Tratamento dos meduloblastomas do cerebelo.

TRATAMENTO DOS MEDULOBLASTOMAS DO CEREBELO

W A L T E R C. P E R E I R A * R O L A N D O A . T E N U T O * * J U L I N H O A I S E N * * * JOSÉ L U Z I O *

V I V A L D I N O P . F R A N C I O S I * * * *

A conduta terapêutica nos meduloblastomas do cerebelo tem sido muito

discutida. Cushing (citado por Smith e c o l .

) , em 1903, pela primeira vez

atuou cirürgicamente sobre esta neoplasia, praticando exérese parcial por

aspiração. Este mesmo autor em 1919 iniciou radioterapia dirigida à fossa

posterior e, em 1927, também ao longo da coluna vertebral, como

comple-mentação da cirurgia. Desde então a maioria dos autores segue esta

orien-tação

- 3 .

·

>

>

>

.

. Inicialmente é feita craniectomia da fossa posterior

para, mediante remoção parcial ou subtotal do tumor, desobstruir as vias

do líquido cefalorraqueano ( L C R ) e, a seguir, radioterapia sobre a fossa

posterior e ao longo da coluna vertebral afim de destruir eventuais

me-tastases.

Cutler e col.

, em 1936, em virtude da elevada mortalidade operatória

nas intervenções sobre meduloblastomas do cerebelo ( e m torno de 25%

se-gundo a maioria dos autores), preferem fazer irradiação do tumor sem

pré-via descompressão cirúrgica d a fossa posterior. P a r a reduzir a hipertensão

intracraniana preconizam o uso de desidratantes no início da radioterapia.

Registram, com esta conduta, melhores resultados que os obtidos na

inter-venção direta sobre a neoplasia. Consideram a resposta à radioterapia um

teste tão valioso como o próprio exame histopatológico para a confirmação

diagnostica do meduloblastoma. Apontam, ainda, a manipulação cirúrgica

do tumor como favorecedora da disseminação de metastases pelo espaço

subaracnóideo.

Peirce e col.

, em 1949, recomendam biopsia antes da irradiação. A

co-lheita do material para exame histopatológico é feita mediante perfuração

occipital, sendo o tumor aspirado por cânula especial. E v i t a m , dessa m a

-neira, que neoplasisas benignas, como astrocitomas, possam ser confundidas

com o meduloblastoma e assim protelado seu tratamento radical pela

cirurgia. Julgam desnecessária a descompressão da fossa posterior antes da r a

-dioterapia, praticando, quando necessário, punções ventriculares para

ali-viar a hipertensão intracraniana.

T e n d o em vista a divergência de opiniões quanto à conduta e resultados

obtidos no tratamento de meduloblastomas do cerebelo, propomo-nos, neste

trabalho, a analisar material acumulado nos últimos dez anos.

M A T E R I A L

F o r a m e s t u d a d o s 60 casos d e p a c i e n t e s c o m d i a g n ó s t i c o c l í n i c o i o d o v e n t r i c u l o -g r á f i c o d e n e o p l a s i a d o c e r e b e l o , o p e r a d o s e n t r e o s a n o s d e 1956 e 1965, s e n d o 35 d o s e x o m a s c u l i n o ( 5 8 % ) e 25 d o f e m i n i n o ( 4 2 % ) . A s i d a d e s v a r i a r a m d e 1 a 56 a n o s , e s t a n d o 7 5 % d o s p a c i e n t e s d e n t r o d a p r i m e i r a d é c a d a d a v i d a ( q u a d r o 1 ) . O s s i n t o m a s e v o l u í r a m d e 1 a t é 24 m e s e s , t e n d o e m 7 6 % d o s casos d u r a ç ã o i n f e r i o r o u i g u a l a 6 m e s e s ( q u a d r o 2 ) . T o d o s o s d o e n t e s a p r e s e n t a v a m s i n t o m a s e / o u s i n a i s

b i l a t e r a l , t a m b é m f o r a m f r e q ü e n t e m e n t e o b s e r v a d o s ( 4 2 % ) , s e n d o m a i s r a r o o c o m p r o m e t i m e n t o d e n e r v o s c r a n i a n o s ( 1 7 % ) .

