Piomiosite tropical.

PIOMIOSITE TROPICAL *

Má r c i o José de Ar a ú j o T o r r e s * *

O a u to r de scre ve 7 ca sos d e p io m io s ite tro p ic a l, e n fa tiz a n d o a e xce çã o q u e c o n s titu e m , q u a n d o se consid e ra a e x tre m a ra rid a d e d a supu ra çã o m u s c u la r e m o u tra s doe nça s e c ita n d o vá ria s idé ia s e x is te n ­ te s q u a n to à sua p a to g e n ia .

O q u a d ro c lí n ic o d o s 7 ca sos é se m e lh a n te à m a io ria d o s já re la ta d o s e m o u tro s tra b a lh o s, a pa re ce n­ d o e n tre ta n to p io d e rm ite e m 2 d o e n te s, o q u e nã o é co m u m .

A fre q ü ê n c ia da e o s in o filia e a n o rm a lid a d e d e e nz im a s g e ra lm e n te e le va da s e m o u tra s m io p a tia s, e stã o d e a c o rd o c o m as p u b lic a ç õ e s e xiste nte s.

E m b o ra o tra ta m e n to se ja b a sic a m e n te c irú rg ic o , a c e ita a p o s s ib ilid a d e d e c u ra c o m a n tib ió tic o s , c u jo uso e m p í ric o p o d e ria a b o rta r in ú m e ro s casos, c o n trib u in d o p a ra o v irtu a l d e sc o n h e cim e n to da doe nça n o m e io b ra s ile iro . C onsid e ra p ro v á v e l se r g ra n d e n ú m e ro d e d o e n te s tra ta d o c o m o p o rta ­ d o re s d e abscessos c o m o q u a is q u e r o u tro s , se m se a te n ta r p a ra a já re fe rid a re sistê ncia d o s m ú scu lo s es­ q u e lé tic o s à supu ra çã o. D á im p o rtâ n c ia a o d e s c o n h e c im e n to d a d o e n ça c o m o ca usa d e d e m o ra n o dia g ­ n ó s tic o , c o m p ossíve is re pe rcussõe s n o p ro g n ó s tic o .

Esse fa to , a lia d o a se m e lha nça s c lim á tic a s d e ce rta s re giõe s b ra sile ira s c o m z ona s a fric a n a s o n d e a in c id ê n c ia é a lta , ju s tific a , se gundo o a u to r, m a io r inte re sse p e la doe nça .

INTRODUÇÃO

" O s t r ó p i c o s são m e n o s e x ó t i c o s d o q u e i n a t u r a i s"

Cl au d e Levi - St r auss: Tr i st e s Tr & p i cos

A sab i da r ar i d ad e d as i n f e cç õe s p i ogên i cas d os m ú sc u l o s e squ el é t i cos t em c o m o e xce ção um a doe nça, cuj a qu ase e x cl u si v a m an i f est a­ ção são ab sce ssos m uscul ar es. Essa p i o m i o si t e f oi d e n o m i n ad a t r op i cal , p o r ser sua i n c i d ê n ­ cia e xt r e m am en t e r ar a f or a de r egi ões q u e p o s­ sam r eceber esse q u al i f i cat i vo.

O t r at am en t o de al gu n s casos dessa d oença, pr eced i do de u m a r e vi são b i b l i ogr áf i c a é o m o ­ t i vo dest e t r ab al ho.

Histórico

Há u m sé cu l o e m ei o j á se sabi a que os m ú sc u l o s esquel ét i cos r esist em à su p u r aç ão1 7 . A o descr ever o e st af i l ococo n os an os 7 0 d o sécu l o X I X , Ogst o n e st u d ou 6 5 casos de abscessos, d o s q u ai s 5 5 cer t am ent e não eram m uscul ar es, não have n d o evidênci a sugest i va n os r est ant es. 1 7 At é o s d i as at uai s o concei t o se m ant ém , se gu n d o ext ensas r evi sões de sept i- cem i as. 6

Da m esm a f o r m a p u b l i caçõe s r en om ad as sob r e d oe n ças m u scu l ar e s, 1-22 não descrevem q u al q u e r c o n d i ç ão q u e possa ser consi der ad a p i o m i o si t e t r opi cal .

En t r e t an t o, em 1885, Sc r i b a 1 7 descreveu essa enf er m i dade, se nd o seus t r ab al h os segui­ d o s p or m u i t o s est u dos, at é q ue Mi y ak e , em t r a b al h o exp er i m e nt al , c on se gu i u p r ovocar

* — Tese d e L iv re D o cê n cia e m C lí n ic a M é d ic a a p re se nta da à F a cu ld a d e d e M e d ic in a da U .F .F . * * — P ro fe sso r A ssis te n te , L iv re - D o c e n te , da D is c ip lin a de C lí n ic a M é d ic a d o D e p a rta m e n to de M e d ic in a

C lín ic a da F a cu ld a d e d e M e d ic in a da U .F .F .

abscessos em m ú sc u l o s t r au m at i zad o s de coe­ l hos, q u an d o nel es i nj et ou e st af i l o coco s. 1 6

A d oe nça t eve seu n o m e d ad o p o r Co m - m es7 q ue t r ab al h ou na Áf r i c a em 1917, o qual e n c on t r o u pel a pr i m ei r a e úl t i m a vez u m a Pas- t eur ella q ue d e n o m i n o u "B o u f f a r d i " em h o ­ m enagem a Bou f f ar d , c o m o agent e et i ol ógi co. Co m o esse achado nu n ca se r epet i u e as est a­ t íst i cas sem pr e f o r am cl ar as em i ndi car o est a- f i l o c o c o c o m o o c au sad or d a gr ande m ai or i a d o s casos, hoj e a p i o m i o si t e t r o p i cal est á f o r ­ t em ent e r el aci onad a às est af i l ococci as. Já h a­ vi a si d o encon t r ada na Am é r i c a q u a n d o em 1917 Wal ker , q u e t r ab al h o u na Est r ada de Fe r r o Mad ei r a- Mam or é , p u b l i c o u q u at r o casos br asi l ei r os. 30 Al é m d i sso f o i d o s p r i m e i r os a su p or a exi st ênci a de f at or e s q u e associ ad os ao agent e e t i ól o gi c o d ar i am o r i ge m à doença.

Na t erceira década d o sé cu l o X X al gu n s ca­ sos em p aís f r i o ( Su é c i a ) 10 q u e b r ar am a m o ­ not on i a d o s ach ad os sem pr e se dar em em p a í­ ses t r opi cai s. De p o i s d i sso, ent r et ant o, as r ef e: r ênci as se t o r n am cada vez m ai s r ar as em cl i ­ m as f r i o s ou t e m p e r ad os e nem m e sm o em cam p os de conce n t r ação e u r op e u s f o i e n c on ­ t r ada, 8 con t r ar i an d o o s q u e ac h am q u e a su b ­ nut r i ção d as p op u l aç õe s o n d e ela é c om u m , c on t r i b u i par a o seu apar eci m ent o. Al i ás, q u an d o o s at uai s p aíse s d e se n vo l v i d o s t i n h am c ond i çõe s de vi da sem el han t es às d o t er cei r o m u n d o at ual, a d oe nca não era c o n h e c i d a. 17

A i ncl usão da e n f e r m i d ad e na 1 3 ? edi ção d o "Ce c i l Loe b T e x t b o o k o f Me d i c i n e ", 19 at est a o seu int er esse at ual, sem d ú vi d a nenh um a causado pela excel ênci a d o s t r ab al h os af r i canos sob r e a m esm a. 3/ 4/ 5/ 8/ 10/ 13/ 24/ 2 5/ 28

Et i op at ogeni a

" A r ar i dade da f o r m a ç ão de • abscessos n o s m ú scu l o s, m e sm o em gr aves se pt i ce m i as e e m b o ­ li as sépt i cas para m u i t as vísce ­ ras, i ndi ca q ue o t eci do m u s­ cul ar não é u m b o m m e i o par a o cr e sci m en t o de b ac t é r i as" ( Ad a m s et a l 1 ).

