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SCREENING
DO ALELO HLA-B*57:01 EM ASSOCIAÇÃO A
HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR EM PACIENTES HIV
POSITIVOS DO ESTADO DE MATO GROSSO
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
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SCREENING
DO ALELO HLA-B*57:01 EM ASSOCIAÇÃO A
HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR EM PACIENTES HIV
POSITIVOS DO ESTADO DE MATO GROSSO
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva
Co-orientadora: Prof. Dra. Flávia Galindo Silvestre
SÃO PAULO 2010
Araújo, Claudineia de
SCREENING DO ALELO HLA-B*5701 EM ASSOCIAÇÃO A HIPERSENSIBILIDADE AO
ABACAVIR EM PACIENTES HIV POSITIVOS DO ESTADO DE MATO GROSSO/Claudinéia de Araújo – São Paulo, 2010.75p.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM. Programa de Pós-Graduação do Departamento de Ginecologia.
Prevalence of human leukocyte antigen HLA-B*5701 in HIV-1 infected individuals in Mato Grosso State.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
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Chefe do Departamento
Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
Coordenador do curso de Pós-Graduação
Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
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SCREENING
DO ALELO HLA-B*57:01 EM ASSOCIAÇÃO A
HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR EM PACIENTES HIV
POSITIVOS DO ESTADO DE MATO GROSSO
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SÃO PAULO 2010
Eu não sei se me tornei invisível para o mundo, pode ser... Porém, nunca
fui tão consciente da minha existência como agora, nunca me senti tão
protagonista da minha vida e nunca desfrutei tanto cada momento da
minha essência! Descobri que o ser humano sensível que sou, é também
muito forte, descobri que posso me permitir o luxo de não ser perfeita,
de ter fraquezas, de me enganar e acima de tudo, não responder as
expectativas dos outros, e apesar disso ainda gostar de MIM...
À minha mãe, Luiza, a melhor educadora que conheci, razão maior da minha
vida e meu mais belo exemplo de sabedoria.
Ao meu pai, Osmar (in memorian) por me deixar a vontade de aprender, a
honestidade e a persistência como maiores herança... E por tudo que ainda me
transmite mesmo sem sua presença física... Sinto sua mão a me guiar.
Aos meus irmãos, sobrinhos e afilhados, que amam a minha essência...
Ao Normandes, que me proporcionou o amor e equilíbrio necessários para
chegar até aqui...
A Cris e Mara, por todo o apoio além do exemplo de força, fé e amizade
verdadeira...
Aos meus poucos e verdadeiros amigos, que me carregaram no colo quando eu
não tinha mais forças para lutar...
Aos muitos que acreditaram...
Aos poucos que duvidaram...
A
GRADECIMENTOSA pessoa que tornou possível a realização deste estudo, Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, grande incentivador, a minha imensa gratidão pelo estímulo, confiança, paciência e influência decisiva na minha formação profissional.
Ao Prof. Dr. Ricardo Sobhie Diaz, pelas dicas, correções, paciência, profissionalismo e participação direta nos resultados desse estudo.
A Profa. Dra. Cristina Valletta de Carvalho, pelo imenso apoio pessoal e profissional e participação essencial na realização deste trabalho.
Aos Professores doutores Bianca Borsatto Galera e Marcial Francis Galera, pelas primeiras oportunidades no mundo da genética em Mato Grosso, pelo apoio, amizade e consideração.
Aos pacientes, pela confiança e ensinamentos... Minha imensa gratidão.
A todos da Secretaria Estadual de Saúde, que participaram dessa jornada, especialmente as amigas Siriana e Miriam, cujo apoio e carinho foram essenciais.
A todos os técnicos, médicos, enfermeiros, farmacêuticos e funcionários do CERMAC de Mato Grosso, por me receberem sempre de braços abertos.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso – FAPEMAT, pelo apoio financeiro essencial para a realização deste projeto.
Aos colegas da Unidade de Genética Médica e Biologia Molecular UNIC/HGU e pelas amigas que ali fiz e levarei para sempre comigo... Kelly e Gleice.
Às queridas Ana Maria de Oliveira Taborda e Elenir Monteiro de Santana Pereira, pelo profissionalismo, carinho e bons momentos.
Aos funcionários do Departamento de Ginecologia, em especial, Karim M. dos Santos, por toda ajuda dispensada.
As “minhas outras famílias”, Vilson, Nídia, Gustavo e Luiza e Ilda, Re e Lívia, ANJOS em minha vida.
A minha mais nova família, Sr. Luiz, dona Antônia, Jô e Karol, pelo amor, torcida e compreensão.
À minha “irmã” de alma Márjhan, pelos ótimos momentos, incentivo, força, fé e amizade...
A todos os meus amigos, por serem pacientes, cúmplices, excelentes ouvintes e acima de tudo companheiros em todos os momentos.
As minhas novas amigas paulistanas Cris, Roseli, Gabi, Erika, Giovana, Tati, Mariana,Nadir, Gisele, Elaine e Lídia que tornaram esta fase mais leve e divertida, além de todo o aprendizado... Estarei sempre com vocês.
A todos os Colegas, Professores e Funcionários da Universidade Federal de Mato Grosso - UFMT, em especial, Jeane, Edna, Lenyce, Liano, Evanildo e Aroldo, sempre dispostos a ajudar e incentivar e valorizar... Sempre serei grata.
A todos da POLITEC – Rondonópolis-MT, Edson, Xavier, Oliveira, Elisete, Sandra, Rambo, Vivaldo, Francisco, Waldemon, Henrique, Soraya e Ariadne por todo apoio, ensinamento, compreensão e companheirismo... Jamais esquecerei.
A todos os Colegas, Professores e Funcionários dos Centros Universitários UNIRONDON e UNIVAG, por tantas experiências gratificantes.
Aos meus queridos alunos das salas de aula e iniciação científica com os quais aprendo todos os dias e me fortaleço para novos desafios...
