Universidade Estadual Paulista
Faculdade de Odontologia - Câmpus de Araçatuba
EDUARDO ANTONIO DE SOUZA
ARAÇATUBA 2007
Diagnóstico da cárie na superfície oclusal
EDUARDO ANTONIO DE SOUZA
Orientador: Prof. Titular Célio Percinoto
ARAÇATUBA 2007
Diagnóstico da cárie na superfície oclusal
de molares decíduos: estudo
in vitro
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade
Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho , UNESP - Câmpus
de Araçatuba, para obtenção do
título de Doutor em
EDUARDO ANTONIO DE SOUZA
COMISSÃO JULGADORA
TESE PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR
Presidente e Orientador: Prof. Titular Célio Percinoto 2º Examinador: Profa. Dra. Farli Aparecida Carrilho Boer
3º Examinador: Profa. Dra. Sandra Maria H. Coelho Ávila de Aguiar 4º Examinador: Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto
5º Examinador: Prof. Dr. Robson Frederico Cunha
Araçatuba, 13 de agosto de 2007.
Diagnóstico da cárie na superfície oclusal
DEDICATÓRIA
A DEUS,
Que aponta caminhos e age através de cada pessoa que passa pela minha vida! Obrigado Senhor pelas oportunidades,
Por me fazer entender que tua ciência será sempre infinita.
AO MEU FILHO GABRIEL, Presença de vida, inspiração, paz e respeito. Luz de meus dias, eterna fonte de amor e carinho.
Você representa a pureza, a existência, o infinito, a esperança, o futuro... Eis que eu envio um anjo adiante de ti,
para guardar-te pelo caminho, e conduzir-te ao lugar que te tenho preparado
Êxodo 23:20
LARISSY,
Obrigado pela paciência e dedicação durante esse período da nossa vida,
Hoje o mar faz onda feito criança, No balanço calmo a gente descansa Nessas horas dorme longe a lembrança, De ser feliz
Quando a tarde toma a gente nos braços, Sopra um vento que dissolve o cansaço, É o avesso do esforço que eu faço, Pra ser feliz
O que vai ficar na fotografia, São os laços invisíveis que havia As cores, figuras, motivos. O sol passando sobre os amigos
Histórias, bebidas, sorrisos E afeto em frente ao mar.
Quando as sombras vão ficando compridas, Enchendo a casa de silêncio e preguiça, Nessas horas é que Deus deixa pistas, Pra eu ser feliz
E quando o dia não passar de um retrato, Colorindo de saudade o meu quarto Só aí vou ter certeza de fato, Que eu fui feliz...
SOUZA, E. A. Diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos: estudo in vit ro. Araçat uba, 2007. 120 f. Tese (Dout orado em
Odontologia) Faculdade de Odont ologia, Universidade Est adual Paulist a Júlio de Mesquit a Filho .
RESUMO
O obj et ivo do estudo foi avaliar in vitro a eficácia de diferentes métodos de diagnóst ico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos. Cinqüent a e t rês sít ios oclusais foram examinados, e após trinta dias re-examinados, at ravés da inspeção visual, exame radiográfico int erproximal e fluorescência a laser por t rês examinadores. Os result ados das avaliações foram comparados à análise microscópica, sendo obt idos os valores de sensibilidade, especificidade, do valor predit ivo posit ivo, valor predit ivo negat ivo e acurácia. A confiabilidade int er e int ra-examinador foi det erminada pelo cálculo do coeficiente
Kappa, usado para a det erminação da reprodut ibilidade dos result ados obt idos pelos examinadores. Os valores de sensibilidade/ especificidade variaram para a inspeção visual de 0.28 a 0.56/ 0.82 a 1; para o exame radiográfico int erproximal de 0.40 a 0.52/ 0.71 a 0.89 e para o DIAGNOdent de 0.56 a 0.84/ 0.50 a 0.82, respect ivament e. Comparando-se os result ados obt idos nos diferent es mét odos com o padrão ouro, conclui-se que o exame radiográfico apresent ou melhor reprodut ibilidade int ra e int er-examinador; a inspeção visual maior valor de especificidade e o valor de sensibilidade do DIAGNOdent foi superior à inspeção visual e exame radiográfico interproximal.
SOUZA, E. A. Dental caries diagnosis on the occlusal surface of deciduous molars: in vitro study. Araçat uba, 2007. 120 f. Tese (Dout orado em Odont ologia) Faculdade de Odont ologia, Universidade Est adual Paulist a Júlio de Mesquit a Filho .
ABSTRACT
The obj ect ive of t his st udy was t o evaluat e in vit ro t he effect iveness of different met hods of dent al caries diagnosis on t he occlusal surface of deciduous molars. Fift y t hree occlusal had been examined, and aft er thirty days reexamined, t hrough t he visual inspect ion, bit ewing x-ray examinat ion and laser fluorescence by t hree examiners. The result s of the evaluation had been compared with the microscopic analysis, getting values of sensit ivit y, specificit y, posit ive predict able value, negat ive predict able value and accuracy. The int er t rust wort hiness and int ra-examiner were det ermined by t he calculat ion of t he Kappa coefficient , used for t he det erminat ion of t he agreement of t he result s got t en for t he examiners. The values of sensit ivit y/ specificit y had varied for t he visual inspect ion of 0.28 t he 0.56/0.82 t he 1; for t he bit ewing x-ray examination of 0.40 t he 0.52/ 0.71 t he 0.89 and for t he laser fluorescence of 0.56 the 0.84/0.50 the 0.82, respectively. Comparing the results gotten in the different methods with the standard gold, it may be concluded t hat t he bit ewing x-ray examinat ion present ed t he best agreement int ra and inter-examiner; t he visual inspect ion biggest value of specificit y and t he value of sensit ivit y of t he laser fluorescence was superior to visual inspection and bitewing x-ray examination.
Lista de Tabelas
Tabela 1 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie através da I.V.
69
Tabela 2 Freqüência dos resultados referentes ao diagnóstico de cárie através da I.V., após a dicotomização.
70
Tabela 3 Reprodutibilidade intra e inter-examinadores (valores do coeficiente kappa) para a I.V.
70
Tabela 4 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie através com o E.R.I.
71
Tabela 5 Freqüência dos resultados referentes ao diagnóstico de cárie através do E.R.I., após a dicotomização.
72
Tabela 6 Reprodutibilidade intra e inter-examinadores (valores do coeficiente kappa) para o E.R.I.
72
Tabela 7 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie com a F.L. (DIAGNOdent).
73
Tabela 8 Freqüência dos resultados do diagnóstico com a F.L. (DIAGNOdent), após a dicotomização.
74
Tabela 9 Reprodutibilidade intra e inter-examinadores (valores do coeficiente kappa) para a F.L. (DIAGNOdent).
74
Tabela 10 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie através da avaliação microscópica.
75
Tabela 11 Resultados dos exames de I.V. em relação ao padrão ouro. 77 Tabela 12 Valores de sensibilidade, especificidade, VP+, VP- e acurácia
para I.V.
78
Tabela 13 Resultados dos E.R.I. em relação ao padrão ouro. 79 Tabela 14 Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo VP+, VP- e acurácia para o E.R.I.
80
Tabela 15 Resultados dos exames com o DIAGNOdent, em relação ao padrão ouro.
81
Tabela 16 Valores de sensibilidade, especificidade, VP+, VP- e acurácia
para a avaliação com o DIAGNOdent.
82
Tabela 17 Comparação da área sob a curva ROC para o diagnóstico da cárie utilizando o DIAGNOdent.
Lista de Quadros
Quadro 1 - Possibilidades de resultado de um método de diagnóstico. 65 Quadro 2 - Cálculo dos valores de sensibilidade, especificidade, VP+, VP-
Lista de Anexos
Anexo A - Comitê de Ética em Pesquisa -CEP-. 108 Anexo B - Cortadeira Isomet 1000 Precision Saw. 109 Anexo C - Discos diamantados Série HC Diamond Buelher. 109 Anexo D - Coroa dentária fixada à placa de acrílico.
Coroa dentária seccionada.
