Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000
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Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Correspondência: Afonso Celso Pereira – Rua Voluntários da Pátria, 4040 Ap. 174 CEP 02402-500 - São Paulo, SP
Recebido para publicação em 5/1/00 Aceito em 23/3/00
Afonso Celso Pereira, Roberto Alexandre Franken, Sandra Regina Schwarzwalder Sprovieri, Valdir Golin
São Paulo, SP
Iatrogenia em Cardiologia
Ponto de Vista
O termo iatrogenia vem do grego e refere-se a qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica. Infelizmente, o risco de sua ocorrência convive constantemente no manuseio das doenças cardíacas. Po-dem ser considerados dois tipos de iatrogenia: iatrogenia de ação, ou decorrente da ação médica, e iatrogenia de omis-são, relacionada à falta de ação do médico. As iatrogenias ocorrem em todas as fases do ato médico, desde a relação com o paciente, passando pelo diagnóstico, tratamento, até a prevenção das doenças. O presente artigo comenta as ia-trogenias no campo das doenças cardíacas e cita alguns exemplos de como ocorrem.
Iatrogeny in Cardiology
The word iatrogeny derives from the Greek and con-cerns any disorder caused to the patient by inaproppriate medical practice. Unfortunately, the rise of an iatrogenic disease is related to the daily handline of cardiac disease. There are two types of iatrogeny: that caused by a medical action and omission iatrogeny, caused by the lack of a medi-cal action. Iatrogeny occurs in all steps of medimedi-cal practice starting with the patient-doctor relationship including diagnosis treatment and finally prevention of diseases. This article makes a brief commentary about iatrogenic heart disease and mentions some examples of it.
"Aqui jaz um homem rico, nessa rica sepultura, escapava da moléstia, se não morresse da cura”.
Bocage
O potencial risco iatrogênico convive constantemente com o diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas, se-jam de abordagem clínica ou cirúrgica. Considerando que os progressos em cardiologia são constantes e dinâmicos, podemos admitir que determinados métodos diagnósticos ou terapêuticos, que apresentam hoje indicações na abor-dagem do doente, poderão no futuro serão alvos de com-plicações ainda ignoradas, cuja prática que até então não era, passará a ser considerada iatrogênica.
O termo iatrogenia deriva do grego (iatros = médico / gignesthai = nascer, que deriva da palavra genesis = produ-zir) e significa qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica 1,2.
O termo doença cardíaca iatrogênica é usualmente de-finido como doença do coração induzida pelo médico 1,2.
As iatrogenias em cardiologia ficam bem definidas quando se observam lesões cardíacas, modificações fun-cionais (elétricas e/ou mecânicas), alterações em outros ór-gãos ou modificações comportamentais, secundárias à inde-vida orientação nos procedimentos diagnósticos terapêuti-cos ou profilátiterapêuti-cos das doenças cardiovasculares 3. O risco
de iatrogenia cresce à medida que aumentam o número de ações terapêuticas e diagnósticas.
Podemos considerar dois tipos de iatrogenias: 1) ia-trogenia de ação: aquela que ocorre pela ação médica, desde a relação com o paciente, passando pelo diagnóstico, tera-pêutica, até a prevenção. Caracteriza imprudência ou impe-rícia médica; 2) iatrogenia de omissão: aquela que ocorre pela falta de ação do médico, quer no diagnóstico, quer no tratamento, portanto, ato negligente.
Iatrogenias podem ameaçar a qualidade de vida do pa-ciente, à medida que seqüelas se mantenham definitiva-mente. Com o progressivo maior número de opções terapêu-ticas e métodos diagnósticos, eleva-se o risco de iatroge-nia. Cabe aqui considerarmos que o compromisso do médi-co é médi-com o bom atendimento ao doente, do ponto de vista técnico e humano, e não só com o sucesso terapêutico ou diagnóstico, mas sim conseqüência da premissa inicial. A obrigação médica para com seu paciente não é de resulta-dos, mas sim de diligência.
