1 . Departamento de Medic ina So c ial da Universidade Federal do Triângulo Mineiro , Uberaba, MG. 2 . Departamento Materno Infantil e Saúde Públic a da Esc o la de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , Ribeirão Preto , SP. 3 . Núc leo de Epidemio lo gia da Esc o la de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , Ribeirão Preto , SP.
Ór gão financiado r : Co nselho Nac io nal de Desenvo lvimento Científic o e Tec no ló gic o - CNPq
Ender eço par a co r r espo ndência: Dra. Suzana Alves de Mo raes. Av. Santa Luzia 4 4 0 /8 1 , 1 4 0 2 5 -0 9 0 Ribeirão Preto , SP. Telefax: 5 5 1 6 3 6 3 6 -2 1 4 7 ; 5 5 1 6 3 6 0 2 -3 4 2 4
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Tendência das meningites por
Haemophilus influenzae tipo b no
Brasil, em menores de 5 anos, no período de 1 9 8 3 a 2 0 0 2
Trends in Haemophilus influenzae type b meningitis in Brazil in children
under five years of age from 1983 through 2002
Sybelle de Souza Castro Miranzi
1,
Suzana Alves de Moraes
2e Isabel Cristina Martins de Freitas
3RESUMO
Trata-se de um estudo ec ológic o, tipo série históric a ( 1 9 8 3 -2 0 0 2 ) , onde foram c alc ulados os c oefic ientes de inc idênc ia, mortalidade e letalidade de meningites por Haemophilus influenzae, tipo b, no B rasil, e avaliou-se a tendênc ia da morbi-mortalidade em menores de 5 anos. Para a análise de tendênc ia dos c oefic ientes c onstruíram-se modelos de regressão polinomial para as faixas etárias de < 1 ano e de 1 a 4 anos. O nível de signific ânc ia adotado foi
α
= 0 ,0 5 . 4 3 ,9 % dos c asos c onfirmados oc orreram em menores de 1 ano e 3 8 ,7 % nos de 1 a 4 anos. Os indic adores de maior magnitude também foram observados nestas duas faixas etárias. Desde o iníc io da série, houve uma tendênc ia de asc ensão dos c oefic ientes de inc idênc ia e mortalidade até, aproximadamente, 1 9 9 9 , quando foi observado dec línio abrupto destes indic adores. Os resultados reforç am a efic iênc ia do Programa de Vac inaç ão c ontra HIB , no B rasil, que favorec eu, inc lusive, faixas etárias não vac inadas ( Imunidade Rebanho) .Palavr as- chaves: Haemophilus influenzae tipo b. Meningites bac terianas. Vac inas anti-HIB . Séries temporais.
ABSTRACT
The study was based on an ec ologic al design using a historic al time series ( 1 9 8 3 -2 0 0 2 ) , related to Haemophilus influenzae type b meningitis in B razil. Inc idenc e, mortality and c ase-fatality rates, as well as trends in inc idenc e and morbidity-mortality were estimated in c hildren less than 5 years of age. Polynomial regression analysis was used to analyze trends, adopting a signific anc e level of 0 .0 5 . 4 3 .9 % of c onfirmed c ases oc c urred in infants less than 1 year old and 3 8 .7 % in c hildren 1 -4 years old. The observed rates were also highest in these two age strata. The inc idenc e and mortality rates showed an inc reasing trend, until approximately 1 9 9 9 , when a quic k dec line was observed. The study results reinforc e the effec tiveness of the Vac c ination Program against HIB in B razil, whic h benefited age ranges that did not rec eive the vac c ine ( Herd Immunity) .
Key- wo r ds: Haemophilus influenzae type b. B ac terial meningitis. Anti-HIB vac c ines. Time-series.
Entre as doenç as invasivas c ausadas por Haemophilus influenzae tipo b ( HIB ) , as pneumonias e as meningites são c o ns ide r a da s um pr o b le m a de Sa úde Púb lic a , po r s ua freqüênc ia e gravidade, embora apenas as meningites sejam objeto de notific aç ão c ompulsória no B rasil2 0. Atualmente, o
HIB é objeto de interesse c resc ente, devido à inc idênc ia e gravidade das doenç as por ele c ausadas, de suas subseqüentes seqüelas, sendo, o agente, passível de c ontrole através de imunizaç ão efic az2 8.
