Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3):377-9
Ophthalmic manifestations of neuroendocrine carcinoma: case report
1Aluna do segundo ano do Curso de Especialização em Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador (BA).
2Aluno de segundo ano do Curso de Especialização em Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA. Salvador (BA).
3Aluna de terceiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA. Salvador (BA).
4Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo (SP). Pós-Doutora-do em Oftalmologia pela Universidade da Califórnia. São Francisco (EUA).
5Professor Adjunto e Doutor em Oftalmologia pela UFBA. Salvador (BA).
6Professor Adjunto e Doutor em Oftalmologia pela UFBA. Salvador (BA).
Endereço para correspondência: Epaminondas Cas-telo Branco. Rua Horácio Urpia, 01/1101 - Salvador (BA) CEP 40150-250
E-mail: ecbranco@uol.com.br
Recebido para publicação em 08.06.2004 Aprovação em 04.03.2005
Lia Paula Miranda Aguiar1
Marcel Tadeu de Oliveira e Silva2
Karla Veloso de Carvalho3
Bruno Castelo Branco4
André Barbosa Castelo Branco5
Epaminondas Castelo Branco Neto6
INTRODUÇÃO
O carcinoma neuroendócrino é uma doença rara, também conhecida como tumor carcinóide devido à semelhança histopatológica com os carci-nomas do trato gastrointestinal, porém apresenta comportamento menos agressivo(1). Ele representa 12 a 15% dos tumores carcinóides(2). Metásta-ses cerebrais afetam 10-30% dos casos em adultos e podem afetar a órbita por contigüidade e apresentar sintomas oculares variados, sendo as mani-festações mais comuns a proptose e o descolamento de retina associado à baixa de acuidade visual, quando acomete a coróide, além da órbita(3). O local de origem mais comum desses tumores são apêndice, intestino delga-do, reto, cólon, estômago e pulmão, com freqüência variando de 30 a 50%,15 a 35%,12 a 15%, 2 a 7%, 2 a 4% e 10 a 25% respectivamente(1-4,8-9). Outras manifestações menos comuns são: celulite orbitária, diplopia e fotopsia(8-9). Este trabalho relata o caso de um paciente com metástase intracraniana com extensão intra-orbitária enfatizando as manifestações oculares e o comportamento imuno-histoquímico deste carcinoma neuroendócrino.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 43 anos de idade, procurou o serviço de oftalmologia do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos com queixa de pálpebra superior direita baixa, diminuição progressiva da visão e dos movimentos do olho direito (OD) há 1 mês, associado a cefaléia. Referia o uso de Lumigan® colírio em ambos os olhos (AO), prescrito há 15 dias por oftalmologista que o atendeu previamente em outro serviço.
Ao exame, apresentava acuidade visual (AV) de vultos em OD e de 20/20
Manifestações oftalmológicas de carcinoma
neuroendócrino: relato de caso
Relatar o caso de um paciente de 43 anos com metástase de carcinoma neuroendócrino intracraniana e intra-orbitária, cujas primeiras manifesta-ções foram oftalmológicas. Relato de caso. Remissão temporária do quadro clínico após um ciclo de quimioterapia. A análise histopatológica e a imuno-histoquímica foram sugestivas de carcinoma neuroendócrino. A regressão das manifestações clínicas após quimioterapia e o óbito poste-rior aos ciclos de quimioterapia nos faz pensar na necessidade da criação de protocolos de tratamento para essa forma de neoplasia, levando em consideração, fatores locais e/ou sistêmicos.
