Echocardiographic evaluation of ventricular septal defect haemodynamics

EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA HEMODINAMIKE

NEDOSTATKA VENTRIKULARNOG SEPTUMA

VesnaMIRANOVIĆ

Institutzabolestidjece,KliničkicentarCrneGore,Podgorica,CrnaGora

KRATAK SADRŽAJ

Uvod Ne­do­sta­tak­ven­tri­ku­lar­nog­sep­tu­ma­(ven tri cu lar sep tal de fect – VSD)­je­otvor­na­me­đu­ko­mor­skoj­pre­gra­di­i­či­ni­ 30-50%­uro­đe­nih­ma­na­sr­ca.

Ciq rada Eho­kar­di­o­graf­ski­je­od­re­đi­va­na­za­vi­snost­po­vr­ši­ne­te­la­od­ve­li­či­ne­di­ja­sto­le­le­ve­ko­mo­re­(LVD ),­si­sto-le­le­ve­ko­mo­re­(LVS),­frak­ci­o­nog­skra­će­wa­(FS),­le­ve­pret­ko­mo­re­(LA)­i­trun­ku­sa­pluć­ne­ar­te­ri­je­(TPA ),­či­je­su­do­bi­je- ne­vred­no­sti­upo­re­đi­va­ne­sa­ve­li­či­na­ma­u­eks­pe­ri­men­tal­noj,­kon­trol­noj­i­gru­pi­zdra­ve­de­ce.­Po­re­đe­ne­su­vred­no-sti­mak­si­mal­nog­si­stol­nog­ste­pe­na­pri­ti­ska­(Pvsd)­na­VSD­me­đu­de­com­eks­pe­ri­men­tal­ne­i­kon­trol­ne­gru­pe.

Metod rada De­ca­su­svr­sta­na­u­tri­gru­pe:­eks­pe­ri­men­tal­nu­(32­de­te­ta­sa­VSD­ko­ja­će­bi­ti­ope­ri­sa­na),­kon­trol­nu­(20­ de­ce­sa­VSD­ko­ja­se­nad­gle­da­ju)­i­gru­pu­zdra­ve­de­ce­(40­is­pi­ta­ni­ka).­Me­re­wa­LVD,­LVS,­FS,­LA­i­TPA ­ura­đe­na­su­pre­ma­pre-po­ru­ci­Ame­rič­kog­udru­že­wa­eho­kar­di­o­gra­fi­sta.­Vi­si­na­Pvsd ­iz­ra­ču­na­va­na­je­iz­naj­ve­će­br­zi­ne­pro­to­ka­u­mla­zu­šan-ta­na­VSD­(V)­pre­ma­for­mu­li:­Pvsd=4×V2_{­(mm Hg).}

Rezultati Na­osno­vu­ko­e­fi­ci­jen­ta­de­ter­mi­na­ci­je,­utvr­đe­no­je­sle­de­će:­1)­kod­de­ce­iz­eks­pe­ri­men­tal­ne­gru­pe­uti­caj­ te­le­sne­po­vr­ši­ne­na­va­ri­ja­bi­li­tet­LVD­ob­ja­šwen­je­sa­88,8%,­LVS­sa­66,15%,­FS­sa­4,9%,­a­TPA­sa­25,27%;­2)­kod­de­ce­iz­ kon­trol­ne­gru­pe­uti­caj­te­le­sne­po­vr­ši­ne­na­va­ri­ja­bi­li­tet­LVD­ob­ja­šwen­je­sa­88,8%,­LVS­sa­72,5%,­FS­sa­0,42%,­a­TPA­ sa­58,92%;­3)­kod­zdra­ve­de­ce­uti­caj­te­le­sne­po­vr­ši­ne­na­va­ri­ja­bi­li­tet­LVD­ob­ja­šwen­je­sa­56,8%,­LVS­sa­88,78%,­FS­sa­ 5,25%,­a­TPA­sa­84,75%.­Utvr­đe­na­je­sta­ti­stič­ki­zna­čaj­na­raz­li­ka­u­pro­seč­nim­vred­no­sti­ma­vi­si­ne­Pvsd ­iz­me­đu­eks­pe-ri­men­tal­ne­i­kon­trol­ne­gru­pe­(p<0,02).