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TABELA 1:Casos de AIDS em indivíduos adultos segundo município de residência e ano de notificação no Estado de Mato Grosso entre os anos de 2005 a
2009... 15
T TAABBEELLAA2:2:Drogas ARV, aprovadas para inclusão na Lista de Medicamentos essenciais (LME)...... 2211 TABELA 3:Efeitos adversos associados aos antirretrovirais... 24
TABELA 4:Custo (US$) dos medicamentos antirretrovirais distribuídos no Brasil... ... 26
TABELA 5:Frequência dos alelos HLA-B*57 e HLA-B*57:01 em pacientes HIV positivos do estado de Mato Grosso... 49
TABELA 6: Distribuição da amostra para a variável categoria do usuário... 50
TABELA 7: Características epidemiológicas da população estudada... 51
TABELA 8: Características epidemiológicas da população estudada... 52
TABELA 9: Características clínicas dos pacientes HIV positivos incluídos no estudo. ... 53
TABELA 10: Frequência do alelo HLA-B*57:01 em pacientes HIV positivos em uso do medicamento abacavir no estado de Mato Grosso ... 55
TABELA 11: Incidência da reação de hipersensibilidade ao abacavir, clinicamente diagnosticada em pacientes HIV positivos no estado de Mato Grosso... 56
TABELA 12: Distribuição do alelo HLA-B*57:01 de acordo com a raça... 57
Quadro 1: Programa da PCR multiplex utilizada no estudo... 45
Lista de Figuras
FIGURA 1: Proporção de casos de AIDS entre adultos e adolescentes, por categoria de
transmissão de 1985-2003... 3
FIGURA 2: Estrutura viral de um retroviridae, especificamente HIV... 5
FIGURA 3 : Genoma do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1)... 7
FIGURA 4: Mecanismo de entrada do virus HIV-1 na célula... 8
FIGURA 5: Ciclo de vida do HIV-1... 8
Figura 6: Curso da doença: alterações celulares e imunológicas... 10
FIGURA 7: Distribuição de casos de AIDS no mundo até o ano de 2008... 14
FIGURA 8: Representação esquemática do ciclo de vida do HIV, descrevendo as metas para os agentes anti-HIV... 16
Figura 9: Multiterapia anti-HIV/AIDS e a relação com a sobrevida após o primeiro Ano de adesão a HAART... 17
FIGURA 10: Mortalidade de adultos (25 a 44 anos) nos EUA... 19
FIGURA 11: Medicamentos nucleosídeo-nucleotídeo disponíveis no mercado capazes de inibir a enzima transcriptase reversa... 22
Figura 12: Estrutura das bandas do cromossomo 6 destacando a localização dos genes HLA... 28
Figura 13: Localização molecular do gene HLA-B no braço curto do cromossomo 6, região 21.3 ... 28
Figura 14: Representação esquemática das moléculas de histocompatibilidade de classe I (HLA-A, B e C) e das de classe II (HLA-DR, DQ e DP), ressaltando os domínios de maior polimorfismo. Nas moléculas de classe I, o maior polimorfismo ocorre nos domínios α1 e α2, enquanto que a cadeia β é não polimórfica. Nas molédulas de classe II, o polimorfismo mais acentuado ocorre nos domínios α1 (HLA -DQ e HLA-DP) e β1 (HLA-DR, DQ e DP) das moléculas. Fonte: Donadi, 2000. ... ... 29
Figura 15. Algoritimo do fluxo de captação de voluntários para o estudo ... 42
Figura 16: Alinhamento da sequencia do alelo HLA-B*5701 obtida de IMGT/HLA or NCBI GenBank sequence database and aligned using Clustal With HLA-B*570101... ... 44
Figura 17: Eletroforese em gel de agarose dos polimorfismos B*57 e HLA-B*57:01... 46
Figura 18: Frequência dos alelos HLA na população estudada... 49
Figura 19: Indivíduos HIV positivos estudados de acordo com o estado civil... 50
Figura 20: Relato dos pacientes avaliados dos benefícios para a saúde após o início do tratamento com antirretrovirais... 54
Figura 21: Intensidade dos efeitos adversos aos medicamentos antirretrovirais avaliados pelos pacientes incluídos no estudo... 54
Figura 22: Distribuição do polimorfismo HLA-B*57:01 de acordo com o uso do medicamento abacavir... 55
Figura 23: Screening do alelo HLA-B*57:01 e a reação de hipersensibilidade ao abacavir... 56
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3TC Lamivudina ABC Abacavir
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome Arg Arginina
ARV Antirretrovirais
AZT Zidovudina
CCR5 Co-receptor. Participa do processo de entrada do vírus na célula CD Marcador de Superfície de linfócito
CPH (Complexo Principal de Histocompatibilidade), do inglês MHC (Major Histocompatibility Complex)
CTL Células T citotóxicas
CXCR4 Receptor de quimiocina que o HIV pode usar para infectar as células T- D4T Stavudina
DdC Zalcitabina DdI Didanosina
ddI EC Didanosina de absorção entérica
DHHS Departamento de Saúde e Serviços Humanos
DNA Ácido desoxiribonucleico
DNA Desoxi-ribonucleic acid– ácido desoxirribonucléico
EDTA Ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiamino tetra-acético) EFZ Efavirenz
EPM Escola Paulista de Medicina
Exon Segmento de DNA de um gene eucarioto cujo transcrito sobrevive ao processo de excisão
gag Gene que codifica as proteínas estruturais gp Glicoproteína
HAART Terapia Antirretroviral Altamente Potente HIV Vírus da imunodeficiência humana
HIV-1 Vírus da imunodeficiência humana tipo 1 HIV-2 Vírus da imunodeficiência humana tipo 2 HLA Human Leukocyte Antigen
HSR Reação de hipersensibilidade IC Intervalo de confiança
IP Inibidores da protease
ISR Síndrome imunológica
ITRN Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos Nucleosídeos
ITRNN Inibidor da Transcriptase Reversa Não-Análogo de Nucleosídeo.
MHC Complexo Maior de Histocompatibilidade
NNRTI’s ITRNN
NRTIs ITRN
NVP Nevirapina
OMS Organização Mundial de Saúde OR Odds ratio – razão de chances
pb Pares de bases
PCR Polymerase chain reaction– Reação em Cadeia da Polimerase
PGX Testes Farmacogenômicos
RNA Ácido ribonucléico RT Transcriptase reversa
xiii
SIV Vírus da Imunodeficiência Símia SSP Seqüência específica de primer SUS Sistema Único de Saúde
Tat Transativador transcricional do HIV-1 T-CD4+ Linfócitos T4 ou T-helper
T-CD8+ Linfócitos T8 ou T-citotóxico (killer)
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCRs Receptor de células T
TDF Tenofovir
TR Transcriptase reversa UNIC Universidade de Cuiabá
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
V3 Região hipervariável 3 da proteína de superfície do HIV-1 ZDV Zidovudina
Resumo
Introdução: Desde a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa, infecções como as que ocorrem pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) passaram a ser tratadas como uma condição crônica manejável e não mais como uma doença fatal. A suspeita de hipersensibilidade é a principal razão para o início da interrupção do abacavir. O desenvolvimento desta hipersensibilidade por pacientes infectados com o vírus HIV ainda não está completamente esclarecido. Testes genéticos que comprovam a presença do alelo HLA-B*57:01 e permitem a exclusão do uso do abacavir por pacientes portadores deste alelo o que têm demonstrado uma diminuição da incidência de hipersensibilidade entre indivíduos portadores deste vírus. Objetivo: Verificar a prevalência do alelo HLA-B*57 e do alelo específico HLA-B* 57:01 nos pacientes HIV positivos em tratamento com antirretrovirais no Estado de Mato Grosso e estabelecer a eficácia do rastreio prospectivo do alelo específico para impedir a reação de hipersensibilidade ao abacavir. Métodos: As genotipagens paraa detecção do alelo HLA-B*5701 foram realizadas por PCR-SSP (Polymerase Chain Reaction - Sequence Specific of Primers) utlilizando um multiplex contendo quatro seqüências dos pares de oligonucleotídios iniciadores. Participaram do estudo 517 pacientes portadores do vírus HIV
em tratamento no Centro Estadual de Referência em Média e Alta Complexidade – CERMAC