Em b o r a haj a r ef er ênci a a ab sce ssos int er- m uscul ar es na p i om i o si t e t r opi cal , ger al m ent e neles se c o n c o n t r an d o evi dênci a de f i l ar i ose ou d r acu n cu l o se , 19 acei t a-se hoj e q u e a d o e n ­ ça sej a car act er izada p or ab sce ssos i nt r am us- culares, em gr ande m ai or i a cau sad os pel o St ap h y l o c o c c u s aureus. A cu r i osi d ad e dessa ocor r ênci a, dada a r ar i dade d a su p u r aç ão m u s­

cul ar , f ez c o m q ue se su ger i sse m d i ve r sos f at o ­ res p r e ci p i t an t e s o u d oe n ças q u e assoc i ad as à i nf e cção bact er i ana d ar i ãm or i ge m à p i o m i o ­ sit e. Essas d oe n ças ser iam : disent er i as, t r o m ­ boses venosas, d eb i l i d ad e geral, ver m i noses, p n eu m oni as, síf i l i s, lepra, e sq u i st ossom ose , 23 d r e p an o c i t ose , 3/ 10/ 23 esco r b u t o, l ept ospi -r ose, 10/ 23 vi -r o se s. 13

Vár i as dessa associ açõ es f o r am l em br ad as p o r q u e as d oe n ças são m u i t o f r e q ü e n t e s nas r egi ões o n d e se en co n t r a a p i om i si t e, n u n ca se t e n d o c o n se gu i d o p r ovar u m a r el ação q u e p u ­ desse t er si gn i f i c ad o p at ogêni co. A p ossív e l i m p or t ân ci a da d r a c u n c u l o se e da f i l ar i ose é af ast ada pel a at enção a o u t r o s d et al hes d a d i s­ t r i b u i ç ão ge ogr áf i ca dessas d u as hel m i nt oses. Por e x e m p l o, a f i l ar i ose é c o m u m na Ar áb i a, In d i a e Ind on é si a, on d e exi st e, m as não c o m f r e qüênci a, a p i o m i o si t e t r o p i cal . 26

O r esponsável pel a p r i m ei r a r ef erênci a à d oe nça em br asil ei r os, Wal ker , nu n ca vi u ou o u v i u f al ar de f i l ar i ose n o Val e d o Madei r a, e n q u an t o est eve lá. Al é m d i sso, seria d i f íc i l at r i b u i r papel à f i l ar i ose q u a n d o a p i o m i o si t e t r op i c al não apr esent a q u ad r o gan gl i o n ar . 2

Ou t r a h i p ót ese não p r ovad a é a da m i gr a­ ção de l ar vas de an c i l o st o m íd e o s, st r o n gi l ó i d e s e t o x o c ar a par a o s m ú sc u l o s. 23

O e sc or b u t o era d oe n ça c o m u m em sol d a­ d o s nepaleses que, e n vi ad os à Mal ási a, t i n h am c o m f r e q ü ê n ci a p i om i osi t e . Esses sol d ad os, en­ t r et ant o, ger al m ent e sof r i am , na sua at i vi dade, t r au m at i sm os m uscu l ar e s, 2 se nd o esse u m d o s m u i t o s gr u p o s de d oe n t e s e m q u e se c on se gu i u ob t e r essa r el ação, 3720 Há ent r et ant o d ú v i ­ das, baseadas na oco r r ê n c i a da d oe n ça sej a q u al f o r a i dade e a at i vi dade f ísi c a d as

pes-17 soas. '

Su ge r i u - se m ai s r ecent em nt e q u e o s v ír u s Co x sac k i e p od er i am lesar m ú scu l os, q u e em seguida ser i am v ít i m as de supu r ação. Essa h i ­ p ót ese d ec or r e d o s e n con t r os, não e x p l i c a d o s pel o-acaso est at íst i co, de i nf ecção par ot i d i ana, p r i m ei r am ent e pel o v ír u s e d e p o i s p el o est af i- l ococo, e desp er t a al gum a si m p at i a pel a c o­ nheci da p ossi b i l i d ad e da oco r r ê n c i a d e m i osi t e vi r al . 8/ 13/ 28

É d i f íc i l acr edi t ar na exi st ên ci a d e u m ve­ t o r ani m al (i nset o) p o r q u e a su p u r ação p od e se d ar em m ú sc u l o s p r o f u n d o s, c o m o o psoas, em b or a r ar am ent e. 1 7

-Janeiro-D ezenibro, 1978

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

7

t ári os, r esi st am à d i ssem i naç ão, f i c an d o a doença con f i nad a, ou quase conf i nad a, aos m ú scu l o s esquel ét i cos, evi t ando-se, assi m , um a sept i cem i a. 8/ 13

In ci d ên ci a e d i st r i b u i ç ã o geogr áf i ca

A doença ocor r e m ai s em hom ens, send o a m ai or r elação descr i t a de 5, 5, : 18 e t e m pr ef e­ rência p or pessoas ent re 2 0 e 4 0 anos, não havendo var i ação c o n f o r m e a at i vi d ad e p r o f i s- si onal .

É c o m u m a ocor r ên c i a em l ugar es q uan t e s e ú m i d o s, 17 h avend o r ef er ênci as á l i m i t ação de sua p r op agação pel a al t i t ude. 9713 Em b o r a cit e-se m ai or i nci d ênci a na est ação c h u vosa, 8 out r as f o n t e s não c o n f i r m am esse f at o . 12/ 17/ 24 A Áf r i c a é o con t i n e n t e em q u e m ai s se d i agn ost i cou e d i agn ost i ca a p i o m i o si t e t r o ­ pical, ci t and o- se ser em p or t ad o r e s d a doença 1 % de 4 6 2 3 i n t er nad os em h osp i t al ni ger i ano, no ano de 1 9 7 0 . 9 Em o u t r o s l ocai s af r i canos, 2 a 3 % de at en d i m en t os, ser i am p or p i o m i o s­ it e.13

Parece, ent r et ant o, q u e a d oe n ça não t em se t o r n ad o m ai s f r e qüent e, m esm o n o s paíse s onde é m ai s encon t r ad a (Ni gér i a, Zai r e e Uganda) send o t am b é m p o u c o r el at ada em re­ sident es de or i ge m eur op éi a nessas regi ões. Na Malásia, ent r et ant o, de on d e vêm al gu m as es­ t at íst icas, há d escr i ção da i nf ecção nesse gr u ­ pam ent o p op u l ac i o n al . 8 Em cer t as i l has d o Pacíf i co exi st e p i o m i o si t e 13 e nas Am é r i c as há descr i ções nas Gu i an as, 13 Zo n a d o Ca­ nal, 1 3 Ho n d u r as20 e Il h as d o Car i b e . 8

A d oença p od e causar su r t os e p i d êm i cos de pequena i m por t ânci a, se nd o o p r i m e i r o del es descr i t o p or Gr ace e Gr ace em St . T h om as, nas An t i l h as, em 1931. Essas i l has t êm cl i m a sem el hant e ao de Ugan d a e p op u l aç ão de o r i ­ gem af r i cana. 8

São ex ce p c i on ai s o s casos f or a d o s t r ó p i ­ cos, j á se t e n d o r e f er i d o à oc o r r ên c i a na Su é ­ ci a. 10 Recent e m ent e descrever am -se d o i s ca­ sos em Massachuset s v i n d o s de r egi ões t r o p i ­ cais, (In d i a e Po r t o Ri c o ) 16 e u m em Lon d r e s, em doent e que negava p er m anênci a em r egi ões t r opi cai s. 27

Na dep endênci a de sua l ocali zação, é pre­ ci so con si d er ar a p ossi b i l i d ad e de abscessos causados p or inj eções, ant es de r ot u l ar o d o e n ­ t e c om o p or t ad o r de p i om i osi t e , p r i n ci p al ­ m ent e em zon as f r i as o u t e m p er ad as. 14

É p ossível q ue a m ai or m o b i l i d ad e p e r m i ­ t i da pel a avi ação e o i n c r e m e n t o ao t ur i sm o,

tornem

çSo.

