Avaliação tecnológica e análise custo-efetividade
em saúde: a incorporação de tecnologias
e a produção de diretrizes clínicas para o SUS
Tech n ology assessm en t an d cost-effectiven ess
an alysis in h ealth car e: th e ad op tion of tech n
olo-gies an d th e developm en t of clin ical gu idelin es for
th e Br azilian n ation al system
1 Departamento de Adm in istração e Plan ejam en to em Saúde. ENSP/Fiocruz.
Av. Leopoldo Bulhões 1480, sala 714, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. leticiak@en sp.fiocru z.br Letícia Krau ss Silva1
Resu m o Est e t rabalho discu t e o papel da avaliação tecnológica, e da análise custo-efe-tividade em particu lar, n o plan ejam en to e gerên cia da difu são e in corporação ( fin an-ciam ento) de tecnologias de saúde, com ba-se em evidências científicas, no SUS. Expli-cita o papel da avaliação tecnológica na ela-boração de diretrizes clín icas baseadas n as evidências científicas, im portantes na m e-lhoria da qu alidade e eficiência da atenção no SUS. Introduz os objetivos, requ erim en -tos e lim itações de m etodologias u tilizadas pela avaliação tecn ológica para a an álise e síntese do conhecim ento relativo aos efeitos sobre a saú de e ou t ras im plicações do u so das tecnologias. Enfatiza a im portância, pa-ra a análise custo- efetividade, da evidência relativa ao benefício, da utilização do custo econôm ico ( increm ental) , ao invés do custo contábil, e da explicitação do(s) ponto(s) de vista da análise. É apresentada um a análise prelim inar dos processos de difusão e incor-poração de t ecn ologias/procedim en t os n o SUS, apontando-se as possibilidades do aper-feiçoam ento desses processos, bem com o do processo de elaboração de diretrizes de con-du ta clín ica, a partir da im plem en tação de atividades de avaliação tecnológica adequa-dam ente elaboradas, tom ando os pontos de vista do govern o e da sociedade.
P al av ras - c h av e Avaliação t ecn ológica, A nálise cu sto- efetividade, Incorporação de tecnologias, Financiam ento de tecnologias, Diretrizes clín icas
Abstract T his work discusses the role of techn ology assessm etechn t itechn healt h care, part icu -larly cost-effectiveness, for the planning and m anagem ent of an evidence-based diffusion and incorporation (financing) of health tech-nologies in the SUS. T he paper also explains the role of technology assessm ent in the elab-oration of eviden ce- based clin ical practice gu idelin es, wh ich can serve as im port an t tools for im proving quality and efficiency in the SUS. Initially the objectives, requirem ents an d lim itations of the m ain m ethodologies used for technology assessm ent to synthesize knowledge about the im plications of the use of technologies are introduced. The relevance, for cost-effectiveness analysis, of the evidence regarding the benefits of the technology, of the use of ( increm ental) econom ic, rather than account/adm inistrative, costs, and of m aking explicit the viewpoints assum ed by the analy-sis are em phasized. A prelim inary analyanaly-sis of the processes of technology diffusion and incorporation in the SUS is presented. T he im -portance and possibilities of im proving such processes, as well as that related to the elab-oration of clinical practice guidelines, through the im plem entation of well designed and per-form ed t echn ology assessm en t act ivit ies, which take both the governm ent and society’s viewpoints, are pointed out.
Introdução
O extraordin ário aum en to do n úm ero de tec-n ologias produ zidas e itec-n corporadas tec-n as ú lti-m as duas décadas telti-m sido associado à queda n a m or t alid ad e, clar am en t e evid en ciad a em áreas com o a perin atal e a cardiovascular, e ao au m en to do volu m e de con hecim en to/ in for -m ação produ zido sobre tecn ologias -m édicas e d o cu st o d a assist ên cia m éd ica ( Cu t ler e McClellan, 2001; Lichtenberg, 2001).
Por ou t r o lad o, p r oblem as n a u t ilização das tecn ologias vêm sen do h á m u ito m ostrados, tanto por aqueles estudos que não encon traram evidên cia cien tífica para procedim en -tos larga e lon gam en te u tilizados qu an to por aqu eles qu e m ostraram gran de variação n o uso de tecnologias sem var iação n o r esu ltad o (GAO, 1992; Garber, 2001; Wen n berg, 1985; 1988). Em outros casos, mostrou-se que tecno-logias com provadam en te sem efeito, ou com efeito d eletér io, con tin u avam sen d o am p lam en te u tilizad as, ao p asso qu e aqu elas colam -p r ovad am en te eficazes a-p r esen tavam baixa u tilização (An tm anet al., 1992). Ou tra qu es-tão bastan te freqüen te é a utilização de tecn o-logias fora das con dições n as quais se m ostra-r am eficazes ( Ban t a e Lu ce, 1993; Pan eostra-r ai e Mohr, 1989).
O u so r acion al d e t ecn ologias, em bor a a r acion alidade n ão seja n eu tra, im plica a sele-ção de t ecn ologias a ser em fin an ciad as e a iden tificação das con dições ou subgrupos em qu e elas deverão ser u tilizadas, n o sen tido de torn ar o sistem a de saú de m ais eficien te para o objetivo de proteger e recu perar a saú de da popu lação. O au m en to dos cu stos da aten ção à saú d e e a n ecessidade de su bsidiar tecn icam ente a seleção de tecn ologias a sereicam fin an -ciad as in cr em en t ou a p ar t ir d e m ead os d os an os 80 as atividades de avaliação tecn ológica em saú d e p atr ocin ad as p or gover n os d e p aí-ses/regiões desen volvidas.
O p r esen t e t r abalh o p r et en d e d iscu t ir o papel da avaliação tecn ológica, e da avaliação cu sto- efetivid ad e em p ar ticu lar , n o p lan eja-m en to e ger ên cia d a d ifu são e in cor p or ação (financiam ento) de tecnologias de saúde, com base em evidên cias cien tíficas, n o SUS. Tam -bém explicita o papel da avaliação tecn ológi-ca n a elab o r ação d e gu ias ou d ir et r izes d e con du ta clín ica baseadas em evidên cias cien -tíficas ( su bsid ia o m ovim en t o d a m ed icin a basead a em evid ên cias) , qu e p od em ser in s-trum en to im portan te para a m elhoria da
qua-lidade e eficiên cia da aten ção n o SUS. Con si-deran do qu e o resu ltado das referidas avalia-ções e an álises depen dem em gran de parte das m etodologias em pregadas em sua elaboração, in icialm en te, são in tr od u zid os os objet ivos, r equ er im en t os e lim it ações d as p r in cip ais m etodologias utilizadas pela avaliação tecn o-lógica: a r evisão sist em át ica ( m et an álise) , a an álise de decisão e a an álise de custo-efetivi-dade.
Avaliação Tecnológica em Saúde
A Avaliação Tecn ológica em Saú de (ATS) é a sín tese do con h ecim en to produ zido sobre as im plicações da utilização das tecn ologias m é-dicas e con stitu i su bsídio técn ico im portan te p ar a a tom ada de decisão sobr e difu são e in -corporação de tecn ologias em saú de (Ban ta e Lu ce, 1993) . Em ou tr as p alavr as, a ATS é um su bsídio técn ico para m ecan ism os de regu la-ção do ciclo de vida das tecn ologias, em su as diferen tes fases, através de atividades com o as d e r egistr o e as associad as ao fin an ciam en to d e su a u t ilização ( Figu r a 1) . O ciclo d e vid a das tecn ologias tem sido cada vez m ais regu -lado/in flu en ciado pelos govern os e plan os de saú d e, cer cean d o u m esp aço ou t r or a qu ase qu e r eser vad o ao en con t r o d o m éd ico, in -flu en ciad o p ela in d ú st r ia p r od u t or a d esses in su m os, e p acien t e ( O ’Br ien et al., 2000; Ch aix- Cou t u r ier et al., 2000; US Con -gress/OTA, 1994).
No Brasil, o govern o hoje regula o ciclo de vida das tecn ologias m édicas através da Agên -cia Nacion al de Vigilân -cia San itária (An visa), da Secretaria de Assistên cia à Saúde do Min is-tério da Saú de (SAS/MS) e da Agên cia Nacio-n al de Saúde Suplem eNacio-n tar (ANS), em bora decisões do Judiciário ven ham tam bém in fluen -ciando a utilização de tecn ologias de alto cus-to. Assim , p or exem p lo, a tabela d e p r oced i-m en tos fin an ciados pelo SUS, de respon sabi-lidade da SAS/MS (e o rol de procedimentos da ANS), pode ou n ão in clu ir certas tecn ologias (e o plano/seguro-saúde pode fin an ciar as tecnologias do rol total ou parcialm ente [copar -ticipação]).
(probabili-d a(probabili-d e (probabili-d e ben efício em con (probabili-d ições or (probabili-d in ár ias, locais) , cu sto- efetivid ad e, cu sto- u tilid ad e, im p act o, eqü id ad e e ét ica. Todavia, as ATSs são, via de regra, parciais, cobrin do algu m as d as d im en sões, ger alm en t e aqu elas r elevan -t es: p ar a o es-t ágio d o ciclo d e vid a em qu e se en con tra a tecn ologia, para u m d eter m in ad o sist em a d e saú d e e p ar a o p at r ocin ad or d a ATS.
As dim en sões an alisadas pelas ATSs se in -ter - r elacion am e os r esu lt ad os obser vad os podem variar para diferen tes sistem as de saú -de e popu lações. Por exem plo, o poten cial -de eqü id ad e d e u m a t ecn ologia d ep en d e d a su a relação de cu sto-eficácia, ou m elh or, de cu s-to-efetividade (e cu sto-u tilidade) fren te a de ou tras altern ativas para lidar com um m esm o (ou diversos) problem a(s) de saúde. En tretan -to, essas relações, especialm ente o com ponen-te de efetividade (e de utilidade) m as tam bém o de custo, precisam ser u m a estim ativa local, qu e p od e ser bast an t e d ifer en t e d aqu ela ob -ser vad a em p aíses d esen volvid os ( Pan er ai e Mohr, 1989; Krauss Silva, 1992; Drum m on det al., 1997).