109
Anexo E - Placa de acrílico montada em cortadeira. 109
Anexo F - Dente hígido. 109
Anexo G - Cárie em esmalte sem cavitação. 109 Anexo H - Cárie em esmalte com cavitação. 109 Anexo I - Cárie em dentina. 109 Anexo J - Resultados obtidos pelo examinador A com a I.V. 110 Anexo K - Resultados obtidos pelo examinador B com a I.V. 111 Anexo L - Resultados obtidos pelo examinador C com a I.V. 112 Anexo M - Resultados obtidos pelo examinador A em seu E.R.I. 113 Anexo N - Resultados obtidos pelo examinador B em seu E.R.I. 114 Anexo O - Resultados obtidos pelo examinador C em seu E.R.I. 115 Anexo P - Resultados obtidos pelo examinador A com o DIAGNOdent. 116 Anexo Q - Resultados obtidos pelo examinador B com o DIAGNOdent. 117 Anexo R - Resultados obtidos pelo examinador C com o DIAGNOdent. 118 Anexo S - Resultados da Avaliação Microscópica. 119 Anexo T - Ekstrand´s visual score system. 120
Lista de Abreviaturas
AlInGaP - Alumínio, Índio, Gálio e Fósforo AUC - Área under curve
CC - Caries Check
CD - Caries Detector
DD. - DIAGNOdent
D-SPEED - Sensibilidade do filme radiográfico DI-FOTI - Digitized fiber-optic transillumination
E-SPEED - Sensibilidade do filme radiográfico ECM - Electronic Caries Monitor
E.R. - Exame radiográfico
E.R.I. - Exame radiográfico interproximal F.L. - Fluorescência a laser
F.L. PPIX - F.L.+ proporphyrin IX
F.L. TMPyP - F.L. + tetrakis(N-methylpyridyl)porphyrin
FOTI - Fiber-optic transillumination
I.V. - Inspeção Visual
ICC - Intra-class correlation coefficient
ICCLIN - Lin´s intra-class correlation coefficient
LASER - light amplification by stimulated emission of radiation
mm - milímetro mW - miliWatt nm - nanometro
QLF Quantitative light-induced fluorescence
RXI Exame radiográfico interproximal VIM Visual inspection with magnification
VIP Visual inspection combined with light pressure probing
SUMÁRIO
1
Introdução
15
2
Revisão de Literatura
18
3
Proposição
58
4
Material e Método
60
5
Resultados
68
6
Discussão
83
7
Conclusão
94
8
Referências
94
16
1 Introdução
A cárie é uma doença microbiana infect o cont agiosa dos t ecidos calcificados, caract erizada pela desmineralização dos constituintes inorgânicos e dest ruição da subst ância orgânica do dent e. Das pat ologias crônicas que afet am a raça humana, é a mais prevalent e. O t ermo cárie dent ária t em sido usado como sinônimo de cavidade e seu t rat ament o, ent endido como reparo dessa lesão.1 Quando ocorre sua manifest ação persiste pelo resto da vida, embora a lesão seja tratada.
De origem multifatorial, resultado da interação de uma microbiota cariogênica, hospedeiro suscept ível e substrat o apropriado, sendo o t empo det erminant e para sua evolução, a doença cárie t em início quando há desequilíbrio no processo de desmineralização e remineralização. Est e processo acarret a desde pequenas perdas minerais, observadas at ravés da microscopia (est ágio subclínico), perdas minerais observadas clinicament e (est ágio clínico sem cavit ação - manchas brancas), at é a formação de cavidades (est ágio clínico com cavitação)1, podendo levar à complet a dest ruição e conseqüent e perda
do dente.1
A superfície oclusal é mais suscept ível à doença cárie, as cicat rículas e fissuras por apresent arem uma anat omia complexa, que pode dificult ar a higienização, são consideradas áreas de risco, principalment e na dent ição decídua pela falt a de coordenação mot ora por part e das crianças e ausência de supervisão dos pais ou responsáveis durante a escovação.2,3,4,5,6
17
Para o diagnóstico os profissionais podem utilizar à inspeção visual (com e sem a sonda exploradora), o exame radiográfico (convencional ou digit al), a t ransiluminação por fibra ópt ica (FOTI e DIFOTI), o monitor elét rico de cárie (ECM), o videoscópio (Câmera int ra-oral CDR-CAM) e o
laser de Diodo (DIAGNOdent ). Dent re t odos, o único confiável é o exame microscópico.
O diagnóst ico precoce t ornou-se um passo fundament al no delineamento do plano de tratamento. A intervenção em lesão incipiente evit a a progressão da cárie e conseqüent ement e perda de est rut ura dentária, além de possibilitar a indicação de tratamentos não-invasivos.
19
2 Revisão de Literatura
O diagnóst ico da cárie dentária despert a int eresse para a pesquisa devido a sua grande incidência, prevalência e dificuldades de diagnóstico.2,4 O compromet iment o da face oclusal corresponde a 84% do t ot al de lesões cariosas encont radas em pacient es de 5 a 17 anos de idade4,5,6, sendo o primeiro molar o mais freqüent ement e afet ado7. O corret o diagnóst ico t ornou-se um passo fundament al na escolha do plano de t rat ament o, pois o diagnóst ico precoce de lesões incipient es é import ant e para evit ar a progressão e conseqüente perda de est rut ura dent ária, além de possibilit ar a indicação de t rat ament os não-invasivos.1,2,4,5,6
King e Shaw8 analisaram 1172 radiografias int erproximais de crianças com idade variando ent re 11 e 13 anos. Concluíram que o exame radiográfico apresent ou maior reprodut ibilidade, porém, menor sensibilidade que a inspeção visual-t át il, uma vez que apenas 33,2% das lesões de cárie oclusal diagnost icadas clinicament e foram confirmadas no exame radiográfico interproximal.9
Em 1990, Creanor et al.10, realizaram est udo epidemiológico para verificar a relação ent re a inspeção visual e a presença da cárie em superfícies oclusais clinicament e hígidas, at ravés do exame radiográfico. Examinaram clínica e radiograficament e 2623 indivíduos. Obt iveram como result ados que mais de 13% dos dent es considerados clinicament e hígidos apresentavam lesões em dentina ao exame radiográfico.5,9
Pitts11 discut iu as aplicações dos mét odos de diagnóst ico da doença cárie na face oclusal. Concluiu que o exame radiográfico interproximal pode ser indicado como mét odo auxiliar a inspeção visual, sendo capaz de det ect ar lesões de cárie ocult a em dent ina, porém t em como desvant agem a emissão de radiação ionizant e e a incapacidade de detectar lesões de cárie na superfície oclusal restrita ao esmalte.9
20
radiográfico int erproximal, para det ecção da cárie na superfície oclusal de dentes permanentes. Analisaram, in vivo, 4 pré-molares e 19 molares, de 13 crianças com baixa prevalência de cárie, indicados para aplicação de selant e, t ot alizando 88 sít ios analisados por 2 examinadores calibrados. Eles adot aram a t écnica invasiva como padrão ouro, que evidenciou a exist ência de cárie em dent ina em doze sít ios. A sensibilidade e especificidade da I.V. e E.R.I. foram 0.13/ 0.94 e 0.58/0.66 respect ivament e, enquant o a concordância int er-examinador de 0.91 para a I.V. e 0.38 para o E.R.I. Diant e dos result ados obt idos, questionaram a validade do E.R.I. no diagnóst ico da cárie incipient e na superfície oclusal.
Lussi13 com uma amost ra de 63 dent es permanent es livres de cavidade, com diferent es graus de desmineralização, t endo como padrão ouro a análise hist ológica, comparou in vitro a precisão do diagnóst ico da cárie dentária ent re: inspeção visual; inspeção visual-t át il; inspeção visual somada ao exame radiográfico int erproximal e o exame radiográfico int erproximal exclusivament e. Com relação à sensibilidade, obt eve maior valor (0.49) com a I.V. somada ao E.R.I. seguido do E.R.I. (0.45), t endo a I.V. o menor valor (0.12). Em relação à especificidade, a I.V. apresent ou o maior valor (0.93), seguida da I.V. somada ao E.R.I. (0.87) e do E.R.I. (0.83). A concordância int ra-examinador na I.V. e E.R.I., isolados, foi de 0.49/ 0.18 e int er-examinador de 0.55/ 0.45, respectivamente.