Qu a d r o Cl ín i c o

"N o s t r óp i cos, est r anhos car oços, às vezes são p i o m i o si t e "

M arsen

A m ani f est ação essenci al da p i om i osi t e é o ap ar eci m ent o agu d o o u su b agu d o de absces­ sos m uscul ar es. Esses abscessos se encont r am q uase sem pr e no t r o n c o o u no segm ent o pr o- x i m al d o s m e m b r os, (m ai s n o h e m íd i o d i r ei t o) são ú n i c o s ou m ú l t i p l o s29 e em d o i s t er ços d o s casos p r o v o c am f e br e. 1 9

A var i ação q ue p od e haver de caso para caso f i ca exe m p l i f i c ad a pel o ach ad o de c o m ­ p r om e t i m e n t o da m u scu l at ur a o c u l ar 29 e de doent e q ue chegou a t er t r i nt a ab scessos. 1 1 A pr ogr e ssão local da d oe n ça p od e ser t ão gr an­ de q ue "a cox a se t r an sf o r m a n u m saco de p u s" ( Bu r k i t t ) . 3

Há con c o r d ân c i a q ue o s abscessos, p or se­ r em p r o f u n d o s, não dão, o u d ão t ar di am ent e, si nai s i n f l am at ó r i o s na pel e e/ ou f l u t u aç ão. 13/29

Esse f at o t r az d i f i cu l d ad e s ad i ci on ai s ao d i agn óst i c o q u an d o o s ab sce ssos se l ocal i zam em áreas d e d i f íc i l ab or d agem n o exam e f ísi ­ co, c o m o a baci a o u a ci nt ur a escapul ar . 15 / 29

É i m p or t an t e t am b ém a ausênci a de adeno- megal ias, e m b or a o s m ú sc u l o s sej am r i cos em vasos l i nf át i cos. 1 3

Em b o r a Man so n j á descr evesse f or m a supe- r aguda de i nf ecção, a e vol ução é geral m ent e ar rast ada, send o consi de r ad a ext r em am ent e rara a dr enagem espont ânea, o q u e f az su p or r egressão se m t r at am en t o de cer t o n ú m e r o de

17 casos.

A m ai or i a d o s e st u d os ref ere ser excep­ ci on al a coexi st ê nci a de su p u r ação m uscu l ar e ost eom i el i t e, c au sand o esse f at o est r anheza a aut or e s q ue t r ab al har am em l ocai s on d e as d u as d oe n ças sã a c o m u n s. 1 7

Desd e t r ab al h os an t i go s é co n si d e r ad o raro o ap ar eci m ent o de p i om i o si t e em d oent e s com p i od e r m i t e , 21 se nd o exceção a est at íst i ca h o n d u r e n h a de 9 casos de p i od er m i t e em 14 de p i o m i o si t e . 20

Lab or at ór i o

A d oença t i p i cam e nt e se aco m p an h a de l eucoci t ose e n e ut r of i l i a. 9 / 17 En t r et an t o, a cu r i osi d ad e n o h em ogr am a é a alt a i nci dênci a (at é em 1/ 3 d o s casos) de eosi nof i l i a, não ha­ vendo base para af i r m ar ser esse au m e n t o de e osi n óf i l o s causad o pel as ve r m i n ose s q u e se di agn ost i cam f r e qü ent em ent e nesses d o e n ­ t es. 17 / 3°

Quer end o-se ver i f i car o gr au de d est r u i ção m uscul ar , f o r am d o sad o s em al gu n s casos a aldolase sérica e a t aur i n a ur inár i a, c o m r esul ­ t ados negat i vos. 1 8

Di agn ó st i c o di f er enci al

Deve ser f e i t o c o m c o n d i ç õ e s l ocai s i nf la- m at ór i as o u não, e c om d oe n ças vi scer ai s q ue at ravés de au m e n t o de vo l u m e l ocal p ossam suger ir ab scessos o u si m i l ar p i o m i o si t e si t uada em est r ut ur as p r o f u n d as. En t r e as co n d i ç õe s l ocai s deve-se ci t ar o s ab sce ssos su pe r f i ci ai s não m uscul ar es, cel ul i t es, t u m o r e s m uscul ar es, ost eom i el i t e, ar t r it e sépt ica, f r at ur as e est ira- m ent os m uscul ar es. En t r e as d oe n ças vi scer ais que p od em causar c o n f u são c o m a p i om i o si t e é ci t ada a ap endi ci t e (p or sem el hança d o q u a­ dr o ao d o -abscesso d o psoas). A enf er m i d ad e t em p or i sso i m p or t ân ci a n o d i agn óst i c o d i f e­ rencial de cer t os casos de ab d o m e agudo, c o n ­ f or m e, aliás, a exper i ênci a da Escol a de Me d i ­ ci na e Ci r ur gi a de Ub er l ândi a, Mi n a s Ger ai s, apresent ada p or Hash i m o t o e co l ab or ad or e s no X X I V Con gr e sso Br asi l e i r o de Gast r o- ent er ol ogia, r eal i zado em Pet r óp ol i s, Ri o de Janei ro, em o u t u b r o de 1974.

Deve ser ci t ada ai nda a p ossi b i l i d ad e de p i om i osi t e causar f ebr e de or i ge m o b sc u r a e ser c o n f u n d i d a c o m m al ár i a e f ebr e t i f ói d e . 2

An at o m i a pat ol ógi ca

Na f ase pr é-supur at i va o t e ci do de sust e nt a­ ção parece m ai s lesado q ue a f i b r a m u s­ cul ar. 29 De p o i s d i sso aparece o q u ad r o t íp i c o de i nf ecção pi ogêni ca c om i n f i l t r ação p ol i m or - f onucl ear , m as t am b ém e osi n of íl i ca, em al ­ gu n s casos. 1 3/ 23 Pode oco r r e r hem or r agi a e f i br ose . 23

T r at am ent o

É cent r al i zad o na dr enagem ci r úr gi ca d o s abscessos.

A respost a aos an t i b i ó t i c o s é variável , se­ gu n d o al guns bast ant e i n sat i sf at ór i a". Descr

eve-se r esist ênci a à p en i ci l i n a em at é 9 0 % d o s St a- p h y l o c o c c u s au r e u s cu l t i vados, suger i n d o- se o u so de p en i ci l i n as r esi st ent es à penicil i nase, das c e f al osp or i n as o u da l i n c om i c i n a. 4

C A SU Í ST I C A

Se i s pessoas br ancas d o se x o m ascu l i n o, re­ si d ent e s em zon as u r b an as d o l i t or al f l u m i ­ nense, c o m n ívei s e c o n ô m i c ó s q u e o s si t uavam em f ai x as l i m ít r o f e s d as cl asses m édi a e pobr e, apr esent ar am si n t om at ol o gi a de p i om i osi t e, havend o c o n f i r m aç ão ci r úrgi ca.