Além de poder con tribuir para a efetividade e eficiên cia efetividade serviços efetividade saúefetividade com o sub -síd io d e m ecan ism os d e r egu lação d o u so d e tecn ologias m édicas, a exem plo do registro e do financiam ento, a ATS pode tam bém subsi-diar atividades con exas, com o a elaboração de in st r u m en t os d e avaliação e d e m elh or ia d a qu alid ad e d os ser viços d e saú d e ( Kr au ss Sil-va, 1996, 1999) , in clu in d o a elabor ação d e guias ou diretrizes de conduta clínica (clinical practice guidelines), que vem sendo patrocina-da por gover n os e associações m éd icas, m as t am bém p or p lan os d e saú d e, en t r e ou t r os (Goodm an , 1992; US Con gress/ OTA, 1994; Ryanet al., 1996; The Tobacco Use an d De-pen den ce Clin ical Practice Gu idelin es Pan el, Staff an d Con sortiu m Represen tatives, 2000; Ed d y et al., 1998; Ch aix- Cou tu r ier et al., 2000) (Figura 2). A partir de m eados da déca-d a déca-d e 1980, n os p aíses déca-d esen volvidéca-d os, h ou ve u m a ligação m ais efet iva d as at ivid ad es d e ATS com as de elaboração de políticas de saú -de e, m ais tar-de, u m a dissem in ação m ais efe-tiva (e im plem entação) do conhecim ento pro-du zido para plan ejadores/ geren tes e clín icos
Figura 1
Curva do ciclo de vida das tecnologias m édicas
Fonte: Adaptado de Banta e Luce, 1993
In
te
ns
idad
e de uso
(Banta, 2003).
Os processos de elaboração de avaliações tecn ológicas e de diretrizes clín icas baseadas em evid ên cias cien t íficas ap on t am u m fat o relativam en te n ovo. O extraordin ário volum e de con hecim en to cotidian am en te produ zido sobr e os d ifer en t es efeit os e con seqü ên cias das tecn ologias m édicas precisa ser an alisado e sin tetizado de form a cada vez m ais exigen te, com o n ovas form as de pesquisa, para apoiar a tom ad a d e d ecisão qu an to a cad a tecn ologia ( Mu lr ow, 1996) . Essas n ovas for m as d e p es-quisa requeremexpertisese m etodologias que ain da estão, ger alm en te, for a do foco da for -m ação -m édica, con for-m an do u -m trabalho de equ ip es m u ltid iscip lin ar es d e su besp ecialis-tas e pesqu isadores para cada caso, in clu in do ár eas biom éd icas básicas, ep id em iologia, bioestatística e econ om ia (Longnecker, 1995; Ryanet al., 1996; Caro, 2000; Mu lrow e Lohr, 2001).
Assim , o com plexo processo de tradu zir adequadam ente, nos diferentes lugares, as ne-cessidades e pr oblem as de saú de em n ecessi-d aecessi-d es ecessi-d e ser viços ecessi-d e saú ecessi-d e, e p or t an t o, ecessi-d e procedim en tos e tecn ologias de saú de, in clu -sive através de guias de con duta clín ica, deixa
cada vez m ais d e ser de fato u m a prerrogativa d o m éd ico, in d ivid u alm en te, ou m esm o d a profissão ( Eisen berg, 2001; Caro, 2000) . O com p ar tilh am en to cr escen te desse espaço se deve tam bém a necessidades/in teresses locali-zados n os govern os com o a in teresses econ ô-m icos localizados eô-m áreas privadas, dentro e fora das sociedades m édicas, in cluin do n ão só a in dústria de equipam en tos e in sum os m édi-cos em si, m as tam bém a in dústria de serviços m éd icos e os p lan os d e saú d e, con for m an d o u m a ar en a em qu e o au m en t o e a con t en ção de custos, assim com o os ben efícios reais para a saú de da popu lação, estão em jogo (Ban ta e Lu ce, 1993, US Con gress/ OTA, 1994, Rosoff, 2001).
Para dar con ta da en orm e com plexidade e volu m e d e con h ecim en to cr escen tem en te p r od u zid o sobr e as t ecn ologias m éd icas, as ATSs utilizam m etodologias de análise e sínte-se dessínte-se con h ecim en to, fr eqü en tem en te de for m a qu an titativa, p or exem p lo, atr avés d e m edidas de efeito sum ário, que com bin am os efeitos obser vad os p or vár ios estu d os r elati-vos à m esm a tecn ologia ou con jun to tecn oló-gico (Petitti, 2000). Assim , a revisão sistem áti-ca e even tu al m etan álise ( p r ocessam en to
es-Figura 2
Um fluxogram a para a avaliação de tecnologias m édicas
Fonte: Adaptado de US Congress/OTA, 1994. Pesquisa sobre eficácia
e efetividade
Pesquisa sobre custo-efetividade
Avaliação tecnológica em saúde
Guias de conduta clínica
Decisões sobre registro e difusão
(financiamento)
Efeitos na saúde
Custos da atenção à saúde Decisão clínica
v
v
v
v
v
v v
tatístico) das evidên cias sobre efeitos, a an áli-se d e d ecisão e a avaliação cu st o- efet ivid ad e (custo-utilidade) são m etodologias de sín tese qu an t it at iva qu e vêm sen d o d esen volvid as n as duas últim as décadas n a área de saúde em associação com o in cr em en to d as ativid ad es de ATS.
Tanto a delim itação de alternativas, quanto a an álise, sín tese e in terpretação do con h eci-m en to relativo aos diferen tes efeitos e ou tras con seqü ên cias d as t ecn ologias são p assíveis de vieses que distorcem as conseqüências ver -dadeiras das tecn ologias e podem alterar n os-sa decisão ( e a dos clín icos) a respeito de su a in cor p or ação e u t ilização. Assim , a gr an d e qu est ão é a d a ad equ ação d a evid ên cia a ser utilizada na tom ada de decisão (Garber, 2001; Eisenberg, 2001).
O que são as metodologias de síntese?
A r evisão sist em át ica sin t et iza in fo r m açõ es sobr e efeitos d e tecn ologias – tam an h o d o efeito e para quem o efeito ocorreu – produzi-das pelos estudos dispon íveis de boa qualida-de, forn ecen do u m a base cien tífica para a to-m ad a d e d ecisão r acion al n o set or saú d e. É u m a revisão de estudos, através de um a abor -dagem sistem ática, qu e objetiva r edu zir viés, ou seja, evitar qu e seja distorcido o tam an h o do efeito estudado. A m etanálise é um a form a d e r evisão sist em át ica n a qu al ocor r e u m a an álise est at íst ica qu e com bin a e in t egr a os r esu lt ad os d e est u d os in d ep en den tes, com o o bjet ivo d e ext r air u m a m ed id a su m ár ia d o efeito an alisado. A m etan álise possibilita: re-solver in certezas qu an do os estu dos dispon í-veis são d iscor d an tes, m elh or ar a estim ativa d o tam an h o d o efeito e in cr em en tar o p od er est at íst ico p ar a os p acien t es em ger al e p ar a su bgr u p os d e p acien tes ( Mu lr ow, 1996; O x-m an, 1996; Sackset al.,1987) (Figura 3).
A figu r a 3 m ostr a os r esu ltad os d e d iver -so s est u d os ( en saios clín icos) -sobr e o efeit o d e t r om bolít icos ( su bst ân cias qu e d est r oem t r om bos qu e obst r u em a cir cu lação n o m io-cárdio, os qu ais são ger alm en t e a cau sa im e-d iat a e-d os in far t os agu e-d os) em com p ar ação com o de placebos e a com bin ação desses re-su ltados (m etan álise) , com as estim ativas d e p on t o e in t er valos d e con fian ça (represen ta-d os p or tr aços later ais) . O efeito su m ár io ta-d o con ju n t o d os est u d os ( t ot al) é a favor d os trom bolíticos, com cerca de 20% de eficácia, e
apresen ta um a precisão m aior que a dos estu -dos in dividuais.
Revisões sistemáticas e metanálises
As r evisões sistem áticas u tilizam p r otocolos cad a vez m ais elabor ad os qu e p r ocu r am d ar con ta dos n u m erosos vieses possíveis n o pro-cesso de estim ar efeitos. Nesse sen tido, u tili-zam , por exem plo, estratégias de bu sca de es-tu dos bastan te exau stivas e procu ram avaliar a im portân cia de possíveis vieses de pu blica-ção ( Dicker sinet al., 1994; Clarke e O xm an , 2000) . Exam in am a qu alid ad e d o d esen h o (por exem plo, n o caso de estu dos sobre a eficácia de um a terapia, se o estudo é do tipo en -saio clín ico con trolado, ran dom izado e cega-d o ou n ão) e cega-d a execu ção cega-d o estu cega-d o ( p or exem p lo, se h ou ve qu ebr as d o p r otocolo d o estu do; se o estu do apresen ta tabela pósran -d om ização com a -d ist r ibu ição -d e fat or es progn ósticos relevan tes n os gru pos de tratam en t o cotratam p ar ad os; e se in for tratam a sobr e p er -das pós-ran dom ização) ( Ch alm ers, 1994) . Con clu em sobre a força da evidên cia qu e ca-da estu do proporcion a, e sobre a valica-dade de su a in clu são n a r evisão, u t ilizan d o p r oced im en t os p ar a evit ar vieses d e seleção d e est u -d os. As r evisões sist em át icas/ m et an álises t am bém exam in am ou t r as fon t es d e h et er o -gen eidade de resu ltados en tre os estu dos, com o a heterogeneidade clínica (relativa às con -dições e critérios utilizados para a in clusão de p acien t es e p ar a a avaliação d os d esfech os e m od alid ad es d e in t er ven ção) , n o sen t id o d e avaliar a com bin abilidade dos estu dos, an tes d e calcu lar as m ed id as su m ár ias d e efeit o ( Lon gn ecker , 1995; Clar ke e O xm an , 2000; Th om p son , 1994; Lau et al., 1997; Petitti, 2000).
