Tratamento artroscópico da epicondilite lateral crônica.

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Artigo

Original

Tratamento

artroscópico

da

epicondilite

lateral

crônica

夽

Bernardo

Barcellos

Terra

∗

_,

_Leandro

_Marano

_Rodrigues,

_Anis

_Nahssen

_Filho,

Gustavo

Dalla

Bernardina

de

Almeida,

José

Maria

Cavatte

e

Anderson

De

Nadai

SantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem28dejunhode2014 Aceitoem15desetembrode2014 On-lineem2dejaneirode2015

Palavras-chave:

Cotovelodetenista/complicac¸ões Cotovelodetenista/cirurgia Cotovelodetenista/terapia Artroscopia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Relatarosresultadosclínicosefuncionaisdaliberac¸ãoartroscópicadoextensor radialcurtodocarpo(ECRB)nospacientescomepicondilitelateralcrônica refratáriaao tratamentoconservador.

Métodos:Noperíodocompreendidoentrejaneirode2012enovembrode2013,15 pacien-tesforamsubmetidosaotratamentoartroscópico.Atécnicacirúrgicausadaéadescrita porRomeoeCohen,baseadaemestudosanatômicosemcadáver.Oscritériosdeinclusão forampacientescomepicondilitelateralnosquaisotratamentoconservador(analgésicos, antiinflamatórios,infiltrac¸ãodecorticoides,fisioterapia)falhoupormaisdeseismeses. OspacientesforamavaliadoscombasenoescorefuncionaldecotovelodaClinicaMayo, SistemadeEstágiodeNirschleescalavisualanalógicadedor.

Resultados: Foramincluídos15pacientes,novehomenseseismulheres.Amédiadoescore funcionaldecotovelodeMayopós-operatóriofoide95(de90a100).AEVSdadorteveuma melhoriamédiade9,2nopré-operatóriopara0,64nopós-operatório.PelaescaladeNirschl ospacientesapresentaramumamelhoriamédiade6,5nopré-operatóriopara aproxima-damenteum.Foiobservadadiferenc¸asignificanteentrepréepós-cirúrgiconostrêsescores funcionaisusados(p<0,01).Nãoforamobservadascorrelac¸õespelotestedeSpearmanentre idade,gênero,tempodesintomaspré-operatório,mecanismodelesãocomosresultados (p>0,05).

Conclusão:Otratamentoartroscópicoda epicondilitelateralmostra-secomo umaopção terapêuticaseguraeeficazquandoindicadoefeitodeformaadequadanoscasos refratá-riosdeepicondilitelateralcrônicaepermiteaindaumaexcelentevisualizaçãodoespaço articularparadiagnósticoetratamentodepatologiasassociadascomumprocedimento minimamenteinvasivo.

夽_Trabalho_feito_no_Grupo_de_Ombro_e_Cotovelo,_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Santa_Casa_de_{Misericórdia}_de_Vitória,

Vitória,ES,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](B.B.Terra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.006

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Keywords:

Tenniselbow/complications Tenniselbow/surgery Tenniselbow/therapy Arthroscopy

Objective: Toreporttheclinicalandfunctionalresultsfromarthroscopicreleaseoftheshort radialextensorofthecarpus(SREC)inpatientswithchroniclateralepicondylitisthatwas refractorytoconservativetreatment.

Methods: OvertheperiodfromJanuary2012toNovember2013,15 patientsunderwent arthroscopictreatment.ThesurgicaltechniqueusedwastheonedescribedbyRomeoand Cohen,basedonanatomicalstudiesoncadavers.Theinclusioncriteriawerethatthe pati-entsneededtopresentlateralepicondylitisandthatconservativetreatment(analgesics, anti-inflammatoryagents,corticoidinfiltrationorphysiotherapy)hadfailedoveraperiodof morethansixmonths.Thepatientswereevaluatedbasedontheelbowfunctionalscore oftheMayoClinic,Nirschl’sstagingsystemandavisualanaloguescale(VAS)forpain. Results: Atotalof15patients(ninemenandsixwomen)wereincluded.ThemeanMayo elbowfunctionalscoreaftertheoperationwas95(rangingfrom90to100).ThepainVAS improvedfromameanof9.2beforetheoperationto0.64aftertheoperation.OnNirschl’s scale,thepatientspresentedanimprovementfromameanof6.5beforetheoperationto approximatelyone.Thereweresignificantdifferencesfrombeforetoafterthesurgeryforthe threefunctionalscoresused(p<0.01).NocorrelationswereobservedusingtheSpearman testbetweentheresultsandage,gender,lengthoftimewithsymptomsbeforetheoperation orinjurymechanism(p>0.05).