Zakqučak Po­sto­ja­we­VSD­zna­čaj­nog­le­vo-de­snog­šan­ta­uti­če­na­po­ve­ća­we­LVD,­LVS,­FS,­LA­i­a. pul mo na lis.­VSD ­uti­če­na­po- ve­ća­we­preč­ni­ka­pluć­ne­ar­te­ri­je­pro­por­ci­o­nal­no­ve­li­či­ni­šan­ta.­Po­sto­ji­vi­sok­ste­pen­za­vi­sno­sti­te­le­sne­po­vr­ši-ne­u­od­no­su­na­ve­li­či­nu­si­sto­le­i­di­ja­sto­le.­Ne­po­sto­ji­sta­ti­stič­ki­zna­čaj­na­za­vi­snost­iz­me­đu­FS­i­po­vr­ši­ne­te­la. Kqučne reči:­nedostatak­ventrikularnog­septuma;­vaskularna­rezistencija­pluća;­maksimalni­sistolni­stepen­ pritiska

UVOD

Nedostatakventrikularnogseptuma(ven tri cu lar sep tal de fect – VSD)jeotvornameđukomorskojpre­ gradi.Javqasekaoizolovanamana,madačestoukom­ binacijisadrugimmanamačinitetralogijuFalot (Fal lot),arteriovenskikanal,tzv.do u ble outlet right ven tri cu le (dvostrukiizlazakvelikihkrvnihsudova izdesnekomore).MeđuurođenimmanamasrcaVSD zauzimaprvomestopoučestalosti.Ončini30­50% urođenihmanasrca,akaokomponentadrugih,slože­ nijihmanaimnogoviše[1].Incidencijaje,prema navodimaraznihautora,između1,35i2,94na1.000 živorođenedece[2],dokjeučestalostuodnosunapol podjednaka[3].InteresovawezaVSDseprviputja­ vqasredinom17.veka.Godine1879.francuskiin­ ternistaAnriLujRože(Hen ri Lo u is Ro ger),videvši prethodnonaobdukcijiVSD,ukazujenaovuanomali­ jupraćenutipičnimšumom[4].Modernukoncepci­ juulečewuVSDuvodiXesiEdvards(Jes seEd wards),a prekretnicomsesmatra1955.godina,kadaKlarens VoltonLilehaj(Cla ren ceWal tonLil le hei)isaradni­ ci[5]uspešnohirurškizatvarajuVSD.Napretkom tehnikeiuvođewemdopler(Dop pler)ehokardiogra­ fijestvorenesumogućnostizaneinvazivnoprou­ čavawehemodinamikeVSD,čijajepraktičnapri­ menaiprimarniciqovogarada.Koristodinfor­ macijadobijenihnaovajnačinjevišestruka,kako

zabolesnika,kojegštedimoodinvazivnihpostupa­ kakojisasobomnoseodređenirizik,takoizaleka­ ra,kojijednostavnodolazidodragocenihpodataka naosnovukojihvršiprocenuodaqimmogućimpo­ stupcimalečewa.

VSDse,premalokalizacijiizahvaćenostisubje­ dinicameđukomorskepregrade,delina:perimembra­ noznenedostatke(kojimogubiti:ulazni,trabekular­ ni,izlazniikonfluentni),muskularnenedostatke (kojimogubiti:ulazni–inlet,apeksni–trabeku­ larniiizlazni–outlet)isubarterijskenedostat­ ke.PoložajVSDdužmeđukomorskepregradenema značajnijiuticajnatokpatofiziološkihzbivawa, većsuonauslovqena,presvega,wegovomveličinom ivisinomvaskularnerezistencijepluća.

Veličinanedostatkaimapreovlađujućuulogu,ta­ kodasenamećepotrebadefinisawapojmakritič­ neveličine[6,7]ispodkojenedostatakpredstavqa preprekuprotokukrvikrozwega,dokiznadtekri­ tičneveličinenepostojiznačajnijiotporprotoku. Tadasukoličinaipravacprotokaodređeniipro­ porcionalninivouplućnevaskularnerezistencije. Međutim,primewujeseraširenopoređeweveličine nedostatkasaprečnikomaorte,takoda,premakli­ ničko­hemodinamskomispoqavawu,VSDmožebiti mali,sredwiiveliki.

polovineprečnika)[8].Predstavqaopstruktivnu lezijujernedozvoqavaslobodanprenossistemskog sistolnogpritiskaizlevekomoreudesnukomorui daqeuplućnuarteriju.Ovojeobjašwewezaposto­ jawerazlikeupritiscimaulevojidesnojkomori, pričemunižipritisakuplućnojcirkulacijiomo­ gućavanormalneinvolucijskepromeneplućnogva­ skularnogkorita,kojeseodnosenasmawewedebqi­ nemišićnogslojakrvnihsudovaplućaiproširewe wihovoglumenasamalomsposobnošćuzavazokon­ strikciju.KodmalogVSDsavolumenskimalimšan­ tomprotokkrozplućajeminimalnopovećan.

SredwiVSDjenedostatakpreko50%veličine prečnikaaortebolesnika.Spovećawemveličine nedostatkalogičnorasteproporcionalnoišanti protokkrozpluća.Ovakvinedostacidajuvolumen opterećewalevekomore.Naime,usistolijevolumen šantausmerenuplućnucirkulaciju,odaklesezajed­ nosavolumenomdesnekomoreulivaulevupolovinu srca.Natajnačinlevakomorapumpanormalnimi­ nutnivolumenivolumenlevo­desnogšanta.