Co m o s c o m e n t ár i o s an e x ad o s a cada rela­ t o, p en so d e m on st r ar a f ac i l i d ad e c om q ue se p od e d i agn ost i car e t r at ar a gr ande m ai or i a d o s casos, e vi t an d o:se p r ot e l ação da cur a ci ­ r úr gi ca ou a sur pr esa pel o e n c on t r o de p u s d e n t r o de m assas m usculares.

Caso n ? 1 :

A. A. L. , de 2 0 anos, servent e, nat ur al d o Est ad o d o Ri o e r esident e em Ni t er ói , f o i exa­ m i n ad o em 2 4 de d eze m b r o de 1969, no Ce n ­ t r o Or t o p é d i c o Sã o Lucas, (Ni t e r ói ) c o n t an d o que 10 d i as ant es t i n h a t i d o d o r de gar gant a par a a q u al u sou past i l h as c o m peni ci l i na, c o m al gu m r esul t ado. T r ê s d i as d e p o i s c o m e ç o u a sent i r d or e s em vár i os l ocai s d o s m e m b r os, pr i n ci p al m e n t e na c o x a di reit a. Negava t r au ­ m at i sm os e se con si de r ava sad i o at é ent ão.

Est ava f ebr i l, sem asp ect o de gr avidade, t e n d o o exam e segm ent ar r evel ado apenas au m e n t o de vo l u m e da cox a di reit a, c o m si­ nai s i n f l am at ór i os, sem f l ut uação.

A série ver m el ha era nor m al . Havi a 17 . 5 0 0 l e u cóci t os/ m m 3 c o m p er cent uai s de: b asóf i l os 4, e o si n ó f i l o s 10, bast ões 10, se gm e n t ad os 70, l i n f ó c i t os 2 e m o n ó c i t o s 4. A s t r ansam i nases eram de 4 0 (oxal oacét i ca) e 4 5 (p i r úvi ca) em un i d ad e s Fr a n k e l - Re y t m an . A s r ad i ogr af i as de t ó r ax e f ê m u r d i r e i t o er am nor m ai s.

Fo i c o l h i d o m at er ial para cu l t u r as de san­ gue e u r i n a e i n i c i ad o t r at am e n t o c o m 2 0 m i ­ l hões de p en i ci l i na G, I. V. , em 2 4 hor as, c om p o u c o r esul t ado, c o n t i n u a n d o a t er f ebr e de 4 0 C e p er m an e cen d o c o m a c o x a nas m esm as condi ções.

Janeiro-D ezem bro, 1978

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

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Hou v e m el h or a r ápi da c o m alt a em 6 de m ar ço de 1970, c o m h e m ogr am a nor m al . Não hou ve cr e sci m en t o de ger m es no san gue e na ur ina. Nã o f o r am con st at adas ver m i noses.

A p e rp le x ida d e c o m q u e se e n ca ro u o ca so, a te s­ ta da p e la p ro te la ç ã o da c iru rg ia , p e rm itiu q u e a situ a çã o d o d o e n te piora sse , houve sse q ue da d o es­ ta d o g e ra l e u m a lo n g a in te rn a çã o .

Caso n ? 2

R. S. D. G. , d e 5 anos, nat ur al d o Est ad o d o Ri o , m o r ad o r na ci dade d e Magé, i nt er nou-se no Hosp i t al Un i ve r si t ár i o A n t o n i o Pedr o em 25 de m ai o de 1970, se nd o r el at ado q u e a 7 do m esm o m ês f o r a e sp r e m i d o f u r ú n c u l o na f ace an t er i or d o j oel h o di r ei t o, d e p o i s d o q ue f oi m e d i cad o c o m Bi n o t al e De c ad r o n p or t er ap ar eci do f ebre. Nã o havi a o u t r o s d ad o s i m ­ por t ant es na anam nese, se nd o negada a o c o r ­ rência de t r au m at i sm os.

Fo r am ac h ad o s au m e n t o s d e vol um e, sem f l ut uação, m as c o m si nai s i nf l am at ór i os, no ant ebr aço esquer d o, o m b r o d i r e i t o e r egi ões m am ár i a e gl út ea esquerdas. O r est o d o exam e f ísi c o er f nor m al .

O h e m o g r a m a m ost r ava l eucoci t ose ( 38. 000/ m m 3 ) c o m per cent ual de: e o si n ó f i l o s 8, bast ões 6, se gm e n t ad os 56, l i n f ó c i t o s 2 6 e m on óc i t os 4, al ém de d i scr et a ane m i a (h e m o ­ gl obi na de 11, 11 g % e h e m at ó cr i t o de 3 5 %) . A s r ad i ogr af i as de t ór ax , c ox o-f e m u r ai s, j oe­ lho e p u n h o e sq u e r d os f o r am nor m ai s.

Em 2 7 de m ai o f o r am f ei t as d r e nage n s de supur ações n o gl ú t e o e n o pei t or al , c o m cr es­ ci m ent o de St a p h y l o c o c c u s aur eus, coagul ase posit i vo, r esist ent e à p en i ci l i n a G.

A he m ocu l t ur a, c o m m at eri al c o l h i d o ant es da dr enagem e da ad m i n i st r aç ão de an t i b i ó t i ­ cos, f o i negat iva.

A p ó s a op e r ação f o i i ni ci ada t er apêut i ca com p eni ci l i na G ( 1 0 m i l h õe s de u n i d ad e s I. V. , em 2 4 hor as) a q u e se acr escent ou, co­ nheci do o ant i b i ogr am a, ox ac i l i n a ( 8 g, I. V. , em 2 4 horas).

Teve alt a em 9 de j u n h o c o m he m ogr am a normal.

Tr ê s exam e s p ar asi t ol ó gi c os de f ezes f o r am negat ivos.

A pe sa r da in e x is tê n c ia de flu tu a ç ã o , nã o h o u ve de m o ra na dre na ge m e o p e rí o d o d e in te rn a ç ã o fo i ra z oa ve lm e nte c u rto ; e m b o ra , nessa é p oca , a in d a causasse e sp a n to a su p u ra çã o m uscu la r.

Caso n

?

J. P. S. , de 2 0 anos, bal coni st a, nat ur al da Bahi a e m o r ad o r na ci dade de Ni t er ói , i nt er nado no Hosp i t al Un i ve r si t ár i o An t o n i o Pedro, em 20 de m ar ço de 1971, r el at ou t er espr em i do f u ­ r ú n c u l o no ant eb r aço esq uer d o 15 d i as ant es, passan d o a t er f ebr e alt a e ad i nam i a e, dias dep oi s, c ar oços no ant eb r aço dir eit o, coxa esquerda, h e m i t ór ax esquer do, cox a direit a, r egi ão i n gui nal esquer da, o m b r o d i r e i t o e j oe­ l ho esque r d o, n o t ad os m ai s o u m enos nessa seqüência. Nã o havi a hi st ór i a de t r aum a­ t i sm os, nem d oe n ça i m por t an t e n o passado.

O e xam e m ost r ava t u m o r e s c om sinai s i n f l a m at ó r i o s nas r egi ões descri t as, com f l u ­ t u ação em duas: no ant eb r aço di r ei t o e regi ão i ngui nal esquerda.

