Valor preditivo dos testes pré-operatórios para estimar a intubação difícil em pacientes submetidos à laringoscopia direta para cirurgia de ouvido, nariz e garganta.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Valor

preditivo

dos

testes

pré-operatórios

para

estimar

a

intubac

¸ão

difícil

em

pacientes

submetidos

à

laringoscopia

direta

para

cirurgia

de

ouvido,

nariz

e

garganta

Osman

Karakus

a

_,

_Cengiz

_Kaya

b,∗

,

Faik

Emre

Ustun

b

,

Ersin

Koksal

b

e

Yasemin

Burcu

Ustun

b

a_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Hospital_Escola_e_de_Pesquisa_Corum,_Universidade_Hitit,_Corum,_Turquia b_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Ondokuz_Mayis,_Samsun,_Turquia

Recebidoem19defevereirode2014;aceitoem13demaiode2014 DisponívelnaInternetem28denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Intubac¸ão; Endotraqueal; Laringoscopia; Otorrinolaringologia

Resumo

Justificativaeobjetivos: Ovalorpreditivodostestespré-operatóriosparaestimaraintubação difícilpodediferirempatologiaslaríngeas.Foramfeitasumarevisãodosprontuáriosde paci-entessubmetidosàlaringoscopiadireta(LD)eumainvestigaçãodovalorpreditivodeexames pré-operatóriosparaestimaraintubaçãodifícil.

Métodos: Triagemdeprontuáriosdosperíodospré-operatório eintraoperatórioedosistema informatizadodohospital.

Resultados: Foramavaliados2.611pacientes.Em7,4%,intubaçõesdifíceisforamdetectadas. IntubaçõesdifíceisforamconstatadasempacientescomescoredeMallampati(EM),classe4 (50%);classificaçãodeCormack-Lehane(CCL),grau4(95,7%);conhecimentopréviodeviaaérea difícil(86,2%);restriçãodaamplitudedemovimentos(ADM)dopescoço(ADMcervical)(75,8%); distânciatireomentoniana(DTM)curta(81,6%);emassanaspregasvocais(849,5%)(p<0,0001). OEMapresentouumasensibilidadebaixa,enquantoADMcervical,presençademassanas pre-gasvocais,DTMcurtaeEMapresentaramumvalorpreditivopositivorelativamentemaior.A incidênciadeintubações difíceisaumentou6.159 e1.736 vezescomcadanível deaumento dosgrausdaCCLedaclassedoEM,respectivamente.Quandotodosostestesforam conside-radosemconjunto,aintubaçãodifícilpôdeserclassificadacomprecisãoem96,3%doscasos.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:raufemre@yahoo.com(C.Kaya). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.011

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Conclusão:OsresultadosdostestesquepreveemintubaçõesdifíceisemcasoscomLD coincidi-ramclaramentecomosresultadosprevistosnaliteraturaparaaspopulaçõesdepacientesem geral.Asdiferençasemalgunsresultadosdostestes,quandocomparadoscomosdapopulação emgeral,podemserporcausadascondiçõespatológicassubjacentesdalaringeempopulações depacientescomintubaçãodifícil.

KEYWORDS

Intubation; Endotracheal; Laryngoscopy; Otolaryngology

Predictivevalueofpreoperativetestsinestimatingdifficultintubationinpatients

whounderwentdirectlaryngoscopyinear,nose,andthroatsurgery

Abstract

Backgroundandobjectives: Predictivevalueofpreoperativetestsinestimatingdifficult intu-bationmaydifferinthelaryngealpathologies.Patientswhohadundergonedirectlaryngoscopy (DL)werereviewed,andpredictivevalueofpreoperativetestsinestimatingdifficultintubation wasinvestigated.

Methods:Preoperative,andintraoperativeanesthesiarecordforms,andcomputerizedsystem ofthehospitalwerescreened.

Results:Atotalof2611patientswereassessed.In7.4%ofthepatients,difficultintubations weredetected.DifficultintubationswereencounteredinsomeofthepatientswithMallampati scoring(MS)systemClass4(50%),Cormack---Lehaneclassification(CLS)Grade4(95.7%), previ-ousknowledgeofdifficultairway(86.2%),restrictedneckmovements(cervicalROM)(75.8%), shortthyromentaldistance(TMD)(81.6%),vocalcordmass(49.5%)asindicatedinparentheses (p<0.0001).MShadalowsensitivity,whilerestrictedcervicalROM,presenceofavocalcord mass,shortthyromentaldistance,andMSeachhadarelativelyhigherpositivepredictivevalue. Incidenceofdifficultintubationsincreased6.159and1.736-foldwitheachlevelofincreasein CLSgradeandMSclass,respectively.Whenalltestswereconsideredincombinationdifficult intubationcouldbeclassifiedaccuratelyin96.3%ofthecases.

Conclusion:TestresultspredictingdifficultintubationsincaseswithDLhadobservedly overlap-pedwiththeresultsprovidedintheliteratureforthepatientpopulationsingeneral.Differences insometestresultswhencomparedwiththoseofthegeneralpopulationmightstemfromthe concomitantunderlyinglaryngealpathologicalconditionsinpatientpopulationswithdifficult intubation.

Introduc

¸ão

Muitos estudos e metanálises pesquisaram o valor predi-tivodostestespré-operatóriosparadeterminarintubações difíceis.Comoanormalidadeslaríngeas sãoobservadas em intervenções laringoscópicas diretas de ouvido, nariz e garganta,osvalorespreditivosdessestestespodemser dife-rentes. Não parece haver estudo relevante na literatura sobreapopulaçãodepacientessubmetidosàlaringoscopia direta.