VelikiVSDjeonajkojijepoveličinijednakpreč­ nikuaortesrca.Onomogućavaslobodanprenossi­ stemskogsistolnogpritiskaizlevekomoreuarteri­ jupluća.Budućidazbogtoganemarazlikeupritisci­ maizmeđukomora,plućnahipertenzijajeintegral­ nideoanomalijeodrođewaipredstavqakontinui­ tetplućnehipertenzijefetusa.Ovo,naravno,netre­ bashvatitidoslovnojerjerečodinamičkomsistemu kojiserazvojempostnatalnihorganskihopstruktiv­ nihplućnihvaskularnihlezijapogoršavarazvojem višegstepenaplućnehipertenzije.Zbogneometanog prenosapritiskaizleveudesnukomoruipostojećeg levo­desnogšanta,nedolazidouobičajeneipožeqne postnatalneinvolucijeuplućnomvaskularnomko­ ritu,akrvnisudoviplućaostajufetusnogtipa(de­ belimišićnizid,uzanlumen,velikapotencijalna sposobnostzavazokonstrikciju).Plućnavaskularna rezistencijadelujekaozaštitnimehanizamprotiv velikogprotokakrvikrozpluća.

Kakosetečnostušupqinamaspojenimkomuni­ kacijomkrećepremarazlicipritisaka,smeršan­ takodvećinejelevo­desni,kakousistoli,takoi udijastoli.Budućidaseutokuciklusaradasrca smewujusistolaidijastola,postojistalnapromena stepenapritisakaizmeđušupqina,atimeiproto­ kakrvikrozkomunikaciju.Najvećiprotokjeuvre­ menajvećegmeđukomorskogstepena,tj.tokomsistole komora,anajmawitokomdijastole[9].Visinameđu­ komorskogstepenaurazličitimfazamaciklusara­ dasrcasemewakodrazličitihkategorijabolesni­ ka,tj.urazličitimhemodinamskimsituacijama.Kod bolesnikasteškomhipertenzijomplućaiizrazito visokomplućnomvaskularnomrezistencijomuve­ ćemdeluciklusaradasrcapostojidesno­leviste­ penkaoposledicasuprasistemskogpritiskaudesnoj komori[10].Visinepritiskauplućnojcirkulaci­ jiidesnojkomorimorajuseposmatratiisaspek­

tamorfološkihpromenakojesestvarajunakrvnim sudovimapluća.Porastpritiskaudesnojkomorii plućnojcirkulacijimožeimatizaposledicuraz­ vojopstruktivnevaskularnebolestipluća.Zbogto­ gajemereweipraćeweevolucijevisinepritisaka uplućnojcirkulacijikoddecesaVSDjedanodnaj­ bitnijihdijagnostičkihpostupaka[10].

Osimveličinenedostatka,vaskularnarezisten­ cijajeveomabitanhemodinamskiparametarkojiod­ ređujeveličinuismerprotokakrvikrozVSD,atime itežinubolesti.Poredtoga,veličinaplućnevasku­ larnerezistencijejejedanodkqučnihparametarau procenitežinevaskularnebolestipluća.Kompli­ jansailirastegqivostmiokardajeparametarkoji presvegazavisioddebqinemiokarda,aodražavase nadijastolnefunkcijemiokarda.Dijastolnipriti­ sciobekomoresuveomamali,aliipakpostojimini­ malnaprednostukoristlevekomore.Stogajeodlu­ čujućiparametarkojideterminišedijastolnišant krozVSDkomplijansakomora.Dijastolnišantkod decesmalimoštećewemlevo­desnogsmeraipoveća­ wempritiskaudesnojkomoripostajedvosmerni.Kod sredwevelikihivelikihšantovadijastolniprotok možebitiitolikidadovodidodilatacijedesneko­ more[7].Zapatoanatomskeprocesekojiseodigrava­ junanivouendotelaarteriolatrajawebolestiigra jednuodkqučnihuloga.Zbogtogajepotrebnouzima­ tiuobzirvremetrajawapatološkogprocesaupot­ punojprocenihemodinamskogstawaoperabilnostii prognozebolesti.Novorođenčeiadolescentsaslič­ nimhemodinamskimparametrimanemajuistumoguć­ nostzauspešnolečeweikvalitetživota.