Conclusion: Arthroscopictreatmentforlateralepicondylitiswasshowntobeasafeand effectivetherapeutic optionwhenappropriatelyindicated andperformed, inrefractory casesofchroniclateralepicondylitis.Italsoallowedexcellentviewingofthejointspace fordiagnosingandtreatingassociatedpathologicalconditions,withaminimallyinvasive procedure.

Introduc¸ão

Aepicondilitelateral,tambémconhecida comocotovelodo tenista,éumapatologiacomumaprevalênciaestimadaem 1%a3%,compicodeincidênciaprincipalmente naquinta décadadevida,maiscomumemhomensemumaproporc¸ão aproximadade3:1.Éumadasprincipaiscausasdedorno coto-veloeestárelacionadaaesportescomotêniseatividadesde trabalhomanual,ocasionamuitasvezesumgrandeimpacto financeironasociedade,sejanoafastamentodotrabalhador, sejanoseutratamento.

Suapatologiaécontroversa,porémhárelatosdedescric¸ões naliteraturaquedatamdesde1970eacredita-sequea maio-riadoscasossejacausadaporumalesãomusculotendíneana origemdosextensorespróximodoepicôndilolateral, princi-palmenteoextensorradialcurtodocarpo.1-3

A literatura é vasta nas formas de modalidades de tratamento,desdeorepousorelativoatéotratamento cirúr-gico, porém é controversa com relac¸ão à melhor forma detratamento.Otratamentoconservadorapresentaótimos resultados, no entanto na sua falha (em torno de 12%) e noscasoscrônicosrefratáriosotratamentocirúrgicoéuma opc¸ão.4-7

Recentemente,otratamentoartroscópicofoidescritopor tercomovantagensavisualizac¸ãodelesõesintra-articulares concomitantes,nãoviolac¸ãodaaponeurosedosextensores,

alémdeumperíododereabilitaçãoetaxadecomplicações menores.8,9 _O_objetivo_deste_trabalho_é_relatar_os_resultados clínicos efuncionais da liberação artroscópica doextensor radialcurtodocarpo(ECRB)nospacientescomepicondilite lateralcrônicarefratáriaaotratamentoconservador.

Métodos

Entrejaneirode2012enovembrode2013,15pacientesforam submetidosaotratamentoartroscópicoparaepicondilite late-ral do cotovelo no Grupo de Ombro e Cotovelo do nosso DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia.

Oscritériosdeinclusãoforampacientescomepicondilite lateralnosquaisotratamentoconservador(analgésicos, anti--inflamatórios,infiltraçãodecorticoides,fisioterapia)falhou por mais de seis meses. O diagnóstico foi feito com base nahistóriaclínica,noexamefísicoenoexamederessonância magnética(figs.1e2).Oscritériosdeexclusãoforamcirurgia préviaoufraturasnocotoveloipsilateralepresençade patolo-giasconcomitantes,comoartrosedocompartimentolateral, síndromedointerósseoposterior,osteocondritedissecantedo capítulo,instabilidadeedoençasreumatológicas.

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Figura1–Examederessonânciamagnéticacortecoronal quemostralesãodotendãoextensorradialcurto.

escalavisualanalógicadedor.Aescalavisualanalógicade dorconsisteemumaréguacom10cmdecomprimentoem queumaextremidaderepresentaausênciadedoreaoutra umadormuitointensa.OsistemadeNirschlconsisteemsete fasesemordemcrescentedeseveridadedador,quevãoda Fase1(dorlevecomexercícioqueseresolveem24horas)até aFase7(dorconstantenorepousoqueatrapalhaosono).Os

Figura2–Examederessonânciamagnéticacortecoronal quemostralesãocomrupturadotendãoextensorradial curto.