Tod avia, os t ip os d e est u d os e a for m a d e in terpretá-los dependem do tipo de efeito e de tecnologia em pauta: benefício ou dano, diag-n óstico, progdiag-n óstico ou tratam ediag-n to (Mulrow e Loh r, 2001) . Por ou tro lado, deve-se n otar que a despeito do volu m e de in form ação pro-d u zipro-d a sobr e as t ecn ologias, falt am est u pro-d os bem d esen h ad os sobr e os efeit os d e gr an d e p ar t e d as t ecn ologias at u alm en t e em u so (Banta e Luce, 1993; Mulrow e Lohr, 2001).
-dem in cluir ou n ão a(s) tecn ologia(s) an alisa-d a( s) . Dep ois qu e as alt er n at ivas r elevan t es são gr aficam en t e est r u t u r ad as n a ár vo r e d e decisão, as probabilidades de sucesso propor -cion ad as, segu n d o as evid ên cias cien t íficas (m etan álises), para cada in terven ção (tecn o-logia) com preen dida pelas diferen tes altern a-tivas (cu rsos de ação), são registradas em cada um dos n ós de probabilicadade do ram o cor
-respon den te a cada altern ativa. Por fim , as al-ter n ativas e su as con seqü ên cias par a a saú de se torn am m ais facilm en te visualizáveis e an a-lisáveis. O resultado fin al é um a estim ativa da probabilidade da ocorrên cia do desfecho (resu ltado) an alisado para cada altern ativa con siderada (Weinstein, 1980; Petitti, 2000). A ár -vore, portan to, n ão só apon ta as probabiliddes de sucesso de cada altern ativa m as assin
a-Figura 3
Metanálise convencional de 33 ensaios de estreptoquinase intravenosa (trom bolítico) para infarto agudo do m iocárdio. As razões de chance e os intervalos de confiança de 95% para o efeito do tratam en to n a m ortalidade estão m ostrados em escala logarítm ica.
Fonte: Lau Jet al., 1992 Fletcher 1959 23
Dewar 1963 42
European 1 1969 167 European 2 1971 730 Heikinheimo 1971 426
Italian 1971 321
Australian 1 1973 517 Frankfurt 2 1973 206 NHLBI SMIT 1974 107
Frank 1975 108
Valere 1975 91
Klein 1976 23
UK Collaboration 1976 595 Austrian 1977 728 Australian 2 1977 230 Lasierra 1977 24 N German Collab 1977 483 Witchitz 1977 58 European 3 1979 315
ISAM 1986 1741
GISSI-I 1986 11712
Olson 1986 52
Baroffio 1986 59
Schreiber 1986 38
Cribier 1986 44
Sainsous 1986 98
Durand 1987 64
White 1987 219
Bassand 1987 107
Vlay 1988 25
Kennedy 1988 368
ISIS- 2 1988 17187
Wisenberg 1988 66
Total 36974
A favor do tratamento A favor do placebo
0.1 0.2 0.5 2 5 10
Estudo Ano Node
pacientes
la as in terven ções correspon den tes a cada al-tern ativa, as qu ais m u dam poten cialm en te o est ad o d e saú d e m as t am bém d esen cad eiam custos. Por isso, a árvore de decisão é freqüen -t em en -t e u -t ilizad a com o base p ar a as avalia-ções m icroecon ôm icas do tipo cu sto-efetivi-dade (e custo-utilisto-efetivi-dade) (Torran ceet al., 1996; Drum m on det al., 1997).
A Análise Custo-Efetividade
Fin alm en te, a An álise Cu sto- Efetivid ad e (ACE), m et od ologia d e sín t ese u t ilizad a n a elaboração de u m a ATS, é u m a avaliação m i-cr oecon ôm ica, con st it u in d o u m a an álise com p ar at iva d e cu r sos alt er n at ivos d e ação t an t o em t er m os d e cu st os com o d e con se-qü ên cias: a diferença de custo s (cu sto in cre-m en tal) é cocre-m parada cocre-m a diferença de con-seqüências, n a form a de razão en tre a diferen -ça de custos e a diferen -ça de con seqüên cias. A ACE su p õe u m a escolh a en t r e in t er ven ções, assu m in d o a escassez d e r ecu r sos ( Dr u m -m ondet al., 1997).
N a ACE em saú d e, as con seqü ên cias d as altern ativas de procedim en tos ou program as sob com paração geralm en te se referem a u m ún ico efeito de saúde de in teresse (m ortalida-d e ou m or biortalida-d aortalida-d e, m as p oortalida-d e se r efer ir a vá-rios) que é atin gido em diferen tes graus pelas op ções com p ar ad as e é m ed id o em u n id ad es n atu rais, com o n ú m er o d e m o r t es evit ad as, n ú m er o d e an os d e vid a gan h o, n ú m er o d e d ias com in cap acid ad e, n ú m er o d e p ar t os p r em at u r os evit ad os ou n ú m er o d e fr at u r as evitadas, sen do os custos das altern ativas m e-d ie-d os em u n ie-d ae-d es m on etár ias ( Dr u m m on e-d et al., 1997).
Con for m e a p r op ost a d a an álise d e d eci-são, é im portan te que todas as altern ativas relevan tes sejam iden tificadas e sejam estru tu -r ad as d e fo-r m a ad equ ad a, con sid e-r an d o o p r ocesso d e at en ção à saú d e, d e p r efer ên cia desde a fase diagn óstica/triagem até a fase te-rapêutica, ou seja, in cluin do-se n ão apen as as p r obabilid ad es r elat ivas aos r esu lt ad os p ar -ciais ou in t er m ed iár ios ( com o os r elat ivos a d iagn óst icos ou a r esu lt ad os m et abólicos) , m as as p r o babilid ad es d o s r esu lt ad o s fin ais (de saúde). É im portan te assin alar que a alter -n ativa dostatus quo(aten ção tradicionalm en -te prestada) deve ser sem pre con siderada e de form a adequada, isto é, in cluin do tam bém os seus custos.
Assim , quan do dizem os que um a certa va-cin a é cu sto-efetiva, ou seja, qu e a vava-cin ação con t r a a gr ip e em id o so s acim a d e 65 an o s é custo-efetiva, querem os dizer, nesse caso, que a r azão en tr e o d ifer en cial d e cu stos d e vaci-n ar e vaci-n ão vacivaci-n ar (statu s qu o), in clu in do os custos dos casos de gripe e dos casos de pn eu -m on ia pós-gripe, e o diferen cial de casos evitad os d e p n eu m on ia ou d e m or t e p or p n eu -m on ia p ós- gr ip e, n aqu ele gr u p o et ár io, n a p r esen ça/ au sên cia d a vacin ação ( n ú m er o d e casos d e p n eu m on ia ou d e m or t es evit ad as p or con t a d a vacin ação) , cor r esp on d e a u m valor (por u n idade de ben efício extra) relativam en te baixo, ou seja, a um custo in crem en -tal relativam en te baixo, digam os 800 reais por m orte evitada, devido à pn eum on ia pós-gripe n aquela faixa etária, trabalhan do-se do pon to d e vist a d o gover n o. É p ossível qu e m ais d e u m a vacin a est eja sen d o avaliad a, ou seja, com parada com ostatus quoe en tre si. Nesse caso, a alt er n at iva qu e ap r esen t e a r azão d e (diferen ciais) cu sto-efetividade m ais favorá-vel (baixa) deve ser, em geral, a escolhida.
Além disso, se con siderarm os u m m esm o problem a de saú de, com o doen ça coron aria-n a, ou vár ios p r oblem as d e saú d e, iaria-n clu iaria-n d o p r em atu r id ad e e cân cer , p od e- se com p ar ar , n a qualidade de plan ejador ou gestor, as difer en t es difer azões d e cu st o efet ivid ad e ( d ifedifer en -ciais relativos a com parações com ostatus quo ou placebo ou com diferen tes in terven ções ou ain d a d ifer en t es m od alid ad es d e in t er ven -ção), estim adas pelas an álises de cu sto-efeti-vidade correspondentes (Phelps, 1997) (Tabe-la 1).