Predultrazvučnudijagnostikusepostavqaizazov pokušajaneinvazivnogodređivawanajbitnijihmor­ fološkihihemodinamskihparametara:lokalizaci­ jeVSD,određivawewegoveveličine,minutnogvolu­ menaleveidesnekomore,veličinešantova,određi­ vawepritiskausrcuivelikimkrvnimsudovimai određivawevisineplućneisistemskevaskularne rezistencije.Sviovielementi(semmorfoloških) sudosadodređivanikateterizacijomsrcaipredsta­ vqalisuosnovzaprocenutežinebolestiiformi­ rawekriterijumaoperabilnostiiprognoze.Dosada surazvijenetrirazličitedopler­ehokardiografske tehnikeuzavisnostiodrazličitihtehnološkihi instrumentalnihrešewa.Tosu:metodipulsnogdo­ plera(PW),kontinuiranogdoplera(CW)ikolordo­ plera(CD).Svakiodwihimaprednostiimanesfi­ zičkogidijagnostičkogaspektaisamowihovakom­ plementarnaprimenaspravilnimizboromtehnike usvakomtrenutkudajeoptimalnerezultate.

zavalvularnihregurgitacija(kadapostojitriku­ spidnaregurgitacija,ehokardiografskisemetodom kontinuiranogdopleraodređujestepen,odnosnoraz­ likapritisakaizmeđudveodgovarajućešupqine,i toiznajvećebrzineumlazuregurgitacije,štoda­ jeneophodanpodatakzajednostavnoizračunavawe sistolnogpritiskaudesnojkomori),izmlazakrvi krozšantlezije(postavqawemzapreminskoguzor­ kaumlazšantautokuciklusaradasrcasenepre­ stanobeležipromenabrzineprotokakroznedosta­ tak)iizanalizeprofilaprotokanavalvulamave­ likihkrvnihsudova.

CIQ RADA

Neposredniciqeviradabilisumereweiupore­ đivawedijastolelevekomore(LVD),sistolneveli­ činelevekomore(LVS),frakcionogskraćewa(FS) levekomore,veličinelevepretkomore(LA)iveli­ činetrunkusaplućnearterije(TPA)koddeceekspe­ rimentalneikontrolnegrupeizdravihispitanika, temereweiupoređivawenajvećegsistolnogstepena pritiskanaVSD(Pvsd)izmeđudeceeksperimental­ neikontrolnegrupe.

METOD RADA

Ispitivawemsuobuhvaćena92deteta,kojasusvr­ stanautrigrupe.Prvagrupajenazvanaeksperimen­ talnomiwusučinila32deteta(34,8%).Uwojsubi­ ladecasaVSDkodkojihjeposlekardiohirurških konfrontacijadonetaodlukaokardiohirurškojin­ tervencijikojomjezatvorenVSD.Drugagrupajebila kontrolnaiuwojsenalazilo20dece(21,7%)saVSD kojasubilanakardiohirurškimkonfrontacijama nakojimajedonetaodlukadanijepotrebnohirur­ škozatvaraweVSD,većjepotrebandaqinadzorod stranekardiologa.Trećugrupuječinilo40zdravih ispitanika(43,5%).

Kriterijumizaiskqučivawedeceizispitivawa bilisu:decasaVSDsmeštenimuulaznomdelusep­ tumailibilokojimoblikomarteriovenskogkanala, decasasloženimmanamasrca,kaoštosutetralogi­ jaFalot(Fal lot),transpozicijevelikihkrvnihsudo­ va,trun cus ar te ri o sus com mu nis,tzv.do u ble outlet right ven tric le(dvostrukiizlazakvelikihkrvnihsudovaiz desnekomore),kaoidecakodkojihjeuzVSDpostoja­ lonekolikopridruženihlezija,kaoštosukombi­ nacijerazličitihšantova,odnosnoopstruktivnih lezijanasrcuivelikimkrvnimsudovima.

Decaeksperimentalnegrupesubilauzrastaodče­ tirimesecado146meseci(uproseku,36,78meseci), doksuispitanicikontrolnegrupebiliuzrastaod 20mesecido222meseca(uproseku,94,1mesec).

Mereweveličinelevekomoreiwenesistolnei dijastolnevrednostiurađenojeuM­moduehokardi­

ografsketehnike,kojajedinazasadimastandardizo­ vanevrednostinormalnihveličinalevekomoreod rođewadetetadoodraslogdoba,apopreporuciAme­ ričkogudružewaehokardiografista.Merewejera­ đenoodnajizraženijegpredwegehoadonajistaknu­ tijegzadwegehoauenddijastolipripojaviQRSkom­ pleksaiuendsistoli,kadasuseptumizadwizidle­ vekomoreunajtešwempribližavawu.