DST/AIDS e/ou encaminhados de outras Unidades de atendimento médico do Estado de Mato Grosso. Resultados: Dos 517 pacientes incluídos no estudo, 385 (74,5%) tiveram resultados de tipagem negativos para o alelo HLA-B*57, 103 (19,9%) foram positivos para este alelo e 29 (5,6%) foram positivos para o alelo específico HLA-B*57:01. Entre os pacientes com resultado negativo para os alelos HLA-B*57 e HLA-B* 57:01, a idade média foi de 40 anos, 205 (53,2%) eram do sexo masculino e 242 (62,9%) eram brancos, já entre os pacientes com resultados positivos para o alelo HLA-B*57, a idade média foi de 38 anos, 47 (45,6%) eram do sexo masculino e 64 (62,1%) eram brancos, enquanto entre os pacientes positivos para o alelo HLA-B*57:01, a idade média foi de 40 anos, 17 (58,6%) eram homens e 15 (57,7%) eram brancos. O medicamento abacavir estava presente no tratamento de 68 pacientes avaliados durante o período do estudo e o alelo HLA-B*57:01 alelo estava presente em 7 (10,3%) destes. Reações de hipersensibilidade foram diagnosticadas em quatro destes pacientes, com uma incidência estatisticamente significativa (p <0,001).Conclusões: O rastreamento do alelo HLA-B*57:01 pode reduzir o risco de hipersensibilidade ao abacavir. Nossos resultados demonstram que testes de biologia molecular podem ser usados para prevenir os efeitos tóxicos de determinadas drogas.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA vi
A Aggrraaddeecciimmeennttooss vviiii LISTAS ix RESUMO xv
1. Introdução
1
1.1. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) 1
1.2. Grupos de risco para a AIDS 3
1.3 O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) 4
1.3.1 Estrutura viral e organização genômica do HIV-1 5
1.3.2 Ciclo de vida do HIV-1 7
1.3.3Variabilidade Genética do HIV-1 10
1.3.4HIV-2 13
1.4 Epidemiologia da AIDS 13
1.5 Terapia antirretroviral 16
1.5.1 Medicamentos Antirretrovirais 20
1.5.2 Inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da transcriptase reversa (NRTIs) 21
1.5.3Escolha da dupla de ITRN e ITRNN 21
1.5.4Abacavir 22
1.6Toxicidade e o tratamento antirretroviral 23
1.7Custo dos medicamentos antirretrovirais 24
1.8.1HLA e Doenças 31
1.8.2HLA e Hipersensibilidade ao Abacavir 34
2. OBJETIVOS 38
2.1 Objetivo geral 39
2.2 Objetivo específico 39
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 40
3.2.1 Dados clínico e socioeconômico da amostra. 43
3.2.2 Coleta e processamento do Material Biológico 43
3.2.3 Extração de DNA 43
3.2.4 Tipagem HLA 44
3.2.5 Análise Estatística 47
4. Resultados 48
4.1 Freqüência dos alelos HLA-B*57 e HLA-B*57:01 entre os indivíduos que participaram do estudo 49
4.1.1 Perfil Epidemiológico dos pacientes incluídos no estudo 50
4.1.2 Perfil clínico dos pacientes incluídos no estudo 53
4.2 Características clínicas e laboratoriais dos indivíduos em uso do medicamento abacavir incluídos no estudo. 55
5. Discussão 58
6. Conclusão 64
7. Referências Bibliográficas 66
8. Anexos 74
1
1.1 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA)
A AIDS (sigla em inglês da síndrome da imunodeficiência adquirida) é considerada a primeira grande pandemia da segunda metade do século XX. Sua etiologia foi elucidada em 1981, quando se demonstrou que a doença ocorria em decorrência da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), um lentivírus pertencente à família Retroviridae (Prescott et al., 1996). No final dos anos 70 foram notificados nos
Estados Unidos da América (EUA), um aumento no número de casos de pneumonia por Pneumocysis carinii (atualmente Pneumoystis jirovecii) e de Sarcoma de Kaposi
entre homossexuais masculinos. Essas doenças até então eram pouco freqüentes, e associadas à imunocomprometidos e idosos e, inicialmente foi chamada de Gay related immunedeficiency (Hinrichsen et al., 2005). Passou-se a desconfiar de que se tratava
de doença infecciosa, pois os casos eram relacionados ao grande número de parceiros, confinados a grupos sexuais com interação. Em 1982, investigadores do Centro de Controle de Doenças em Atlanta nos Estados Unidos associaram a transmissão da doença ao sangue, pois passou-se a observar casos da doença em pacientes hemofílicos, usuários de drogas injetáveis, pessoas que receberam transfusões sanguíneas. Neste período, a doença deixou de ser associada aos homossexuais, sendo relatada também em mulheres, parceira de pacientes soropositivos, passando a ser chamada de AIDS (Sprinz et al., 1999). Em 1983, um
grupo de pesquisadores conseguiram isolar o vírus utilizando cultura de linfócitos a partir da coleta de biópsia de um paciente homossexual, que apresentava manifestações clínicas raras e oportunistas como a infecção por Pneumocistis carinii e
um tipo raro de câncer, o Sarcoma de Kaposi (Eleopulos et al., 2004).
A replicação viral persistente significa dano progressivo do sistema imunológico, ou seja, apesar do indivíduo não apresentar sintomas, há uma contínua replicação viral que vai lesando o sistema imunológico levando a AIDS, se não uma houver intervenção medicamentosa. A contagem de linfócitos T-CD4+ é utilizada internacionalmente como marcador do estado imunológico dos indivíduos. A indicação de início de terapia antirretroviral é avaliada monitorando-se a evolução da contagem de linfócitos T-CD4+ e a quantificação plasmática da carga viral do HIV (Sprinz et al., 1999).
2
Os sintomas, quando ocorrem, incluem febre alta por um ou dois dias, sudorese, linfadenomegalia transitória, que se caracteriza pela presença de nódulos indolores, com uma diminuição progressiva nas primeiras semanas. Pode ocorrer, ainda, esplenomegalia, fadiga, falta de apetite, depressão que pode durar semanas ou até meses; úlcera na pele, boca e genitais, algumas vezes atingindo o esôfago, podendo causar intensa odinofagia (deglutição dolorosa). Alguns pacientes desenvolvem exantema após o início da febre, com duração de poucos dias (comumente dois a três dias). Esse exantema, freqüentemente, afeta a face, pescoço e/ou tórax superior, podendo se disseminar envolvendo braços, pernas, regiões palmares e plantares. Podem ocorrer sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarréia e perda de peso. É raro o comprometimento do fígado e do pâncreas (Pirmohamed et al.,2001).
A sintomatologia neurológica da doença se dá por episódios de cefaléia e dores nos olhos, com piora do movimento ocular. Uma meningite linfomonocitária (ou asséptica) pode se instalar, causando febre, dor de cabeça, confusão mental, distúrbios de personalidade e episódios não controlados da atividade elétrica. O surgimento de Neurite periférica sensitiva ou motora, algumas vezes com paralisia do nervo facial, ou síndrome de Guillan-Barre, completam o espectro de manifestações neurológicas nessa fase da doença. Porém, o aprimoramento do tratamento pela utilização rotineira de profilaxias primárias para infecções oportunistas e a introdução de potentes esquemas antirretrovirais na prática clínica, conduziu a uma grande queda da letalidade e da morbidade associadas à infecção pelo HIV (Pirmohamed et al.,2001).
1.2 Grupos de risco para a AIDS
Historicamente, no inicio da epidemia devido ao fato da AIDS atingir principalmente os homens homossexuais, os usuários de drogas injetáveis e os hemofílicos, estes eram considerados um grupo de risco. Atualmente, fala-se em comportamento de risco e não mais em grupo de risco, pois o vírus passou a se disseminar de forma geral, não mais se concentrando apenas nesses grupos específicos (Figura 1).
3
Figura 1: Proporção de casos de AIDS entre adultos e adolescentes, por categoria de Transmissão de 1985-2003 (Fonte: Centers for Diseases Control and Prevention (CDC;Disponível em: www.cdc.gov/HIV).