Figura3–Portaisartroscópicosdesenhadosnocotovelo direito.

escoresforamobtidosantesdacirurgiaenopós-operatório comduassemanas,seissemanaseseismeses.

Técnicaoperatória

AtécnicacirúrgicausadaéadescritaporCoheneRomeo,10 baseadaemestudosanatômicosemcadáver.

Posicionamento

Opacienteéposicionadoemdecúbitoventralcomumapoio paraomembrosuperiorquepermiteumarcodemovimento de120grausdeflexão aextensãocompleta.Umtorniquete manualestériléusadononíveldoterçomédiodobraço.As referênciasanatômicas(epicôndilomedialelateral,cabeçado rádio,olécrano,nervoulnar)eosportaisartroscópicos (antero-medialeanterolateralproximaiseemalgunscasosoposterior padrãoeposterolateral)sãomarcadasnapelecomoilustrado nasfiguras3e4.

Éinjetadocercade20mldesoluçãoestérilsalinaa0,9% atravésdoportalsoftspotdelineadopelacabeçadorádio,pelo olécranoepeloepicôndilolateral.Comisso,umtrocarrombo éinseridopeloportalanteromedialcomacânulado artroscó-pio.Aseguirumaóticade30◦_é_inserida_e_é_feita_a_inspeção

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Figura4–Óticaposicionadanoportalanteromedial proximaleshaverposicionadonoportalanterolateral proximal.

Figura5–Shaverdepartesmolesliberandooextensor radialcurto.

considerac¸ãoalocalizac¸ãodonervointerósseoposterioreo extensorradialcurtodocarpo,quetemsuaorigempróxima ao nívelda superfíciearticular do capítulo.A área desbri-dada do côndilo lateral tem a forma de um trapézio com dimensãoaproximadade13×7mm,umpoucomaisdistale anterioraolocaldoápicedoepicôndilolateral.Podem-seusar asdimensões(4,5mm)dapontadoshaverparaauxiliarnessas medidas.7

Acápsulaéparcialmenteressecadaeabertacomauxílio deumshaverdepartesmolesde4,5mmqueexpõeaorigem doextensorcurto,queéextrarticularequedeveser resse-cadaatéoaspectosuperiordocapítulo.Dessaformaexpõeas fibrasmuscularesdoextensorradiallongo(figs.5e6).Deve-se tercuidadocomasfibrasdoligamentocolaterallateral,que marcaamargemposteriordaáreaaserressecada,easfibras doextensorcomumdosdedos,queésuperficialaoextensor radialcurto.Apósaliberaçãodoextensorradialcurtofizemos microperfuraçõescomoauxíliodeumfiodeSteinman(fig.7). Nopós-operatórioécolocadoumbracenocotoveloe man-tidoporcincodias.Exercíciosdearcodemovimentopassivo eativosãoiniciadosassimqueoquadroálgicodopaciente permita.Exercíciosdealongamentoisométricosãoiniciados assimquesetenhaumarcodemovimentocompletoe exercí-ciosderesistênciacomquatroaseissemanas.Opacientevolta àssuasatividadesfísicassemrestriçõescom10semanas.

Figura6–Shaverdepartesmolesliberandooextensor radialcurto.Observarasfibrasmuscularesdo

extensorradiallongo.

Figura7–Realizac¸ãodemicroperfurac¸õesnoepicôndilo lateralcomoauxíliodeumice-peaking.

Foi feitaumaanálisedescritiva dasvariáveis numéricas e categóricas (tabelas 1 e 2). Na análise dos dados foram usados testesnãoparamétricos,devido ànãonormalidade dosmesmos. Paraacomparaçãoentre osmomentos prée pós-cirúrgicopormeiodasescalasEVA,MayoeNirschsl,foi empregadootestenãoparamétricodeMann-Whitney.Para observarrelaçãoentreidadeetempodelesãocomresultados (Mayopós),foiusadootestedecorrelaçãodeSpearman.Para verificardiferençaentreosgênerosemecanismosdetrauma com os resultados (Mayo pós),foi usado o testede Mann--Whitney.Paratodainferênciaestatísticaumpvalorde0,05foi considerado.OsoftwareusadofoioSPSSforWindowsversion 20.0.