Fo i c o l h i d o m at er ial par a hem ocul t ur a, i ni­ ci adas 2 0 m i l h õe s de u n i d ad e s de p eni ci l i na G, I. V. , em 2 4 hor as e 8g de oxaci l i n a, I. V. , em 2 4 hor as, e l ogo em segui da dr e nadas su p u r a­ ções si t uad as n os m ú sc u l o s f l e x or e s super f i cial e p r o f u n d o d o ant eb r aço d i r e i t o e m édio, pe­ q u e n o e gr ande ad u t o r e s da co x a esquerda. Ho u v e cr e sci m en t o de St ap h y l o c o c u s aur eus, coagul ase p osi t i vo, r esist ent e à p en i ci ­ li na G.

A s r ad i ogr af i as de t ó r ax e da cox o- f e m or al esquer da f o r am nor m ai s. Nã o havi a anem i a e o h em ogr am a da i n t er nação m ost r ava 5. 650 leu- c óc i t o s/ m m 3 c o m per cent ual de: e osi n óf i l o s 19, b ast ões 4, segm ent ad os 34, l i n f ó ci t os 4 2 e m o n ó c i t o s 1. A e osi n of i l i a se m ant eve em m ai s t r ês hem ogr am as, se nd o f e i t os 4 exam es de f ezes ne gat i vos para parasit os.

Teve alt a em 13 de abri l , ap ós regr essão das l esões não su b m et i d as à ci r u r gi a e de t er n o r ­ m al i zad o o hem ogr am a.

E ste d o e n te a u m e n to u a a te n çã o da D is c ip lin a de D oe nça s In fe ccio sa s e P a ra sitá ria s da U . F . F . , p a ra a p io m io s ite .

Caso rP. 4 :

Negava t r au m at i sm o e não havi a d ad o s i m p o r ­ t ant es na hi st ór i a pregressa.

Est ava c o m asp ect o de d oe n ça grave, f ebr i l , c om m assas p al pávei s na f ace p ost e r i or d o b r a­ ço d i r e i t o e f l an c o di r eit o. A nádega esquer da e a f ace p ost er i or da cox a d o m e sm o l ado est a- vam em past adas, c o m cal or e r u b or . A m assa nb m e m b r o su p e r i or apr esent ava f l u t u aç ão, ao con t r ár i o da ab d om i nal . A con si st ê nc i a dest a era f i r m e e seu d i âm et r o de cer ca de 1 5 cm, revel ando l ocal i zação par i et al, se gu n d o os m ei os se m i ót i c os usuai s. O r est o d o exam e f ísi c o era norm al .

O hem ogr am a m ost r o u 14 . 5 0 0 l eucóci - t os/ m m 3 c o m per cent ual de: b asó f i l o s 1, eosi ­ n óf i l os 10, bast ões 29, segm ent ad os 50, l i n f ó ­ ci t os 8 e m o n ó c i t o s 2. A sér ie ver m e l ha era nor m al. A s t r ansam i nases er am de 3 5 (oxal oa- cét ica) e 2 8 (pi r úvi ca) em u n i d ad e s Fr an k e l - Reyt m an . A s r ad i ogr af i as de t ó r ax , c ol un a dor sal , baci a, f ê m u r e o m b r o d i r e i t o f or am nor m ais.

Fo i c o l h i d o sangue para cul t ur a e d r e nad o abscesso d o b r aço di r ei t o, sai n d o d o t r íce p s gr ande q u an t i dade de pus, d o q u al se i sol ou St ap h y l o c o c c u s aur eus, coagu l ase p osi t i vo, re­ sist ent e à p en i ci l i na G. Ho u v e r espost a f avo r á­ vel à com b i n ação d& l i n c om i c i n a (4, 8g, I. V. , em 2 4 hor as) e ge nt am i ci n a (340m g, I. M. , em 2 4 hor as), t e n d o esse t r at am en t o se i ni ci ad o ap ós a dr enagem , ant es de se con h e ce r o ant i- biogram a. Hou ve r ápi da m el h or a d o est ad o ge­ ral c om api r exi a e d esapar eci m ent o d as a n o r ­ m al i dades na nádega, cox a e abdom e.

Teve alt a em 1 ? de j unho, c o m hem ogr am a m ost r and o 8. 0 0 0 l e u cóci t os/ m m 3 c o m per ­ cent ual de: b asóf i l os 1, e o si n ó f i l o s 27, bast ões 7, segm ent ados 38, l i n f ó c i t o s 2 6 e m o n ó c i t o s 1. A h em ocul t ur a f o i negat iva e n ão f o r am d i agnost i cad as ver m i noses.

A s e xpe riê ncia s a n te rio re s fiz e ra m c o m q u e nã o houve sse q u a lq u e r e stra nhe z a d u ra n te o tra ta ­ m e n to de ste do e n te , lib e ra d o a pós dua s se ma nas de hospita liz a çã o.

Caso n°. 5 :

C. R. C. C. , de 2 4 anos, m ot or i st a, nat ur al d o Est ado d o Ri o , m o r ad o r na ci dade de Saq uar e- ma, i nt er nou-se n o Hosp i t al Or ê n c i o d e Fr e i ­ t as, em Ni t er ói , em 4 de j anei r o de 1974, rela­ t ando que u m m ês ant es not ar a car oç o no f l anco esquer do q ue se est endeu p r ogr e ssi va­ ment e ao h i p o c ô n d r i o esquer do. Negava f ebr e

e t r aum at i sm os. Nã o havi a passad o p at o l ó gi co i m por t ant e.

O exam e f ísi c o m ost r ava u m b o m est ado geral e um a m assa d ur a n o f l an c o e h i p o c ô n ­ d r i o esquer dos, q u e se t o r n ava m ai s f áci l de ver e pal p ar q u an d o o d oe n t e c on t r aía a m u s­ cu l at u r a d o ab d om e. Nã o havi a f ebr e. Fo r a m f e i t os d o i s h e m ogr am as (n or m ai s) e u m a ra­ d i ogr af i a d o t ór ax, t am b ém sem an or m al i d a­ des.

Um a p u n ç ão da m assa ab d o m i n al f ei t a d o i s d i as d e p o i s da i nt er nação d eu saíd a a u m l í­ q u i d o t u r v o, t e n d o si d o f ei t a dr enagem , em 11 de j anei r o, de abscesso n o r et o ab d o m i n al es­ quer do. T a n t o o l íq u i d o o b t i d o pel a p u n ç ão q u an t o o p u s c o l h i d o na dr enagem f o r am est é­ reis.

O d oe n t e c o m e ç o u a t o m ar am p i ci l i na, 4g p or vi a or al , em 2 4 hor as, ap ós a p unção.

O exam e p ar asi t ol ó gi co de f ezes f o i nega­ t i vo, a e vol u ção f avor ável e a alt a em 11 de f everei ro.

M e sm o na a usê ncia de flu tu a ç ã o , consid e ro u-s e de lo ca liz a çã o m u s c u la r e o rig e m in fla m a tó ria o a cha do d o e xa m e fís ic o , o q u e f o i c o n firm a d o p e la p u n çã o . E m b o ra a in te rn a ç ã o nã o tive sse si­ d o c u rta , isso se de ve u à e xte nsã o d o abscesso, qu e im p o s s ib ilito u c ic a triz a ç ã o rá pid a .

Caso n ° 6 :

A. S. M. J. , de 2 3 anos, nat ur al d o Est ad o d o Ri o , elet r i cist a, m o r ad o r na ci dade d e Magé, i nt er nou-se n o Hosp i t al Or ê n c i o de Frei t as, em Ni t er ói , em 7 d e abr i l de 1974, ap ó s set e di as de d or n o f l an c o d i r e i t o e f ebre. Nã o ha­ vi a t r au m at i sm o e o passad o era sem i m p o r ­ t ância. O exam e f ísi c o m ost r ava apenas um a massa no f l an co esquer do, d ol or o sa, f aze nd o par t e da par ede ab d om i nal . T i n h a f ebr e i nt er ­ m i t ent e at é 40° C, m as m an t i n h a c o n d i ç õ e s ge­ r ai s sat i sf at óri as.