O sangue e os hemoderivados foram responsáveis por uma parcela significativa da transmissão do HIV. A partir de 1988, foram implementados os testes para triagem em bancos de sangue, o que proporcionou uma diminuição progressiva dessa categoria de transmissão. Considera-se como comportamento de risco a relação sexual (homo ou heterossexual) com pessoa infectada, sem o uso de preservativos; compartilhamento de seringas e agulhas, principalmente no uso de drogas injetáveis; transfusão de sangue contaminado pelo HIV e reutilização de objetos pérfuro-cortantes com presença de sangue ou fluidos contaminados pelo HIV. A transmissão vertical, da mãe para o recém-nascido, durante ou próximo ao nascimento ou por meio da amamentação é a principal via de infecção em crianças (BRASIL, 2008)
1.3 O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
O HIV é um vírus que possui RNA de fita simples com polaridade positiva como genoma, e apresenta em seus vírions a enzima transcriptase reversa (RT). Essa enzima permite a transcrição do RNA viral em provírus DNA, que pode ser integrado ao genoma da célula do hospedeiro. Existem dois tipos de HIV: HIV-1 e HIV-2, ambos
4
pertencem à subfamília Orthoretrovirinae gênero Lentivirus (International Committe on Taxonomy of Viroses) que engloba os retrovírus associados a doenças não
neoplásicas de evolução lenta e degenerativa (Rachid e Schechter, 2008).
O vírus HIV apresenta replicação lenta, uma vez no organismo infecta células do sistema imune, como linfócitos, monócitos e macrófagos, que apresentam moléculas que servem de receptores aos vírions, além de células que apresentam a molécula CD4 em sua superfície, predominantemente linfócitos T-CD4+ que são derivados do timo e são fundamentais para a resposta imune celular, mas também monócitos, macrófagos e células dendríticas. Outras moléculas presentes na superfície de células do sistema imune, identificadas em 1996, também são essenciais para que a infecção ocorra, servindo como co-receptores para o vírus, estas moléculas são os receptores de quimiocinas, entre elas CCR5 e CXCR4 (Philpott et al. ,2003; Telenti et al., 2007).
O HIV-1 é o agente responsável pela pandemia, enquanto que o HIV-2 é responsável por epidemias localizadas, sobretudo em países da África Ocidental e por um número reduzido de casos na Europa e outros continentes, casos esses que ocorrem, sobretudo, em indivíduos oriundos da África Ocidental ou com ligações a esta região. Dados moleculares estimaram que o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem há poucas décadas, provavelmente entre os anos 40 e 50. Ensaios comparativos entre o material genético de retrovírus de primatas apresentaram grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2 encontrados em humanos (Sorian e González-Lahoz, 2005; Pinto e Struchner, 2006). O vírus da imunodeficiência símia (SIV), que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, tem 98% de similaridade com o HIV-1, esses dados permitem sugerir que ambos evoluíram de uma origem comum (Hayami et al., 1994).
1.3.1 Estrutura viral e organização genômica do HIV-1
5
e a gp120. Trímeros da gp41 estão inseridos no envelope, servindo de âncora para trímeros da gp120. Revestindo internamente o envelope, existe a proteína de matriz (ma ou p17). No interior do vírus, unidades da proteína do capsídeo ou p24 formam o capsídeo, que recobre o genoma do HIV-1 envolto pela nucleoproteína (NC ou p7). O
genoma é composto por duas cópias da cadeia simples de ácido ribonucleico (RNA) com polaridade positiva, formada por 9749 pares de bases (bp) e associadas a um RNA transportador (tRNA) obtido da célula hospedeira. O interior do core também
contém as enzimas transcriptase reversa (RT; p66 e p51), protease (PR ou p11) e integrase (p31) (Prescott et al., 1996; Soriano et al., 2005).
Figura 2: Estrutura viral de um retroviridae, especificamente HIV (Fonte: Thulasirajah, 2007).
6
O genoma do HIV-1 (Figura 3) é composto por uma fita simples de RNA que possui um CAP metilado na extremidade 5’ e é poliadenilado na extremidade γ’. Nas extremidades, existem regiões terminais repetidas (LTR) com 150-200 nt, upstream e downstream às sequências únicas U5 e U3, respectivamente. Existem três principais genes, que codificam as proteínas estruturais (gag, pol e env) e 6 genes regulatórios
(vif, vpr, tat, rev, vpu e nef). O gene gag codifica as proteínas estruturais do capsídeo
(MA, NC e CA). O gene pol codifica as enzimas necessárias à replicação e integração
do genoma viral (PR, RT, IN),, enquanto que o gene env codifica a glicoproteína gp160,
que posteriormente é processada na gp120 e na gp41 (Bismara, 2006).
Os genes reguladores estão envolvidos na modulação positiva e negativa da replicação viral. O gene tat codifica a primeira proteína de regulação, um transativador
viral potente, essencial para a replicação viral in vitro e in vivo (Sheridan et al., 1991), o
gene rev codifica a proteína de regulação denominada Rev, essencial para replicação viral, atua após a transcrição promovendo o transporte das moléculas de RNAm do núcleo para o citoplasma, na tradução e na razão entre o RNAm processado e não processado, através da ligação nos Elementos de Resposta a Rev (RRE) nas poliproteínas transcritas (Pomerantz et al.,1992). O gene nef codifica uma proteína
citoplasmática não essencial que se liga à superfície interna da membrana plasmática, e reduz o nível da expressão de moléculas CD4, CD8 e MHC-I na superfície das células, inibindo a re-infecção das células, , é um importante fator determinante de virulência que aumenta a infectividade dos vírions (Delassus, 1991). Os genes de expressão tardia vif e vpu dão origem a duas proteínas, com os mesmos nomes. Vif
facilita a transmissão do HIV, aumentando a infectividade das partículas de 100 a 1000 vezes, porém não é absolutamente essencial para a replicação viral; Vpu é uma proteína integral de membrana que aumenta a taxa de liberação dos vírions recém formados da célula infectada, facilitando a maturação e montagem dos vírions. A Vpu não está presente no HIV-2 e no SIV (Vírus da Imunodeficiência Símia), O produto do gene vpr permite que o complexo pré-integração do HIV seja transportado até o núcleo, via poros nucleares (Janvier et al., 2000).
7
As sequências LTR (Long Terminal Repeats) existentes nas extremidades do
genoma viral permitem a integração do provirus DNA ao genoma da célula hospedeira. Nestas sequências se localizam os elementos reguladores da iniciação da replicação (Soriano et al., 2005).
Figura 3: Genoma do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) (Adaptado de Soriano et al., 2005).
1.3.2 Ciclo de vida do HIV-1
O ciclo de replicação dos Lentivirus divide-se em duas fases: inicial e tardia. O
HIV-1 entra no linfócito auxiliar (Helper) TCD4+ ao ligar-se à molécula CXCR4 ou às
moléculas CXCR4 e CCR5, dependendo do estágio no qual a infecção pelo HIV se
encontra. Um cofator protéico (fusina) é requerido para auxiliar a ligação do vírus à membrana da célula T. Durante as fases iniciais de uma típica infecção pelo HIV, as duas moléculas CCR5 e CXCR4 estão ligadas, enquanto que um estágio mais
avançado da infecção geralmente envolve mutações do HIV que apenas se ligam à molécula CXCR4 (Prescott et al., 1996). Ao ligar-se com o co-receptor o vírus provoca
mudanças na gp41 do envelope viral inserindo um peptídeo de fusão na membrana da célula alvo. Subsequentemente ocorre uma interação entre as regiões HR1 e HR2 da gp 41. Três regiões da HR1 formam uma estrutura em espiral enrolada que é estabilizada pela inserção dos três domínios HR2. Quando esse feixe está estabilizado, a molécula gp 41 se contrai e as membranas viral e celular são unidas (Sterjovski et al., 2006).