Van Amerongen et al.14, com auxílio do exame radiográfico int erproximal, realizaram est udo onde 3 examinadores avaliaram 125 molares permanent es com fissura pigment ada, sem cavit ação, para o diagnóst ico da cárie em sua superfície oclusal. Verificaram que 74% das lesões de cárie, que ult rapassavam at é 0.5 mm do limit e amelo-dent inário, não apresent avam imagem radiográfica radiolúcida que indicasse a necessidade de intervenção clínica invasiva.9
Em est udo in vitro Ketley e Holt15 com uma amost ra de 200
21
desempenho da inspeção visual e exame radiográfico int erproximal, ut ilizados isoladament e ou em conj unt o, para o diagnóst ico da cárie na superfície oclusal. Ut ilizaram o exame hist ológico para validação dos result ados. Com a I.V. e E.R.I. ut ilizados isoladament e, os valores para sensibilidade/especificidade foram de 0.45/ 1 e 0.93/0.89 para dent es decíduos e 0.31/0.98 e 0.67/0.92 para dent es permanent es, respect ivament e. Quando os 2 mét odos foram ut ilizados em conj unt o, a sensibilidade foi de 0.93 para os dent es decíduos e 0.75 para os dent es permanent es, t endo a especificidade valores de 0.89 para decíduos e 0,90 para os permanent es. Concluíram que há dificuldade na det ecção da cárie em seu est ágio inicial com a ut ilização do E.R.I. em ambas as dent ições, ent ret ant o, para o diagnóst ico do envolviment o dent inário est e mét odo foi superior à I.V., t ant o em dent es decíduos como em permanentes.
Verdonschot et al.16, realizaram est udo onde 4 examinadores, avaliaram in vit ro o desempenho da inspeção visual, exame radiográfico int erproximal e medida de resist ência elét rica, para o diagnóst ico da cárie na superfície oclusal de 81 t erceiros molares ext raídos, sem cavidade. O padrão ouro foi obt ido at ravés de cort es hist ológicos observados ao microscópio est ereoscópico. Obt iveram como result ados para a medida de resist ência elét rica, sensibilidade de 0.67 e especificidade de 0.82; para a I.V. 0.48/ 0.89 e para o E.R.I. 0.61/ 0.79, respect ivament e. Concluíram ao final que nenhum dos mét odos utilizados foi capaz de diagnost icar com precisão a presença da doença em uma população com baixa prevalência de cárie.
22
superfícies classificadas como cariadas apresent aram radiolucidez em dentina. Não houve nenhum relato de imagem radiolúcida em esmalt e. Concluíram que o E.R.I. favorece result ado falso-positivo, fat o que os levou a quest ionar sua validade em pacient es com baixa prevalência de cárie.
Com o propósit o de avaliar o desempenho de dois mét odos radiográficos de diagnóst ico da cárie dent ária, convencional e Visualix (sist ema de imagem digit al diret a), Hintze et al.18, at ravés de 2
examinadores, examinaram 65 superfícies oclusais de dentes permanent es com e sem a presença de cavidade. O padrão ouro foi obt ido at ravés da análise hist ológica. No que diz respeit o à acurácia dos mét odos radiográficos avaliados, o convencional apresent ou valor médio de 0.77 enquant o o Visualix 0.65, sendo est e o que apresent ou maior número de diagnóstico falso-positivo.
Tveit et al.19 realizaram estudo avaliando 131 dentes permanentes post eriores, examinados por 3 observadores com o int uit o de verificar a relação ent re a inspeção visual e a real ext ensão da lesão. A validação dos result ados foi obt ida at ravés da análise hist ológica. Os examinadores obt iveram sensibilidade de 0.92 e especificidade de 0.69, quando adot aram como crit ério de cárie em dent ina a presença de cavit ação na face oclusal. Os result ados revelaram, ainda, que a concordância int er-examinador alcançou média de 0.73.9
23
et iológicos, os aut ores sugeriram o cont role sempre que houver dúvida no diagnóst ico ou a lesão de cárie se apresent ar em seus est ágios iniciais.9
Silva e Domingues21 conduziram est udo onde 20 acadêmicos do curso de odontologia avaliaram 51 dentes permanentes, 25 pré-molares e 26 molares, at ravés da inspeção visual-t át il e exame radiográfico. Após seccionament o e exame macroscópico, obt iveram como result ado para a I.V. e E.R., baixa sensibilidade (0.15/ 0.12) e moderada especificidade (0.48/0.50), respectivamente.9
Ricketts et al.22 para o diagnóst ico da cárie, in vit ro, avaliaram a superfície oclusal de 48 molares permanent es at ravés da inspeção visual e exame radiográfico interproximal. Após a observação macroscópica dos dent es seccionados, obt iveram sensibilidade de 0.48/0.89 e especificidade de 0.62/0.76 para I.V. e E.R.I., respectivamente.
Romano23 com int uit o de avaliar a efetividade de diferent es mét odos de diagnóst ico da cárie, comparou a inspeção visual; inspeção visual-radiografia int erproximal; inspeção visual-sonda exploradora de pont a romba e videoscópio, em 74 sít ios da superfície oclusal de 40 molares decíduos. Os mét odos de diagnóst ico foram utilizados por t rês examinadores calibrados. Para validação dos dados, os sít ios foram seccionados e avaliados em est ereomicroscópio, que apresent ou 6 sít ios hígidos, 48 com cárie em esmalt e e 20 em dent ina. Comparando-se o padrão ouro às respost as dos examinadores, obt iveram sensibilidade de 0.60/0.68 para a I.V. e E.R.I. e especificidade de 0.89/ 0.94, respectivamente, no diagnóst ico de t odas as lesões present es. Para o diagnóstico da cárie em dent ina, sensibilidade de 0.12/ 0.43 e especificidade de 1/ 0.99 para a I.V. e E.R.I. respect ivament e. Concluiu que não houve diferença est at ist icament e significant e ent re a I.V. e o E.R.I. para detecção de todas as lesões, porém o E.R.I. foi superior à I.V. na detecção da lesão de cárie em dentina.9
Tovo24 invest igou a eficácia da inspeção visual; inspeção
24
lesão de cárie com e sem cavit ação na superfície oclusal de 50 molares decíduos. Considerando a presença de t odas as lesões, a sensibilidade e a especificidade foram de 0.75/ 0.71 para a I.V. e de 0.29/ 0.97 para o E.R. Para cárie em dent ina 0.66/ 0.91 e 0.57/0.96 de sensibilidade e especificidade para I.V. e E.R., respectivamente.9
Com a finalidade de verificar a confiabilidade do exame radiográfico, in vivo e in vit ro, na det ecção da cárie Hintze e Wenzel25 realizaram est udo analisando 300 dent es, com ext ração indicada, que foram radiografados ant es e após o procediment o cirúrgico. O padrão ouro foi det erminado pelo exame est eroscópico (20X). Const at aram similaridade na acurácia nos exames in vitro (0.826) e in vivo (0.797).9
A eficácia e confiabilidade da inspeção visual; inspeção visual/ lupa; inspeção visual/ exame radiográfico; exame radiográfico/ lent e; inspeção visual/ lupa adicionado ao exame radiográfico/lente, foi avaliada por Ferreira26 que examinou a superfície oclusal de 33 dent es permanent es hígidos. Após o padrão ouro com estereomicroscópio os valores de sensibilidade e especificidade para I.V. foram de 0.33 e 0.88; I.V./ E.R. 0.26/0.94 e E.R./ lent e 0.46/ 0.72, respect ivament e. Concordância int ra-examinador para I.V. 0.817; I.V./E.R. 0.710 e E.R./lente 0.581.9
Lussi27 avaliou in vit ro o desempenho da inspeção visual; inspeção visual t át il; inspeção visual/ lupa; exame radiográfico int erproximal; inspeção visual/ exame radiográfico int erproximal, para o diagnóst ico da cárie na superfície oclusal de 37 dent es permanent es com cavidades clinicament e visíveis. Vint e e seis profissionais realizaram os exames sendo o critério de validação dos resultados a análise histológica. Obteve concordância int ra-examinador de 0.51 e 0.67 e inter-examinador de 0.61 e 0.84 para a I.V. e E.R.I., respect ivament e, sendo a sensibilidade de 0.62 para I.V. e 0.84 para E.R.I.
25
100 dent es permanent es, com e sem cavidade, avaliados, em 2 sessões dist int as, por 3 examinadores. Os result ados foram validados at ravés de cort es hist ológicos. A sensibilidade para I.V. variou de 0.92 a 0.97 e a especificidade de 0.85 a 0.93; para o E.R.I. variou 0.51 a 0.56 e 1, respectivamente.