Antes do uso de vacinas específicas, este patógeno foi a causa mais freqüente de meningite bacteriana em crianças menores de 1 ano de idade, em diversas regiões do mundo1 7 1 4 2 6 2 7.
Estudos sobre a mortalidade e a letalidade de meningites po r HI B s ã o e s c a s s o s n a lite r a tur a , c o m pa r a do s c o m informaç ões sobre a inc idênc ia1 2 4 5 6 1 5 1 9 2 2. Os c oefic ientes
a incidência variou entre 1 4 a 1 8 casos por 1 0 0 .0 0 0 habitantes no período entre 1 9 9 4 a 1 9 9 83; em Veneto ( Itália) a incidência
foi de 1 1 casos por 1 0 0 .0 0 0 habitantes em 1 9 9 71 2 e para o Reino
Unido foi de 2 3 ,8 casos por 1 0 0 .0 0 0 habitantes entre 1 9 9 1 e 1 9 9 22 4.
No Brasil, a meningite por HIB é uma doença endêmica cujo patógeno não c ausa epidemias, ainda que possam oc orrer conglomerados de casos9. Antes da introdução da vacina
anti-HIB na rotina de imunização infantil, 5 % de todas as meningites notificadas foram por HIB, sendo tal patógeno responsável pela maioria das meningites bacterianas, em menores de 1 ano de idade7 1 0 1 8 2 6.
A vac ina c onjugada c om a proteína CRM
1 9 7 Diftéric a foi
introduzida na rotina do Programa Nac ional de Imunizaç ão no segundo semestre de 1 9 9 9 . Entretanto, o impac to desta intervenç ão foi pouc o divulgado no B rasil, c onsiderando-se os registros enc ontrados na literatura.
Os fatores que motivaram a condução deste estudo estiveram relacionados à escassez de estudos nacionais sobre meningites por HIB, à relevância de se avaliar o impacto de uma intervenção em saúde pública e à oportunidade de utilização das informações provenientes do Sistema de Informação em Saúde, importante fo nte de dado s sec undár io s par a a c o nduç ão de estudo s e pide m io ló gic o s r e la c io n a do s a o s a s pe c to s da m o r b i-mortalidade no país.
Dentro desta perspec tiva, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a tendênc ia da morbi-mortalidade e da letalidade das meningites por HIB no B rasil, em série históric a referente ao período de 1 9 8 3 a 2 0 0 2 .
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho caracteriza-se como um estudo observacional de desenho ecológico, com dados relativos ao Brasil, como um todo, e equivalentes ao período de 1 9 8 3 a 2 0 0 2 .
Os indic adores utilizados no estudo foram representados pelos c oefic ientes de inc idênc ia, mortalidade e letalidade por HIB, calculados em quatro estratos etários: < 1 ano; 1 a 4 anos; 5 a 9 anos e > 1 0 anos.
O número de c asos e óbitos, utilizados para a c onstruç ão dos indic adores do presente estudo, em c ada ano da série históric a, originaram-se da base de dados de notific aç ões c o nfir madas de meningites po r HIB , dispo nibilizada pela Fundaç ão Nac ional de Saúde1 1.
Os dados populac ionais nec essários para o c álc ulo dos deno minado res fo ram fo rnec ido s pela Fundaç ão Instituto B rasileiro de Geografia e Estatístic a ( FIB GE)8.
Os coeficientes de incidência e mortalidade foram expressos em base de 1 0 0 .0 0 0 habitantes, sendo o coeficiente de letalidade, em cada ano da série, expresso em porcentagem.
( Letalidade = no de óbitos x 1 0 0 )
total de c asos
O c á lc ulo do s in dic a do r e s fo i e fe tua do m e dia n te a c onstruç ão de planilhas eletrônic as de c álc ulo, utilizando-se o software Exc el, versão Mic rossoft Corporation/2 0 0 01 6.