Após a fusão do vírus à célula hospedeira (Figuras 4 e 5) esta libera as proteínas do core e as duas cadeias de RNA no citoplasma. No interior da célula
infectada, uma vez que esta não processa o RNA viral em proteínas, a etapa seguinte é gerar um DNA a partir do RNA do HIV usando a enzima transcriptase reversa.
8
Quando este processo se completa, o DNA pró-viral deve ser então integrado ao DNA da célula hospedeira usando a enzima integrase. A célula torna-se altamente infectada, mas não produzindo ativamente proteínas do HIV. Esse é o estágio latente do HIV, uma infecção durante a qual a célula pode permanecer infectada por um longo período sem causar qualquer sintoma da doença ao indivíduo (Prescott et al., 1996; Soriano et al. , 2005).
Figura 4: Mecanismo de entrada do virus HIV-1 na célula. (Fonte: Adaptado de De Clercq, 2004).
Figura 5: Ciclo de vida do HIV-1. (Adaptado de Weiss, 2003).
9
partículas virais, é possível imaginar a potencial diversidade genética entre os HIV sintetizados a cada dia no organismo de um indivíduo infectado (Sleasman e Goodnow, 2003).
A infecção pelo HIV-1 cursa um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda (que pode ser assintomática, oligossintomática ou se manifestar como síndrome retro viral aguda), até a fase avançada com as manifestações que definem a doença propriamente dita. A infecção aguda pelo HIV ou Síndrome Retro Viral Aguda é caracterizada como uma doença transitória sintomática, que ocorre logo após a exposição ao HIV. Está associada à intensa replicação viral e a uma resposta imunológica específica. A velocidade de progressão da doença está relacionada com a queda da contagem de linfócitos TCD4+ no sangue (a contagem normal dos linfócitos varia de 1.000 a 2.500 células/mL de sangue) e com a contagem da carga viral do HIV (a contagem da carga viral é considerada alta acima de 100.000 cópias/mL de sangue). A escala para carga viral é habitualmente logarítmica e com o tratamento adequado, esta tende a ficar abaixo de 50 cópias/mL. O HIV destrói os linfócitos TCD4+ gradativamente (em média a contagem declina 80-100 células/mL/ano) sendo que a contagem relaciona-se inversamente com a gravidade da doença (Abbas et al., 2000).
Após a infecção inicial, o sistema imunológico inicia uma série de reações para tentar conter a multiplicação do vírus no corpo. Elas incluem a produção de anticorpos e o desenvolvimento de células capazes de identificar e eliminar outras células que foram infectadas pelo HIV, chamadas linfócitos T CD8+ citotóxicos. Infelizmente, a resposta imunológica não é capaz de controlar o vírus na grande maioria das pessoas infectadas. O HIV passa, então, a destruir cada vez mais as células T CD4+ e quando estas estão em número muito baixo no sangue (em geral, quando ficam abaixo de 200 células/µLde sangue), o paciente fica mais predisposto a desenvolver doenças oportunistas (Hunt et al., 1997).
10
5% permanecem relativamente saudáveis ou assintomáticos por longos períodos. Portadores do vírus há mais de 10 anos, são considerados não progressores ou progressores lentos, apresentando níveis normais para contagem de células TCD4+, mesmo não recebendo tratamento antirretroviral. Por outro lado, indivíduos que desenvolvem AIDS nos primeiros 2 a 3 anos são considerados rápidos progressores (Figura 6).
Figura 6: Curso da doença: Alterações celulares e imunológicas (Adaptado de Antiviraland Antiviral Strategies, Nature, 2004).
1.3.3 Variabilidade Genética do HIV-1
11
taxas de erro tão altas acarreta na geração de uma porção significativa de mutantes defectivos, por isso, as populações “quasispecies” se tornam vulneráveisa oscilações do seu tamanho populacional onde redução drásticas destas populações colocam em risco a sua sobrevivência (Janini, 2006).
Inicialmente, as sequências das estirpes do HIV-1 foram classificadas, de acordo com a sua relação filogenética, em grupos e subtipos. No entanto, a crescente complexidade de novas sequências de HIV-1 levou a uma reavaliação do sistema de nomenclatura. Assim, as numerosas estirpes do HIV-1 podem ser divididas em grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes circulantes (CRFs) Os grupos (M, N e O) referem-se às linhagens do HIV-1 que são muito distintas (Robertson. et al., 2000). A maior parte das estirpes do HIV-1 encontradas por todo o mundo e responsáveis pela pandemia, pertencem a só uma das linhagens, o grupo M (Major). O grupo O (Outlier)
parece ser endêmico nos Camarões e países vizinhos da África Central Oeste. O grupo N (New, ou non-M, non-O) apenas é representado num número limitado de isolados de
doentes dos Camarões. Dentro do grupo M, distinguem-se 9 subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J, K). Dentro do mesmo subtipo, ainda se podem distinguir sub-subtipos. O subtipo F pode ser subdividido em dois, F1 e F2, e dentro do subtipo A, também se encontram sub-subtipos, A1 e A2 (Peeters et al., 2000).
12
exclusivamente na América Central. O subtipo K apenas foi identificado na Republica Democrática do Congo e nos Camarões. Os subtipos A e C, bem como as formas recombinantes A/G e A/E, são de particular interesse, pois representam os subtipos predominantes em África e na Ásia, onde o HIV se encontra perigosamente fora de controle (Spira et al, 2003).
A distribuição global das diferentes formas do HIV-1 é um processo dinâmico, dada a descoberta constante de novos subtipos e as mudanças nos padrões de infecção causadas pelas populações migratórias. Quanto mais as variantes do HIV-1 se inter misturam, em diferentes partes do mundo, maior a probabilidade de se gerarem novos vírus recombinantes. O padrão de mosaicismo pode tornar-se cada vez mais complexo, uma vez que poderá ocorrer a recombinação envolvendo vírus que já são recombinantes. Outro aspecto é a possibilidade destes vírus recombinantes terem algumas vantagens em relação à estirpe que lhe deu origem, incluindo eventuais modificações no tropismo e na eficiência da replicação (Peeters at al.., 2000).
1.3.4 HIV-2
13
(Yamaguchi et al., 2001). Por esta razão, os bancos de sangue passaram a ser obrigados a usar testes para a pesquisa dos dois tipos de vírus (Chen et al.,1997).
1.4 Epidemiologia da AIDS
O Relatório do Programa das Nações Unidas para AIDS 2008 aponta que a doença vem crescendo no mundo todo (figura 7). De acordo com este relatório, no fim do ano de 2008 havia no mundo em torno de 33,4 milhões de pessoas vivendo com HIV, sendo 31,3 milhões de adultos e 2,1 milhões de crianças com menos de 15 anos (UNAIDS, 2009).
Figura 7: Distribuição de casos de AIDS no mundo até o ano de 2008 (Fonte: UNAIDS, 2009).