Toledo et al.29 com uma amost ra de 33 molares decíduos
avaliaram a validade da inspeção visual e exame radiográfico para a detecção da cárie oclusal, in vitro. Antes de realizarem o seccionamento dent ário para validação hist ológica, realizaram slides coloridos e t omadas radiográficas padronizadas, para post erior observação. Dos 22 dent es considerados hígidos at ravés da I.V. e E.R., 19 foram confirmados, 1 apresent ava lesão de cárie limit ada ao esmalt e e 2 com envolviment o dent inário. Em 11 dent es, diagnost icados com cárie incipient e, em ambos os exames, 4 limit avam-se ao esmalt e, 5 em dent ina e 2 est avam hígidos. Concluíram que a I.V. e o E.R. não são confiáveis para o diagnóst ico preciso da cárie na superfície oclusal de dentes decíduos.
Ashley et al.30 ut ilizaram a inspeção visual; t ransiluminação por fibra ópt ica; radiografia int erproximal convencional; radiografia int erproximal digit al e medida de resist ência elét rica para analisar comparat ivament e o diagnóst ico da doença cárie em 103 dent es permanentes posteriores sem cavidade, realizado por um examinador. Os dados colet ados foram validados at ravés da análise hist ológica. Os métodos de I.V. e E.R.I. convencional apresentaram valores de 0.60/0.19 para sensibilidade e 0.73/ 0.80 de especificidade para cárie em esmalt e, respectivamente. Com relação à cárie com envolviment o dent inário, a I.V. e E.R.I. convencional apresent aram valores de 0.24/ 0.24 para sensibilidade e 0.97/0.89 de especificidade, respectivamente.
26
ouro foi obt ido após preparo hist ológico. Os melhores result ados foram obt idos quando a lesão de cárie se est endia at é met ade int erna do esmalt e (D2) apresent ando maior sensibilidade (0.84) e especificidade
(0.80), ou quando envolvia dent ina (D3) onde os valores de sensibilidade
e especificidade foram 0.64 e 0.86, respectivamente.9
Longbottom et al.32, ut ilizando a fluorescência a laser
(DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany), in vit ro, em uma amost ra de 65 dent es permanent es ext raídos para o diagnóst ico de cárie, obt iveram 0.83 de sensibilidade e 0.79 de especificidade. Relat aram ainda que 80% dos result ados falso-posit ivo envolviam superfícies oclusais pigment adas. Concluíram que a remoção das pigment ações pode melhorar a especificidade do aparelho.
Reich et al.33 realizaram est udo in vivo onde verificaram a eficácia das sondas (A e B) do DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Germany) para o diagnóst ico da cárie na superfície oclusal, usando como crit ério de validação dos dados a t écnica invasiva. Avaliaram 24 pacient es, com um t ot al de 55 dent es post eriores permanent es com diagnóst ico clínico de cárie quest ionável. Concluíram que a sonda de menor diâmet ro (A) apresent ou maior sensibilidade no diagnóst ico da doença cárie em superfície oclusal.9
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dent ina a I.V. e o E.R.I. apresent aram result ados similares no que diz respeit o à especificidade e acurácia sendo a F.L. inferior aos demais mét odos. A F.L. apresent ou os melhores result ados para a concordância inter-examinador, retratando a objetividade do método.
Com o obj et ivo de det erminar o desempenho e reprodut ibilidade do DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Germany) para det ecção da cárie oclusal, in vit ro, comparando-o ao Monit or Elet rônico de Cárie (ECM), Lussi et al.3 ut ilizaram 105 dent es, sem cavidade, que foram submet idos
à avaliação em 2 moment os, seco e úmido. Para avaliação ut ilizaram 11 profissionais e a análise hist ológica como padrão ouro. O exame microscópio dos 105 sít ios revelou 21 hígidos (D0), 15 com cárie na ½
ext erna do esmalt e (D1), 31 na ½ int erna do esmalt e (D2), 28 com lesão
de cárie na ½ ext erna da dent ina (D3) e 10 com cárie profunda em
dent ina (D4). Para a F.L. os valores de especificidade variaram ent re 72%
(dent e seco, D2) e 87% (dent e úmido, D3); para a sensibilidade, os
respect ivos valores variaram ent re 76% (dent e úmido, D3) e 87% (dent e
úmido, D2). A reprodut ibilidade int ra-examinador média foi 0.88 (D2) e
0.90 (D3); e int er-examinador média 0.65 (D2) e 0.73 (D3). Nest e est udo
os aut ores não utilizaram a escala de score, do DIAGNOdent , fornecida pelo fabricant e. Hist ologicament e o cut-off para a F.L. foi: (0-4) hígido, ou cárie limit ada a ½ ext erna do esmalt e (D1); (4.01 10) cárie confinada
a ½ int erna do esmalt e (D2); (10.01 18) cárie limit ada a ½ ext erna da
dentina (D3); (>18.01) cárie na ½ interna da dentina (D4).
Francescut e Lussi34 compararam a fluorescência a laser
(DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany); inspeção visual; inspeção visual adicionada a lupa; inspeção visual-t át il; exame radiográfico int erproximal e medida de resist ência elét rica para o diagnóst ico da cárie oclusal de 70 dent es decíduos sem cavidades. O padrão ouro foi obt ido após exame hist ológico. Encont raram valores de sensibilidade e especificidade para I.V. de 0.59/ 0.79 e para F.L. de 0.75/ 0.74 est ando a lesão de cárie em metade interna do esmalte (D2). Para cárie em dentina
28
I.V.; 0.74/ 0.82 para E.R.I. e 0.82/ 0.85 para F.L. Concluíram que a capacidade da fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) em diagnost icar a doença cárie oclusal em dent es decíduos é similar a dos dentes permanentes.
Lussi et al.35, realizaram est udo onde avaliaram a performance clínica da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany),
in vivo, para a det ecção da cárie oclusal, comparando-a à inspeção visual e ao exame radiográfico int erproximal. Cent o e cinqüent a e seis dent es de 110 pacient es foram analisados, sendo 45 hígidos, 17 com cárie em esmalt e (D2) e 95 em dent ina (D3). Para o nível D2, a
sensibilidade/ especificidade foram de 0.59/ 0.98 para a I.V. e 0.95/ 0.96 para F.L., respect ivament e. Para o nível D3, a
sensibilidade/ especificidade foram de 0.37/ 0.98 para a I.V., 0.62/ 0.85 para o E.R.I. e 0.89/ 0.84 para F.L., respect ivament e. Nest e est udo os aut ores não ut ilizaram a escala fornecida pelo fabricant e. Com base na escala preconizada pelos aut ores quando a F.L. apresent ou valores de 0-15 não existiu necessidade de t rat ament o; 0-15-30 medidas preventivas ou curativas foram necessárias e acima de 30, medidas curat ivas foram aconselhadas.9
Verdonschot et al.36 realizaram est udo in vivo onde compararam a
performance da fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) com a inspeção visual no diagnóst ico da cárie oclusal em dent es permanent es de 20 crianças, de 7 a 13 anos de idade, com indicação de selant e. Previament e à avaliação por 2 examinadores, calibrados, os dent es foram submet idos a profilaxia. O crit ério de validação para os result ados foi a t écnica invasiva. A I.V. apresent ou sensibilidade de 0.50 e especificidade 0.86, enquant o a F.L. 0.17/ 0.83, respectivamente. A acurácia da I.V. (0.82) foi superior a da F.L. (0.61).
Longbottom et al.37 em est udo in vivo, analisaram 36 dent es posteriores, sem cavit ação, indicados para exodont ia por mot ivos ort odônt icos, com obj et ivo de mensurar a capacidade da fluorescência a
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cárie oclusal. Para a validação dos result ados ut ilizaram a análise hist ológica. A sensibilidade e especificidade obt idas para cárie em met ade ext erna do esmalt e (D1) foi 0.73/ 0.25; para doença cárie em
met ade int erna do esmalt e (D2) foi 1/ 0.88 e para cárie em dent ina (D3)
0.73/0.75, respectivamente.
Shi et al.38 em estudo in vit ro, t est aram o DIAGNOdent com
relação à sua reprodut ibilidade e validade. Compararam sua acurácia a do exame radiográfico no diagnóst ico da doença cárie oclusal. Set ent a e seis dent es, 28 pré-molares e 48 molares, foram analisados com o DIAGNOdent duas vezes com int ervalo de 2 semanas; as radiografias foram analisadas por 6 profissionais e a validade dos result ados obt ida at ravés da análise de microrradiografia. O coeficient e de correlação intra-classe ent re a primeira e segunda avaliação foi similar (0.97 e 0.96). Concluíram que a reprodut ibilidade do DD. foi excelent e; sua correlação com a microrradiografia foi moderada; a acurácia do DD. foi significativamente melhor que a do exame radiográfico (p 0.001) sendo seu desempenho superior ao do E.R. para detecção da cárie oclusal.