Discussão
Iatrogenia de ação - A iatrogenia de ação médica
ocor-re em sua ocor-relação com o paciente, nos riscos gerados pelos fármacos, procedimentos, cirurgias na má interpretação de informações clínicas e dos exames subsidiários.
Na atualidade, com ampla tecnologia e opções nos mé-todos diagnósticos e terapêuticos, existe um aumento nas chances de infortúnios 4. Segundo Melmon 5, o número de
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profissionais experientes. Portanto, torna-se importante se-parar as complicações, que ocorrem a despeito de uso ade-quado e por profissional capacitado, daquelas por orienta-ção indevida e despreparo técnico. Assim, iatrogenias de-vem ser diferenciadas de situações, como riscos inerentes a determinados procedimentos e/ou efeitos colaterais de me-dicamentos. Esta definição não é unânime. De acordo com Rubins e Moskowitz 6, complicação iatrogênica é definida
como uma ocorrência perniciosa, intencional resultante de procedimento médico, diagnóstico, terapêutico, profilático ou lesão acidental ocorrida no hospital. No entender de Ser-ra 7, deve-se excluir da definição de doença iatrogênica, a
im-perícia e/ou a ignorância médica e “só considerar o que é re-alizado impecavelmente”. Ao contrário, entendemos por ia-trogenia o fato gerado por má orientação ou inabilidade mé-dica e não risco inerente dos procedimentos e suas conse-qüências.
O risco de iatrogenia é o dobro em pacientes acima de 65 anos de idade, comparado com pacientes entre 16 e 44 anos. É também o dobro em serviços de clínica médica em relação ao de clínicas cirúrgicas 8.
a) A relação do médico com seu paciente pode levar a seqüelas comportamentais, que geralmente não são consi-deradas iatrogenias. Basta citar um exemplo dos mais ha-bituais: criança de sete anos de idade, levada ao médico pe-diatra cardiologista, que não se deixa auscultar, pois chora sem parar. No intuito de conseguir terminar o exame, o médi-co ameaça a criança médi-com uma injeção se não silenciar. As seqüelas comportamentais para a vida dessa criança pode-rão ser marcantes.
b) Todos os medicamentos podem produzir efeitos in-desejáveis. O médico deve sempre discutir com seu pacien-te a probabilidade desses efeitos anpacien-tes de prescrevê-los, as-sim como avaliar a relação risco/benefício do seu uso.
Os efeitos indesejados dos medicamentos podem ser
considerados como iatrogenia somente se o médico não ti-ver conhecimento desta possibilidade na avaliação do ris-co sendo que outra droga menos tóxica poderia ter sido usa-da. Também será considerado iatrogenia se, além da falha em se reconhecer os efeitos colaterais, o profissional insis-tir na terapêutica já demonstrada como ineficiente. No nos-so entender, o efeito colateral de um medicamento bem indi-cado, não deve ser considerado iatrogenia.
Erros de prescrição são responsáveis por até 56% dos casos de efeitos adversos previsíveis de medicamentos. Os erros em dosagens na prescrição são feitos primariamente pelos médicos por falta de conhecimento adequado dos fár-macos ou do doente a quem vai ser prescrito o produto 9.
Em cardiologia, todos os medicamentos usados para o trata-mento de arritmias cardíacas, podem desencadeá-las. O efei-to arritmogênico de drogas antiarrítmicas, especialmente do grupo I, às vezes é fatal 10-12. Muitas vezes condutas
consi-deradas corretas passaram a ser julgadas iatrogênicas. Me-dicamentos antiarrítmicos eram usados com base no concei-to de que a eliminação das extra-sísconcei-toles ventriculares dimi-nuiriam a probabilidade de morte arrítmica. Demonstrou-se, posteriormente, que medicamentos do grupo I,
especial-mente em ventrículos doentes, aumentavam a mortalidade
13. De acordo com Bedell e cols. 14, 14% das paradas
cardía-cas são iatrogênicardía-cas, geralmente associadas ao mal uso de medicamentos, os mais freqüentemente envolvidos, digital e antiarrítmicos do grupo I.