Assim , as in terven ções com paradas n a ta-bela 1 p od em ser or d en ad as com base n as su as r azões d e cu st o- efet ivid ad e, t en d o em con t a as d ifer en ças m et od ológicas qu e lim i-tam a validade de tais com parações assim co-m o o escop o d as t ecn ologias ou p r ogr aco-m as in clu íd os n a com p ar ação ( To r r an ce et al., 1996; Drum m on det al., 1993). Aquelas com o m ais baixo custo por resu ltado de saú de (an o d e vid a gan h o) , ou seja, aqu elas qu e obt êm m ais an os d e vid a ou qu e p r evin em m ais ca-sos d e d oen ça p ar a u m m esm o gast o, são as m ais eficien tes em m elh or ar a saú d e ( Ru ssel et al., 1996). A ACE m ostra, portan to, as tro -cas en volvidas n a escolh a en tr e in ter ven ções ou varian tes de in terven ções para um m esm o problema de saúde (ou para vários).
o estado de saúde, in clusive a capacidade físi-ca (com o au sên cia d e d or e m obilid ad e) e m en tal, en tre outros dom ín ios. Todavia, lim itações da ACE n esse cam po devem ser apon -tadas:
• a ACE n ão é ap r op r iad a p ar a sin t et izar m ais de um resultado de saúde, in cluin do da-n os e beda-n efícios ( sejam eles r efer eda-n t es a u m m esm o problem a de saúde ou a vários), quan -d o esses r esu lta-d os n ão p o-d em ser exp r essos em an os d e vid a gan h os, com o os r esu ltad os relativos a m ortalidade;
• a qualidade de vida associada a cada an o a m ais vivido pode variar, tan to en tre tecn olo-gias destin adas a resolver u m m esm o proble-m a de saú de coproble-m o en tre tecn ologias destin a-d as a a-d ifer en t es p r oblem as a-d e saú a-d e. Essa qu est ão é r elevan t e p r in cip alm en t e p ar a
aqu elas tecn ologias qu e redu zem m orbidade m ais d o qu e m or t alid ad e ou qu an d o o au -m en t o d a sobr evid a ve-m aco-m p an h ad o d e m orbidade associada a efeitos colaterais ou a in capacidades/lim itações im portan tes.
A Análise de Custo-Utilidade (ACU) é vis-ta com o u m m étodo particu larm en te ú til pa-r a sin tetizapa-r difepa-r en tes pa-r esu ltados de saú de e aju stá- los p or qu alid ad e d e vid a an tes d e as-sociar o parâm etro cu stos para a com paração de tecn ologias e program as de saú de (Dru m -m on det al., 1997) . A d ifer en ça d e qu alid ad e d e vid a p o d e ser avaliad a at r avés d e in st r u -m en tos qu e -m ede-m estados de saú de (focali-zan do diferen tes ben efícios e dan os) associa-d os a m ét oassocia-d os qu e avaliam a p r efer ên cia associa-d o p acien te ( ou d a p op u lação) p elo estad o d e saú de propiciado por diferen tes tecn ologias.
Tabela 1
Custo-efetividade estim ado de intervenções m édicas com um ente usadas (todas as intervenções são com paradas à “assistên cia usual” a n ão ser quan do é feita algum a observação diferen te)
Intervenção Custo/Ano de Vida
(dólares de 1993)
Triagem para hiperten são
Hom ens com 40 anos 27.519
Mulheres com 40 anos 42.222
Triagem através de teste de esforço com eletrocardiogram a
Hom ens com 40 anos 124.374
Mulheres com 40 anos 335.217
Aconselham ento m édico para o abandono do tabagism o
1% de taxa de abandono, hom ens com idade entre 45-50 3.777 Lovastatin a em baixa dose para colesterol alto
Sobreviven tes m asculin os de in farto agudo do m iocárdio, 2.158 idade entre 55-64, nível de colesterol ≥ 250
Sobreviventes m asculinos de infarto agudo do m iocárdio, 2.293 idade entre 55-64, nível de colesterol < 250
Mulheres não fum antes, idade entre 35-44 2.023.440
Mulheres hipertensas não fum antes, idade entre 35-44 957.751 Cirurgia de revascularização m iocárdica com en xerto
Doen ça da coron ária esquerda 8.768
Doen ça m on ovascular com an gin a m oderada 88.087
Unidades de Terapia In ten siva Neon atal
Bebês entre 1.000-1.500 gram as 10.927
Bebês entre 500-999 gram as 77.161
Exam e citopatológico tipo Papan icolau n a faixa etária en tre 20 e 74 an os
A cada 3 anos, com parado com não fazer triagem 24.011
A cada 2 anos, com parado com a cada 3 anos 474.447
Triagem para cân cer de m am a
Assim , os d ifer en t es est ad os d e saú d e ( m ais ou m en os com plexos) , associad os ao u so d e diferen tes altern ativas tecn ológicas são valo-r ad os u m em valo-r elação ao ou t valo-r o ( Goldet al., 1996).
O Q ALY, an o d e vid a aju stad o p or qu ali-d aali-d e ali-d e viali-d a, é u m a m eali-d iali-d a ali-d e efet iviali-d aali-d e ( ben efício ou d an o) qu e d á u m p eso a cad a período de tem po sobrevivido, varian do de 0 a 1, para expressar a qualidade de vida duran -t e d e-t er m in ado período, sen do qu e 1 corres-p on d e à saú d e corres-p er feit a e zer o cor r escorres-p on d e a est ad os con sid er ad os equ ivalen t es à m or t e. Assim , o n ú m er o d e an o s d e vid a aju st ad o s por qualidade de vida (núm ero de QALYs) re-presen ta a sobrevida relativa a u m a altern ati-va expressa em n ú m ero de an os sobrevividos com saúde (Garberet al., 1996). É comum en contrar tabelas de custo por QALY, sem elhan -t es à -t abela 1, qu e su m ar izam r esu l-t ad os d e diferentes ACUs, sendo que o custo por QALY cost u m a ser , n at u r alm en t e, m ais alt o qu e o custo por an o de vida.
Con form e visto n a tabela de custo por an o de vida, um a regra para a m axim ização de be-n efício (abe-n o de vida ou QALY) é a escolha da opção que produz an o de vida extra ou QALY extra ao m en or cu sto. Por ou tro lado, u m va-lor im plícito (parâm etro) por an o de vida ou QALY em erge qu an do o tom ador de decisão, em cada país, sistem a ou plano de saúde, deci-de se o cu sto por an o deci-de vida ou QALY extra, com relação a diferentes tecnologias, pode ser assum ido (Tsu chiya e William s, 2001; Lau pa-ciset al., 1992).
Nem a ACE ou a ACU resolvem , todavia, u m t ip o d e p r oblem a im p or t an t e n a seleção de políticas de saú de: o cu sto por an o de vida ten de a ser m ais caro para algum as con dições (por exem plo, a razão de cu sto-efetividade, e a de cu sto-u tilidade, relativas a problem as de saú de de idosos são freqü en tem en te m ais al-tas que as associadas a adultos joven s ou a be-bês, porque a sobrevida de idosos é, via de re-gra, m en or) o qu e leva a qu estões sobre o po-t en cial d ispo-t r ibu po-t ivispo-t a d essas m epo-t od ologias (McGuire, 2001; Gar ber e Ph elps, 1997; Gar -beret al.,1996). A solução desse problem a, co-m u co-m a coco-m parações de co-m ú ltiplos probleco-m as d e saú d e, d eve levar em con t a as d im en sões ética e cultural, entre outros valores sociais, as quais podem ser tam bém objeto de estudo.
É im portan te n otar que a evidên cia cien tí-fica sobre o efeito ben éfico da tecn ologia é es-sen cial para um a avaliação econ ôm ica do tipo
cu sto-efetividade ou cu sto-u tilidade. Sem tal evidên cia, a avaliação econ ôm ica, n a área de saú d e, n ão faz sen t id o p or qu e, d o p on t o d e vista econôm ico, não faz sentido prover servi-ços in efetivos, seja de form a otim izada ( “efi-ciente”) ou n ão (Drum m on det al., 1997). Em ou t r as p alavr as, a eficácia e a efet ivid ad e ( o ben efício obt id o n a p r át ica p elos ser viços) são u m p r é- r equ isito da eficiên cia e tam bém da eqüidade quan do essas ú ltim as dim en sões são avaliad as ten d o p or objet ivo gan h os d e saú de. Portan to, é n ecessário qu e a evidên cia sobre a eficácia (e sobre a efetividade, quan do d ad os já estão d isp on íveis) seja obtid a an tes ou ao m esm o tem po em qu e u m a ACE é feita (Market al., 1995; Mugfordet al., 1989). Difi-cilm en te, tod avia, u m ú n ico estu d o, m esm o gran de e m ulticên trico, é capaz de estabelecer p ar a qu e p acien t es, com qu e esqu em a t er a-pêu tico ( ou su btipo de tecn ologia) u m cer to efeito benéfico (eficácia) deverá ocorrer e com qu e p r obabilid ad e ( p ar a o con ju n t o e p ar a su bgr u p os d e p acien tes) . Assim , a p r ocu r a e seleção d e est u d os já r ealizad os r elat ivos a efeitos de tecn ologias, e a an álise e sín tese da evidên cia por eles produ zida, ou seja, a reali-zação de u m a revisão sistem ática/m etan álise, con stitu i, freqü en tem en te, etapa fu n dam en -tal, ain da qu e laboriosa, da ACE/ ACU. Com sor t e, é p ossível en con t r ar m et an álises já p r on tas. En tr etan to, é fr eqü en te qu e n ão se-jam d e boa qu alid ad e m et od ológica ou n ão estejam atu alizadas ou ten ham tido u m obje-tivo diferente daquele em pauta.
O u t r o p r oblem a é qu e os d ad os d os en -saios d isp on íveis p od em r ep r esen t ar m al o con jun to dos pacien tes dos serviços em geral. A estim ativa do efeito para o conjunto dos pa-cien t es im p lica su p lem en t ar os d ad os sobr e eficácia com r esu lt ad os obt id os d e ou t r as fon tes, p ar a su bgr u p os n ão ou p ou co cober -tos pelos en saios, procu ran do su perar vieses devidos a confundim ento por indicação, e im -p lica tam bém com -p en sar a su b ou su -p er - r ep r esen t ação, n os en saios, d e algu n s su bgr u pos de pacien tes (GAO, 1992; Ballard e Du n -can, 1994; Whittle, 1995; D’Agostino, 1995).
d en t r o d e con d ições id eais d e u so ( p er for -m an ce) ou próxi-m as do ideal. Ou seja, a an á-lise CE, de fato, freqüen tem en te, m ede custo-eficácia (Dru m m on det al., 1997). Isso geral-m en te n ão é problegeral-m a igeral-m portan te qu an do as alt er n at ivas com p ar ad as en volvem t ecn olo gias ou con ju n tos tecn ológicos/ procedim en t os r elat ivam en t e sim p les. Tod avia, n os ou -t r os casos, a r elação ( d ifer en ciais d e) cu s-t o-efet ivid ad e p od er á ser bast an t e d ifer en te da relação (diferen ciais de) cu stoeficácia, p r in -cipalm en te em países com o o Brasil, com efe-tividade baixa em com par ação com a de países d esen volvid os, ou seja, com u m d ifer en -cial m aior en tre eficácia e efetividade.