RESUMO
Descritores: Carcinoma neuroendócrino/complicações; Neoplasias orbitárias/secundário;
Neoplasias orbitárias/quimioterapia; Vincristina/uso terapêutico; Prednisona/uso tera-pêutico; Manifestações oculares; Relato de caso
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em OE. Ao exame externo, observava-se proptose, ptose e dis-creta midríase à direita, e reflexos pupilares lentos em AO. A exoftalmometria era 24 mm em OD e 19 mm em OE em base 108. A avaliação da motilidade ocular demonstrou redução acentuada dos movimentos do OD nas posições diagnosticas do olhar. A tonometria de aplanação era 21 mmHg em AO. No mapeamento de retina do olho direito, foram observados meios claros, fun-dus tigróides, hiperemia da papila com apagamento da borda superior do nervo óptico, engurgitamento venoso e presença de hemorragias retinianas superficiais. Em OE, apresentava papila com bordos nítidos e engurgitamento venoso. Apresen-tava volume do pescoço aumentado com gânglios pré-auricula-res, submandibulares e retro-auriculares palpáveis e dolorosos. O paciente realizou tomografia de crânio e órbitas que evidenciaram formação expansiva de provável natureza neo-plásica, ocupando células etmoidais com extensão para cavi-dades orbitárias e fossa craniana anterior, associada à com-pressão do nervo óptico à direita e dos músculos retos me-diais, mais acentuada à direita. A biópsia ganglionar demons-trou neoplasia maligna indiferenciada metastática. A citologia oncótica do líquor cefalorraquidiano (LCR) foi positiva para neoplasia maligna indiferenciada de grandes células, sendo interrogado o diagnóstico de linfoma. A biópsia de medula óssea evidenciou discreta redução de celularidade, ausência de infiltração por linfoma e a imunohistoquímica foi negativa para todos os marcadores de diferenciação epitelial, linfocíti-cas e para os marcadores neuroendócrinos, caracterizando neoplasia maligna indiferenciada, sugestiva de carcinoma neuroendócrino, com base nos achados morfológicos.
Durante a evolução na enfermaria, o paciente apresentou aumento de gânglios cervicais, cervicalgia e piora da AV em AO, evoluindo para percepção luminosa (PL). Após citologia, foi iniciado metilprednisolona venosa 100 mg/dia, e após 5 dias de uso foi introduzido ciclofosfamida, adriamicina, vin-cristina e prednisona (esquema CHOP). Após o primeiro ciclo de quimioterapia, o paciente evoluiu com melhora da AV para
20/25 em OE, regressão da proptose, do volume cervical e da cervicalgia à direita. Foi observada também, melhora da motili-dade ocular, porém mantendo discreta limitação da adução e da supradução do OD. A pressão intra-ocular após o primeiro ciclo de quimioterapia era 11 mmHg em OD e 15 mmHg em OE. Após diagnóstico anatomopatológico, o paciente foi enca-minhado ao serviço de oncologia e de neurologia do Hospital Aristides Maltêz, onde fez outros ciclos de quimioterapia ambulatorialmente. Evoluiu com crises convulsivas, sendo in-ternado no Hospital Municipal da sua cidade natal, falecendo após 2 meses do internamento.
DISCUSSÃO
O caso descrito expõe alguns aspectos relevantes do diag-nóstico do carcinoma neuroendócrino, que embora de ocor-rência relativamente rara(7), é de interesse de várias especiali-dades médicas, incluindo a oftalmologia.
O tumor foi reconhecido em quatro diferentes padrões his-tológicos: padrão A (lóbulos sólidos ou massas), B (trabecular ou corda "like"), C (Tubular ou rosetas "like") e D (misto)(8-9). Esses padrões foram caracterizados utilizando a imunohistoquí-mica e eletromicroscopia de observação em uma revisão de 15 casos de tumores carcinóides do olho e órbita. Os marcadores imunohistoquímicos positivos para esse tumor são: enolase neuro-específica, cromogranina e sinatopsina(1-9).
Figura 2 – Tomografia computadorizada após contraste intravenoso. A: Imagem coronal; B: Imagem axial. Formação expansiva ocupando as células etmoidais com destruição de septos intercelulares e lâ-minas papiráceas e extensão para órbitas (setas azuis) e fossa cra-niana anterior (seta amarela). Seta branca, músculo reto medial des-locado. C: Tumor subcapsular e tecido linfóide normal 100x (linfonodo com arquitetura parcialmente substituída por infiltração de neoplasia maligna indiferenciada). D: Tumor em maior aumento HE com células grandes com núcleos volumosos pleomórficos e escassos citoplas-mas. A neoplasia infiltra no seio subcapsular e medular, além do tecido
fibro–adiposo circunjacente Figura 1 – A e B: Retinografia OD e OE; C e D: Manifestações clínicas
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O carcinoma neuroendócrino ocorre mais freqüentemente na faixa etária dos 50 anos, podendo variar entre a segunda e a nona década, com poucos casos acometendo crianças e ado-lescentes(2). O tumor é duas vezes mais freqüente em homens que em mulheres, sendo raro em negros(2). Não foram encon-tradas diferenças de incidência quanto à distribuição geográ-fica. No caso relatado, a idade de apresentação e sexo estão condizentes com a literatura pesquisada.