14
AIDS em mulheres havia 30 casos novos em homens, enquanto que em 1997 esta relação atingiu 1:2, sendo atualmente, de aproximadamente 1:1. Em 2008 foram notificados 20.744 novos casos em homens e 13.734 novos casos em mulheres Observa-se que, em ambos os sexos, a maior parte dos casos se concentra na faixa etária de 25 a 49 anos, embora tenha sido verificado um aumento de casos na população acima de 50 anos. Na população de menores de cinco anos no ano de 2000 foram notificados 890 casos de AIDS representando uma taxa de incidência de 5,4 casos por 100.000 mil habitantes e, em 2008 foram registrados 602 casos e uma taxa de 3,8 casos por 100.000 habitantes o que significa que houve uma diminuição para esta faixa etária (BRASIL, 2009a).
O Boletim Epidemiológico de 2009 do Ministério da Saúde revela ainda que o HIV avança entre os idosos e a população acima dos 40 anos. O número de vitimas femininas na faixa etária dos 50 anos quase triplicou e, entre as mulheres com mais de 60 anos a taxa aumentou de 1,7 para 5,0 de 1996 até 2008. No caso dos homens de 50 a 59 anos a incidência da doença subiu de 5,9 para 9,6 no mesmo período. As razões para o crescimento da AIDS entre os idosos vêm do fato desta geração ter iniciado sua vida sexual numa época em que não existia AIDS e, portanto apresenta uma maior resistência ao uso do preservativo e consequentemente geram uma maior exposição ao HIV (MS, 2009). O Boletim Epidemiológico ainda informa que a AIDS continua crescendo entre as mulheres, a taxa de incidência que em 1996 era de 9,3 cresceu para 14,2 em 2008, esse crescimento se deve a disseminação da doença entre os homens heterossexuais a partir de 1990. No período de 1980 a 2008, do total de 217.091 óbitos por AIDS identificados no Brasil, a maioria ocorreu na região sudeste contabilizando 143.367 mortes em decorrência da doença seguido das regiões Sul (35.183), Nordeste (21.974), Centro-Oeste (10.160) e Norte (6.407).
15
Tabela 1: Casos de AIDS em indivíduos adultos segundo município de residência e ano de notificação no Estado de Mato Grosso entre os anos de 2005 e 2009.
Município de
Residência 2005 2006 2007 2008 2009 Total de casos no município
Cáceres 22 24 16 23 16 101
Cuiabá 309 212 23 307 146 997
Rondonópolis 50 20 51 58 57 236
Tangará da Serra 26 23 9 7 16 81
Várzea Grande 118 82 68 99 83 450
Outras 268 227 164 213 284 1156
Total 793 588 331 707 602 3021
1.5 Terapia antirretroviral
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Figura 8: Representação Esquemática do ciclo de vida do HIV, descrevendo as metas para os agentes anti-HIV (Fonte: De Clercq, 2004).
A HAART restaura a função imune e reduz a mortalidade, a morbidade e as infecções oportunistas em pacientes infectados pelo HIV. Após o início da terapia antirretroviral, ocorre controle da replicação viral de certo modo acelerado e elevação de linfócitos T CD4+ mais lenta e progressiva. Por outro lado, a sua introdução apresenta novos problemas clínicos que incluem as reações adversas aos medicamentos e a ocorrência de doenças que são uma conseqüência da restauração da resposta imune. (Moore et al.,2005; Barlett et al.,2006; Lima et al.,2007).
17
Figura 9: Multiterapia anti-HIV/AIDS e a relação com a sobrevida após o primeiro Ano de adesão a HAART (Fonte: National AIDS case surveillance data).
Todas as descobertas acerca do HIV têm contribuído para alavancar o desenvolvimento das estratégias de controle da epidemia, desde o diagnóstico, passando pelos meios de prevenção e a produção das drogas antirretrovirais até a evolução dos protocolos terapêuticos. Neste sentido, o Brasil tem sido bastante elogiado por sua iniciativa pioneira em distribuir gratuitamente a terapia anti-HIV/AIDS.
As recomendações para o uso dos medicamentos antirretrovirais no Brasil são estabelecidas pelo Comitê Assessor para Terapia Antirretroviral de Adultos e Adolescentes do Ministério da Saúde que se reúne anualmente para revisá-la e atualizá-la à medida que novos medicamentos são registrados no país ou que novas evidências demonstrem necessidade de mudanças nas estratégias de terapia antirretroviral. De forma técnica são tratados os aspectos relacionados ao tratamento dos pacientes infectados pelo HIV (BRASIL, 2008).
18
viral plasmática, e para àqueles com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3, independentemente da presença de sintomas ou da magnitude da carga viral. Além da terapia antirretroviral, a quimioprofilaxia para infecções oportunistas como pneumocistose e toxoplasmose, deve ser indicada sempre que a contagem de linfócitos T-CD4+ estiver próxima ou inferior a 200/mm3 ou quando houver condição clínica sugestiva de imunodeficiência associada ao HIV.
Para fins de tratamento com as drogas antirretrovirais consideram-se os seguintes parâmetros:
Abaixo de 200 células/mL: Muito vulnerável, tratar imediatamente;
Entre 200 e 350 células/mL: Vulnerável, deve ser iniciado o tratamento para evitar riscos;
Entre 350 e 500 células/mL: Pouco vulnerável, pode começar a critério médico;
Acima de 500 células/mL: Saudável, não precisa começar o tratamento.
Regimes que incorporam um coquetel de medicamentos que comumente incluem dois nucleosídeos análogos, inibidores da transcriptase reversa (NRTIs) e um inibidor da protease do HIV, são as terapias mais utilizadas. A ação das drogas da classe NRTI é impedir a replicação viral através da inibição competitiva do DNA viral com RNA-dependente que permite a criação de uma nova seqüência de DNA a partir do seu próprio modelo de RNA (Lucas, 2007).
19
imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa que vive com HIV ou AIDS (Figura 10).
Figura 10: Mortalidade de adultos (25 a 44 anos) nos EUA (Fonte: Weiss, 2003).
1.5.1 Medicamentos Antirretrovirais
Uma grande variedade de fármacos tem sido e continua a ser desenvolvida para tratar a infecção pelo HIV. Nenhum deles conseguiu até hoje eliminar completamente o HIV nos indivíduos infectados. Os principais alvos terapêuticos têm sido as enzimas víricas: transcriptase reversa (TR) e protease, ambas codificadas pelo gene pol e que
são essenciais no ciclo de replicação dos retrovírus (Bartlett et al.,2006)
20
lamivudina (3TC), abacavir e também um novo análogo nucleosideo conhecido como adefovir (adefovir dipivoxil), análogo cíclico do dAMP, com atividade antiretrovírica sem necessidade de sofrer fosforilação. Isto evita a potencial taxa limitante de fosforilação, que pode restringir a atividade em determinadas células (D’andrea et al. 2008).
Outro grupo de fármacos com atividade inibitória da TR é o grupo dos inibidores não-nucleosideos da transcriptase reversa (INNTRs), fazendo parte deste grupo: a nevirapina, a delavirdina, e o efavirenz que possuem a vantagem, em relação ao grupo anterior, de não necessitarem de metabolização intracelular, sendo principalmente usados em combinação com antirretrovirais de outras classes e tendo a desvantagem de conduzir rapidamente a variantes resistentes no HIV-1. Os fármacos inibidores da protease (IP) são análogos sintéticos desta proteína e bloqueiam a ação da protease do HIV, interferindo assim com a replicação vírica (D’andrea et al. β008).