Merewemstepenaskraćewalevekomore(FS)odre­ đujemoefikasnostradalevekomore.Ovojejednaod najjednostavnijihinajširekorišćenihM­modin­ deksafunkcijelevekomore,apredstavqaprocenat promeneprečnikalevekomorekojisejavqausisto­ li.Izračunavasepomoćujednačine:

FS (%)= LVDD-LVSD ×100 LVDD

gdejeLVDDveličinalevekomoreuenddijastoli, LVSDveličinalevekomoreuendsistoli,aFSfrak­ cionoskraćewe.FSimanormalnevrednostiuopse­ guod28do44%.Ovajindeksjenezavisanoduzrasta ispitanikaifrekvencijeradasrca,alizavisiod prethodnog(engl.pre-load)inaknadnog(engl.af ter-load)opterećewasrca.Koddecesvolumnimoptere­ ćewemlevekomorefrakcionoskraćewesepoveća­ vasapovećawemopterećewa.Kongestivnainsufici­ jencijasrcaznačajnosmawujefrakcionoskraćewe.

Levapretkomorajemerenananivouvalvulaaorte. Mereweprečnikaplućnearterijezahtevalojede­ likatnijipristupsobziromnačiwenicudajete­ škobitisigurandajemerewekorektnoakoseradi samoizjedneravni.Prečnika. pul mo na lisjemeren naanulusu,namestupripojakuspisazawega.Sobzi­ romnapromenqivostveličinea. pul mo na lisutoku ciklusaradasrca,merewejerađenonapočetkufaze ejekcijeutriehokardiografskeravnipreseka:para­ sternalnogpresekakrozkratkuosovinusrcanani­ voukorenaaorte,parasternalnogpresekakrozdugu osovinudesnekomoreisubkostalnogpresekakroz kratkuosovinusrca.

Izračunavawevisinenajvećegmeđukomorskogste­ penapritisaka(Pvsd)rađenojenaosnovunajvećebr­ zineprotokaumlazušantanaVSD(V)premafor­ muli:

Pvsd=4×V2(mm Hg)

Najverovatnijenajvećiproblempriustanovqa­ vawunormalnihvrednostiehokardiografskihme­ rewastrukturesrcadecejewihovapromenqivost tokomrasta.Godinamasunuđeniraznipristupiza indeksiraweehokardiografskihmerewačijijeciq biodaseeliminišepromenqivostkojapratipo­ rasttela.Najjednostavnijinačinindeksirawabilo jeprostodeqewedobijenihveličinasapovršinom tela.Ovajpristupsepokazaoveomakorisnimkada suupitawuosnovnamerewavrednostifunkcijesrca kakavjeudarnivolumen,alimnogadrugamerewani­ suulinearnojrelacijispovršinomtelainemogu bitiindeksiranaprostimdeqewemvarijablepovr­ šinomtela.Razlikeustepenupovezanostirazliči­ tihmerewaipovršinetelaodražavamatematički odnosizmeđuvarijablirazličitihdimenzija.Tako jezalinearnedimenzijeeksponenturasponuod0,33 do0,5(trećiikvadratnikoren),zamerewepovrši­ naeksponentje1,dokjezatrodimenzionalnamere­ wa,kaoštojeenddijastolnivolumenlevekomore, eksponentod1,3do1,5[11].Dakle,većinadimenzija srcapovećavaseeksponencijalnosveličinomtela. Metodkojinampreporučujuzaupoređivawepodata­ karazličitihveličinajekonverzijasirovihpoda­ takauz­skor(aktuelnavrednost–predviđenasred­ wavrednostpodeqenasastandardnomdevijacijom). Svakaizmerenaveličinajeindeksiranauodnosuna površinutelaidaqejevršenopoređeweovihvred­ nostisadrugimrelevantnimparametrima.

REZULTATI

AnalizirajućioblikistepenzavisnostiLVDod telesnepovršinekodispitanika,utvrđenojedasu oblicizavisnostilogaritamskeregresionelinije onikojinajboqeaproksimirajudatepodatke.Stepen zavisnostijestatističkivisokoznačajan(p<0,001). Naosnovukoeficijentadeterminacijeutvrđenoje dajekoddecekontrolnegrupeizdravedeceuticaj površinetelanavarijabilitetLVDobjašwensa 88,8%,dokjekoddeceeksperimentalnegrupeisti uticajobjašwensa56,8%.

AnalizirajućioblikistepenzavisnostiLVSod telesnepovršinekodispitanika,utvrđenojedasu oblicizavisnostilogaritamskeregresionelini­ jeonikojinajboqeaproksimirajudatepodatke.Na osnovukoeficijentadeterminacijeutvrđenojedaje ueksperimentalnojgrupiodređenuticajtelesnepo­ vršinenavarijabilitetLVSobjašwensa66,15%,u kontrolnojgrupiistiuticajjeobjašwensa72,5%, dokjeugrupizdravedecebio88,78%.