Resultados

Foramincluídos15pacientes,novehomenseseismulheres. Aidademédianodiadacirurgiafoide38±8,7anos.Omembro dominantefoienvolvidoemquase75%doscasos.

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Tabela1–Análisedescritiva

N Média DP Mediana Min Max

Idade

Geral 15 38,3 8,7 38,5 23 52

Masculino 9 38 9,8 37,5 27 52

Feminino 6 37,6 8,0 38,5 23 45

Tempolesão

Geral 15 6,93 0,9 7 6 9

Masculino 9 6,81 1,1 6,5 6 9

Feminino 6 7,0 0,8 7 6 8

EVApré

Geral 15 9,21 0,6 9 8 10

Masculino 9 9,13 0,6 9 8 10

Feminino 6 8,48 0,8 9,5 8 10

EVApós

Geral 15 0,64 0,7 0,5 0 2

Masculino 9 0,63 0,7 0,5 0 2

Feminino 6 0,67 0,8 0,5 0 2

Mayopré

Geral 15 60,00 4,8 60 50 65

Masculino 9 61,25 4,4 62,5 55 65

Feminino 6 58,33 5,1 60 50 65

Mayopós

Geral 15 95,71 3,8 95 90 100

Masculino 9 96,25 3,5 95 90 100

Feminino 6 95 4,4 95 90 100

Nirschlpré

Geral 15 6,5 0,5 6,5 6 7

Masculino 9 6,5 0,5 6,5 6 7

Feminino 6 6,5 0,5 6,5 6 7

Nirschlpós

Geral 15 1.07 0.2 1 1 2

Masculino 9 1.13 0.3 1 1 2

Feminino 6 1 0 1 1 1

FlexãoL*_operado

Geral 15 149 11.2 152 120 160

Masculino 9 148 7.5 148 138 160

Feminino 6 151 15.5 157 120 160

FlexãoLnãooperado

Geral 15 138.9 8.2 139 130 160

Masculino 9 139 5.3 139 134 150

Feminino 6 138 11.6 135 130 160

ExtensãoLoperado

Geral 15 –2 1.5 –2 0 –4

Masculino 9 –1.75 1.2 –2 0 –4

Feminino 6 –2.3 1.9 –3 0 –4

ExtensãoLoperado

Geral 15 0 1.3 0 –2 2

Masculino 9 –0.25 1.28 0 –2 2

Feminino 6 0.33 1.5 0 –2 2

∗ _L₌_lado.

sobrecargaderepetic¸ão,foramrelatadasem40%,tênisem30% eeventotraumáticoem30%.

Ospacientesforamsubmetidosacirurgiaemumtempo médio de setemeses do iníciodos sintomas.Três pacien-tesforamsubmetidosaaplicac¸ãodecorticoidelocalcomno máximoduasdoses.

O tempo médio de procedimento cirúrgico foi de 20minutos.

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Gênero

Masculino 9 60

Feminino 6 40

Usodecorticoide

Sim 3 20

Não 12 80

Ladolesão

Dominante 11 73,3

Nãodominante 4 26,6

Mecanismotrauma

Profissão 9 60

Esporte 6 40

Não foram observadas correlações pelo testede Spear-manentreidadeeresultado(p=0,44),nemcorrelaçãoentre tempo de lesão e resultado (p=0,15). Os coeficientes de correlação foram positivos, o que indica uma relação pro-porcional entre as duas variáveis,por ex: quanto maior a idade,maioro valordeMayopósequantomaioro tempo delesão,maiorovalordeMayopós(tabela4).Nãofoi obser-vadadiferençasignificativaentreosgênerosemrelaçãoao resultado (Mayo pós) (p=0,68) nementre o mecanismo de traumaemrelaçãoaoresultado(Mayopós)(p=0,18)(tabela 5).