Fo r am f e i t os d o i s he m ogr am as (n or m ai s) e um a r adi ogr af i a nor m al de t ór ax. Em 9 de abri l f oi f ei t a p u n ç ão c o m saíd a de pus, se nd o op er ad o nesse m e sm o di a c o m d r e nage m de abscesso d o gr ande o b l íq u o esque r d o, c o m cr e sci m en t o de St a p h y l o c o c c u s aur eus, c oagu ­ lase posi t i vo, r esist ent e à p en i ci l i n a G. Ap i r é t i - co d o i s di as d e p o i s da op er ação, t r at ad o c o m ox aci l i n a (4g em 2 4 horas, p o r vi a or al ) evo­ l ui u f avor avel m ent e, c o m al t a em 17 de abr i l .

Janeiro-Dezem bro, 1978

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

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Post er i or m ent e, t i ve m os ocasi ão de t r at ar doent e de b a i x íssi m o nível soci al , r esident e em local af ast ad o da cost a e c om at i vi dade rural.

Caso n°. 7 :

A. B. S. , de 6 0 anos, br an co, m ascu l i no, r esi ­ dent e em It ab or aí, Est a d o d o Ri o , nat ur al des­ t e est ado, lavrador, i nt er nou -se em 5/ 1/ 76 no

Hospi t al Un i ve r si t ár i p A n t o n i o Pedr o, p or q u e em 2 4 d o m ês ant er i or , p assou a t er d or e s nos m em br os, q ue p i or avam c o m m ovi m e n t os, no­ t ando no m e sm o di a car oç os n o l ado d i r e i t o d o t ór ax. U m di a d e p o i s ap ar ecer am c ar oços sem el hant es em am b as as coxas. Nã o t i n h a ha­ vi do t r aum at i sm os. Su a c o n d i ç ão p i o r o u , t e n d o dei xad o de an d ar j á q ue i sso p r ovoc ava dor . Não i n f or m ava se t i n h a t i d o f ebre. Negava doenças i m p or t an t es no passado.

N o exam e f ísi c o m ost r ava p éssi m o est ado geral, pal i dez e t em p er at ur a de 37 , 8 ° C. À d i ­ reit a havi a m assas na f ace lat eral d o hem i t ó- rax, r egi ões d el t oi d ean a e glút ea, f ace post e ­ r i or da cox a e i nt er na da per na; à esquer da na f ace p ost er i or da coxa.

Esses t u m o r e s er am d o l o r o so s à pal pação, quent es, f i x o s, c o m co n si st ê nci a dur a, exce t o o que se l ocal i zava n o t ór ax , q ue era m ole, mas sem apr esent ar f l u t uaç ão. A pel e sob r e as lesões t i n h a col or aç ão nor m al .

O f íga d o f o i p al p ad o a 2c m da r e b or d o cost al na l i nha hem i -cl avi cul ar , c o m car act er ís­ t icas nor m ai s; não havi a espl enom egal i a. T i n h a hérnia i ngui nal diret a.

O he m ogr am a m ost r ava 3 . 2 8 0 . 0 0 0 hem á- ci as p or m m 3 , 8, 7 5 gr am as de h e m ogl o b i n a por 100m l e 2 4 % d e hem at ócr i t o. A leucom e- t ria era de 8 . 6 0 0 p or m m 3 c o m per cent uai s de: b asóf i l os 0, e o si n ó f i l o s 7, bast ões 2, seg­ m ent ados 48, l i n f ó c i t o s 3 9 e m o n ó c i t o s 4.

Fo r am n o r m ai s as r ad i ogr af i as de t ór ax , e d os o ssos d o s 4 m em b r os; c o m o t am b ém a sor ol ogi a para lues. A el et r of or ese d as p r o t e í­ nas p l asm át i cas ap r e sent ou:

Al b u m i n a — 3 8 , 1 2 % — 3 , 0 9 g r / 1 0 0 m l Gl o b u l i n as

alf a 1 - 3 , 9 6 % - 0, 32 alf a 2 - 8 , 2 1 % - 0, 67 bet a - 1 0 , 4 1 % - 0, 8 4 gam a - 3 9 , 3 0 % - 3, 18

A al dol ase f o i de 9 u n i d ad e s Si b l e y - Le h r i n - ger, a cr e at i n of osf oq u i n ase 11, 6 m U/ m l (n or ­ mal at é 50) , a t r ansam i nase oxal acét i ca 12 e a pi r ú vi ca 18 u n i d ad e s Karm er.

A h e m ocu l t u r a f o i negat iva e o exam e de f ezes m ost r ou an ci l ost o m íase.

Em 8 de j anei r o f o r am d r e n ad o s abscessos que se si t u avam n os segui nt es m úscu l os: à d i ­ reit a del t ói de, i nt er cost ai s, glút eos, m assa gê- m eo-solear; à esquer da — f l exor es da perna.

A cu l t ur a r evel ou cr esci m en t o de St a p h y l o ­ coc c u s aur eus, coagu l ase posi t i vo, resist ent e à pen i ci l i na G.

A b i óp si a m u scu l ar c o m m at eri al t i r ad o da p an t u r r i l h a m ost r o u m at er ial r óseo-par dacen- t o c o m ár eas am areladas, consi st ênci a f i r m e e elást i ca, r epet i ndo-se o asp ect o ao cort e. À mi- cr oscopi a, ext ensa área de necrose, at i n gi n d o f i b r as o u gr u p o s de f i b r as c o m r i ca pr ol i f er a­ ção f i b r o b l ást i c a e m i obl ást i ca, neo-f or m ação vascul ar e i n f i l t r ad o i n f l am at ór i o p ol i m or f o-

nucl ear e e o si n o f íl i co.

Tr at ad o a par t i r da i nt er nação c om peni ci l i ­ na G ( 1 8 m i l h õe s de u ni d ad es I. V. ) e ox aci l i na (6 gr am as I. V. ) di ar i am ent e, e vol u i u b em após as d r e nagen s c o m su spe nsão d o s an t i b i ót i c os em 20/ 1 e alt a em 15/ 2 d ep oi s de cur a de i nf ecção p or p i oc i ân i c o n o local d r e nado na cox a esquer da.

E ste d o e n te fo i e n ca m in h a d o à D is c ip lin a d e D e r­ m a to lo g ia , o n d e o d ia g n ó s tic o c o rre to fo i suspe i­ ta d o p o r oca siS o da in te rn a çã o . E m v irtu d e d o se u p é ssim o e sta dò ge ra l, a cha m os q u e a pre ste z a d o d ia g n ó s tic o te ve im p o rtâ n c ia c ru c ia l n o re sul­ ta d o

R E SU L T A D O S

T o d o s o s d oe n t e s er am br ancos, d o sexo m ascu l i no, c o m i dades de 5 a 6 0 anos. Ci n c o ent r et ant o, t i n h am de 2 0 a 2 6 anos.

Int er r ogad os i nsi st ent e m ent e sob r e t r au m a­ t i sm os, t o d o s negaram . Deve-se, c on t u d o , le­ var em consi de r ação a exi st ênci a de u m a cr i an ­ ça, um l avr ador e c i n c o o u t r o s d oe nt es que, com f r eqüênci a, j ogavam f ut eb ol , não se p o ­ d en d o e x cl u i r c om segurança, a oc or r ên c i a de t r au m at i sm os m uscul ar es de p eq u e n o vul t o.