AnalizirajućioblikistepenzavisnostiFSodte­ lesnepovršinekodispitanika,utvrđenojedasuob­ licizavisnostiuoblikulogaritamskeregresione linijeonikojinajboqeaproksimirajudatepodatke. Naosnovukoeficijentadeterminacijeutvrđenoje dajekoddeceeksperimentalnegrupeodređenuticaj

telesnepovršinenavarijabilitetFSobjašwensa 4,9%,koddecekontrolnegrupeistiuticajobjašwen jesa0,42%,akodzdravedecesa5,25%.

AnalizirajućioblikistepenzavisnostiTPAod telesnepovršinekodispitanika,utvrđenojedasu oblicizavisnostioblikalogaritamskeregresione linijeonikojinajboqeaproksimirajudatepodat­ ke.Naosnovukoeficijentadeterminacijeutvrđeno jedajekoddeceeksperimentalnegrupeodređenuti­ cajtelesnepovršinenavarijabilitetTPAobjašwen sa25,27%,koddecekontrolnegrupeistiuticajobja­ šwenjesa58,92%,dokjekodzdravedecebio84,75%.

NaosnovupodatakadobijenihmerewemPvsdutvr­ đeno je da je vrednost ovog parametra u eksperi­ mentalnojgrupi20­116mm Hg,aukontrolnojgru­ pi48­126mm Hg,tedasuprosečnevrednostiPvsd 66,93±27,07mm Hgueksperimentalnojgrupi,odno­ sno89,27±24,84mm Hgukontrolnojgrupi.Takođe, utvrđenojedapostojistatističkiznačajnarazlika uprosečnimvrednostimaPvsdizmeđuispitanika eksperimentalneikontrolnegrupe(p<0,02).

DISKUSIJA

Naosnovuanalizedobijenihpodatakavrednosti sistoleidijastolekojinesumwivopokazujustati­ stičkiznačajnurazlikuizmeđudeceeksperimental­ neikontrolnegrupe,eksperimentalneigrupezdra­ vedece,kaoikontrolneigrupezdravedece,možese sasigurnošćuzakqučitidapostojaweVSDznačaj­ noglevo­desnogšantautičenaveličinuisistole idijastolelevekomore.Dajks(Dykes)iKordel(Cor-dell)[12]suusvomistraživawudošlidoistogza­ kqučka,merećiveličinusistoleidijastoleleve komorekoddecekojasupripremanazahirurškoza­ tvaraweVSD.

Svodećiuticajpovršinetelanavarijabilitet LVDiLVSkoddecesvetriispitanegrupe,utvrđena jestatističkivisokazavisnostuticajatelesnepo­ vršinenaovedvevrednosti.

Analizirajućipodatkemerewalevepretkomore, zakqučenojedapostojistatističkiznačajnarazlika uveličinilevepretkomoreizmeđuispitanikaeks­ perimentalnegrupeizdravedece,odnosnokontrol­ negrupeizdravihispitanika.Skorašwestudijeko­ jesuobuhvatiledecusaVSDstarijeguzrastapoka­ zujuslabijuzavisnostizmeđuveličinelevepretko­ moreiveličinešanta.Ovose,presvega,objašwava smawewemkomplijanselevepretkomoresauzrastom iliperzistirajućimuvećawemlevepretkomorepo­ slespontanogzatvarawaprimarnovelikogVSD.Kod mlađegodojčeta–kodkojegjelevapretkomorakrajwe rastegqiva,aspontanozatvaraweoštećewajošni­ jepočelo–veličinalevepretkomorejenajboqiin­ direktniindikatorvolumenašanta.

snojedakoeficijentdeterminacijepokazujevisoke vrednostikadasuupitawuzdravadeca,dokkodde­ cesaVSDizeksperimentalneikontrolnegrupepo­ stojislabazavisnostveličinelevepretkomoreod telesnepovršine.

FSjeizvedenaveličinadokojedolazimoposred­ nonaosnovuvrednostisistoleidijastoleleveko­ moreprekoranijenavedeneformule,čijejeauto­ matskoočitavawemogućenadisplejuultrazvučnog aparataonogtrenutkakadaizmerimosistoluidi­ jastolu.Dobijenirezultatiukazujunatodaposto­ jistatističkiznačajnarazlikaizmeđuvrednosti FSispitanikaeksperimentalneikontrolnegru­ pe,kaoiizmeđubolesnikaeksperimentalnegrupe izdravedece,štonedvosmislenoizdvajakaovred­ nupažwezavisnostFSodVSD.Sdrugestrane,po­ smatrajućizavisnostFSodpovršinetela,višeje negojasnodagotovonepostojikorelacijaizmeđu ovedveveličine.