A m a i o r i a d o s p a c i e n t e s f o i s u b m e t i d a a o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s de r o t i n a , t a i s c o m o c r a n i o g r a m a , e l e t r e n c e l a l o g r a m a e a n a l i s e d o L C R o b t i d o , e m g e r a l , p o r p u n ç ã o v e n t r i c u l a r . A c a r ó t i d o - a n g i o g r a f i a f o i f e i t a na q u a s e t o t a l i d a d e dos casos e a i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a e m t o d o s .

Q u a n t o à c o n d u t a t e r a p ê u t i c a o s p a c i e n t e s f o r a m d i v i d i d o s e m d o i s g r u p o s :

G R U P O A — E m 16 p a c i e n t e s f o i f e i t a i n i c i a l m e n t e , c r a n i e c t o m i a d a fossa p o s t e r i o r , c o m e x é r e s e p a r c i a l o u s u b t o t a l d a n e o p l a s i a , s e g u i d a de c o b a l t o t e r a p i a n o s p a c i e n t e s q u e s o b r e v i v e r a m a o p ó s o p e r a t ó r i o i m e d i a t o . E s s a c o n d u t a f o i m o t i v a d a p o r u m o u m a i s d o s s e g u i n t e s f a t o r e s : a ) e m a l g u n s c a s o s a i d a d e d o s p a -c i e n t e s e r a a p a r e n t e m e n t e i n -c o m p a t í v e l -c o m o d i a g n ó s t i -c o d e m e d u l o b l a s t o m a ( d o i s c o m m a i s d e 50, u m c o m 30 e o u t r o c o m 25 a n o s ) , t e n d o o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o c o n f i r m a d o , u l t e r i o r m e n t e , t a l d i a g n ó s t i c o ; b ) p r e s e n ç a d e s i n a i s c e r e b e l a r e s p r e d o m i n a n t e m e n t e a p e n d i c u l a r e s ; c ) I o d o v e n t r i c u l o g r a f i a d e m o n s t r a n d o d e s v i o s l a t e r a i s d o 4.o v e n t r i c u l o e / o u d o a q u e d u t o c e r e b r a l , s u g e s t i v o s d e t u m o r e s d o s h e -m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s .

Os r e s u l t a d o s o b t i d o s n e s t e g r u p o , q u e r n o q u e se r e f e r e à o c o r r ê n c i a d e c o m -p l i c a ç õ e s -p ó s - o -p e r a t ó r i a s , q u e r r e f e r e n t e s a o n ú m e r o d e ó b i t o s , -p r e c o c e s o u t a r d i o s , f o r a m b a s t a n t e p r e c á r i o s ( q u a d r o 3 ) .

G R U P O Β — E m 44 p a c i e n t e s f o i a d o t a d a a s e g u i n t e c o n d u t a : i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a p a r a d e r i v a r o t r â n s i t o d o L C R s e g u i d a d e c o b a l t o t e r a p i a s o b r e a fossa p o s -t e r i o r e a o l o n g o d a c o l u n a v e r -t e b r a l . E s -t a o r i e n -t a ç ã o f o i b a s e a d a no d i a g n ó s -t i c o

clínicoiodoventriculográfico d e m e d u l o b l a s t o m a d o c e r e b e l o , q u e t e m c o m o e l e m e n

10 a n o s ; b ) i n í c i o d a s i n t o m a t o l o g i a i n f e r i o r a 6 m e s e s ; c ) p r e d o m i n â n c i a n í t i d a d e c o m p r o m e t i m e n t o c e r e b e l a r v e r m i a n o ; d ) a u s ê n c i a d e d e s v i o s l a t e r a i s c o n s i d e -r á v e i s d o 4.9 v e n t -r i c u l o e / o u d o a q u e d u t o c e -r e b -r a l n a i o d o v e n t -r i c u l o g -r a f i a .

A c o b a l t o t e r a p i a é i n i c i a d a d e 6 a 10 d i a s d e p o i s d a d e r i v a ç ã o d o t r â n s i t o d o L C R . Se a p ó s 8 a 10 a p l i c a ç õ e s os s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s p e r m a n e c e r e m i n a l t e r a -dos, o u se a g r a v a r e m , e s t á i n d i c a d a a e x p l o r a ç ã o c i r ú r g i c a d a fossa p o s t e r i o r . É p r e c i s o c a u t e l a , c o n t u d o , p a r a n ã o c o n f u n d i r a m e l h o r a d o p a c i e n t e p e l o a l i v i o d a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , q u e se p r o c e s s a l o g o a p ó s a d e r i v a ç ã o do t r â n s i t o d o L C R , c o m a r e g r e s s ã o dos s i n t o m a s c e r e b e l a r e s o u d e c o r r e n t e s d a c o m p r e s s ã o d o t r o n c o c e r e b r a l p e l a n e o p l a s i a .