Co m r el ação ao q u ad r o c l ín i c o e l ab or at o­ rial a casu íst i ca t am b ém não m ost r a di ver gên ­ ci as si gni f i cat i vas c om o s d ad o s da r evi são b i ­ bl iogr áf i ca.

O p e r ío d o de evol u ção at é a i n t er nação va­ r i ou de 7 a 3 0 dias, se nd o de 10 a 18 d i as em ci nco d o s set e casos.

Só não hou ve f ebr e em 1 doent e.

Ap e n as 3 abscessos em 2 d oe n t e s m ost r a­ vam f l u t uação, devendo-se levar em con t a na i nt er pret ação desse f at o, não apenas o n ú m e r o de doent es, m as o n ú m e r o t ot al de abscessos ob ser vad os q ue f oi de 24, t o d o s eles e nt r et an­ t o, com si nai s i nf l am at ór i os.

Não se e n c on t r o u adenom egal i as.

Se h ou ve co n co r d ân ci a q u an t o às l esões se­ rem p r e d om i n an t em e n t e de t r o n c o o u seg­ m ent os p r o x i m ai s d o s m e m b r o s achando-se som ent e 2 abscessos em ant e-b r aço e 2 em perna, para 3 no t ór ax, 3 n o ab d om e, 2 n os om b r os, 2 nos br aços, 4 na baci a e 6 nas c o ­ xas, 12 lesões sit uavam -se à di r ei t a e igual n ú ­ m ero à esquerda, o q ue con t r ar i a as e st at ís­ t i cas publ i cadas. O n ú m e r o de ab scessos p or doent e var i ou ent re 1 (t rês casos) e 7 (um caso), havend o 2 d oe n t e s c om 4 ab scessos e 1 c om seis.

Havi a p i od er m i t e em 2 d oe n t e s (casos 2 e 3), deven d o esse asp ect o ser ab o r d ad o p ost e ­ r i or m ent e.

En c on t r ou - se l eucoci t ose em 3 d o s 7 paci ­ ent es, um del es t e n d o 3 8 . 0 0 0 cél ul as p or m m 3 (caso n ? 2). Ent r e t ant o, apenas 2 casos ( n ° ? 4 e 7) m ost r avam au m e n t o d o n ú m e r o de bas­ t ões, o ú l t i m o del es sem l eucom et r i a alt a. Não apareceram t am b ém ou t r as al t er ações q u e se­ r i am de esperar na vi gênci a de supur ação, c o­ m o m ai or q u an t i d ad e de m i el ó ci t os e met a- m i el óci t os e a presença de gr anul açõe s t óxi cas.

A e osi nof i l i a r elat iva apar eceu, ent ret ant o, em ci n co d o s set e casos, c o m con t age n s a b so­ l ut as que var i ar am ent re 6 0 2 e 3 . 0 4 0 cél ul as por m m 3 , 3 d o s 5 casos m o st r an d o n ív ei s de 1. 073, 1. 450 e 1. 750. Nã o h ou ve cor r el ação com par asit oses, j á q ue o ú n i c o d oe n t e em que se con segu i u c om p r o var ver m i n ose (caso n 9 7 — an ci l ost o m íase), t i n h a apenas 7 % de eosi nó- f i l o s (cont agem ab sol ut a 602) .

Havi a anem i a em d o i s casos, um del es o

p or t ad o r de an ci l o st o m íase , o o u t r o (caso n9 2) a ú ni ca cr i ança t rat ada e que, aliás, t i n h a a m ai or con t age m l eucoci t ár ia.

Em t r ês d oe nt e s em q u e se d o so u e nzi m as que t i p i cam en t e au m e n t am em d oe n ças m us- culares, (t r ansam i nase s n os 3 casos, creat i- n o- f o sf oq u i n ase e al d ol ase em 1 del es) est as f o r am nor m ai s. Fez-se r ad i ogr af i as ósseas em 4 d o s 7 casos, c o m o i n t u i t o de i nvest i gar ost eo- mielit e. Fo r am n or m ai s em t o d o s o s casos.

Nã o se c on se gu i u i sol ar ger m e n o san gue de n e n h u m d o s 5 d oe n t e s em q ue se f ez h em ocul - t ur a e o St a p h y l o c o c c u s aur eus, coagul asse p o ­ si t i vo, r esi st ent e à p en i ci l i na G, f o i o agent e e t i ol ógi c o p r ovad o em 6 d o s 7 casos, não ha­ ve n d o cr e sci m en t o de ger m es em 1 (caso n ? 5).

O uso de an t i b i ó t i c o s f o i f e i t o ant es da op er ação, o u j á havi a si d o t e n t ad o ant es da i nt er nação em 3 casos. A p ó s a d r e nage m f oi usad o em t o d os, se nd o essa t er apêut i ca ab o r ­ dada m ai s adi ant e.

H o u v e sucesso n o t r at am en t o de t o d o s os doent es, d evend o- se r essalt ar q ü e ap enas um del es (caso n 9 7) est ava r eal m ent e gr ave q u a n ­ d o se i nt er nou , cer t am ent e, em part e, p or t er b ai x o nív el soci al e e c o n ô m i c o e, c o n se q ü e n ­ t em ent e, desn ut r i ção, ser o ú n i c o i nf e st ad o e o m ai s vel h o da série.

DISCUSSÃO

O asp ect o m ai s c u r i o so d o est u d o da pio- m i osi t e seria i nvest i gar as causas d o seu vi r t ual d e sco n h e ci m e n t o n o Br asi l . Ist o p od er i a se dar p or ser sua i nci dênci a m u i t o b ai xa o u quase nula, ou p or d e sc o n h e c i m e n t o da cu r i osa r esi s­ t ênci a d o s m ú sc u l o s e sq uel é t i cos à supur ação, at r i b u i n d o- se o s casos e n c o n t r ad o s a abscessos c o m o o s q u e o c o r r e m em q u al q u e r o u t r o l o­ cal. O e n c on t r o em p o u c o m ai s de 6 an o s de 7 casos dessa doença, a p r i n c íp i o c au san d o gr an ­ de p er pl exi dade e d i f i cu l d ad e de d i agn óst i co, t ende a d e m on st r ar q ue a sua i nci dênci a, cer ­ t am ent e m odest a, j ust i f i ca ent r e t ant o i ncl uí-l a ent re as p ossi b i l i d ad es di agnost i cas, em cer t as ocasi ões.

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al t i t ude são m ai s par e ci d os c om o s d as zon as equat or i ai s e t r op i cai s da Áf r i ca, de o n d e vem a qr ande m assa de publ i cações; ent r et ant o, a popul ação am azôni ca é um a d as q ue m e n os apresent a m i sci genação c o m a raça negra. É sugest ivo que nos ú l t i m os d o i s an os vár i o s m é­ di cos e est udant es, i nt er essados em p i om i osi - te, não t enham encon t r ad o casos no Cam p u s Avançad o da Uni ver si d ad e Feder al Fl u m i n e n ­ se, em Ób i d os, no Pará. Al gu n s desses el em en­ t os havi am ant es da sua per m anênci a naquel a

U n ida d e p ar t i c i p ad o de casos c o m p on e n t e s

dest e t r ab al ho e der am especi al ênf ase à p r o ­ cura dessa con d i ção. Por o u t r o lado, ár eas q ue c om b i n am car act e r íst i cas cl i m át i cas e p o p u l a­ ci onai s f avor ávei s ao ap ar eci m ent o da doença, com o a d o Re c ô n c av o Bai an o e as d o li t or al f l um i nense e pauli st a, com eçam a t er c o n d i ­ ções de d ese n vol v i m e n t o q ue per m i t e m af as­ t á-las da c o n d i ç ão de "i n a t u a i s", se gu n d o o concei t o de Levi -St r auss. É inegável, con t u d o , que m u i t os d oe n t e s serão t r at ad os c o m o p o r ­ t adores de abscessos m uscul ar es, sem se at en­ t ar para a exi st ênci a da p i om i o si t e t r opi cal .