Para a análise de tendênc ia dos c oefic ientes, no período de 1 9 8 3 a 2 0 0 2 , c o nstr uír am - se m o de lo s de r e gr e ssão po lino mial par a as faixas etár ias de meno r es de 1 ano e de 1 a 4 anos, utilizando-se o software SPSS para Windows, ve r s ã o 1 1 . 02 5. As va r i á ve i s d e p e n d e n te s ( Y) fo r a m
c o n s ti tu í d a s , r e s p e c ti va m e n te , p e l o s c o e fi c i e n te s d e inc idênc ia, mortalidade e letalidade e a variável independente ( X) representada pelo ano c alendário. Adotando-se a téc nic a de r e gr e s s ã o1 3, c o n s tr uír a m - s e , in ic ia lm e n te , m o de lo s
d e r e gr e s s ã o l i n e a r s i m p l e s , ( d e p r i m e i r a o r d e m ) : ( y=
β
o+β
1x) , se guido s po r mo de lo s mais c o mple xo s, de se gunda o r de m: ( y=β
o+β
1x+β
2x2) e de te r c e ir a o r de m:( y=
β
o+
β
1x+β
2x 2+β
3x
3) e, por último, modelos logarítmic os:
( In( y) =
Ι
nβ
o+
β
1x) . A e sc o lha do me lho r mo de lo e ste vee m b a s a da e m a n á lis e s de r e s íduo s e n a s ign ific â n c ia estatístic a dos valores obtidos para a distribuiç ão “F” dos modelos, assumindo-se independênc ia e variânc ia c onstante dos erros. O nível de signific ânc ia adotado foi
α
= 0 ,0 5 . Com o propósito de se evitar a autoc orrelaç ão entre os pontos, a variável tempo ( anos c alendário) foi c entralizada através do ponto médio da série históric a, segundo téc nic a desc rita por Kleinbaum c ols1 3. Para c ada indic ador e, para c ada uma dasduas faixas etárias c o rrespo ndentes ao s < 5 ano s, fo ram gerado s 4 mo delo s, to talizando 2 4 , entre o s quais fo ram selec ionados 4 .
RESULTADOS
No período entre 1 9 8 3 e 2 0 0 2 , foram notific ados 2 3 .9 2 1 c asos de meningite por HIB para todas as faixas etárias, dos quais 1 0 .5 2 4 ( 4 3 ,9 % ) em menores de 1 ano e 9 .2 6 9 ( 3 8 ,7 % ) na faixa etária de 1 -4 anos.
Na Tabela 1 , apresentam-se os c oefic ientes espec ífic os de inc idênc ia, mortalidade e letalidade, em 4 estratos etários, s e gun do o a n o - c a le n dá r io . Os c o e fic ie n te s e s pe c ífic o s observados de inc idênc ia, mortalidade e letalidade de maior magnitude oc orreram na faixa etária de menores de 1 ano, seguidos da faixa etária de 1 -4 anos. Nota-se, após 1 9 8 8 , um aume nto na magnitude do s c o e fic ie nte s de inc idê nc ia e mortalidade ( para < 5 anos) até, aproximadamente, 1 9 9 9 .
Na Tabela 2 , enc ontram-se as equaç ões de regressão para os três indic adores, segundo os dois grupos etários: < 1 ano e de 1 - 4 a n o s . As s e is e q ua ç õ e s a pr e s e n ta da s fo r a m selec ionadas entre 2 4 modelos testados para a análise de tendênc ia. Os testes de adequaç ão de modelos para os dados c orrespondentes à letalidade indic aram baixa qualidade de ajuste ( R2< 5 0 ) , não havendo indic aç ão, portanto, para se
c o n s ide r a r e m a s r e s pe c tiva s te n dê n c ia s . Ne s ta ta b e la , observa-se que os modelos selec ionados para os indic adores de inc idênc ia e mortalidade ( modelos de terc eira ordem) , apresentaram R2 > 8 0 % e valores p desc ritivos < 0 ,0 0 1 para
Tabela 1 - Coeficientes específicos de incidência*, mortalidade* e letalidade** de meningite por HIB, segundo faixas etárias. Brasil, 1 9 8 3a 2 0 0 2 .