A e x p l o r a ç ã o c i r ú r g i c a d a fossa p o s t e r i o r f o i f e i t a e m 9 d o e n t e s d e s t e g r u p o , t e n d o e m 6 c o n f i r m a d o a p r e s e n ç a d e m e d u l o b l a s t o m a e, e m 3, d e m o n s t r a d o t r a t a r s e d e a s t r o c i t o m a s c e r e b e l a r e s . D e s t e s 9 p a c i e n t e s , 7 f a l e c e r a m n o p ó s o p e r a t ó r i o i m e d i a t o ; e n t r e estes e s t ã o i n c l u í d o s d o i s casos d e a s t r o c i t o m a . O t e m p o d e -c o r r i d o e n t r e a i n t e r v e n ç ã o p a r a a d e r i v a ç ã o d o t r â n s i t o d o L C R e a -c r a n i e -c t o m i a da fossa p o s t e r i o r v a r i o u d e 18 d i a s a t é 2 a n o s . N a m a i o r i a das v e z e s a s e g u n d a i n t e r v e n ç ã o f o i r e a l i z a d a p o r t e r h a v i d o r e c i d i v a da s i n t o m a t o l o g i a a p ó s p e r í o d o s v a r i á v e i s de t e m p o e m q u e se o b s e r v o u m e l h o r a a c e n t u a d a o u n o r m a l i z a ç ã o do e x a m e n e u r o l ó g i c o .

Os r e s u l t a d o s o b t i d o s c o m e s t e t i p o d e t r a t a m e n t o f o r a m c o n s i d e r a v e l m e n t e m e l h o r e s d o q u e a q u e l e s v e r i f i c a d o s n o g r u p o A , q u e r n o q u e se r e f e r e à i n c i d ê n -cia d e c o m p l i c a ç õ e s p ó s - o p e r a t ó r i a s , q u e r r e f e r e n t e s a o n ú m e r o d e ó b i t o s p r e c o c e s o u t a r d i o s ( q u a d r o 4 ) .

D o s 16 ó b i t o s ( 3 7 % ) o c o r r i d o s n e s t e g r u p o , 7 se v e r i f i c a r a m n o p ó s - o p e r a t ó r i o I m e d i a t o d e e x p l o r a ç õ e s d a f o s s a p o s t e r i o r ; e s t e f a t o c o n f i r m a a e l e v a d a i n c i d ê n c i a d e m o r t a l i d a d e na c i r u r g i a d i r e t a s o b r e o m e d u l o b l a s t o m a d o c e r e b e l o , t a m b é m o b s e r v a d a n o g r u p o A . E n t r e o s 16 p a c i e n t e s q u e f a l e c e r a m , t r ê s s o b r e v i v e r a m m a i s d e u m a n o ( q u a d r o 5 ) .

D o s 28 casos c o m e v o l u ç ã o f a v o r á v e l , 15 f o r a m a c o m p a n h a d o s d u r a n t e p e r í o d o s s u p e r i o r e s a u m a n o , c o m m e l h o r a a c e n t u a d a o u n o r m a l i z a ç ã o d o e x a m e n e u r o l ó -g i c o . E n t r e estes ú l t i m o s h á t r ê s p a c i e n t e s c o m s e -g u i m e n t o s u p e r i o r a 5 a n o s , q u e l e v a m v i d a i n t e i r a m e n t e n o r m a l ( q u a d r o 6 ) .