Kadagovorimoorezultatimamerewaplućnear­ terije,očiglednajestatističkiznačajnarazlikau veličiniprečnikaplućnearterijeizmeđudeceeks­ perimentalnegrupeizdravihispitanika,kaoiiz­ međuispitanikakontrolnegrupeizdravedece,što nesumwivoukazujenatodaVSDutičenaveličinu plućnearterije,povećavajućiwenprečnik.Dovode­ ćiuvezuveličinuplućnearterijesatelesnompo­ vršinom,padauočivisokstepenkorelacijeugru­ pizdravedece,značajnonižistepenkodispitani­ kakontrolnegrupe,anajnižistepenkorelacijeu eksperimentalnojgrupi;tonesumwivogovoriodo­ datnomfaktoruuticaja(VSD)kojijedominirajući ikojiispitanikeeksperimentalnegrupeujošjed­ nomobeležjuudaqavaodgrupezdravedece.

Uvođewedoplerehokardiografijejenajvišeuti­ calonamogućnostdase„izmeri”hemodinamskazna­ čajnostmanesrcaneinvazivno.PomoćuM­modai dvodimenzionalneehokardiografijemoglesusepo­ smatratiizabeležitisekundarneposlediceošte­ ćewasrca:dilatacijakomoraizadebqawezidova. Primenomdoplerehokardiografije,uzinformaciju oprotokukrvi(brzinaismerkretawa),mogućejeiz­ računatiisasvimegzaktnoodreditiznačajnostma­ nesrcadirektno.Područjaukojimadoplerehokar­ diografijaimanajznačajnijiuticajjestekvantifi­ kacijastepenapritiskakrozrestriktivniotvori predviđawepritisakaunutarsrca.

MerewebrzineprotokakrozVSDpredstavqaide­ alanputzaodređivawevisinepritiskaudesnojko­ mori.Uovojstudijijekodsvihbolesnikauspešno zabeleženprotokkrozoštećeweprimenomdopler ehokardiografa,akvalitetzapisajebiotakavdase mogaokoristitizamerewebrzina.Značajkorišće­ wakolordoplerasenajboqevidikadaseuporedere­ zultatiradaprewegovogotkrićainašisadašwi. Naime,Saterlend(Sut her land)iGodman(God man) [13]suustudijikojajeobuhvatila104bolesnikasa VSDmlazšantaehokardiografskidokazalikod96

bolesnika,alijezamerewamoglobitiiskorišće­ nosamo78bolesnika.

Strukturaispitivanihbolesnikaunašojstudi­ jibilajeveomaraznolikausmislulokalizacije,ve­ ličine,izgledaiprirodeprotokakroznedostatak. Stogasemetodološkimaksimalnoelastičnopri­ šlobeležewuprofilaprotokakrozoštećewe.Uza­ visnostiodmestaotvora,primewivanisusvipolo­ žajisondeukojimasenedostatakmogaoprikazati. UgaoCWDjebrižqivobirankoordinisawemdvo­ dimenzionalneslike,kolorvizuelizacijommlazai kvalitetomzvučnogsignala.Iakojeteškodefini­ satioptimalnepoložajezabeležewenajvećihbrzi­ naprotokakodoštećewarazličitihlokalizacija, premanašemiskustvu,najčešćesu:

zaperimembranoznenedostatke:kosipresecisa •

vrhasrca(izmeđučetvorošupqinskogipetošu­ pqinskog);

zasubarterijskenedostatke:parasternalnipre­ •

sekkrozduguosovinulevekomore;

zanedostatkeispodobakrvnasuda:poprečnipa­ •

rasternalnipreseknanivouvelikihkrvnihsu­ dova;

zamišićnenedostatke:nemožesepredvidetiop­ •

timalnaravanpresekasobziromnarazličitelo­ kalizacijeoštećewaiusmerenostimlaza. Kodispitanikaeksperimentalnegrupeutvrđen jevelikirasponvrednostiPvsdod20do116mm Hg, štoseznačajnoodrazilonavrednostkoeficijenta varijacijekojijebio40,45%.Kodispitanikakon­ trolnegrupezabeleženesuznačajnovećeminimal­ nevrednostiPvsd,madasuiukontrolnojgrupira­ sponiizmeđunajmaweginajvećegPvsdbiliveliki, dokjekoeficijentvarijacijebiougranicamais­ pod30%,štoukazujenahomogenostgrupe.Ukoliko bise,naosnovukliničkeslikeilokalizacijene­ dostatka(izostanaksimptomabolesti,trabekular­ naoštećewapoznatapočestopotcewenimvredno­ stimaPvsd),eliminisalemakardvenajniževredno­ sti,dobilibiserealnijipokazateqistawauokvi­ rukontrolnegrupe.Izmeđubolesnikaeksperimen­ talneikontrolnegrupezabeleženajestatistički značajnarazlikauPvsd,štoukazujenaispravnoraz­ vrstavaweispitanikauovedvepotretmanuveoma različitegrupe.