Ashley39 em est udo int it ulado diagnóst ico da cárie oclusal em dent es decíduos comparou, in vitro, a acurácia do Monit or Elet rônico de Cárie (ECM) com a inspeção visual para o diagnóst ico da cárie oclusal em dentina de molares decíduos. Iniciou a pesquisa com sessenta dentes, 2 foram excluídos devido à presença de rest auração na face oclusal, port ant o cinqüent a e oit o molares decíduos, aparent ement e sem cavidade, ext raídos, foram examinados. Para a I.V. ut ilizou o crit ério desenvolvido por Angner40 e Ekstrand et al.28 (Anexo T). A presença ou
ausência da doença cárie foi validada com est ereomicroscópio, padrão ouro, classificados de acordo com os crit érios de Downer2. Obt eve como result ado 18 dent es hígidos, 3 dent es com cárie em esmalt e e 37 em dent ina, dest es 37 molares, em 14 (38%) a doença est endeu-se à sua camada int erna. Na I.V. soment e 6 dent es (10.3%), apresent aram cavit ação em dent ina (score V4, Anexo T)28. Sensibilidade e
30
respect ivament e. Concluiu que o ECM não produziu aument o na exat idão do diagnóst ico da cárie oclusal em dent es decíduos quando comparado à I.V.; ambos os mét odos de diagnóstico são confiáveis, porém a I.V. foi considerada a de preferência devido à sua facilidade de uso.
Attrill e Ashley41 compararam a acurácia e a reprodut ibilidade de t rês mét odos de diagnóst ico (inspeção visual, exame radiográfico e DIAGNOdent) para o diagnóst ico da doença cárie oclusal em molares decíduos. Iniciaram o est udo, in vit ro, com uma amost ra de 60 molares decíduos. Dois examinadores avaliaram 58 dent es decíduos com os t rês mét odos de diagnóst ico, duas vezes, sendo os result ados comparados ao padrão ouro. Após análise hist ológica, 23 (39.66%) dent es est avam hígidos, 5 (8.62%) apresent avam cárie em esmalt e e 30 (51.72%) em dent ina. Doze (40%) dent es apresent avam lesão de cárie em dent ina at é a profundidade de seu 1/ 3 médio. Os valores de sensibilidade e especificidade para o DD. do 1º examinador foram 0.77 e 0.82; do 2º examinador 0.80 e 0.85, respect ivament e. Os valores de kappa para a reprodut ibilidade int er-examinador foi alt a para o DD. (0.70), e baixa para o E.R. (0.56). O examinador 1 apresent ou maior reprodutibilidade com o DD. (0.78), e o examinador 2, melhor reprodut ibilidade com a I.V. (0.77). Concluíram que o DD. apresent ou maior acurácia para o diagnóstico da lesão de cárie oclusal em dent ina de dent es decíduos, porém não houve diferença estatist icament e significant e ent re a I.V. em dent es com opacidade ou descoloração visível com a superfície úmida, e que o DD. foi útil como método auxiliar no diagnóstico da cárie.
Fracaro et al.42 examinaram a sensibilidade e a especificidade da
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clinicament e hígidos 72 (4%) apresent avam radiolucidez em dent ina, os out ros 1761 (96%) foram considerados radiograficament e hígidos . Concluíram que a I.V. com o dent e limpo e seco com ou sem selant e apresentou sensibilidade de 0.96 e especificidade de 0.58.
Lussi et al.43 realizaram estudo in vivo avaliando o desempenho da fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) para det ecção da doença cárie oclusal de molares (74%) e pré-molares (26%). Set e profissionais avaliaram 232 superfícies oclusais, de 240 pacient es, at ravés da inspeção visual e exame radiográfico int erproximal. A validação dos result ados foi realizada at ravés da det erminação da ext ensão da doença cárie, em int ervenção invasiva (padrão ouro) em cada sít io, após sua remoção. A presença e ext ensão da cárie foi classificada em: (D1, D2) cárie em esmalt e; (D3) cárie superficial em
dent ina e (D4) lesão de cárie profunda em dent ina. Os níveis (D2) e (D3)
foram ut ilizados para o cálculo da sensibilidade e especificidade. Obt iveram como result ados 29 dent es com cárie em esmalt e, 146 superficial em dent ina e 49 profunda em dent ina; cent o e oit o dent es foram excluídos da amost ra. A I.V. apresent ou sensibilidade de 31% (D3)
e de 62% (D2), ao passo que o DD. apresentou sensibilidade 92%. O t est e
de McNemar revelou melhor desempenho da F.L. (p< 0.001) comparada à I.V. e E.R.I. Concluíram que a I.V. apresent ou baixa sensibilidade para o diagnóst ico da doença cárie oclusal in vivo e o DD. excelent e sensibilidade. Porém levando-se em consideração a excelent e especificidade da I.V. os autores aconselharam primeirament e a I.V. e se houver dúvida realizar uma segunda inspeção com o DD., combinando especificidade a sensibilidade, respectivamente.
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observadores, que obtiveram como resultados, 17 (22.1%) dentes hígidos; 40 (51.9%) com cárie em esmalt e e 20 (26%) em dent ina. Sensibilidade e especificidade foram calculadas levando-se em consideração a ext ensão da cárie da j unção amelo-dentinária à ½ ext erna da dent ina (D3). O
coeficiente de correlação intra-classe entre as duas mensurações foi 0.97 e 0.71 para o DD. e E.C.M., respect ivament e. A correlação ent re os mét odos de diagnóst ico e a análise hist ológica para obt enção dos valores de sensibilidade e especificidade para o DD., cut-off 18, foi 0.80 e 1 e para o ECM, cut-off 6, 0.75 e 0.88, respect ivament e. Concluíram que para o diagnóstico da doença cárie oclusal o DD. foi superior ao ECM.
Costa et al.45 realizaram est udo in vit ro onde avaliaram 50 dent es
33
apresent ou alt os valores de especificidade e sensibilidade, e excelent e reprodutibilidade, melhorando a atuação de outros métodos.
Iwami et al.46 realizaram est udo com obj et ivo de invest igar o grau
de influência da est rut ura dent ária interna nos result ados de diagnóst ico com o DIAGNOdent em dent ina e a possibilidade de se usar o DD. para o diagnóst ico da cárie int erproximal at ravés da parede de dentina hígida após a remoção da cárie oclusal. Concluíram que os result ados da avaliação com o DD. foram afet ados pela est rut ura int erna dent inária, por exemplo, a lesão cariosa int erna e os t úbulos dent inários; e que o DD. apresent ou result ados satisfatórios como um mét odo de diagnóstico da doença cárie int erproximal at ravés da dent ina hígida, quando a espessura entre dentina/lesão cariosa for de 0.2 0.3 mm no máximo.
Anttonen et al.47 est udaram clinicament e a fluorescência a laser
34
para os check-ups de rot ina o DIAGNOdent pode ser ut ilizado como adjunto à I.V.
Baseren e Gokalp48 realizaram est udo in vit ro comparando os
diagnóst icos da fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) com os result ados obt idos após a análise hist ológica, ut ilizando o microscópio de luz polarizada, na det ecção da doença cárie oclusal de dent es permanent es. Dois examinadores calibrados analisaram 35 t erceiros molares ext raídos com o DD., ut ilizando como crit ério de classificação da doença cárie o score, (D1) hígido, (D2) cárie em esmalt e
e (D3) lesão de cárie em dent ina. Para adequar o valor numérico, do
display do aparelho, ao crit ério de classificação da doença cárie, ut ilizaram a escala descrit a por Lussi et al.43 como segue: (D1) = 0 a 13;
(D2) = 14 a 19 e (D3) > 20. Dois dias após a primeira avaliação ambos
examinadores repet iram o exame. A especificidade foi definida at ravés do nível (D1) e a sensibilidade calculada at ravés dos níveis (D2) e (D3).
Quat ro espécimes da amost ra foram descart ados. Após a análise microscópica, 19 dent es foram considerados hígidos (D1); 6 com cárie em
esmalt e (D2) e 6 em dent ina (D3). O DD. apresent ou especificidade (nível
D1) 0.74 e sensibilidade 0.66/1 para os níveis (D2)/(D3), respectivamente.
Os valores de kappa para a reprodut ibilidade int er-examinador foi 0.83 para o 1º exame e 0.67 para o segundo, sendo a reprodut ibilidade int ra-examinador 0.79 para o primeiro ra-examinador e 0.75 para o segundo. Concluíram que o DD. apresent ou sat isfat ória reprodut ibilidade em t odos os níveis, boa especificidade para o nível (D1), baixa sensibilidade para cárie em esmalt e (D2) e excelent e sensibilidade para cárie em dent ina (D3).