Noexamefísicofoiobservadaumamédiadeextensãode -2◦ _(de_-4_a₀₎_e_flexão_de_{aproximadamente}₁₅₀◦₍₁₂₀_a_160).

Nenhumpacienteteveumadiferenc¸ade15◦_no_arco_de

movi-mentoentreumladoeoutro.

Todosospacientesvoltaramaotrabalhocomumtempo de médiode seis semanas de pós- operatório. De15 paci-entes, 14 estavam totalmente satisfeitos e passariam pelo procedimentonovamente.Dorleveamoderadanasatividades extenuanteserepetitivasfoireportadaemquatropacientes (27%).

Entreosachadosartroscópicos,seispacientes apresenta-vamsinoviteedoisapresentavamcorposlivres.

Complicações como parestesia antebraço temporária foramobservadas emumcaso, anestesia territórioulnar e déficitdointerósseoposteriornãoforamrelatados.Nãoforam observadasoutrascomplicações.

Coeficientedecorrelac¸ão pvalor

Idade 0,21 0,44

Tempodelesão 0,38 0,15

a _Teste_de_{correlac¸ão}_de_Spearman.

Discussão

A epicondilite lateral é uma das principais causas de dor nocotoveloesuafisiopatologiaeetiologiasãocontroversas. Ateoriamaisaceitapropõequelesõesmicroemacroscópicas ocorramnaorigemdosextensores(principalmenteoERCC) com umarespostaincompletaderegenerac¸ão eocasionem umquadrodetendinose.3,7,11_Isso_demonstra_que_o_quadro clínicoédevidoaumarespostavascularefibrótica (angiofi-broblástica),enãoaumprocessoinflamatório.Otratamento nagrandemaioriadoscasoséconservadoreemapenasuma pequenaparceladoscasosrecalcitranteséindicadoo trata-mentocirúrgico.12

A literatura é vasta ao mostrar diferentes modalidades terapêuticasnotratamentodaepicondilite,desdeoclínicoe fisioterápico,passandoporondasdechoque,plasmaricoem plaquetaecorticóide,atéocirúrgico,feitodeforma aberta, percutâneaouartroscópica.Ahmadetal.demonstraramouso deplasmaricoemplaquetas(PRP).13_Assendeltft_et_al.,14_em umarevisãosistemática,compararamavalidadeeos resulta-dosdeensaiosclínicosrandomizadosecomgrupodecontrole com o usode corticoide parao tratamento da epicondilite lateral.Relataramumefeitobenéficoemcurtoprazo(duasa seissemanas),porémnoseguimentomaiordoqueseis sema-nas,nãofoiencontradadiferenc¸aestatísticaentreousode corticoideeoutrasformadetratamento,incluindoplacebo. Nenhumaconclusãopodesertiradacomrelac¸ãoaotipode corticoide,dose,intervaloposológicoevolumeinjetado.

Em uma revisão sistemática com nove estudos sobre o uso do PRP para o tratamento da epicondilite lateral, Ahmad et al.13 _concluíram _que _as _evidências _são limita-das para o uso do PRP. No entanto, pesquisas futuras são necessáriasparamelhorentenderaconcentrac¸ãoeomodo depreparoparafacilitaromelhorresultadopossível.Gosens

Tabela3–Comparac¸ãopréepós-cirúrgico,segundoEVA,MayoeNirschl

N Média DP Mediana Min Max pvalor

EVA

Pré 15 9,21 0,6 9 8 10 0,000a

Pós 15 0,64 0,7 0,5 0 2

Mayo

Pré 15 60,00 4,8 60 50 65 0,001a

Pós 15 95,71 3,8 95 90 100

Nirschl

Pré 15 6,5 0,5 6,5 6 7 0,001a

Pós 15 1,07 0,2 1 1 2

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Tabela5–Relac¸ãoentregêneroetempodemecanismodetraumacomresultado(Mayopós)