No q ue se ref er e ao q u ad r o cl ín i c o , o i m ­ por t ant e é ret er o s c on ce i t os da f r e qü ent e au ­ sência de f l u t u aç ão e de u m q u ad r o i nf l am at ó- ri o berrant e, o q ue se deve à p r of u n d i d ad e em que se e ncont r a a supur ação. Li gan d o-se a isso a i nci dênci a alt a de eosi nof i l i a, p r i n ci p al m ent e se essa dest oa em hem ogr am a p or o u t r o s as­ pect os suge st i vos de i nf e cção pi ogêni ca, che­ ga-se à c on c l u são de q ue não é d i f íc i l o d i ag­ nóst i co da p i o m i o si t e t r opi cal , na gr ande m ai or i a d o s casos.

Qu an t o à b i o q u ím i c a, não dei x a de causar est ranheza um a d oe nça m u scu l ar que subm et e o m ú sc u l o a vár i as al t erações, i ncl usi ve ne- crose, não elevar enzi m as, em o u t r as si t uações ext r em am ent e út ei s ao d i a gn ó st i c o de m i opa- t ias.

Pode-se con si d e r ar su r p r e end en t e a i n c i d ên ­ cia de i nf ecção cut ânea encont r ada. Da s p u b l i ­ cações con su l t ad as, apenas em est at íst i ca h o n ­ d ur enha se vi u c oe x i t i r c om f r eqü ênci a su p u ­ r ação m u scu l ar e de pele. N o s d o i s casos (n° .s 2 e 3) a pr ecedênci a da p i od e r m i t e sugere f o r ­ t em ent e t er si d o essa a p or t a de ent r ada d o s germes.

Fo i essa, aliás, a ú n i ca associ ação p at o l ó gi ­ ca i m p or t an t e evi denci ada nest e t r abal ho.

T e n d o si d o os casos ob se r vad os em p e r ío d o l ongo, em 3 h osp i t ai s di f er ent es, c om di f er e n­ t es col ab or ad or es, e p r i n ci p al m e n t e c o m gr aus var iávei s de c o n h e c i m e n t o da d oe n ça em cada ocasi ão, não é p ossíve l t i r ar c o n c l u sõ e s q u an t o

à r espost a aos an t i b i ót i cos. Co n t u d o , dada a i m por t ân ci a d o e st af i l ococo resi st ent e à peni ­ ci l i na G, na gênese da doença, as t ent at i vas de t r at am en t o c l ín i c o devem i ncl ui r an t i b i ót i cos par a o q ual esse ger m e t enha sensi bi l idade, co­ m o é o caso da oxaci l i na. Essas t ent at ivas não devem ser l evadas ao e xt r e m o de pr ot elar a dr enagem ci r úr gi ca, t r at am en t o ef i caz e segu­ ro, send o t am b ém a úni ca pr ova di agnost i ca d ef i n i t i va da enf erm i dade.

É ent r et ant o n ít i d a a p ossi b i l i d ad e de res­ p ost a de ce r t os doent es, o q ue deve c on t r i b u i r t am b ém par a esvaziar as est at íst i cas e d i f i c u l ­ t ar seu m el h or con h e ci m en t o. No s ú l t i m os meses, 2 d oe n t e s no Hosp i t al Uni ver si t ár i o A n t o n i o Pedr o, c om q u ad r o c l ín i c o e l abora­ t or i al i nt ei r am ent e c om p at ív el com p i o m i o si ­ t e, f i car am c u r ad os c om associ ação de peni ci l i ­ na G e oxaci l i na, não havend o p or isso c o n f i r ­ m ação di agnost i ca.

CONCLUSÕES

A p i om i o si t e t r o p i c al é u m a i nf ecção causa­ da p el o est af i l ococo, èm q ue o c o m p r o m e t i ­ m e nt o é basi cam ent e d o s m ú sc u l o s esquel ét i­ cos, est r ut ur as q uase sem pr e r esi st ent es às i n­ f ecções piogênicas.

Doe n ç a encon t r ada quase sem pr e em re­ gi õe s quent es, ú m i d as e de bai xa al t i t ude, aco­ m et e pr ef er e nci al m ent e a raça negra.

Se u d e sco n h e ci m e n t o p od e levar a d i f i c u l ­ dad es de d i agn óst i co, c om agr avam ent o do q uad r o, o q ue deve ser evi t ado, um a vez que é f áci l de d i agn ost i car e t em t r at am ent o ci r úr gi ­ co ext r em am en t e ef icaz.

N o est ági o at ual de con h e c i m e n t o é i m p os­ sível t er i déias n ít i d as sob r e sua pat ogeni a, na­ da se p o d e n d o af i r m ar sob r e a i m por t ânci a da precedênci a ou coi n ci d ê n ci a de ou t r as d oenças na gênese da m i osi t e supur ada. Da m esma f o r ­ ma se i gnor a se há b ai xa r esi st ênci a d o s i n d i v í­ d u o s acom et i d os, c o m l ocal i zação at íp i ca d os ger m es; ou, ao cont r ár i o, se seria um a resist ên­ ci a aum ent ada q ue p ossi b i l i t ar i a a locali zação d a i nf ecção em est r ut ur as não usuais.

SU M M A R Y

Seven cases o f tro p ic a l p y o m y o s itis a re

re-p o rte d e m re-pha siz ing the u n iq u e ch a ra cte r o f m uscula r su p p u ra tio n , a n e xce e din g ly unusua l occurre nce in o th e r diseases; possible e xpla na

-tio n s as to th e p a th o g e n ic a l m e cha nism sa re re vie w e d.

C lin ica i aspects a re s im ila r to those o fp re -vio us/y de scribe d cases b u t fo r p y o d e rm itis , an u n co n m m o n fe a tu re fo u n d in tw o cases. E osin ophila a n d n o rm a l le ve is o f se rum e nz y-mes u su a lly a lte re d in o th e r m uscle diseases

a re a lso in a ccorda nce to p re v io u s pa pe rs. S urgica l dra ina ge is th e tre a tm e n t o f choi-ce, b u t th e e a rly a d m in is tra tio n o f a n tib io tic s

m ig h t a b o rt the e v o lu tio n o f m a n y cases; the e m p iric a l use o f such drugs m o d ifie s c lin ic a i course a n d m o s t p a tie n ts a re p ro b a b ly dia

gnose d as ha ving co m m o n m usclgnose abscgnosessgnoses, o vgnose rlo o -k in g the h ig h re sista nce o f s-ke le ta l m uscle s to sup pu ra tio n . S uch fe a ture s m ig h t e xp la in the

fa c t th e c o n d itio n has be e n v irtu a ly un-dia g-nose d in B ra z il.

The d e la y is m a kin g a c o rre c t dia gnosis

m ig h t a ffe c t the prognosis a n d th is fa c t, a llie d to th e gre a t s im ila ry in e n viro n m e n ta l co n d

i-tio n s be tw e e n som e B ra z ilia n re gions a n d A

frica n co u n trie s w he re the disease ha s be e n fre

q u e n tly re p o rte d , s h o u ld ju s tify a g re a te r in te -re st in its study.

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