35
est ereomicroscópio. A profundidade da doença cárie, na est rut ura dent ária, foi o crit ério ut ilizado para análise hist ológica. Após avaliação microscópica dos 152 sít ios, 34 (22%) est avam hígidos; 18 (12%) apresent avam doença cárie em ½ ext erna do esmalt e; 24 (16%) cárie em ½ int erna do esmalt e; 38 (25%) cárie na j unção amelo-dent inária; 15 (10%) cárie no 1/ 3 ext erno da dent ina; 12 (8%) cárie no 1/ 3 médio da dent ina e 11 (7%) cárie no 1/ 3 int erno da dent ina. A reprodut ibilidade intra-examinador para a I.V.; FOTI; CFV e validação hist ológica foram 0.87; 0.78; 0.95 e 0.87, respect ivament e (kappa). O coeficient e de correlação int ra-classe ent re a primeira e a segunda avaliação foi 0.71 e 0.72, respect ivament e. Dos 34 sít ios hígidos apenas 13 (38%) foram diagnost icados pela I.V. e 17 (50%) pelo FOTI e CFV. A I.V. ident ificou 21 (55%) lesões em dent ina corret ament e o FOTI 25 (66%) e a C.F.V. 26 (68%).
Todos os cinco métodos apresentaram significativa correlação com o score hist ológico (p< 0.001), alt a para CFV (0.66) e FOTI (0.64) e baixa para o DD. (0.42). FOTI, I.V. e CFV apresent aram alt a sensibilidade e baixa especificidade para doença cárie em esmalt e e alt a especificidade e baixa sensibilidade para lesões em dent ina. A sensibilidade e especificidade foram mais equilibradas para o DIAGNOdent e ECM.
Para lesões em esmalt e, a AUC foi similar para t odos os cinco mét odos com valores maiores (0.88) para FOTI e CFV e menor para ECM (0.82). Para lesões em dent ina a CFV apresent ou maior AUC (0.91) sendo menor para o DIAGNOdent (0.81). AUC foi semelhant e para a CFV e FOTI (p> 0.05), para a CFV foi significativament e maior que para I.V. (p< 0.001), DIAGNOdent (p= 0.005) e ECM (p= 0.04). Concluíram que a CFV foi superior à I.V., DIAGNOdent e ECM e que o FOTI foi út il para diferenciação ent re a cárie na ½ int erna do esmalt e e 1/ 3 ext erno da dentina.
36
ausência da doença cárie em dent es decíduos e permanent es. Cent o e novent a dent es, sendo 95 molares decíduos (11 primeiros e 39 segundos molares inferiores, 14 primeiros e 31 segundos molares superiores), e 95 molares permanent es (3º molares) foram fot ografados e analisados por 2 cirurgiões dent ist as at ravés da inspeção visual, usando como crit ério: (1) sem descoloração; (2) mancha opaca; (3) descoloração amarelo para marrom claro; (4) descoloração marrom escura para pret a. Um examinador ut ilizando o DD. realizou 3 diferent es mensurações com int ervalos de 1 semana cada. Para validação dos diagnóst icos seccionaram os dent es preparando-os hist ologicament e. Toda a amost ra foi fot ografada com auxílio de um microscópio (Leica ZOOM 2000 model nº Z45V) e a ext ensão da doença cárie classificada como segue: (D0)
hígido; (D1) cárie inicial em esmalt e (½ ext erna); (D2) cárie profunda em
esmalt e (½ int erna à j unção amelo-dent inária); (D3) cárie superficial em
dent ina (½ ext erna da dent ina); (D4) cárie profunda em dent ina. Os
result ados apresent aram que, para os dent es permanent es, 57% das fissuras com descoloração marrom escura para pret a (4) est avam hígidas ou com cárie inicial em esmalt e (D0 e D1), 30% com cárie profunda em
esmalte (D2) e somente 13% apresentava cárie em dentina (D3 e D4). Para
os dent es decíduos 16% das fissuras com descoloração marrom escura para pret a (4) est avam com cárie inicial em esmalt e (D1), 42% indicava
lesão profunda em esmalt e (D2) e out ros 42% apresent ava cárie em
dent ina (D3 e D4). Nenhum dos dent es decíduos hist ologicament e hígidos
(D0) apresent aram descoloração. Para os dent es decíduos os maiores
valores de sensibilidade e especificidade foram obt idos com a doença cárie profunda em esmalt e (D2) cut-off 5 (75% e 68%) e superficial em
dent ina (D3) cut-off 13 (82% e 85%). Para os dent es permanent es com
cut-off 6 (D2) sensibilidade 77% e especificidade 49% e cut-off 10 (D3)
37
(decíduos) e 0.74 (permanent es). Concluíram que mancha escura ou marrom na face oclusal de dent e permanent e não foi pré-requisit o para presença da cárie em dent ina; que em dent es decíduos houve alt a correlação ent re descoloração e lesão dent inária (cárie ocult a) e que a presença de mancha em fissura associada com elevada leit ura do DD. aumentou o risco de resposta falso-positiva.
Lussi e Francescut51 em estudo in vitro compararam o desempenho de diferent es t écnicas convencionais de diagnóst ico com o DIAGNOdent , para o det erminar a lesão de cárie oclusal em dent es decíduos. Noventa e cinco dent es decíduos foram avaliados pela inspeção visual (I.V.); inspeção visual com ampliação usando microscópio cirúrgico (VIM) (3x, Carl Zeiss, Jena, Germany); exame radiográfico int erproximal (E.R.I.) e DIAGNOdent (DD.) (KaVo, Biberach, Germany). A ext ensão da doença cárie foi avaliada hist ologicament e. Três profissionais realizaram as avaliações com as t écnicas convencionais e um com a fluorescência a
laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany). O t empo decorrido entre a primeira avaliação (I.V.) e a última (E.R.I.) foi de 10 meses.
Os cirurgiões dent ist as usaram como crit ério de diagnóst ico: (1) hígido (D0) ou doença cárie incipient e em esmalt e (D1); (2) cárie em ½
int erna do esmalt e (D2); (3) cárie em dent ina (D3, D4). Para o E.R.I. o
crit ério ut ilizado foi: (1) ausência de t ranslucidez em dent ina; (2) t ranslucidez em dent ina, indicat ivo de cárie em dent ina. A sensibilidade e especificidade foram calculadas nos níveis D2 e D3 para t odos os
métodos. A análise hist ológica dos 95 dent es apresent ou 14 hígidos (D0),
24 com doença cárie inicial em esmalt e (½ ext erna) (D1); 40 com cárie
profunda em esmalt e acima da j unção amelo-dentinária (D2), e 17 em dentina (D3, D4). A reprodut ibilidade int ra-examinador em D2 e D3, entre
38
Mendes et al.52 realizaram est udo com int uit o de examinar a eficácia da fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) para o monitoramento in vit ro da remineralização da cárie. Molares decíduos exibindo doença cárie int erproximal e com a superfície hígida foram selecionados. Todo cont eúdo orgânico da câmara pulpar foi removido; vint e e seis dent es foram avaliados pela F.L. Os dent es foram seccionados at ravés da lesão no sent ido mesiodist al e nova leit ura com o DD. foi realizada. A ½ direit a foi ut ilizada no experiment o e a ½ esquerda como cont role. Os espécimes do experiment o foram mant idos em solução remineralizadora por 28 dias, subst it uída a cada 2 dias. O grupo cont role foi mant ido em água dest ilada. As mensurações com o DD., do grupo cont role e experiment al, foram realizadas com a sonda
B aos 7, 14 e 28 dias. Durant e o preparo hist ológico para validação dos resultados, 9 espécimes foram descartados, port ant o 17 lesões nat urais foram analisadas. Concluíram que o DD. não foi adequado para a mensuração da remineralização in vitro em dentes decíduos.
Rocha et al.53 realizaram est udo in vivo comparando a eficácia da
39
E.R., respect ivament e. Segundo os aut ores para o diagnóst ico da cárie oclusal em molares decíduos a F.L. apresent ou similar acurácia quando comparado à I.V. e E.R., embora a I.V. tenha apresentado os melhores valores de sensibilidade para cárie em esmalte e dentina.