E m 15, d o s 44 p a c i e n t e s d e s t e g r u p o , a n e o p l a s i a f o i e x a m i n a d a h i s t o l ô g i c a m e n t e ( c a s o s d e n e c r o p s i a e / o u d e e x p l o r a ç ã o c i r ú r g i c a ) . E m 11 casos f o i c o n -f i r m a n d o o d i a g n ó s t i c o d e m e d u l o b l a s t o m a ( 7 3 % ) e, e m 4, -f o r a m e n c o n t r a d o s o u t r o s t i p o s d e t u m o r : t r ê s a s t r o c i t o m a s e u m c i s t o d e r m ó i d e d o c e r e b e l o . E m n e n h u m d o s casos d e n e c r o p s i a f o r a m e n c o n t r a d a s l e s õ e s d o p a r ê n q u i m a e n c e f á l i c o a t r i b u í v e i s à a ç ã o d a c o b a l t o t e r a p i a . A s n e o p l a s i a s , a o c o n t r á r i o , a p r e s e n t a v a m s e m p r e g r a u i n t e n s o d e n e c r o s e e f i b r o s e s e c u n d á r i a s . E m 3 p a c i e n t e s f o r a m v e r i f i c a d a s m e -t a s -t a s e s m e d u l a r e s e s u p r a -t e n -t o r i a i s difusas.

A c o b a l t o t e r a p i a f o i e m p r e g a d a e m a m b o s os g r u p o s . A dose t o t a l m é d i a pOr s é r i e f o i d e 3.000 r d s n a fossa p o s t e r i o r e d e 2.000 rds a o l o n g o da c o l u n a v e r t e b r a l . E s t a dose é f r a c i o n a d a e m doses d i á r i a s d e 100 a 200 r d s . O n ú m e r o d e séries a p l i c a d a s v a r i o u d e 1 a 5 ( e m a p e n a s u m c a s o ) , sendo na m a i o r i a d a s v e z e s f e i t a s d u a s séries. A s e g u n d a s é r i e f o i f e i t a d e r o t i n a , e m g e r a l 6 meses a p ó s a p r i m e i -ra, m e s m o nos p a c i e n t e s s e m r e c i d i v a c l í n i c a d a n e o p l a s i a . O u t r a s séries f o r a m i n d i c a d a s n o s casos c o m r e c i d i v a d o s s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s após p e r í o d o s v a r i á v e i s d e t e m p o . E m a l g u n s d o e n t e s esta r e p e t i ç ã o f o i p r e c e d i d a d e n o v a i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a o u d e c a r ó t i d o a n g i o g r a f i a p a r a a v e r i f i c a ç ã o d e p o s s í v e i s m e t a s t a s e s s u p r a t e n t o r i a i s . E m t r ê s p a c i e n t e s f o i o b s e r v a d a b o a r e s p o s t a à p r i m e i r a s é r i e d e r a -d i o t e r a p i a , o c o r r e n -d o , p o r é m , r e c i -d i v a -dos s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s a p ó s p e r í o -d o s -d e 6 m e s e s a u m a n o . S u b m e t i d o s à n o v a s é r i e d e c o b a l t o t e r a p i a n á o f o i o b t i d a r e s p o s t a s a t i s f a t ó r i a d e s t a v e z , s e n d o e n t ã o e x p l o r a d o s c i r ü r g i c a m e n t e . E m t o d o s f o r a m e n c o n t r a d a s n e o p l a s i a s , h i s t o l ò g i c a m e n t e d i a g n o s t i c a d a s c o m o m e d u l o b l a s t o m a , c o m g r a u a c e n t u a d o de n e c r o s e e m e t a s t a s e s m e d u l a r e s e s u p r a t e n t o r i a i s .

A l é m d a a l o p e c i a , s e m p r e o b s e r v a d a , a ú n i c a c o m p l i c a ç ã o a t r i b u í v e l à c o b a l -t o -t e r a p i a f o i p l a q u e -t o - e l e u c o p e n i a , v e r i f i c a d a s e m a p e n a s u m c a s o . E s -t a p a c i e n -t e e s t a v a sendo t r a t a d a c o m a n t i b i ó t i c o s e q u i m i o t e r á p i c o s , q u e t a m b é m p o d e m ser r e s p o n s a b i l i z a d o s p e l o q u a d r o d e g r a v e d e p r e s s ã o m e d u l a r e n c o n t r a d o â n e c r o p s i a .