Fármacos usados para o controle de hipertensão arte-rial sistêmica podem produzir hipotensão postural, síncope e bradiarritmias 15,16. Nitratos prescritos para angina de peito
podem causar hipotensão postural e síncope 17,18.
Betablo-queadores usados para angina ou hipertensão podem pre-cipitar síndrome do nó sinusal, bloqueio atrioventricular e insuficiência cardíaca 16,17. Bloqueadores de canais de cálcio
podem provocar vários efeitos cardíacos indesejáveis, como o verapamil que diminui a contratilidade miocárdica e pode precipitar insuficiência cardíaca, síndrome do nó sinusal e bloqueio atrioventricular. Nifedipina, numa pe-quena porcentagem de pacientes agrava a angina de peito. Diltiazem diminui a contratilidade cardíaca e pode levar a bradiarritmias 17,19. Diuréticos, como a furosemida,
hidroclo-rotiazida, utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, são capazes de levar a hipopotassemia, hipomagnesemia, precipitando arritmias cardíacas 20. O ácido acetilsalicílico,
utilizado para prevenir ataques isquêmicos cerebrais ou trom-bose coronariana, pode produzir sangramento gastroin-testinal 21. Agentes trombolíticos, como estreptoquinase ou
ativador do plasminogênio tecidual recombinante podem provocar hemorragia cerebral 22. Digitálicos para o tratamento
da insuficiência cardíaca podem levar a arritmias ventriculares e bloqueio atrioventricular 23. Tricíclicos podem produzir
blo-queios de ramos do feixe de His 24. Doxorrubicina e
daunor-rubicina, quimioterápicos usados no tratamento de doença neoplásica podem levar a cardiomiopatia 25.
Estes acidentes medicamentosos são exemplos de efeitos colaterais de drogas, que se adequadamente indica-das, não caracterizam iatrogenia, porém, se mal indicaindica-das, como por exemplo, digitálicos para pacientes com disfunção diastólica, caracterizam iatrogenia. O mesmo acontece no caso de aparecimento de efeitos colaterais não reconheci-dos pelo médico ou, o que é pior, passar a tratar o novo sin-toma com outros fármacos, aumentando o risco. É o que ocorre na intoxicação digitálica com arritmia em que ao in-vés de se suspender o digital, associa-se antiarrítmico.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, efei-to adverso de um medicamenefei-to é o seu efeiefei-to danoso, que ocorre em doses habituais, quando indicado de forma apro-priada na profilaxia, diagnóstico ou terapêutica. Portanto, no nosso entender, não se incluem nas iatrogenias.
No idoso, como observamos, a iatrogenia é mais fre-qüente e geralmente resultado de uma situação clínica caó-tica, porém, mesmo assim, de acordo com Lefevre e cols. 26
passível em geral, de previsão através de conhecimento téc-nico mais acurado, atenção no procedimento e estudo fun-cional adequado do paciente 27. Paciente idoso com déficit
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vam ao que Meyer chamou de therapeutic
hyperenthu-siasm, estimulando o uso de medicamentos mal indicados
ou em doses inadequadas 28.
c) Interpretação equivocada de sintomas talvez seja o
problema mais freqüente na avaliação de história de dor no peito, relacionada ou não com doença coronariana. De fato, este é o principal exemplo de má interpretação de
informa-ções clínicas. Até mesmo cardiologistas experientes
admi-tem que a taxa de erro é considerável 33. Dor precordial, em
pronto socorro, é uma das maiores causas de processos médicos nos Estados Unidos. Deve-se evitar dispensar do pronto socorro paciente com queixa compatível com doen-ça coronariana, de acordo com as normatização das socie-dades médicas credenciadas.
A má interpretação de dados dos exames físico ou subsidiários é também causa habitual de iatrogenia.