Ano
Coeficientes Faixa etária 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Incidência < 1 10,05 12,66 8,50 11,01 14,94 16,50 20,27 22,85 21,24 24,68 20,05 21,64 25,27 22,14 24,20 26,11 19,38 7,38 4,32 1,72
1 a 4 2,17 2,66 1,51 2,26 2,81 3,65 4,46 4,77 4,85 4,96 4,37 4,51 5,31 4,74 5,85 5,41 4,40 1,85 0,88 0,30
5 a 9 0,23 0,13 0,23 0,34 0,04 0,51 0,10 0,04 0,40 0,41 0,54 0,45 0,56 0,46 0,47 0,46 0,43 0,27 0,32 0,13
> 10 0,04 0,02 0,04 0,04 0,00 0,07 0,01 0,01 0,06 0,04 0,07 0,09 0,09 0,09 0,07 0,07 0,07 0,03 0,05 0,02
Mortalidade < 1 2,47 3,64 2,09 2,92 3,33 3,73 4,53 5,00 3,81 5,81 4,19 5,15 4,87 4,25 4,49 4,59 3,35 1,43 0,83 0,00
1 a 4 0,32 0,35 0,29 0,32 0,37 0,52 0,64 0,70 0,71 0,70 0,66 0,65 0,73 0,64 0,99 0,64 0,58 0,23 0,16 0,00
5 a 9 0,05 0,02 0,01 0,04 0,34 0,07 0,51 0,42 0,02 0,06 0,04 0,03 0,03 0,05 0,08 0,02 0,02 0,02 0,04 0,00
> 10 0,00 0,00 0,01 0,00 0,04 0,01 0,06 0,07 0,01 0,00 0,01 0,01 0,01 0,02 0,01 0,02 0,01 0,01 0,01 0,00
Letalidade < 1 24,56 28,74 24,56 26,50 22,31 22,59 22,36 21,88 17,94 23,53 20,91 23,79 19,28 19,19 18,56 17,56 17,30 19,41 19,15 0,00
1 a 4 14,54 13,01 19,29 14,19 12,97 14,32 14,38 14,67 14,55 14,09 15,19 14,35 13,75 13,49 16,91 11,89 13,19 12,35 18,64 0,00
5 a 9 22,85 14,28 5,26 10,71 10,71 14,11 19,54 9,72 5,78 14,49 8,33 7,40 4,85 10,66 16,45 3,90 4,11 8,88 11,11 0,00
> 10 11,43 23,53 19,44 6,52 6,52 12,68 20,00 15,07 13,04 9,62 18,52 9,01 14,56 22,12 12,36 25,00 14,13 17,78 14,93 0,00
* coeficientes expressos por 100.000 habitantes * * a letalidade foi expressa em porcentagem
Tabela 2 - Modelos de regressão* para os coeficientes de incidência, mortalidade e letalidade de meningites por HIB, segundo faixa etária. Brasil, 1 9 8 3 a 2 0 0 2 .
Menores de 1 ano 1 a 4 anos
Indicadores Modelos R2 ( %) p* * Modelos* R2 ( %) p* *
Incidência y= 23,706+ 1,077x-0,209x2 -0,018x3 84,0 < 0,001 y= 5,106+ 0,256x-0,045x2 -0,004x3 83,0 < 0,001
Mortalidade y= 4,919+ 0,129x-0,042x2 -0,003x3 83,0 < 0,001 y= 0,734+ 0,034x-0,006x2 -0,001x3 81,0 < 0,001
Letalidade y= 20,506 - 0,703x 50,0 < 0,001 y= 13,79 - 0,223x 8,0 0,127
* Modelos de regressão, onde: y= coeficientes de Incidência, Mortalidade e Letalidade e x= ( ano da série – 1992,5)
* * valores p descritivos equivalentes às distribuições F dos modelos
Nas Figuras 1 e 2 são apresentadas, respec tivamente, as te ndê nc ias do s c o e fic ie nte s de inc idê nc ia e mo r talidade para < 5 anos.
I n c id ê n c ia . No pe r ío do e n tr e 1 9 8 3 e 1 9 9 8 ( pr é -vac inaç ão) , os c oefic ientes de inc idênc ia variaram entre 8 ,5 e 2 6 ,1 c asos/1 0 0 .0 0 0 habitantes, nos < 1 ano e, entre 1 ,5 e 5 ,8 c asos/1 0 0 .0 0 0 habitantes para a faixa de 1 -4 anos. Para os de 5 -9 anos, os c oefic ientes atingiram o valor máximo de 0 ,6 c asos/1 0 0 .0 0 0 habitantes, enquanto que na faixa etária de > 1 0 anos foram pratic amente nulos ( Tabela 1 ) .
A partir do ano de 1 9 9 9 ( ano de introduç ão da vac inaç ão espec ífic a) , os c oefic ientes de inc idênc ia para todas as faixas etárias diminuíram em magnitude ( Tabela 1 ) .