Nos casos em que é provável ocorrer baixa efetividade ( a tecn ologia a ser in cor por ada é r elativam en te com p lexa, a efetivid ad e típ ica do sistem a local é baixa, a efetividade e a ade-rên cia dos pacien tes n ão foram altas, em paí-ses desen volvidos on de tal tecn ologia já ten ha sido in corporada, etc.), é relevan te, n o sen ti-d o ti-d e n os ap r oxim ar m os ti-d a r elação cu st o-efetividade real, para a tom ada de decisão: a) fazer u m a estim ativa pr elim in ar da efeti-vid ad e ( a r ed u ção esp er ad a n a eficácia) , n os ser viços d o sist em a d e saú d e con sid er ad o, quan to à tecn ologia a ser in corporada; e b) avaliar a efetividade das tecn ologias alter n ativas qu e já estiverem in corporadas, a par -tir, por exem plo, de bancos de dados adm inis-tr ativos. Deve-se lem brar que geralm en te n ão é possível, p or qu est ões ét icas, fazer en saios clín icos con trolados ran dom izados para avaliar efetividade, se já foram con duzidos os en -saios sobre eficácia correspon den tes.
Além de subsidiar a regulação da in corporação de tecn ologias já m in im am en te difu n -d i-d as, a avaliação -d a efetivi-d a-d e, e -d o cu sto-efet ivid ad e, t am bém em p on t os p ost er ior es da cu rva de vida, é de gran de u tilidade para o geren ciam en to da qualidade dos serviços. Em am bos os casos, o u so de ban cos de dados ad -m in ist r at ivos, en t r e ou t r as fon t es, d eve ser con sid er ad o, com cau tela, p ar a evitar , en tr e ou t r os, os vieses p r óp r ios d os est u d os n ão ran dom izados e das an álises com escopo lim i-t ad o d e d ad os ( Wh ii-t i-t le, 1995; Gu esset al., 1995).
Custo econômico
versus
custo contábilO con ceito de cu sto econ ôm ico, u tilizado n a ACE, se diferencia do de custo contábil, em
bo-r a p abo-r te d os cu stos con tábeis sejam con sid er ados pelo cu sto econ ôm ico. O cu sto econ ô -m ico r eal d e u -m a in terven ção, o cu sto de oportunidade, é o valor dos ben efícios que se-riam obtidos caso os recu rsos requ eridos pa-r a essa in t epa-r ven ção fo ssem u t ilizad o s n a se-gu n d a m elh or op ção ( Gar beret al., 1996). A ACE aju d a a d efin ir e esclar ecer o cu sto d e op or t u n id ad e d e cad a escolh a: os ben efícios de saúde perdidos porque um a ou tr a alter n a-tiva, tam bém relevante, não foi selecionada.
Pod e- se u t ilizar d ad os d e cu st o con t ábil p ar a fazer avaliações econ ôm icas m as, com freqüên cia, eles n ão são suficien tem en te deta-lh ad os ou são in su ficien t es d e ou t r a for m a. Por ou tro lado, o cu sto econ ôm ico pode dis-pen sar o cu steam en to de recu rsos de u so co-m uco-m às altern ativas coco-m paradas, o que n ão é o caso d o cu sto con tábil. Vejam o s algu n s exem plos:
1) Os recu rsos gastos por u m bebê prem atu -ro que usa surfactan te exógen o são diferen tes d os d e ou t r o bebê, com a m esm a con d ição e r isco sem elh an t e, qu e n ão u sa esse p r oced i-m en to, já qu e o u so d e su r factan tes su p osta-m ente osta-m uda o curso clínico e o uso (coosta-m posi-ção e in ten sidade) de ou tras tecn ologias/pro-cedim en tos e a duração da in tern ação. Assim , a diferen ça de cu stos h ospitalares en tre esses bebês n ão se refere apen as ao custo do surfac-t an surfac-t e ou à d u r ação d a assissurfac-tên cia em UTI. O cu sto con tábil n ão ap u r a, via d e r egr a, d et a-lh es sobre u so n ão u so ou in ten sidade de u so de cada recurso relevan te por pacien te por se-tor ou cen tro de custo, utilizan do geralm en te m édias de con sum o de recursos por dia de in -ternação, por exem plo, e custo corresponden-te. Todavia, a estim ativa dos detalhes da dife-r en ça d e con su m o d e dife-r ecu dife-r sos associad os às altern ativas com paradas (que in cluem ou n ão o u so d e su r fact an t es) é cr ít ica p ar a o cu st o econôm ico, nesse caso, por exem plo.
com põem a gran de m aioria dos bebês aten di-dos n esse tipo de berçário.
3) A diferen ça de custos en tre tecn ologias ci-t op aci-t ológicas d e r asci-t r eam en ci-t o d e cân cer d e colo de ú tero, com o o exam e de Papan icolau , está n a diferen ça en tre os cu stos da execu ção dos exam es, isto é, em detalhes do processo de colh eita do m aterial cérvico-u terin o, qu e re-su lt a em d ifer en ças ( p equ en as) n o u so d o t em p o d e r ecu r sos h u m an os, e n a d ifer en ça d e cu st os d os d ifer en t es kit s d iagn óst icos. Além disso, m esm o con sideran do apen as a fa-se d iagn óst ica d o screen in g, a difer en ça de cu stos econ ôm icos en tre as altern ativas pode tam bém ser per cebida n a diferen ça de custos derivada do diferen cial de exam es con siderad os an or m ais, ou seja, n o siderad ifer en cial siderad e p er -cen t u ais d e p acien t es n os qu ais o exam e d e colp oscop ia é r equ er id o ( p ar a con fir m ar ou n ão o exam e citopatológico), em cada tecn o-logia. En t r et an t o, o cu st o con t ábil d os d ife-r en t es exam es cit op at ológicos n ão leva em conta os custos com colposcopia.
Ou tro pon to n ão com u m en tre cu sto eco-n ôm ico e cu sto adm ieco-n istr ativo é qu e eco-n a ava-liação econôm ica não só o custo m as as conse-qü ên cias a serem con sideradas depen dem do pon to de vist a assu m id o p ela avaliação ( go -vern o, sociedade, pacien te, fam ília, in dú stria de tecnologias, etc.), o qual deve ser explicita-do ( Ru sselet al., 1996, Dru m m on d & Jeffer -son, 1996). Assim , o gasto de recursos dos pa-cien t es e d os fam iliar es, in clu sive o gast o d e tem po, não é considerado pelo custo contábil, a m en os qu e ele seja p ago ( Pin d yck e Ru bin -feld, 2002), m as é im portante quando o ponto de vista da avaliação econ ôm ica é o da socie-d asocie-d e ( Gar ber et al., 1996) . Essa d ifer en ça é sign ificativa, por exem plo, n a avaliação de es-tratégias de aten ção qu e in clu em desospitalização (Danzon e Pauly, 2001), particularm en -te, daqu elas dirigidas a portadores de doen ça m en tal grave e a idosos.
Qu an do u m a ACE/ACU é realizada ten do a p er sp ect iva d a socied ad e, t od as as p essoas afetadas pela in terven ção são con sideradas e todos os resultados de saúde (efeitos) e custos im p o r t an t es qu e d ela r esu lt am são levad o s em con ta, n ão im portan do qu em se ben eficia (ou n ão) com os resultados de saúde ou sobre qu em r ecaem os cu st os. De ou t r o p on t o d e vista, tan to parte dos custos quan to parte dos resultados podem ser om itidas, se n ão são do in ter esse d o tom ador de decisão. A avaliação econôm ica, m esm o quando feita com o ponto
d e vist a d o gover n o ( ou d o SUS) , ap r esen t a ( ou d eve ap r esen t ar ) , ger al e p ar alelam en t e, u m a est im at iva d o p on t o d e vist a d a fam ília ou da sociedade (Russelet al., 1996).
A ACE e a ACU con stitu em , portan to, ex-p r essão qu an t it at iva bast an t e elabor ad a d as im plicações do u so das tecn ologias e, qu an do bem desen volvidas, devem ser utilizadas para ajudar n a tom ada de decisão em saúde.
Em bora o preço teórico apropriado de um r ecu r so seja o seu cu st o d e op or t u n id ad e, a abor d agem p r agm át ica p ar a est im ar cu st os econôm icos é trabalhar com preços de m erca-do, ou com gast os r elat ivos a r eem bolsos, a m en os qu e h aja r azões p ar a n ão fazê- lo. O s preços de m ercado ou os gastos com reem bol-sos p od em n ão cor r esp on d er ao cu st o d e oportu n idade (por exem plo, os casos em qu e o r eem bo lso p r evist o n a t abela SUS é su bsidiado direta ou in diretam en te por outras fon -tes, federais, estadu ais ou privadas). Essa n ão correspon dên cia en tre cu sto e reem bolso po-de resultar, com o ocorre em outros países, em qu e os serviços de saú de u tilizem o reem bol-so praticado pelo SUS para os diferen tes cedim en tos para subsídio cruzado de um pro-cedim en to para o ou tro. Por isso, tais preços ou reem bolsos deveriam ser, em tese, aju sta-dos (razão custo-reem bolso) ou en tão ser fei-to estu do específico de cu sfei-tos (econ ôm icos), p or qu e, em ger al, n ad a su bst it u i u m est u d o bem con du zido de cu stos (Dru m m on det al., 1997).