C O M E N T Á R I O S

Os resultados do tratamento do meduloblastoma do cerebelo são

pre-cários. Tratando-se de neoplasia extremamente maligna, com c a r á t e r

in-vasivo e fácil disseminação de metastases pelo L C R , sua erradicação pela

cirurgia é impraticável5 - 9

. A radioterapia, complementando a exérese parcial do tumor, melhorou sensivelmente a sobrevida de pacientes com

medulo-blastoma, havendo casos referidos na literatura com mais de 5 anos de

se-suimento ^6 .7

>10 >n

. A mortalidade operatória é, contudo, muito elevada

nas intervenções diretas sobre a neoplassia referindo, a maioria dos

auto-res, cerca de 25% de óbitos intra-operatórios ou imediatamente após a

ci-rurgia. P o r este motivo, e pela impossibilidade de remoção completa,

pre-ferem alguns cirurgiões fazer somente biopsia mediante trépano-punção8

ou irradiar a fossa posterior sem qualquer intervenção neurocirúrgica prévia,

baseando o diagnóstico exclusivamente no quadro clinico

.

E m 16 pacientes (grupo A ) , de um total de 60 com diagnóstico

clíni-co-iodoventriculográfico de tumor do cerebelo, foi feita inicialmente

craniec-tomia da fossa posterior e exérese parcial ou subtotal da neoplasia. E m

todos estes casos o exame histológico demonstrou meduloblastomas. Após a

intervenção cirúrgica foi feita cobaltoterapia sobre a fossa posterior e ao

longo da coluna vertebral, nos pacientes que sobreviveram ao pós-operatório

imediato. A mortalidade intra e pós-operatória imediata atingiu a 56% e

nos seguintes 3 meses a 81% dos casos. O número de complicações foi

também muito elevado ( 8 1 % ) . Somente três pacientes (19%)

sobrevive-r a m mais de u m ano (quadsobrevive-ro 3 ) .

E m 44 pacientes (grupo B ) suspeitou-se de meduloblastoma do

cerebe-lo pecerebe-los quadros clínico e iodoventricucerebe-lográfico. Neste grupo foi feita

deri-vação do trânsito do L C R e, a seguir, cobaltoterapia sobre a fossa posterior

e coluna vertebral. A s complicações pós-operatórias, assim como a

morta-lidade precoce e tardia, foram consideravelmente menos numerosas do que

no grupo A (quadros 4 e 5 ) . Cerca de 40% dos pacientes sobreviveram mais

de u m ano após o início do tratamento, sendo que três estão sendo

acompa-nhados h á mais de 5 anos (quadro 6 ) . E m apenas 4, de 15 casos estudados

histològicamente, houve discordância entre este exame e o diagnóstico

clí-nico-iodoventriculográfico (27%) : três astrocitomas e u m cisto dermóide do

cerebelo.

E m nossa experiência, portanto, a derivação do trânsito do L C R

se-guida de cobaltoterapia sobre a fossa posterior e ao longo da coluna

verte-bral, proporcionou resultados nitidamente melhores do que a intervenção

ci-rúrgica direta sobre o meduloblastoma complementada com cobaltoterapia.

Dos 4 pacientes em que o diagnóstico clínico-iodoventriculográfico de

medulo-blastoma do cerebelo não foi confirmado pelo exame histológico, três foram

ulteriormente, submetidos à craniectomia da fossa posterior, pois não houve

resposta satisfatória à cobaltoterapia. E m apenas u m caso o erro

diagnós-tico foi verificado na mesa de necropsia, porque a exploração cirúrgica da

neoplasia não fora possível em virtude das péssimas condições gerais em que

a paciente se encontrava.

Julgamos que as possíveis críticas relativas à perda de tempo em se

irradiar neoplasias não sensíveis à cobaltoterapia são improcedentes,

por-quanto o atrazo a que tais casos são sujeitos não deve ir além de 15 a 20

dias, segundo a conduta que adotamos. T a l atrazo não significa grande

pre-juízo para o paciente, uma vez que a hipertensão intracraniana, que

cons-titui o principal fator de agravamento do quadro, fica controlada com a

derivação do trânsito do L C R . A l é m disso, as neoplasias não

radiossen-síveis, são, comumente, de crescimento lento.

R E S U M O

S ã o analisados 60 casos de p a c i e n t e s c o m d i a g n ó s t i c o c l í n i c o e i o d o v e n ¬ t r i c u l o g r á f i c o d e m e d u l o b l a s t o m a d o c e r e b e l o . E m 16 casos f o i f e i t a cra¬ n i e c t o m i a da fossa p o s t e r i o r , p a r a e x é r e s e p a r c i a l da neoplasia, seguida de c o b a l t o t e r a p i a . E m 44 p a c i e n t e s f o i f e i t a d e r i v a ç ã o d o t r â n s i t o d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o e, a seguir, c o b a l t o t e r a p i a . O s r e s u l t a d o s o b t i d o s f o r a m n i t i d a m e n t e m e l h o r e s n o g r u p o e m q u e n ã o h o u v e i n t e r v e n ç ã o d i r e t a sobre a neoplasia.