N Média DP Mediana Min Max pvalora

Gênero

Masculino 9 96,25 3,5 95 90 100 0,68

Feminino 6 95 4,4 95 90 100

Mecanismodelesão

Profissão 9 94,4 3,9 95 90 100 0,18

Esporte 6 97,5 2,7 97,5 95 100

a _Teste_de_{Mann-Withney.}

etal.15_compararam_o_uso_do_PRP_com_corticoide_e demons-traramresultadossignificativamentesuperioresdogrupoPRP comrelaçãoaoescoreDashemumedoisanosdeseguimento. Miyazakietal.16_relataram_o_resultado_de₂₀_pacientes ope-radosemoitoanosemostraram65%deresultadosexcelentes deacordocomaescaladeBruce.Tiveramumcasode distro-fiasimpático-reflexa.Nonossoestudotivemosumacasode parestesiadocutâneolateraldoantebraçoeusamostécnica cirúrgicasemelhante,porémemvezdefazerdecorticaçãodo epicôndilolateralcombrocausamosumfiodeSteinmanpara fazermicroperfuraçõesnoepicôndilolateral.

Esteestudoavaliouosresultadosdatécnicadescritapor RomeoeCohendaliberac¸ãoartroscópicadoERCC,osquais obtiveramresultados satisfatórios próximode 90% em um seguimentode3,5anos.Nopresenteestudo,obtivemos95% deresultadosexcelentes.Apenasumcasodosexofeminino foiconsideradocomoregular com72pontospelaescalada ClínicaMayo.

Osresultadosdotratamentocirúrgicodaepicondilite late-ral não são uniformes, conforme relatados pelos estudos. Verhaaretal.17_relataram_66%_de_resultados_{satisfatórios}_em umdosúnicosestudosprospectivosdetratamentocirúrgico pelatécnicaabertaemumanodeseguimentoeapenasum terc¸oretornou aotrabalho. Nirschl ePettrone7 _reportaram que85% dospacientes tratadoscom atécnica aberta tive-rammelhoriacompletadossintomas.BaumgardeSchwartz18 trataram35pacientescomatécnicadeliberac¸ãopercutânea eobtiveram91%deresultadosexcelentes.Nonossoestudo, 100%retornaramaotrabalhocomseissemanaseapenasum pacientenãofarianovamenteacirurgia.

OtratamentoartroscópicocomaliberaçãodoECRRéuma opçãoparaotratamentodaepicondilitelateral.Owenetal.19 relataramseusresultadoscirúrgicosdaliberaçãoartroscópica em16pacientescombonsresultadoseretornoaotrabalho semrestriçõescom seis dias. Baker et al.,4 _em_seu _estudo com42pacientes,relataram95%debonsresultados,porém apenas62%dospacientesestavampraticamentesemdore 10%mantinhamaindaquadroálgiconasatividadesdiárias, semelhantementeaosresultadosdaliberaçãoaberta.6,18,20,21 Emnossotrabalho,dos15pacientesoperados,90%estavam praticamentesemnenhumadornoseguimentodeseis sema-nas.

Afisiopatologiadaepicondiliteécontroversa.Alguns auto-resrelatamserumapatologiaextra-articular.Noentanto,os estudosnãomostramdiferenc¸aentreosresultados cirúrgi-cosdaformaartroscópicaeaberta.4_Na_técnica_que_usamos, fazemosumacapsulotomiadaregiãolateralelogo desinse-rimosainserc¸ãodoERCC,queéumaestruturaadjacenteà

cápsulaarticularedessaformanãoacometeestruturas pró-ximas.Acreditamosqueatécnicaartroscópicapermiteuma visualizac¸ãodaslesõesintra-articularesassociadas,quepode chegaraté60% doscasos,22_além_de _uma_{reabilitac¸ão}_mais precoce, pornãoviolar aaponeurosedosextensoresenão desinseriroutrasestruturasnãoacometidasnoprocesso angi-ofibroblástico.

Conclusão

O tratamentoartroscópicodaepicondilitelateral mostra-se umaopçãoterapêuticaseguraeeficazquandoindicadoefeito deformaadequadanoscasosrefratáriosdeepicondilitelateral crônica.Permiteaindaumaexcelentevisualizaçãodoespaço articularparadiagnósticoetratamentodepatologias associ-adascomumprocedimentominimamenteinvasivo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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