Atualmente, a terapia inicial deve sempre incluir combinações de três drogas: dois ITRN associados a um ITRNN ou a um IP/r. Esquemas que utilizam 2 ITRN + ITRNN são, em geral, de posologia mais simples, o que provavelmente facilita a adesão ao tratamento. A decisão do médico em relação ao esquema antirretroviral inicial deve considerar alguns fatores, tais como: potencial de adesão ao regime prescrito potencia e toxicidade imediata e em longo prazo, presença de co-morbidades, uso concomitante de outros medicamentos, adequação do esquema a rotina de vida do paciente, interação com a alimentação e o custo dos medicamentos (Bartlett et al.,
2006).
1.5.2 Inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da transcriptase reversa (NRTIs)
Os medicamentos ARV pertencem a três classes principais (Tabela 2):
Tabela 2: A tabela mostra as drogas ARV, aprovadas para inclusão na Lista de Medicamentos essenciais (LME).
INTR INNTR IP
Zidovudina (AZT, ZDV) Nevirapina (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosina (ddI) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV)
Estavudina (d4T) Indinavir (IDV)
Lamivudina (3TC) Nelfinavir (NFV)
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1.5.3 Escolha da dupla de ITRN e ITRNN
A associação Zidovudina/Lamivudina (AZT/3TC) e a mais estudada em ensaios clínicos randomizados: apresenta resposta virológica equivalente a outras combinações de 2 ITRN e habitualmente e bem tolerada. Possui a vantagem de ser disponível em co-formulação (contribuindo para a comodidade posológica), e amplamente utilizada em todo mundo e apresenta menor custo comparativo dentro da classe, o que fortalece a sustentabilidade do acesso universal ao tratamento. Em relação à comparação entre os ITRN para associação com a lamivudina (3TC) na terapia inicial, cabe salientar que a zidovudina (AZT), o abacavir (ABC), a didanosina de absorção enterica (ddI EC) e o Tenofovir (TDF) possuem eficácia virológica semelhante. O ABC pode causar a síndrome de hipersensibilidade e o TDF pode causar nefrotoxicidade em alguns casos (Bartlett et al., 2006).
Esquemas que utilizam 2 ITRN + ITRNN são de posologia mais simples, facilitam a adesão ao tratamento, apresentam tempo de supressão viral mais prolongado e, de modo geral, tem perfil de toxicidade mais favorável e, portanto, são preferenciais na terapia inicial. Quanto a escolha dos ITRNN, o Efavirenz (EFZ) continua sendo preferencial a Nevirapina (NVP), exceto em gestantes. Essa opção esta fundamentada na sua elevada potencia de supressão viral, na comprovada eficácia em longo prazo e no menor risco de efeitos adversos sérios (Shafer et al., 2006).
1.5.4 Abacavir
22
parte do Epzicom® combinação pílula (abacavir e lamivudina) ou do Trizivir® combinação pílula (zidovudina, lamivudina e abacavir) e é indicado para o uso adulto e pediátrico, sendo apresentado na forma de comprimidos de 300 mg e solução oral. É um medicamento bem tolerado, porém em algumas situações podem ocorrer reações de hipersensibilidade sérias e potencialmente fatais (Martínez et al., 2003).
Figura 11: Medicamentos nucleosídeo-nucleotídeo disponíveis no mercado capazes de inibir a enzima transcriptase reversa (Fonte: Sprenger et al., 2008).
1.6 Toxicidade e o tratamento antirretroviral
23
As diferenças quanto às respostas terapêuticas entre os indivíduos geralmente estão associadas com polimorfismos genéticos presentes em genes que afetam a farmacocinética ou a farmacodinâmica celular. Tais polimorfismos podem alterar a expressão e/ou a atividade de sítios de ligação de medicamentos por afetarem a estabilidade do RNA mensageiro correspondente, ou modificar a estrutura conformacional da proteína correspondente. Como conseqüência, essas alterações podem levar à redução ou aumento da atividade da proteína codificada (Torrison, 2003).
A evolução da terapia antirretroviral na última década causou um impacto importante na redução da mortalidade e morbidade da infecção pelo HIV, porém, a emergência de eventos adversos tardios influenciou negativamente na qualidade de vida desses pacientes, fazendo com que a condição de viver com HIV assumisse características semelhantes a outras doenças crônico-degenerativas. Grande parte das pessoas que estão em uso da terapia há mais tempo convivem com efeitos da toxicidade dos medicamentos, como por exemplo, lipodistrofia, anemia, acidose lática, neuropatia, hepatotoxicidade e pancreatite (Tabela 3). Com o surgimento desses efeitos tóxicos imprevisíveis dos tratamentos antirretrovirais, aumentaram as preocupações sobre toxicidade e tornaram-se importantes as considerações na determinação de uma estratégia de gerenciamento do tratamento dos pacientes (Hammer et al. , 2006).
Tabela 3: Efeitos adversos associados aos antirretrovirais.
CLASSES MEDICAMENTOS EFEITOS ADVERSOS
ITRN Abacavir Hepatotoxicidade, doença cardíaca,
reações de hipersensibilidade
Didanosina Acidose láctica, pancreatite, neuropatia
periférica
Estavudina Lipoatrofia, dislipidemia, pancreatite,
acidose láctica, neuropatia periférica, fraqueza muscular
Lamivudina Acidose láctica/esteatose hepática (rara)
Tenofovir Insuficiência renal, perda óssea
Zidovudina Anemia, náusea, rash, dislipidemia
ITRNN Efavirenz Efeitos adversos no SNC, rash, hepatotoxicidade, lipoatrofia, teratogenia, hipertrigliceridemia
24
Nevirapina Rash, reações de hipersensibilidade,
hepatotoxicidade
IP Todos Náusea, diarréia, rash, dislipidemia,
resistência à insulina, hepatotoxicidade
Atazanavir Icterícia, nefrolitíase
Darunavir Hepatotoxicidade, dor de cabeça
Fosamprenavir Hiperlipidemia
Indinavir Icterícia, nefrolitíase
Lopinavir/r
Ritonavir Hiperlipidemia, hiperglicemia Lipodistrofia, dor de cabeça
Saquinavir Lipodistrofia, hiperglicemia
Inibidor de Entrada Maraviroque Tosse, febre, infecções no trato respiratório, rash, hipotensão postural, hepatotoxicidade, reações de hipersensibilidade
Inibidor de Fusão Enfuvirtida Reações no local de aplicação,
pneumonia,reações de
hipersensibilidade
Inibidor de Integrase Raltegravir Dor de cabeça, insônia, tontura, fadiga
Fonte: Venkat et al., (2008); Hawkins (2009).
1.7 Custo dos medicamentos antirretrovirais
Segundo dados do Ministério da Saúde, o acesso universal e gratuito aos
medicamentos antirretrovirais é política prioritária do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais desde 1996. No Brasil, aproximadamente 187 mil pacientes fazem tratamento com os 19 medicamentos antirretrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A seriedade do tratamento com os remédios reduz significativamente a mortalidade e o número de internações e infecções por doenças oportunistas.