S U M M A R Y

Medulloblastoma of the cerebellum: an analysis of the therapeutic results

S i x t y p a t i e n t s o p e r a t e d on w i t h a diagnosis o f m e d u l l o b l a s t o m a o f t h e c e r e b e l l u m based o n c l i n i c a l and i o d i z e d o i l v e n t r i c u l o g r a p h y d a t a a r e ana-l y s e d . I n 16 cases p o s t e r i o r fossa c r a n i e c t o m y w a s p e r f o r m e d f o r p a r t i a ana-l r e m o t i o n o f the g r o w t h , f o l l o w e d b y c o b a l t o t h e r a p y . I n 44, a f t e r a shunt p r o c e d u r e c o b a l t o t h e r a p y w a s s t a r t e d . T h e r e s u l t s w e r e d e f i n i t e l y b e t t e r in t h e g r o u p w i t h o u t d i r e c t m a n i p u l a t i o n o f the t u m o r .

R E F E R Ê N C I A S

1. B E R G E R , E . C. & E L V I D G E , A . R . — M e d u l l o b l a s t o m a s a n d c e r e b e l l a r s a r ¬ s o m a s . A c l i n i c a l s u r v e y . J. N e u r o s u r g . 20:139144, 1963. 2. G U S H I N G , H . — E x -p e r i e n c e s w i t h c e r e b e l l a r m e d u l l o b l a s t o m a s : c r i t i c a l r e v i e w . A c t a -p a t h , m i c r o b i o l . scand. 7:1-86, 1930. 3. C U T L E R , E . C ; S O S M A N , M . C. & V A U G H A N , W . W . — T h e p l a c e o f i r r a d i a t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f c e r e b e l l a r m e d u l l o b l a s t o m a t a . R e p o r t o f 20 cases. A m e r . J. R o e n t g e n o l . 35:429-450, 1963. 4. D Y K E , C. & D A V I D O F F , L . — R o e n t g e n T r e a t m e n t o f D i s e a s e s o f t h e N e r v o u s S y s t e m . L e a & F e b i g e r , F i l a d e l f i a , 1942. 5. I N G R A H A M , F . Du & M A T S O N , D . D . — N e u r o s u r g e r y o f I n -f a n c y a n d C h i l d h o o d . C h a r l e s T h o m a s , S p r i n g -f i e l d , 1954. 6. L A M P E , J. & M a c I N T Y R E , R . S. — M e d u l l o b l a s t o m a o f t h e c e r e b e l l u m . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . 6 2 : 322-329, 1949. 7. L A M P E , J. & M a c I N T Y R E , R . S. — E x p e r i e n c e s in t h e r a d i a t i o n t h e r a p y o f m e d u l l o b l a s t o m a o f t h e c e r e b e l l u m . A m e r . J. R o e n t g e n o l . 71:659-668, 1954. 8. P E I R C E , C. B . ; C O N E , W . V . ; B O U C H A R D , J. & L E W I S , R . C. — M e d u l l o -b l a s t o m a : n o n - o p e r a t i v e m a n a g e m e n t w i t h r o e n t g e n t h e r a p y a f t e r a s p i r a t i o n -b i o p s y . R a d i o l o g y . 52:621632, 1949. 9. R U S S E L L , D . S. & R U B I N S T E I N , L . J. — T h e P a -t h o l o g y o f T u m o u r s o f -t h e N e r v o u s S y s -t e m . E d w a r d A r n o l d , L o n d r e s , 1959. 10. S M I T H , R . Α . ; L A M P E , J. & K A H N , E . A . — T h e p r o g n o s i s o f m e d u l l o b l a s t o m a in c h i l d r e n . J. N e u r o s u r g . 18:91-97, 1961. 1 1 . S P I T Z , Ε . B . ; S H E N K I N , H . A . & G R A N T , F . C. — C e r e b e l l a r m e d u l l o b l a s t o m a i n a d u l t s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . 5 7 : 417-422, 1947.