Figur a 1 - Tendência dos coeficientes específicos de incidência ( 1 0 0 .0 0 0 hab x ano- 1) po r meningite po r HIB, em meno r es de 5 ano s. Br asil,
1 9 8 3 - 2 0 0 2 .
Anos - calendário
C
o
ef
ic
ie
n
te
s
0 2 0 1 0 0 9 9 9 8 9 7 9 6 9 5 9 4 9 3 9 2 9 1 9 0 8 9 8 8 8 7 8 6 8 5 8 4 8 3
3 0
2 5
2 0
1 5
1 0
5
0
Faixa Etária
1-4 anos
< 1 ano
Figur a 2 - Te ndê ncia do s co e ficie nte s e spe cífico s de mo r ta lida de ( 1 0 0 .0 0 0 hab x ano- 1) po r meningite po r HIB, em meno r es de 5 ano s.
Br asil, 1 9 8 3 - 2 0 0 2 .
0 2 0 1 0 0 9 9 9 8 9 7 9 6 9 5 9 4 9 3 9 2 9 1 9 0 8 9 8 8 8 7 8 6 8 5 8 4 8 3
6
5
4
3
2
1
0
Faixa Etária
1-4 anos
< 1 ano
Anos - calendário
C
o
ef
ic
ie
n
te
s
Com relaç ão à tendênc ia dos c oefic ientes espec ífic os de incidência ( Figura 1) , observa-se que a evolução destes indicadores, ao longo da série, apresentou tendência semelhante, nas duas faixas etárias, com suave aceleração até 1995 ( ápice) , desacelerando, também de forma suave, até 1999, a partir de quando, observa-se uma desaceleração abrupta para os menores de 1 ano.
A partir de 1 9 9 9 , os coeficientes de mortalidade, em todas as faixas etárias, diminuíram em magnitude, sendo equivalentes a zero óbitos/1 0 0 .0 0 0 habitantes em 2 0 0 2 ( Tabela 1 ) .
Com relação à tendência dos coeficientes de mortalidade, observa-se um padrão semelhante ao da incidência, nas duas faixas etárias, sendo que o ápice da aceleração ocorreu em 1 9 9 4 , desacelerando, suavemente, até 1 9 9 9 , quando se observa uma queda abrupta, nos menores de 1 ano ( Figura 2 ) .
Letalidade. No período entre 1 9 8 3 e 2 0 0 1 , os coeficientes observados variaram entre 1 7 ,3 % e 2 8 ,7 % para < 1 ano; entre 1 1 ,9 % e 1 9 ,3 % para os de 1 -4 anos; entre 4 ,1 % e 2 2 ,8 % para os de 5 -9 anos e, entre 6 ,5 % e 2 5 % para os de 1 0 anos e mais. Após o início da vacinação, os coeficientes de letalidade, para todas as faixas etárias, permaneceram elevados até 2 0 0 1 , sendo praticamente nulos em 2 0 0 2 ( Tabela 1 ) .
DISCUSSÃO
Os problemas de saúde que devem ser priorizados são aqueles que c ausam prejuízos ec onômic os e soc iais e são vulneráveis às ações de prevenção e controle, entre os quais de stac am-se as me ningite s. A de sc r iç ão da fr e q üê nc ia e distribuição destes agravos na população, bem como a análise de sua tendência temporal, podem subsidiar o planejamento, o ge r e nc iame nto e a avaliaç ão do s siste mas de pr o te ç ão e promoção da saúde.
Ape s a r da s lim ita ç õ e s c o n h e c ida s s o b r e o s da do s nac ionais de notific aç ão c ompulsória, esta fonte é a únic a que fornec e subsídios para o c onhec imento dos indic adores de inc idênc ia, mortalidade e letalidade de agravos, c omo as meningites por HIB , subsidiando informaç ões sobre a sua variaç ão no tempo e no espaç o. Entre as doenç as invasivas c ausadas por HIB , a meningite é a que apresenta melhor p o s s i b i l i d a d e d e vi gi l â n c i a e c o n tr o l e , d e vi d o à obrigatoriedade da notific aç ão e à hospitalizaç ão dos c asos1 8.
No presente trabalho, a utilização de uma série histórica longa facilitou o acompanhamento das meningites em distintos períodos de implantação de Políticas de Saúde Pública no Brasil. Esta e str até gia, po r o utr o lado , pe r mitiu a avaliaç ão de intervenções específicas ( vacinação contra HIB) no período.