25
De acordo com estudo feito pelo próprio Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, o custo médio anual dos pacientes em tratamento por causa da AIDS caiu cerca de 30% entre 2003 e 2009, passando de R$ 4.232,02 para R$3.220,25. Em 2003, os gastos do governo brasileiro com medicamentos representavam 0,037% do PIB e em 2009, essa fatia passou para 0,020%. A queda em nada comprometeu a qualidade do tratamento ofertado, exemplo disso é que nos últimos dois anos, foram disponibilizados dois novos medicamentos, destinados a pacientes que já desenvolveram resistência às drogas até então disponíveis.
Para uma correta distribuição dos medicamentos antirretrovirais, o governo federal, estadual e municipal tem diferentes responsabilidades na compra e distribuição desses remédios, definidas em reuniões da Comissão Intergestora Bipartite (CIB). Essa comissão possui representantes do Sistema Único de Saúde (SUS) federal e estadual, integrada igualmente pela Secretaria Estadual de Saúde e por representantes dos Secretários Municipais de Saúde.
O custo dos medicamentos antirretrovirais, de acordo com dados do Ministério da Saúde está relacionado na Tabela 4, onde se observa que o tratamento com o ABC é um dos que apresentam o maior custo sendo um dos fatores para que o paciente não abandone o tratamento por falta de adesão ou reações adversas.
Tabela 4: Custo (US$) dos medicamentos antirretrovirais distribuídos no Brasil. MEDICAMENTO PREÇO UNITÁRIO
(US$) CUSTO TRATAMENTO (US$) DIA CUSTO TRATAMENTO (US$) ANO
Estavudina 30 mg 0,131 0,26 95,94
Efavirenz 600 mg 0,443 0,44 161,55
Lamivudina 150 mg 0,314 0,63 229,43
Efavirenz 200 mg 0,237 0,71 258,97
Nevirapina 200 mg 0,377 0,75 275,31
Zidovudina 100 mg 0,149 0,89 325,37
Didanosina entérica
250 mg 0,940 0,94 343,10
Zidovudina+Lamivudina 0,629 1,26 458,86
Didanosina entérica
400 mg 1,540 1,54 562,10
Indinavir 400 mg 0,537 - -
Ritonavir 100 mg 0,282 - -
26
com RTV (200 mg/dia) Lopinavir/ritonavir
200 mg+50 mg 0,685 2,74 1.000,00
ABACAVIR 300 mg 1,500 3,00 1.095,00
Tenofovir 300 mg 3,800 3,80 1.387,00
Atazanavir 200 mg 2,280 4,56 1.664,40
Atazanavir 300 mg 2,180 - -
ATV 300 mg com RTV
100 mg/dia - 4,64 1.694,48
SQV 200 mg 0,891 - -
SQV (800 mg/dia)
com RTV (800 mg/dia) - 5,82 2.126,09
Fosamprenavir 700 mg 3,000 - -
FPV (1400 mg/dia)
com RTV (200 mg/dia) - 6,56 2.396,15
Ritonavir 100 mg 0,282 - -
SQV (2000 mg/dia)
com RTV (200 mg/dia) - 9,48 3.459,87
Raltegravir 400 mg 9,517 19,02 6.847,20
Darunavir 300 mg 5,492 - -
Darunavir 1200 mg/dia
com RTV (200 mg/dia) - 22,53 8.224,68
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1.8 Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC - Major Histocompatibility Complex).
O Complexo Maior de Histocompatibilidade, existente em todos os vertebrados. Descoberto em 1937 por Peter Gorer durante o estudo de transplantes em ratos é constituído, entre outros, por genes com importantes funções imunológicas. Mais tarde Jean Dausset (1958) descobriu o primeiro antígeno humano, denominado MAC (agora HLA-A*02), um dos produtos dos genes dos antígenos leucocitários humano (HLA - Human Leukocyte Antigens), mais tarde, Jon van Rood e van Leeuwen (1963) publicaram a descoberta de outro gene do sistema HLA a que deram o nome de FOUR (agora conhecido como HLA-B). Com a invenção da técnica de cultura linfocitária mista em 1964 (Bach e Hirschhorn, 1964; Bain et al., 1964) foram-se acumulando resultados
que conduziriam na década de 70 a descoberta de novos genes, nomeados como HLA-DR (Yunis e Amos, 1971; Tosi et al., 1978).
Nos seres humanos, MHC é denominado de sistema HLA e atualmente já se conhece em detalhe a estrutura e função da maioria dos seus genes (Bjorkman et al., 1987; Brown et al.,1993). O sistema HLA tem como função expor epítopos que são reconhecidos pelas células T, cujos receptores (TCRs) são específicos para reconhecer complexos de peptídeos antigênicos e moléculas MHC. Os linfócitos T e B, reconhecem os antígenos, somente quando apresentados pelas moléculas do MHC. Os genes HLA que codificam as moléculas de histocompatilidade estão localizados no braço curto do cromossomo 6 (Figuras 12 e 13), sendo dividido em três regiões: HLA classe I, II e III, conforme sua localização e função cromossômica. Os loci HLA-A, B, C codificam a cadeia alfa das moléculas HLA de classe I clássicas, e estão presentes em praticamente todas as células nucleadas. Os genes HLA-DR, DP e DQ codificam as moléculas do HLA de classe II presentes, principalmente, na superfície de células apresentadoras de antígenos, células dendríticas, macrófagos e linfócitos B. A região de classe III possui genes que codificam componentes do complemento, das enzimas 21-hidroxilase, proteína do choque térmico e fator de necrose tumoral (Alves et al., 2005).
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herança de um haplótipo materno e paterno se dá por codominância e faz com que cada pessoa possa expressar em suas células diferentes moléculas do HLA, o que lhe confere a vantagem de apresentar mais peptídeos antigênicos às células T, e assim poder combater maior número de infecções. Quanto maior o polimorfismo do HLA numa população, maior será a probabilidade de esta herdar haplótipos diferentes e, portanto, ser heterozigoto para todos os loci desse sistema (Alves et al.,2006).
Figura 12: Estrutura das bandas do cromossomo 6 destacando a localização dos genes HLA.
Fonte: NCBi – http://www.ncbi.nml.nih.gov/entrez/dispomim.cgi
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Os genes que codificam a cadeia pesada das moléculas HLA de classe I apresentam uma estrutura característica, na qual exons separados são responsáveis por codificar cada um dos domínios do polipeptídio. O peptídeo líder é codificado pelo exon 1, os domínios extracelulares α1, αβ e αγ, são codificados pelos exons β (γ4γ pb), 3 (274 pb) e 4 (276), respectivamente; o segmento transmembrana pelo exon 5 e a
cauda citoplasmática pelos exons 6 e 7. A região γ’ não traduzida faz parte do exon 8.
A seqüência total dos exons 1 a 8 consiste em 1089-1101 nucleotídeos, e codi ficam para um polipeptídio de 362 -366 aminoácidos (Marsh, 2000 e Abbas, 2005).
As moléculas de histocompatibilidade (Figura 14) são glicoproteínas de superfície que apresentam em comum três porções, uma citosólica, voltada para o interior da célula, responsável pela transdução de sinais intracelulares; outra transmembrana, que mantém a molécula acoplada à camada bilipídica e, a maior delas, a extracelular, responsável pela apresentação de peptídeoscitosólicos / endógenos às células T. As moléculas HLA de classe I são heterodímeros, compostas por uma cadeia pesada a, contendo os domínios α1, α2 e α 3, em associação não covalente com a 2-microglobulina, não polimórfica, codificada por gene situado no cromossomo (Donadi, 2000).