Assim , é im portan te con siderar, com cau -tela (con form e já referido quan to à com para-bilidade dos resu ltados de tabelas com paratvas d e est u d os com objet ivos/ p r oblem as d i-ver sos) , a t r an sfer ibilid ad e d e r esu lt ad os d e estu dos m icr oecon ôm icos sobr e tecn ologias alt er n at ivas p ar a u m m esm o p r oblem a d e saúde, feitas n o exterior, ou por diferentes es-tudos, n ão só pelas diferen ças de geração tec-n ológica, d e m et od ologia e d e p ar âm et r os em bu tidos n a m edida de eficácia/ efetividade quan to pelas diferen ças n os elem en tos, fon tes e procedim en tos utilizados para m edir custos ( Coyle e Dr u m m on d , 2001; Dr u m m on d e Pang, 2001; US Congress/OTA, 1994, cap. 5).
Avaliação Tecnológica, Avaliação Custo-Efetividade e mecanismos regulatórios
a-da pelo govern o brasileiro e ele raram en te as tem utilizado de form a adequada com o subsí-d io p ar a tom asubsí-d as subsí-d e subsí-d ecisão sobr e r egistr o e in corporação (fin an ciam en to) de tecn ologias. Oslociprivilegiados das atividades su bsi-diáveis pela ATS são:
• a An visa, respon sável pelo registro de tec-n ologias, além do m otec-n itoram etec-n to de efeitos adversos para fin s de restrição de u tilização e retirada do mercado;
• a Secretaria de Assistên cia (SAS/MS), qu e está à fren te de dois m ecan ism os regulatórios: o creden ciam en to para a provisão de procedim entos especiais e a definição de procediprocedim en -tos cober-tos pelo SUS, associada ao estabeleci-mento de preços para reembolso ou outras for-mas de financiamento do conjunto de procedi-mentos cobertos;
• a ANS, respon sável pela delim itação dos procedim en tos a serem cobertos pelas opera-doras de planos de saúde.
Os procedim en tos u tilizados pela An visa para o registro de medicamentos no país prevê-em o relatório de experim entação terapêutica, que enfatiza a biodisponibilidade e a toxicida-de, m as do pon to de vista das dim en sões pre-vistas pela ATS, a Anvisa fundamentalmente: • exige relatório contendo as indicações, con -tra-indicações e advertências apresentadas para o registro no país de origem e o comprovan -te de registro do produ to e respectiva bu la aprovados no país de origem;
• prevê, em caráter de dados com plem en ta-res: a) que seja an exada “a bibliografia sobre o produ to e a literatu ra pertin en te”, poden do a Anvisa solicitar “trabalhos que venha conside-rar n ecessários à avaliação da docu m en tação cien tífica”; e b) qu e sejam apresen tadas “as vantagens da fórm ula proposta, com justifica-tiva sob o pon to de vista clín ico” (www.an vi-sa.gov.br).
Para o registro de “produtos para a saúde” (equipamentos diagnósticos e terapêuticos, ór-teses e próór-teses) e para a licença de importação de tecnologias médicas não registradas, a legis-lação e procedim en tos u tilizados pela An visa prevêem a an álise laboratorial prévia pela Re-blas ( Rede Brasileira de Laboratórios) para a verificação da conformidade com as especifica-ções do projeto, ou seja, com as especificaespecifica-ções relativas à sua estrutura e perform ance física e quím ica. Não é prevista, todavia, para aquelas tecnologias, a análise de sua performance clíni-ca, isto é, de sua acurácia, eficácia e seguran ça (efeitos colaterais e adversos) (www. an visa.
gov.br).
Assim, quanto às atividades de registro, im -portantes para tecnologias do tipo drogas e dis-positivos (devices), inclusive equipamentos di-agn ósticos e terapêuticos, a An visa n ão utiliza form alm en te critérios e m etodologias defin i-dos para dar con ta de avaliar as tecn ologias, com base em evidências científicas adequadas, quan to à eficácia e efeitos colaterais, in clusive com parativos, aparen tem en te con fian do em an álises realizadas pelos países de origem da tecnologia. O critério de custo ou custoefetividade não é sequer mencionado. Vale a pena in -dagar se a tecn ologia qu e postu la en trada n o país tem, segundo a análise das evidências cien -tíficas, acréscim o de custo que em algum a m e-dida é acompanhado de benefício extra que jus-tifique seu registro. Por outro lado, em bora as atividades de farm acovigilân cia ten h am sido recen tem en te in crem en tadas, com estabeleci-m ento de rede de hospitais-sentinela que obje-tivam até a detecção de reações adversas desco-n hecidas ou graves, as atividades relativas, es-pecificam ente, à “reavaliação da relação risco-benefício de medicamentos comercializados ou “revisão de m ercado” tam bém n ão têm crité-rios estabelecidos, dependendo da obtenção de in form ações sobre reavaliações/ ban im en tos (que têm sido relacionados a reações adversas) realizados em ou tros países (An visa, 2001-2002).
Entretanto, a abertura das portas do merca-do merca-do setor saúde, através merca-do registro ou de licença para im portação de um a tecnologia, im -plica a inexorável competição por mercado por parte dos interessados (indústria de produtos e serviços), para dentro e, freqüentem ente, para fora das indicações da tecnologia (consideran do os parâm etros de eficácia e segurança com -parativas, em relação a tecnologias alternativas ou aostatu s qu o); as in form ações veicu ladas, nesse processo, sobre eficácia ou acurácia e re-lação custo-efetividade são derivadas de m etodologias não necessariam ente adequadas, con sideran do geralm en te o pon to de vista da in -dú stria (Ban ta e Lu ce, 1993; Pan erai e Mohr, 1989). As im plicações desse processo são por dem ais conhecidas, indicando a revisão/elabo-ração de um a política de registro com critérios bem definidos e baseada na análise das evidên -cias científicas, procurando-se aplicá-las ao ca-so brasileiro.
Todavia, a an álise e sín tese do con hecim en to sobre as tecnologias que estão chegando ou vão chegar (em ergentes e futuras), que sejam rele-van tes pelo im pacto poten cial n a saú de, pela com plexidade, pelo preço u n itário ou global, poderiam ser realizadas/patrocin adas colaborativamente (inclusive com outras agências in -tern acion ais) e com partilhadas por aqu elas instâncias de poder, no sentido de formular po-líticas com uns e m ecanism os regulatórios arti-cu lados com o objetivo de qu e o ciclo de vida dessas tecn ologias ten ha um feitio e um efeito na saúde que correspondam ao interesse da po-pulação brasileira.
Assim, a perspectiva de registro pela Anvisa (após a devida análise do conhecim ento dispo-nível sobre seus efeitos) de um a tecnologia re-lativam en te com plexa, por exem plo, poderia ser trabalhada, paralelamente, pela SAS no sen tido da design ação de serviços (em geral, cen -tros de pesquisa selecion ados) para prin cipiar a realização de tais procedimentos (difusão ini-cial), objetivan do estim ar a efetividade e os custos da tecn ologia n o Brasil, através de pro-tocolos adequ ados e previam en te elaborados (in clu in do os in stru m en tos e padrões de ava-liação). Essa avaliação, por sua vez, poderia ser utilizada, nos moldes já referidos, para ampliar a ATS prelim in ar, feita n o m om en to do regis-tro, n o sen tido de m elhor su bsidiar a tom ada de decisão sobre financiamento, tanto pela SAS quanto pela ANS.
Além disso, o referido processo de designa-ção e avaliadesigna-ção pode ser um subsídio precioso para o plan ejam en to/ gerên cia da difu são em maior escala e incorporação (ou não) da tecno-logia (a partir de seus requerimentos operacio-n ais, características da cu rva de apreoperacio-n dizado profission al e in stitu cion al [Ram say et al., 2000], resultados esperados, respectivos instru-m en tos e padrões etc), para qu e seu ben efício seja m áxim o (efetividade próxim a à eficácia, danos minimizados) e seja obtido pela popula-ção necessitada no menor prazo possível.
É de se n otar qu e as atividades de registro n ão são geralm en te feitas para a m aioria dos procedim entos m édicos e cirúrgicos, inclusive em países desen volvidos, caben do ao govern o escrutiná-los através de designação de serviços e/ou n o m om en to da decisão sobre cobertu ra fin an ceira (Garber, 2001; US Con gress/OTA, 1994).
A política de cobertu ra de procedim en tos da SAS, expressa n a tabela de procedim en tos cobertos pelo SUS, parâm etro relevan te para
qu ase todo o sistem a de saú de brasileiro, n ão utiliza critérios técnicos formalmente estabele-cidos. Dimensões críticas das tecnologias como eficácia, segurança, efetividade, custo-eficácia, cu stoefetividade, im pacto (n a saú de do con -junto da população) e potencial equânim e de-veriam ser avaliadas, para efeito de cobertura, seguindo os critérios metodológicos cientificamente aceitos, referidos anteriorcientificamente, no sen -tido de constituir uma política de cobertura ba-seada em evidên cias, a exem plo de países e re-giões com o o Can adá, Au strália e H olan da (WHO, 1997; Rutter e Linden, 1994). Tais paí-ses, além de assum irem em sua política de co-bertu ra critérios form ais para a avaliação da evidência relativa a efeitos sobre a saúde, incor-poram claram ente o requisito de custo-efetivi-dade, inclusive para o registro. Na Europa, em geral, segu n do os resu ltados do projeto EUR-ASSESS, as decisões sobre cobertura de tecn o-logias/ procedim en tos de aten ção à saú de de-pendem crescentemente de avaliações tecnoló-gicas formais (Cranovskyet al., 1997).
lo-cal de procedim en tos associados ou altern ati-vos (Garber, 2001).