Valera5 avaliou, comparat ivament e, a efet ividade e a reprodut ibilidade dos mét odos de inspeção visual, radiografia interproximal e fluorescência a laser, no diagnóst ico de lesões cariosas oclusais, e nos planos de t rat ament o para est as superfícies. Ut ilizou 72 dent es humanos ext raídos. Os exames de diagnóst ico e as decisões de t rat ament o foram realizados por t rês examinadores devidament e calibrados, sendo os dent es examinados de forma aleat ória. Nos exames de diagnóst ico foram ut ilizados os t rês mét odos de diagnóst ico individualmente e os planos de t rat ament o baseados nos diagnóst icos e suas possíveis combinações. Após os exames, os dent es foram seccionados e avaliados para a determinação do padrão ouro. A inspeção visual e a fluorescência a laser foram os mét odos que apresent aram os melhores result ados em relação aos diagnóst icos realizados. No ent ant o, o exame radiográfico int erproximal e a fluorescência a laser quando empregados individualment e apresent aram menor eficiência na determinação de planos de t rat ament o para superfícies oclusais, quando comparados à IV. Apesar da alt a reprodut ibilidade da fluorescência a
laser em relação aos out ros mét odos de diagnóst ico, est es result ados devem ser int erpret ados de forma caut elosa quant o à sua utilização no monitoramento de lesões cariosas.
Anttonen et al.54, em est udo longit udinal, realizaram o
40
a reprodut ibilidade da I.V. e F.L., a superfície oclusal de 102 dent es, 11 crianças, foi re-examinada por 2 examinadores. O valor de kappa para a I.V. foi 0.85 e a média de valores para o DIAGNOdent foi mensurada em 33.3 e 31.3, respect ivament e. Na I.V., para os dent es permanent es, houve alt eração de superfície hígida para doença cárie em esmalt e ou dent ina, assim houve aument o nos valores mensurados pelo DD. O aument o nos valores do DD. est á correlacionado posit ivament e ao aument o nos valores da I.V. O valor médio do DD. foi significat ivament e mais elevado nos dent es que se t ornaram cariados comparado aos que permaneceram hígidos durant e o segundo exame. Para os dent es permanent es com reversão na I.V. de doença cárie at iva ou inat iva do esmalt e para superfície hígida, o valor médio do DD. diminuiu. Concluíram que o DD. foi út il na det ecção e monit orament o da cárie oclusal de dent es decíduos e permanent es e que a experiência clínica não é necessariament e requisit o para a ut ilização do aparelho, podendo ser ut ilizado como adj unt o à I.V. por profissionais recém formados e auxiliares.
41
42
diagnóst ico da cárie oclusal em dent ina, foi mais sensível (ident ificou uma proporção maior de lesões verdadeiras) e menos específico, pois ident ificou grande porcent agem de sít ios hígidos como sendo cariado (diagnóst ico falso-posit ivo) comparando-o à I.V. Ent ret ant o para o diagnóst ico da doença cárie em esmalt e seu desempenho foi menos sensível e mais específico.
Kühnisch et al.57 realizaram est udo in vit ro onde avaliaram a reprodutibilidade da fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) para diagnóst ico da doença cárie oclusal. Quatro examinadores ut ilizando 4 aparelhos de DIAGNOdent examinaram 80 t erceiros molares sem sinal visível de cavit ação. Após 1 semana a amost ra foi reavaliada. O coeficient e de correlação int ra-classe Lin´s
(ICCLin) revelou excelente reprodutibilidade intra-examinador, entre 0.93
e 0.98, e int er-examinador variando ent re 0.74 e 0.98. Concluíram, com base nos result ados, que os profissionais devem receber t reinament o ant es do uso do DD., que a baixa reprodut ibilidade nos int ervalos de 15-30 (cut-off) indicou a limit ação do DD. para o monit orament o longit udinal da doença cárie em fóssulas e fissuras e que novas pesquisas devem ser realizadas focando a importância do intervalo clínico.
Lussi et al.58 em est udo int it ulado DIAGNOdent : um mét odo ótico
43
Mendes et al.59 avaliaram in vit ro o desempenho da fluorescência a laser para o diagnóst ico da doença cárie oclusal, sob os efeit os do t empo de secagem e presença de placa bact eriana, em molares decíduos. A análise histopatológica foi utilizada como padrão ouro.
Primeiro est udo: t empo de secagem, 63 sít ios, de 60 molares decíduos, foram avaliados sob diferent es condições de hidrat ação: (T0)
dent e úmido; (T1) dent e seco por 3 segundos; (T2) dent e seco por 15
segundos e (T4) dent e desidrat ado (24 horas). Segundo est udo: presença
de placa, 28 molares foram analisados com secagem prévia de 30 segundos. A mensuração com a F.L., presença ou ausência da doença cárie, foi det erminada usando o cut-off para dent es decíduos segundo Attrill e Ashley41: 0-9 = dent e hígido; 10-17 = cárie em esmalt e; 18-99 = cárie em dent ina. Para análise hist ológica ut ilizaram à classificação das lesões: (D0) hígido; (D1) cárie limit ada ½ ext erna do esmalt e; (D2) cárie
no limit e da ½ int erna do esmalt e; (D3) cárie limit ada ½ ext erna da
dent ina; (D4) cárie envolvendo ½ int erna da dent ina. Com relação ao
efeit o da secagem, obt iveram como result ados a diferença est at ist icament e significant e ent re t odos os grupos, excet o ent re o diagnóst ico com o dent e úmido e com secagem por 3 segundos. A sensibilidade foi maior para o dent e desidrat ado (D2 e D3), cont udo, a
especificidade e a acurácia foram est at ist icament e maiores que em out ras condições (T0; T1; T2). A sensibilidade e acurácia foram maiores
com ausência de placa (D2 e D3), porém não houve diferença observada
na especificidade. Concluíram que, para a análise in vit ro com o DD., não houve diferença significat iva com diferent es t empos de secagem, porém o mét odo produziu os piores result ados com presença de placa bacteriana.
Mendes e Nicolau60 analisaram e avaliaram o desempenho da
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da cárie artificial (método pH-cycling). Um examinador realizou a análise com o DD. das áreas selecionadas, ant es (esmalt e hígido) e depois (cárie incipient e art ificial). Três leit uras foram realizadas para cada sít io. Para validação dos result ados t oda amost ra foi analisada em microscópio de luz polarizada. Trint a e duas leit uras com a F.L. foram obt idas e o result ado hist opat ológico foi colet ado de 16 lesões de cárie incipient e artificiais. Para a F.L., dist inção ent re hígido e cariado, o melhor cut-off
foi 5, sendo a sensibilidade 0.78, especificidade 1 e acurácia 0.89. Observaram aument o est at ist icament e significat ivo da mensuração com F.L. em lesões incipient es comparada à leit ura ant es da desmineralização. Concluíram que mesmo a F.L. apresent ando bom desempenho na det ecção da lesão art ificial em dent es decíduos, podendo ser útil para o monitoramento do desenvolvimento da cárie, sua quantificação da perda mineral foi indesejável.
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Concluíram que a inspeção visual e a fluorescência a laser são os mét odos mais indicados, dent re os est udados, para diagnóst ico de lesões cariosas oclusais. Apesar da alt a reprodut ibilidade do KaVo DIAGNOdent, esses result ados devem ser int erpret ados de forma caut elosa quant o sua utilização no monitoramento de lesões cariosas em superfícies oclusais.
Angnes et al.40 avaliaram a eficácia da fluorescência a laser
(DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany), inspeção visual e exame radiográfico int erproximal na det ecção da cárie oclusal de molares permanent es em est udo in vivo. Ut ilizaram 57 t erceiros molares com superfície oclusal hígida de 38 adultos com idade entre 19 e 35 anos, que depois de examinados foram ext raídos. Dois examinadores realizaram o diagnóst ico em 110 sít ios. Para a validação dos result ados ut ilizaram à análise hist ológica. Como crit ério de diagnóst ico para a I.V.; E.R.I. e análise hist ológica t omaram como base o sist ema de score visual de Ekstrand´s (Anexo T)28,40. Com relação à sensibilidade a I.V. e a F.L. foram similares (p>0.05) sendo superiores ao E.R.I. (p<0.05). A I.V. e o E.R.I. foram especificament e similares sendo superiores à F.L.; no que diz respeito à reprodutibilidade inter-examinador a I.V. (0.667) e o E.R.I. (0.629) foi boa, sendo moderada para a F.L. (0.531). Concluíram que o sist ema de score visual de Ekstrand´s28,40 foi válido para o diagnóst ico da
doença cárie, sendo a F.L. considerada um adjunto no diagnóstico.