ZAKQUČAK

merenimeđukomorskistepenipritiskaukazujunato dajerazvrstavawebolesnikaukontrolnuieksperi­ mentalnugrupugotovosasvimuskladusehokardio­ grafskimnalazom.

LITERATURA

1. Ivančić R, Mahaček I. Defectus septi ventriculorom. Kongenitalne anomalije II. Zbornik radova prvog Jugoslovenskog kongresa o kon-genitalnim anomalijama 1970; p. 27-30.

2. Bloomfield DK. The natural history of venticular septal defect in patients surviving infancy. Circulation 1984; 29:914-55.

3. Barnard CN, Schrire V. The Surgery of the Common Cardiac Congenital Malformations. London: Cox and Wyman Ltd; 1969. p.842-5.

4. Đorđević BS, Kanjuh VI. Urođene srčane mane: Izolovani ventriku-larni septalni defekt. Beograd: Naučna knjiga; 1974. p.130-145. 5. Lillehei CW, Cohen M. The direct vision intracardiac correction of

congenital anomalies of controlled cross circulation: Results in thirty

two patients with ventricular septal defect. Surgery 1955; 38:11-29. 6. Rudolph AM. Natural history of ventricular septal defect in

infan-cy. Am J Cardiol 1974; 16:634-53.

7. Graham TP. Ventricular septal defect. In: Adams FH. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Wiliams and Wilkins; 1983; p.134-5.

8. Somerville G. Congenital heart disease: Changes in form and func-tion. Br Heart J 1980; 41:1-22.

9. Schlant RS. Normal morphology of the cardiovascular system. In: Hurst JW. The Heart, Arteries and Veins. McGrow Hill Book Company, A Blakestone Publication; 1982. p.71-100.

10. Sommer RJ, Golinko RJ. Intracardial shunting in children with ven-tricular septal defect: Evaluation with color flow mapping. JACC 1990; 6:1437-44.

11. Guttgesell HP, Rembold CM. Growth of the human heart related to body surface area. Am J Cardiol 1990; 65:662.

12. Dykes DJ, Cordell KL. Left heart volume characteristics follow-ing ventricular septal defect closure in infancy. Circulation 1976; 54(2):467-512.

13. Sutherland GR, Godman MJ. Ventricular septal defects: Two-dimensional echocardiographic and morphologic corelations. Br Heart J 1982; 47:316-28.

INTRODUCTION Ventricular septal defect (VSD) is an open-ing in the interventricular septum. 30-50% of patients with congenital heart disease have VSD.

OBJECTIVE The aim of the study was to determine the dependence of the left ventricular diastolic dimension (LVD), left ventricular systolic dimension (LVS), shortening fraction (SF), left atrium (LA), pulmonary artery truncus (TPA) on the body surface and compare their values among experimental, control and a group of healthy children. Values of maximal systolic gradient pressure (Pvsd) of VSD were compared with children from one experimental and control group.

METHOD Children were divided into three groups: experi-mental (32 children with VSD that were to go to surgery), con-trol (20 children with VSD who did not require surgery) and 40 healthy children. Measurements of LVD, LVS, SF, LA, TPA were performed in accordance to recommendations of the Ameri-can Echocardiographic Association. The value of Pvsd was cal-culated from the maximal flow velocity (V) in VSD using the following formula: Pvsd=4xV² (mm Hg).

RESULTS For children from the experimental group, the rela-tionship between the body surface and the variability of the LVD was explained with 56.85%, LVS with 66.15%, SF with 4.9%, TPA with 58.92%. For children from the control group, the relationship between the body surface and the

variabili-ty of LVD was explained with 88.8%, LVS with 72.5%, SF with 0.42%, PA with 58.92%. For healthy children, the relationship between the body surface and the variabilitiy of the LVD was explained with 88.8%, LVS with 88.78%, SF with 5.25% and PA with 84.75%. There was a significant statistical difference between average values of Pvsd in the experimental and con-trol group (p<0.02).

CONCLUSION The presence of the large VSD has an influ-ence on the enlargement of LVD, LVS, SF, TPA. The enlargment of the size of the pulmonary artery depends on the presence of VSD and there is a direct variation in the magnitude of the shunt. There is a relationship and significant dependence of the LVS and LVD on the body surface. There is no statistically significant dependence between SF and body surface. Key words: ventricular septal defect; pulmonary vascular resi-stance; maximal systolic gradient pressure

Vesna MIRANOVIĆ

Mila Radunovića S3/68, 81000 Podgorica Crna Gora

Tel.: 081 412 716; 081 412 715 Faks: 081 242 090

E-mail: vesmir@cg.yu

ECHOCARDIOGRAPHIC EVALUATION OF VENTRICULAR SEPTAL DEFECT HAEMODYNAMICS

Vesna MIRANOVIĆ

Institute for Childhood Diseases, Clinical Centre of Montenegro, Podgorica, Montenegro