A ANS acaba de elaborar protocolo para solicitação de inclusão/exclusão de procedim en tos para cobertura pelas operadoras o que, em -bora de form a lim itada, expressa um a política de cobertura baseada em evidências científicas. O protocolo requer a inclusão de trabalhos científicos a serem julgados pela força da evidên -cia que produziram sobre os efeitos do proce-dimento em pauta, assim como uma estimativa dos custos e do preço a ser praticado. A análise das solicitações deverá ser feita por instituições acadêmicas reconhecidas nacionalmente.
A elaboração de guias
de conduta clínica (diretrizes)
EUA
A produção de documentos baseados em evi-dências científicas, que objetivavam orientar a conduta médica, foi liderada nos EUA e Canadá, por iniciativas do governo, junto às sociedades médicas e instituições acadêmicas, a partir do fi-nal da década de 1970. O formato inicial dessas orientações, então cham adas de consensos ou avaliações tecnológicas (porque eram na verdade m uito sem elhantes às ATSs em term os de suas conclusões e recomendações) era bastante pres-critivo e sucinto, no sentido de concluir sobre a utilidade ou não de certo procedimento/tecnolo-gia para determinado problema de saúde.
Embora reconhecendo, desde aquela época, a importância e o avanço permitido pela utilização de metodologias menos enviesadas para avaliar o efeito das tecnologias, as sociedades m édicas reagiram à liderança dos governos num terreno onde sempre tiveram poder aparentemente ab-soluto. Dessa tensão resultou, nos EUA, a criação de numerosos núcleos de ATS tanto nas associa-ções médicas quanto nas universidades mais im-portantes (US Congress/ OTA, 1994). Apesar dis-so, a metodologia utilizada em boa parte das de-zenas de guias de conduta clínica produzidas ao final da década de 1980 por Associações Médicas dos EUA não era uniforme, e freqüentemente, a metodologia especificamente utilizada para a re-visão da literatura não era informada (US/GAO, 1991).
Em 1990, o Instituto de Medicina do governo am ericano define as “guias de conduta clínica” como “afirmações sistematicamente desenvolvi-das para subsidiar as decisões do médico e do
ciente acerca do cuidado de saúde apropriado pa-ra circunstâncias clínicas específicas”, enfatizan-do seu papel em apoiar decisões clínicas para pa-cientes individuais, embora entendendo seu ob-jetivo também como instrumento para avaliar e assegurar a qualidade da atenção e como guia pa-ra alocação de recursos, por exemplo, papa-ra decisões sobre cobertura, entre outros (US Con -gress/OTA, 1994). Nesse sentido, era previsto que as guias de conduta incluíssem informação sobre as implicações de custos das diferentes alternati-vas tecnológicas em cada situação clínica (Eccles e Mason, 2001). Pesquisa feita sobre a qualidade m etodológica das guias publicadas no Medline entre 1988 e 1998 dá conta, todavia, de que a me-todologia era ainda muito insatisfatória: cerca de 80% das guias não explicitavam a força da evi-dência que apoiava suas recomendações, embora essa falha tivesse diminuído ao longo do período estudado (Grilliet al., 2000).
dife-rença de resultados; a análise dos estudos de cus-to-efetividade e custo-utilidade disponíveis, ou a elaboração de estudosad hocnão é incomum. As referências bibliográficas relativas aos ensaios, metanálises, análises de custo-efetividade e cus-to-utilidade e outros tipos de estudos são lista-das, chegando a centenas de citações (Ryanet al., 1996). Versões de guias para a leitura por pacien-tes tam bém com eçaram a ser produzidas (US National Câncer Network and American Câncer Society, 1999).
A figura 4 informa o efeito de trombolíticos no infarto agudo do miocárdio segundo
subgru-po de pacientes. Essa inform ação (assim com o outras) foi utilizada, nos EUA (Figura 5), para de-rivar as diretrizes de uso de tecnologias relativas a um dos subgrupos im portantes, por exem plo pacientes com elevação do segmento ST no ele-trocardiograma; as diretrizes também indicam a incerteza sobre a recomendação de conduta nes-se subgrupo, com relação a tecnologias para as quais a evidência é frágil ou controversa.
A relação entre ATS e guia de conduta clínica baseada em evidência é clara: as ATSs hoje devem ser encaradas como subsídios críticos para a ela-boração de guias, nos m oldes detalhados e, por
Figura 4
Mortalidade de pacien tes in tern ados com in farto agudo do m iocárdio n as prim eiras cin co sem anas segundo as características na adm issão. Metanálise de 9 ensaios clínicos controlados de trom bolíticosversus placebo
Fonte: Ryanet al., 1996 (adaptado do FTT Collaborative Group, 1994).
1Trom bolíticos – tipo de droga que destrói o trom bo responsável pela oclusão da artéria coronária, que é, geralm ente, a causa im ediata do infarto agudo do m iocárdio.
ECG
Bloqueio de ramo 18. 7% 23. 6%
Supra de ST, anterior 13. 2% 16. 9% Supra de ST, inferior 7. 5% 8. 4% Supra de ST, outro 10. 6% 13. 4%
Infra de ST 15. 2% 13. 8%
Out ras anormalidades 5. 2% 5. 8%
No horas desde o início dos sintomas
0 – 1 9. 5% 13. 0%
2 – 3 8. 2% 10. 7%
4 – 6 9. 7% 11. 5%
7– 12 11. 1% 12. 7%
13–24 10. 0% 10. 5%
Idade (anos)
< 55 3. 4% 4. 6%
55-64 7. 2% 8. 9%
65-74 13. 5% 16. 1%
75 + 24. 3% 25. 3%
Diabetes
Sim 13 .6% 17. 3%
Não 8. 7% 10. 2%
Todos os pacientes 2820/29315 3357/29285 9. 6% 11. 5%
Favorece trombolítico Favorece cont role
Características à admissão % de pacientes mortos
Trombolítico1 Cont role
Razão de chances e IC
0.5 1.0 1.5
vezes, abrangentes (consideração de evidências para diversos grupos de tecnologias destinados ao manejo de condições clínicas complexas) em que são formatadas as guias.
Europa
Pesquisa feita em dez países europeus (França, Holanda, Escócia, Inglaterra, Alemanha, Finlândia, Itália, Suíça, Dinamarca e Espanha) observou que sete deles (os sete primeiros da lista) têm uma políti-ca nacional de produção, implementação e dissemi-nação de guias de conduta ou diretrizes clínicas ba-seadas em evidências científicas, embora em todos eles sejam produzidas guias. As guias são de nível na-cional em seis países e de nível regional em quatro países. As sociedades médicas, companhias de
segu-ro e farmacêuticas colaboram, em alguns desses paí-ses, com o financiamento para a produção de guias; na maioria deles, o financiamento é feito pelo gover-no. As agências nacionais de ATS de três desses paí-ses (França, Holanda e Escócia) foram importantes em iniciar o esforço de elaboração de guias de con-duta na Europa; na Espanha e Dinamarca, as Agên-cias têm feito esforços no sentido de promover sua elaboração. As sociedades médicas têm papel funda-mental na produção das guias em todos aqueles paí-ses (AGREE, 2000). Na França, as guias vem sendo desenvolvidas, junto com as sociedade médicas, há dez anos, pela Agência Nacional de ATS, que teve su-cesso não só em promover, nesse prosu-cesso, o concei-to da medicina baseada em evidências entre as so-ciedades, mas também o de custo econômico (Du-rieuxet al., 2000). As diretrizes elaboradas na
Ingla-Figura 5
Manejo do infarto agudo do m iocárdio
AAS Bloqueadores beta
Elevação de ST
Com indicação para terapia trombolítica
Terapia trom bolítica contra-indicada
Sem in dicação para terapia trom bolítica
ou an gioplastia
Sin tom as persisten tes? > 12 hs
Terapia trombolítica Não Sim
Con siderar terapia de reperfu são
≤12 hs
Outras terapias clín icas: Inibidores da ECA Nitratos? An gioplastia prim ária
ou ciru rgia de revascularização
V
V V
V
V V
V V
V V V
V
V V V
terra, através do National Health Service, focaliza-vam apenas a evidência sobre efetividade, porém mais recentemente passaram a abranger a análise de custo-efetividade, sendo elaboradas por especialis-tas clínicos e em ATS, com ampla participação dos diferentes grupos de interesse (Eccles e Mason, 2001, www.nice.org.uk, 2002).
Brasil
No Brasil, seria interessante analisar a política de incorporação subjacente e o conceito dos cha-mados “protocolos clínicos”, supostamente basea-dos em evidência, que vêm sendo recentemente elaborados para novas tecnologias/procedimen-tos, e submetidos à consulta pública, pela SAS/MS. Nas portarias publicadas, nem a metodologia nem os resultados e conclusões da revisão da literatura utilizada, que deveria ser sistemática (com ou sem metanálise), são apresentados, no sentido de con-substanciar a evidência científica que apoiaria tais “protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas”. Eventualmente, as portarias apresentam resulta-dos de alguns esturesulta-dos, seguindo a abordagem tec-nicamente ultrapassada de revisão tradicional. Fi-nalmente, a consulta coloca oburden of disproof para a sociedade, solicitando que as sugestões ve-nham acompanhadas de cópias de ensaios clínicos controlados e metanálises de ensaios clínicos. Por outro lado, há uma preocupação com o consenti-mento por escrito do paciente, como se estivésse-mos lidando com uma intervenção de alto risco ou se tratasse de um ensaio clínico fase II. Não está claro também como serão analisadas as informa-ções a serem coletadas de cada paciente. Além dis-so, a designação de serviços é relativamente gené-rica. Assim, cabe perguntar: Quais os objetivos de tais protocolos? Que fase do ciclo de vida das tec-nologias eles pretendem instrumentalizar? Por que um adequado processo de busca, seleção e análise de evidências não está sendo utilizado pela SAS seja qual for o seu objetivo com os protoco-los?