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diagnosticaram: dent e hígido, cárie em esmalt e ou em dent ina. Para presença ou ausência de cárie com a F.L. usaram o cut-off: 0 a 4 = hígido/doença cárie precoce em esmalte (D0 D1); 5 a 12 = cárie avançada
em esmalt e (D2) e >12 = cárie em dent ina (D3 D4). Para validação dos
result ados realizaram análise em est ereomicroscópio. Dos 87 sít ios examinados, 41 apresent aram superfície hígida ou com cárie precoce em esmalt e (D0-D1); 41 com cárie profunda em esmalt e (D2) e 5 com cárie
em dent ina (D3-D4). Para o nível D2 quando realizaram a I.V. os
estudantes apresentaram sensibilidade 0.74 e especificidade 0.58; recém graduados 0.46/ 0.91 e odont opediat ras 0.53/0.81, respect ivamente, sendo a acurácia semelhant e (0.66). Ao exame de diagnóst ico com a F.L. os est udant es obt iveram sensibilidade de 0.35 e especificidade de 0.97; recém graduados 0.29/ 0.98 e odont opediat ras 0.40/ 0.89, respectivamente, sendo a acurácia semelhant e (0.63). Para o nível D3
quando os est udant es realizaram a I.V., apresent aram sensibilidade 0.67 e especificidade 0.76; recém graduados 0.13/ 0.99 e odont opediat ras 0.13/ 0.96, sendo a acurácia 0.76; 0.94 e 0.91, respect ivament e. Ao realizarem o exame de diagnóst ico com a F.L. est udant es, recém graduados e odont opediat ras obt iveram valores semelhant es para sensibilidade e especificidade (0.33/ 0.99). Concluíram que a F.L. foi o mét odo menos afet ado pela experiência do examinador para det ecção da doença cárie na superfície oclusal de dent es decíduos e que a I.V. apresent ou bons result ados, podendo ser ut ilizada como mét odo de diagnóstico na atividade clínica diária.
Bamzahim et al.62, em est udo in vivo, avaliaram a performance
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score (1) valores de 0 a 10; (2) valores de 11 a 20; (3) valores de 21 a 30; (4) valores de 31 a 40; (5) valores acima de 40. Ant es do uso do DIAGNOdent a região marginal da rest auração foi submet ida a profilaxia e limpa com spray ar/ água. A int egridade marginal t ambém foi avaliada at ravés da inspeção visual e exame radiográfico int erproximal. A I.V. seguiu 3 crit érios de diagnóst ico: (1) clinicament e int act a (rest auração rigorosament e adapt a à est rut ura dent al), (2) degrau (brecha/ fenda marginal, doença cárie não é percebida) e (3) presença da doença cárie. Para o E.R.I. 5 profissionais realizaram duas avaliações com int ervalo de 2 semanas, sendo no primeiro exame diagnosticado a presença ou ausência da cárie secundária (hígido ou cariado). No segundo exame, os observadores foram inst ruídos a selecionar uma em cinco possibilidades de diagnóst ico: (1) definidament e sem cárie, (2) provavelment e sem cárie, (3) quest ionável, (4) provavelment e cariado, (5) definidament e cariado. Para validação dos diagnóst icos as rest aurações foram desgast adas com alt a-rot ação, sendo o mat erial rest aurador marginal, remanescent e, removido cuidadosament e com inst rument o afiado. O padrão ouro foi obt ido at ravés da inspeção clínica, visual e t át il de 2 examinadores. O diagnóst ico definit ivo foi expresso em hígido ou t ecido cariado adj acent e à rest auração, regist rados fot ograficament e. Dos 51 dent es examinados 26 (51%) est avam hígidos e 25 (49%) com cárie secundária, a sensibilidade e especificidade do DD., I.V. e E.R.I. para o diagnóst ico da cárie secundária foi 0.60/0.81; 0.44/ 0.96 e 0.56/ 0.92, respect ivament e. Alt erações cromát icas na margem das rest aurações de amálgama foram encont radas em 29% dos dent es. Em t odos os dent es manchados o DD. apresent ou result ado falso-posit ivo (100%). Concluíram que o DD. pode ser usado como adj unt o aos mét odos convencionais para detecção da cárie secundária em dentes com restauração de amálgama.
Boston e Sauble63 avaliaram, in vitro, a eficiência da fluorescência
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ouro. Vint e e cinco dent es permanent es ext raídos, com cárie em dent ina e cavitação em esmalte de 2 mm2, fizeram parte da amostra. Realizaram acesso ao sít io considerado cariado com alt a rot ação (broca carbide #330), expondo a área cariada proporcionando orient ação para repetição da medida com o DD. e observação da alt eração cromát ica cariosa na mesma posição. Três milímet ros quadrado (3mm2) de dent ina não
associada à área cariada foram expostas para diagnóstico com o DD. Para est e est udo ut ilizaram a pont eira B do disposit ivo. Realizaram as leit uras com o DD. nest es sít ios e os valores de score foram anot ados. Aplicaram evidenciador de cárie (Caries Det ect or Kuraray Co. Lt d., Osaka, Japan) nest a superfície por 10 segundos, sendo post eriorment e removido com spray ar/ água, por 10 segundos. Após realizarem as leit uras com o DD. as áreas, evidenciadas ou não evidenciadas , foram escavadas com broca carbide #6 em baixa rot ação, removendo-se aproximadament e 0,5 mm de dent ina. Repet iram t odos os procediment os de diagnóst ico com o DD. Concluíram que com cut-off de 11 ou 12, o DD. foi preciso em diagnost icar superfícies evidenciadas e não evidenciadas, proporcionando 98% de diagnóst icos corret os e uma acurácia de 0.999 para todas as 176 superfícies. Os resultados mostraram que o DD. pode ser ut ilizado como meio de diagnóst ico adicional, da presença da cárie, durante o preparo cavitário.
Burin et al.64 realizaram estudo in vit ro, com 54 molares e pré-molares, comparando a fluorescência a laser (DIAGNOdent , KaVo, Biberach, Germany) à inspeção visual e exame radiográfico interproximal para o diagnóst ico da cárie oclusal. Três examinadores ut ilizando o Sist ema de Scores de Ekst rands´ s28,40 (Anexo T) avaliaram 105 sít ios
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classificados como cariados , o que represent ou aproximadament e 17% da amost ra. Para análise dos result ados, realizaram a dicot omização do exame hist ológico obt endo 3 cut-off: (1) H1 (nível hist ológico = 0 e 1);
(2) H2 (nível hist ológico = 2) e (3) H3 (nível hist ológico = 3 e 4). O limiar
da F.L. est eve ent re H2 e H3. Com relação à sensibilidade para a
I.V./ E.R.I./ F.L. ent re os t rês examinadores, obt iveram 77%/ 27.8%/72%; 83.3%/ 27.8%/ 77.8%; 72.2%/ 27.8%/ 77.8%, respect ivament e, t ant o a I.V. quant o a F.L. apresent aram performance similar e superior ao E.R.I. Para a especificidade 80.5%/ 94.3%/ 67.1%; 76.7%/ 95.4%/ 71%; 81.6%/93%/71.3% (I.V./ E.R.I./ F.L.), respect ivament e. A reprodut ibilidade int ra e int er-examinador foi boa em t odos os mét odos de diagnóst ico. Concluíram que a I.V. foi o melhor mét odo de diagnóst ico da cárie oclusal e a F.L. sua melhor auxiliar, sendo superior ao E.R.I.
Hopcraft e Morgan65 com o int uit o de comparar o exame radiográfico e clínico para o diagnóst ico da cárie oclusal e int erproximal, realizaram estudo in vivo onde analisaram 879 recrutas, com idade entre 17 e 30 anos, no período de novembro de 2002 a março de 2003. Analisaram a superfície oclusal e int erproximal at ravés da inspeção visual, inspeção visual t át il, exame radiográfico int erproximal e interproximal após separação int erdent al. A I.V. det ect ou entre 22.9%-32.9% de cárie int erproximal e 75.9%-82.9% de cárie oclusal; e o E.R.I. 93.1%-97.1% de cárie int erproximal e 33.1%-42.6% de cárie oclusal. Concluíram que a prevalência da doença cárie int erproximal e oclusal foi subestimada quando o mét odo clínico foi empregado, sendo assim o est udo confirmou o valor da radiografia int erproximal para o diagnóst ico da cárie.
Mendes et al.66 avaliaram o desempenho da fluorescência a laser