Os r e s ulta do s de s te e s tudo in dic a r a m q ue a m a io r inc idênc ia de meningites po r HIB no perío do pré-vac inal oc orreu nas faixas etárias de menores de 1 ano e de 1 a 4 anos. Resultados semelhantes foram também relatados em estudos realizados no Uruguai, Cuba e Inglaterra3 2 0 2 4.
A pa r tir de 1 9 8 8 , o b s e r vo u- s e um in c r e m e n to do s c oefic ientes de inc idênc ia e mortalidade que poderia estar r e l a c i o n a d o c o m o p r o c e s s o d e m u n i c i p a l i za ç ã o e aprimoramento de aç ões de Vigilânc ia Epidemiológic a nas três esferas de governo, c ontribuindo, possivelmente, para o aprimoramento dos registros de notific aç ão c ompulsória.
A reduç ão ac entuada da magnitude dos c oefic ientes de inc idênc ia e mortalidade de meningites por HIB observada no B rasil, após a introduç ão da vac ina, pode ter oc orrido,
entre outras razões, como decorrência da elevada cobertura vacinal alcançada em < 1 ano de idade ( acima de 9 2 %, após o ano 2 0 0 0 )1 7 e da alta efetividade da vacina, no Brasil, e, em
diversas regiõ es do mundo , o nde também pro vo c o u uma acentuada redução da incidência em < 5 anos de idade1 2 0 2 9. A
melhoria da acurácia de testes diagnósticos, já no período pré-vacinação, pode ter contribuído para uma melhor classificação dos agentes etiológicos relacionados às meningites bacterianas, de sorte que casos até então classificados como casos prováveis de meningites por HIB podem ter sido re-classificados como de outras etiologias2 3. A evolução da incidência a partir de 1 9 9 5
( análise de tendência) parece estar refletindo esta possibilidade. Por outro, o advento de novos tratamentos e o surgimento de novas gerações de antibióticos, certamente contribuiu para a tendência de declínio da mortalidade observada já a partir de 1 9 9 4 .
A baixa incidência nas faixas etárias acima de 5 anos pode ter sido decorrente do efeito de imunidade natural e/ou coletiva2 7.
Há que se considerar também que os casos que ocorreram nestas faixas etárias poderiam estar relac ionados c om c ondiç ões socioeconômicas, ambientais e nutricionais adversas. A estratégia de vacinação adotada no Brasil, para a faixa etária de menores de 5 anos permitiu a redução da morbi-mortalidade de meningite por HIB, inclusive em faixas etárias não vacinadas. Poder-se-ia atribuir tal redução, à diminuição de portadores sãos em coortes vac inadas e se us c o nse q üe nte s e fe ito s indir e to s so b r e a comunidade, uma vez que a vacinação, além de conferir proteção direta aos indivíduos imunizados, pode minimizar os danos produzidos pelo patógeno, através da redução da prevalência de microorganismos circulantes no ambiente2 7.
Alguns autores, ao avaliarem o impacto do programa de vacinação contra HIB apresentaram resultados similares quanto à redução da magnitude dos coeficientes de incidência, tendo utilizado intervalos de tempo, nos períodos pré e pós-vacinais, semelhantes aos do presente estudo3 1 2 1 4 2 0 2 4 2 9.
Alguns Sistemas de Informação em Saúde ( SIS) possuem considerável qualidade e cobertura de dados, na maior parte do país, a exemplo o Sistema de Informação de Mortalidade ( SIM) e o Sistema de Informação de Nascidos Vivos ( SINASC) . Entretanto, a inexistência de uma variável de linkage entre estes sistemas e o SINAN impede a investigação de possíveis efeitos de c o nfusão e/o u interaç ão , relac io nado s às c o variadas que poderiam influenciar os resultados aqui apresentados.
Em s um a , n o q ue pe s e o c ur to pe r ío do de te m po disponível para o estudo, após a introduç ão da vac ina, os resultados revelaram um impac to positivo das estratégias de vac inaç ão c ontra HIB no B rasil, no que c onc erne à inc idênc ia e à mo r talidade . Co nside r a-se q ue o mo nito r ame nto de intervenç ões desta natureza deve ser de c aráter c ontínuo, mediante a atualizaç ão e aprimo ramento do s sistemas de informaç ão em saúde, atualmente disponíveis.
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