As manifestações clínicas e oftalmológicas relacionadas a esta neoplasia estão intimamente ligadas a extensão e localiza-ção do tumor. Os achados oftalmológicos podem ser a primeira manifestação do quadro clínico descrito(8-9). Alguns autores relataram as manifestações de 15 casos de metástase de tumor carcinóide. Os locais de metástase mais comum foram a órbita e a coróide com sete casos, seguido da íris com um caso(8-9). Os sintomas e sinais podem ser confundidos com linfoma orbitário, não só pelo quadro clínico, mas também por acometer pacientes com 50 anos(8). Pacientes com quadro insidioso, sem sinais inflamatórios, sintomáticos por seis meses podem apresentar moderada proptose (menos de 5 mm), distúrbio de motilidade ocular e baixa da acuidade visual (BAV)(8-9). No caso em ques-tão, o paciente apresentou proptose, midríase, ptose, provavel-mente relacionados à extensão orbitária e compressão do nervo oculomotor, como foi evidenciado na tomografia de crânio e órbitas. O achado de papiledema à direita foi decorrente do aumento da pressão intracraniana, tendo como conseqüência BAV em OD. O aumento do volume ganglionar cervical obser-vado apresenta correlação com a invasão tumoral, confirmado pela biopsia ganglionar. Esta evidenciou carcinoma neuroendó-crino, descrito na literatura como neoplasia maligna agressiva incomum com poder de metástase para órbita(4). O prognóstico depende do sítio primário do tumor, da extensão, e do tipo histológico. Noventa e cinco por cento dos pacientes sobrevi-vem cinco anos nos carcinóides típicos e, 57% a 66% dos pacientes sobrevivem em cinco anos nos carcinóides atípi-cos(2,8). Os carcinomas neuroendócrinos com metástases orbitá-rias apresentam melhor prognóstico do que outros tipos de neoplasia metastáticas. Pacientes com metástases orbitárias apresentam sobrevida de um a oito anos. Entretanto, já foram relatadas sobrevida de 8 a 13,4 meses em pacientes com metás-tases orbitária deste tumor, indicando doença agressiva(8-9). No caso descrito acima, a sobrevida do paciente foi de oito meses, concordando com a literatura.
Além da importância do diagnóstico precoce, o tratamento adequado aumenta a sobrevida. As principais formas de trata-mento são: quimioterapia, radioterapia e excisão cirúrgica(6). A retirada da metástase cerebral, a irradiação externa cerebral e/ou quimioterapia e exérese da lesão do sítio primário melhoram o prognóstico. Existe um caso de carcinoma neuroendócrino sub-metido a esta terapêutica encontrando-se livre de recorrência até o momento durante 5 anos(6).
O uso isolado da quimioterapia na presença de doença me-tastática ainda não é consenso, o que nos faz pensar na necessi-dade de novos estudos para se definir protocolos de tratamento
desta doença. No nosso estudo, foi introduzida quimioterapia isolada (esquema CHOP) com resposta temporária(3).
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Dra. Júlia Souto Miranda do De-partamento de Anatomia Patológica do Hospital São Rafael, a Dra. Iguaracira Araújo e a Dr. Carlos Alberto dos Santos Silva do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital Profes-sor Edgard Santos/UFBA por terem realizado as fotografias das lâminas da neoplasia descrita e auxílio na orientação da revisão literária.
ABSTRACT
Ophthalmic manifestations of neuroendocrine carcinoma. This case report describes the clinical apresentation, diagno-sis and treatment of a case of neuroendocrine carcinoma. A 43-year-old man presented with ocular manifestation due to orbital and brain metastasis of neuroendocrine carcinoma. The histopatologic and imunohistochemical analysis sugges-ted the diagnosis. Partial and temporary remission of the symptoms occurred after the first chemotherapy cycle. We discuss the importance of creating treatment guidelines for this type of neoplasm, that can be very agressive and fatal.
Keywords: Carcinoma, neuroendocrine/complications; Orbital neoplasms/secondary; Orbital neoplasms/drug therapy; Vin-cristine/therapeutic use; Prednisone/therapeutic use; Eye ma-nifestations Case report
REFERÊNCIAS
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4. Steven K, Rootman J, Goldberg AR. A secondary and metastic tumors of the orbit. In: Tasman W, Jaeger EA. Duane’s clinical ophthalmology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincot Raven; 2000.
5. Smith FD, Messina LJ, Perrot R, Berman GC, Reintgen DS, Cruse CW et al. Clinical approach to neuroendocrine carcinoma of the skin (Merkel cell carcino-ma). Cancer Control. 2000;7(1):72-83.
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