Ausculta de sopro sistólico em foco pulmonar ou mi-tral, habitual na gravidez, se mal interpretada, pode levar a ia-trogenia com modificações comportamentais da mãe duran-te a gestação, e por toda a vida.
d) O eletrocardiograma continua sendo um dos princi-pais fatores associados a iatrogenias em cardiologia, devido a
má interpretação de exames subsediários. O médico
inex-periente pode não valorizar doença coronariana grave em paciente que apresenta eletrocardiograma normal, ou diag-nosticar angina instável ou infarto agudo do miocárdio em indivíduo apresentando bloqueio completo de ramo es-querdo, síndrome de Wolf-Parkinson-White ou repolarização precoce 29. Outro fato observado, com freqüência, é o não
re-conhecimento no eletrocardiograma de situações de risco para parada cardíaca 30,31, ou sinais frustros de insuficiência
coronariana em pacientes com história compatível.
Anormalidade de reperfusão ântero-septal evidencia-da no teste de esforço com tálio pode ocorrer por bloqueio de ramo esquerdo e não estar indicando aterosclerose coro-nariana 32.
A identificação pelo ecodopplercardiograma, de peque-na quantidade de regurgitação valvar, pode levar o médico pouco experiente, ao diagnóstico de insuficiência mitral, aórtica, pulmonar ou tricúspide, na realidade inexistentes.
Devemos ainda, considerar os casos de iatrogenia em complicações de exames invasivos mal indicados.
A Iatrogenia de omissão - é devida a falta de ação do
médico. A omissão ocorre, geralmente, pela má avaliação do risco da ação. Eventualmente, o médico não age pelo temor dos efeitos colaterais dos procedimentos, até mes-mo pelo risco de mes-morte. Nesta situação o que se faz é dei-xar a doença evoluir naturalmente sob tratamento mais conservador e supostamente de menor risco.
Exemplifica-mos com as seguintes situações: 1) paciente com diagnós-tico de endocardite infecciosa, recebendo antibioti-coterapia apropriada, evoluindo com piora clínica. É evi-denciado abscesso de anel e envolvimento do seio de Valsalva. No entanto, é mantida a terapêutica inicial e não se indica cirurgia, vindo o paciente a falecer; 2) paciente de 76 anos, com quadro de infarto agudo do miocárdio. O médico que o assiste no serviço de emergência deixa de empregar o trombolítico que dispõe, por achar equivoca-damente, a idade do paciente fator de impedimento, pri-meiro pelo o risco cirúrgico, segundo, pelo risco de sangramento em idoso, gerando assim omissão por falta de conhecimento das evidências de benefícios dos proce-dimento contra o risco da indicação da ação.
Iatrogenia de ação ou omissão tem sido descrita como dependentes do médico, porém independentes da sua habili-dade. Bates e cols. 34 relacionam a fadiga, o estresse e, acima
de tudo, a distração, durante o ato médico (especificamente, a prescrição) e, geralmente devido interrupção circustâncial do raciocínio, como causas de iatrogrenia. A proposta é que a exemplo do que se faz em aeronáutica, seja também a pres-crição, um ato informatizado, que permita captar os erros antes da sua execução. Finalmente, é necessário que se faça análise sistemática do serviço médico, com objetivo de encontrar er-ros repetitivos (qualidade de atendimento) e prevení-los. Além disso, com o objetivo de prevenir iatrogenias, deve-se estimular educação continuada e divulgação dos guias de atendimento nos diferentes aspectos da atuação médica.
Conclusão
O médico deve ter como objetivo na sua rotina de tra-balho, além do adequado atendimento ao seu paciente, a prevenção das doença iatrogênicas. Cabe estar alerta quan-to aos efeiquan-tos indesejáveis dos medicamenquan-tos, às complica-ções dos métodos diagnósticos e dos procedimentos tera-pêuticos e profiláticos e sua relação com o paciente. Aten-tar para a história clínica e aos sinais obtidos pelo exame físi-co executado físi-com técnica adequada. Interpretar físi- correta-mente os exames subsidiários à luz dos dados clínicos, ava-liar funcionalmente o paciente e, sempre que possível, seguir as normas das sociedades médicas credenciadas e, sobre-tudo, dedicar-se integralmente ao ato médico, impedindo desvios de atenção. Por fim, considerar a omissão tão dano-sa quanto a ação mal indicada.
Agradecimentos
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