Por outro lado, a Associação Médica Brasileira vem desenvolvendo esforços, juntamente com o Conselho Federal de Medicina, desde final de 1999, no sentido de que suas afiliadas elaborem di-retrizes clínicas (guias de conduta) baseadas em evidências, relativas a problemas de saúde rele-vantes para a população. Essa iniciativa meritória vem sendo apoiada pela SAS/ MS, na forma de “aceitação e aplicação” (AMB, 2001), mas tem es-barrado em dificuldades operacionais, uma vez que apenas cerca de 40 diretrizes foram produzi-das até o momento. Além disso, muitas produzi-das
dire-trizes tiveram um número de autores e colabora-dores bastante reduzido. A metodologia, geral-mente, consistiu de revisão não sistemática de en-saios, metanálises e guias estrangeiras, tomando-se, todavia, o cuidado de explicitar, ainda que su-mariamente, a força da evidência subjacente a ca-da recomenca-dação. As diretrizes, de um modo ge-ral, não consideram custos (AMB, 2001). Assim, o projeto Diretrizes da AMB constitui um avanço no sentido da medicina baseada em evidências no país, embora expresse também o longo caminho a seguir.
A questão da influência do Judiciário sobre a utilização de procedimentos médicos, através de decisões relativas à cobertura no setor público, que assume relevância na história recente, não é simples de ser resolvida, mas pode ser também en-caminhada pela implementação de um processo de elaboração e utilização de avaliações tecnológi-cas (síntese de evidências científitecnológi-cas relativas às implicações sociais da utilização de tecnologias médicas), assumindo os pontos de vista da socie-dade e do governo. O exemplo deve vir das autori-dades de saúde. Do mesmo modo, o incremento da elaboração de guias de conduta clínica basea-das em evidências, através de metodologias ade-quadas e explicitadas, com o detalhamento clini-camente relevante e a participação das sociedades médicas, esforço que se inicia no país, pode servir ao propósito de subsidiar o Judiciário, na medida em que explicita e torna mais racional, do ponto de vista da sociedade, o investimento e a utilização de tecnologias na atenção à saúde (Woolf, 1994; Andersonet al., 1993; Rosoff, 2001; Eisenberg, 2001).
Referências bibliográficas
AGREE/ EU BIO MED2 ( Th e Ap p r aisal of Gu id elin es, Research, an d Evalu ation in Eu rope Collaborative Group) 2000. Guideline developm ent in Europe: an in t er n at ion al com p ar ison .In tern ation al Jou rn al T echnology Assessm ent in Health Care
16(4):1.039-1.049.
An derson GF, H all MA & Stein berg EP 1993. Medical t ech n ology assessm en t an d p r act ice gu id elin es: t h eir d ay in cou r t .A m erican Jou rn al of Pu blic Health 83(11):1.635-1.639.
An tm an EM, Lau J, Ku p eln ick B, Mosteller F & Ch alm er s TC 1992. A com p ar ison of r esu lt s of m et a- an alyses of r an d om ized con t r ol t r ials an d r ecom m en d ation s of clin ical exp er ts: Tr eatm en ts for m yocardial in farction .T he Journal of the Am er-ican M edical Association 268(2):240-248.
An visa 2001 e 2002.Plan os de trabalho da Un idade de Farm acovigilân cia, 2001- 2202, 2002- 2003.
www.anvisa. gov.br.
Associação Méd ica Br asileir a & Con selh o Fed er al d e Medicin a 2001.Projeto Diretrizes. Dispon ível em
www. amb.org.br.
Ballar d DJ & Du n can PW 1994. Role of p op u lation -based ep id em iologic su r veillan ce in clin ical p r ac-tice gu idelin e developm en t, pp. 27-34. In US De-p ar tm en t of H ealth an d H u m an Ser vices, Agen cy for H ealth Care Policy and Research.Clinical prac-tice gu ideline developm ent: m ethodology perspec-tives. AH CPR Pub. N. 95-0009. US Govern m en t
Printing Office, Washington.
Ban ta H D & Luce BR 1993.Health care technology and its assessm ent: an international perspective. Oxford
University Press. Nova York.
Ban ta H D 2003. The developm en t of health techn ology assessm en t. Health Policy 63:121-132
Caro JJ 2000. In trodu ction : practice gu idelin es – help-fu l aids on paradigm shift?International Journal of Techn ology A ssessm en t in H ealth Care
16(4):957-958.
Ch aix- Cou tu r ier C, Du r an d - Zaleski I, Jolly D & Du r ieu x P 2000. Effects of fin an cial in cen tives on m edical practice: resu lts from a system atic review of th e literatu re an d m eth odological issu es. Inter-n atioInter-n al Jou rInter-n al for Qu ality iInter-n H ealth Care
12(2):133-142.
Chalm ers TC 1994. Im plications of m eta-analysis: need for a n ew gen eration of ran dom ized con trol trials, pp. 1- 4. In US Dep ar tm en t of H ealth an d H u m an Ser vices, Agen cy for H ealt h Car e Policy an d Re-sear ch .Clin ical pract ice gu idelin e developm en t : m ethodology perspectives, AHCPR Pub. N. 95-0009.
US Governm ent Printing Office, Washington. Clar ke MJ & O xm an AD 2000.Cochran e Reviewers’
Handbook 4.0 [update July 1999]. In Review Man
-ager (RevMan ) [Com pu ter program ]. Version 4.1. The Cochrane Collaboration, Oxford.
Con n is RT, Nickin ovich DG, Caplan RA & Ar en s JF 2000. The developm en t of eviden ce-based clin ical p r act ice gu id elin es: in t egr at in g m ed ical scien ce an d practice.In tern ation al Jou rn al of T echn ology Assessm ent in Health Care 16(4):1.003-1.012.
Coyle D & Drum m on d MF 2001. An alyzin g differen ces in the costs of treatm en t across cen ters within eco-n om ic evalu atioeco-n s.International Journal of T
ech-nology Assessm ent in Health Care 17(2):155-163.
Cr an ovskyet al. 1997. EUR-ASSESS project su bgrou p
on coverage.International Journal of T ecnology As-sessm ent in Health Care 13:287-332.
Cu tler DM & McClellan M 2001. Is tech n ological ch an ge in m ed icin e wor t h it ? H ealth A ffairs
20(5):11-29.
D’Agostin o RB & Kwan H 1995. Measu r in g effective-n ess: what to expect without a raeffective-n dom ized coeffective-n trol group.M edical Care 33(4)suppl:AS95-AS105.
Danzon PM & Pauly MV 2001. Insurance and new tech -nology, from hospital to drugstore: the effect works both ways: costly n ew techn ology stim ulates cover -age, wh ile im p r oved cover age stim u lates costs.
Health Affairs 20(5):86-100.
Dickersin K, Sch erer R & Lefebvre C 1994. Iden tifyin g r elevan t st u d ies for syst em at ic r eviews.Brit ish M edical Journal 309:1.286-1.291.
Dru m m on d MF, Torran ce GW & Man son JM 1993. Cost -effect iven ess leagu e t ables: m or e h ar m t h an good?Social Science and M edicine 37(1):33-40.
Drummond MF & Jefferson TO 1996. Guidelines for au -thors an d peer reviewers of econ om ic su bm ission s to the BMJ.Brithish M edical Journal 313:275-283.
Dr u m m on d MF, O ’Br ian B, Stod d ar t GL & Tor r an ce GW 1997.M ethods for the econ om ic evalu ation of health care program m es. (2aed.). Oxford Medical Publications, Oxford.
Dru m m on d MF & Pan g F 2001. Tran sferability of eco-n om ic evalu atioeco-n r esu lts p p . 256- 276. Ieco-n MF Dru m m on d & A McGu ire (ed.).Econ om ic evalu a-tion in health care: m ergin g theory with practice.
Oxford University Press, Nova York.
Du r ieu x P, Ch aix-Cou tu r ier C, Du r an d -Zaleski I & Pavau d P 2000. From clin ical recom m en dation s to m an datory practice: the in troduction of regulatory p r act ice gu id elin es in t h e Fr en ch h ealt h car e sys-tem .In t ern at ion al Jou rn al of Techn ology A ssess-m ent in Health Care 16(4):969-975.
Eccles M & Man son J 2001. H ow to develop costcon -sciou s gu id elin es.H ealth T echn ology A ssessm en t
5(16):1-69.
Eddy Det al. 1998. Osteoporosis: review of the evidence
for preven tion , diagn osis, an d treatm en t an d cost-effectiven ess an alysis. Statu s Report.Osteoporosis International, 8 (suppl 4): S1-S88.
Eisen berg JM 2001. What does eviden ce m ean ? Can the law an d m ed icin e be r econ ciled ?H ealth A ffairs
20(5): 369-381.
GAO/ USA (Un ited States Gen eral Accou n tin g Office/Program Evaluation and Methodology Divi-sion ) 1991.Practice gu idelin es: the experien ce of m edical specialty societies. US Govern m en t Prin t
-ing Office, Wash-ington. Document GAO/PEMD-91-11.
GAO/ USA (Un ited States Gen eral Accou n tin g Office/Program Evaluation and Methodology Divi-sion) 1992. Report to congressional requesters. Cross design syn thesis: a n ew strategy for m edical effec-tiveness research. US Govern m en t Prin tin g Office,
Washington. Document GAO/PEMD-92-18. Gar ber AM & Ph elp s 1997. Econ om ic fou n d at ion s of