A laringoscopia direta (LD) é feita para avaliar, por inspec¸ãodireta,asestruturasdalaringe,incluindoaglotee aspregasvocais.Asanormalidadesdaregiãosão diagnosti-cadaspormeiodebiópsiasdasamostrasantesdesefazerem intervenc¸õesterapêuticas,casonecessário.

Duranteo procedimento,a funçãoprincipal do aneste-siologistaéfornecer ventilação adequada.Opré-requisito de ventilação adequada é garantir uma via aérea segura e pérvia. A previsão pré-operatória de uma intubação potencialmente difícil é importante para que se possam

fazerospreparativosadequadoseplanejarumatécnicade intubação apropriada. Em uma avaliação pré-operatória deintubaçãodifícil,aaberturadaboca,oestadodalínguae dopalato, adistância tireomentoniana(DTM), a distância mentoesternal,aamplitudedemovimentos(ADM)cervical e a mobilidade damandíbula são avaliadose a evidência de intubação difícil, se houver, é investigada. Em LD, os achados durante o exame de laringoscopia indireta feito habitualmentenoperíodopré-operatóriotambémfornecem informaçõesimportantes.1,2

Neste estudo retrospectivo, avaliamos os registros dos pacientes que receberam anestesia para LD, entre 2000 e 2012, para pesquisar o valor preditivo dos testes pré--operatóriosemintubac¸ãodifícil.

Materiais

e

métodos

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noDepartamentodeAnestesiologiaeReanimaçãoda Facul-dade de Medicina da Universidade Ondokuz Mayis entre 2000 e 2012. Publicamos anteriormente os resultados de um estudo epidemiológico das aplicações anestésicas em pacientessubmetidosàLDdurante2000-2010.Nopresente estudo,osdadosrelativosa2010-2012tambémforam avali-adoseosresultadosdostestespreditivosdeprocedimentos paraintubaçãodifícilfeitosnopré-operatórioforam esta-tisticamenteanalisados em detalhe.Osdadosobtidosdos prontuáriosdepacientesinseridosnosistemainformatizado dohospitalforamselecionados.

Osseguintesparâmetrosforamavaliados:

1. Distribuic¸ãoporfaixaetáriadospacientessubmetidos àLD:0-1,1-5,5-15,15-45e>65anos;

2. Distribuic¸ãoporsexodospacientessubmetidosàLD; 3. Indicac¸õesparaLD.Comodadosanterioresa2005não

estavamdisponíveisemprontuários,asindicac¸õespara LDfeitasentre2005e2012foramincluídas;

4. Número decasos de LD avaliados separadamenteem cenárioscirúrgicoseletivosedeemergência;

5. Classificac¸ãodospacientessubmetidosàLD,deacordo comaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas(ASA); 6. Taxasdedoenc¸assistêmicasadicionais;

7. Médiadostemposdeanestesia;

8. Número de pacientes submetidos à LD que apre-sentaram quaisquer das seguintes complicac¸ões no pós-operatório: cardiovascular,pulmonar, reintubac¸ão edespertartardiodaanestesia;

9. Taxasdeintubac¸ãodifícil;

10. Distribuiçãodoscasosdeintubaçãodifícilporsexo; 11. Distribuiçãodoscasosdeintubaçãodifícilporfaixa

etá-ria;

12. NúmerosdosescoresdeMallampati(EM)dospacientes intubados;

13. Taxasdecasosdeintubac¸ãodifícil,combasenos crité-riosdeclassificac¸ãodoEM;

14. Taxas de casos de intubac¸ão difícil, com base na classificac¸ãodeCormack-Lehane(CCL);

15. Taxas de casos intubados com intubac¸ão difícil, com basenoscritériosdaCCL;

16. Taxasdepacientesintubadoscomumahistóriadevia aéreadifícil;

17. Taxas de casos intubados com intubac¸ão difícil, com basenahistóriadeviaaéreadifícil;

18. Taxasdepacientesintubados,combasenarestric¸ãoda ADMcervical;

19. Taxas decasos deintubac¸ãodifícil, deacordo com a restric¸ãodaADMcervical;

20. Taxas de pacientes intubados, de acordo com as mensurac¸õesdaADM;

21. Taxas de casos intubados com intubac¸ão difícil, com basenasmensurac¸õesdaDTM;

22. Taxasdepacientesintubados,combasenapresenc¸ade massanaspregasvocais;

23. Taxasdecasosdeintubac¸ãodifícilcommassanaspregas vocais;

24. Análise de regressão logística dos indicadores pré--operatóriosdeintubac¸ãodifícil;

25. Valor preditivodos testes detriagemna avaliac¸ão de intubac¸ãodifícil.

Sensibilidade,especificidade,valorespreditivospositivos (VPP)evalorespreditivosnegativos(VPN)foramcalculados deacordocomaseguintefórmula:

Sensibilidade=Número de intubações difíceis previstas comprecisão/Númerodeintubaçõesdifíceisencontrado; Especificidade=Númerodeintubaçõesfáceisprevistascom precisão/Númerodeintubaçõesfáceisencontrado; VPP=Númerodeintubaçõesdifíceis previstascom preci-são/Totaldeintubaçõesdifíceisprevistas;

VPN=Número de intubac¸ões fáceis previstas com preci-são/Númerototaldepacientescomintubac¸õesdifíceisnão previstas.

Análiseestatística

Oprograma estatísticoSPSS 21.0foi usadopara aanálise dedados.Osdadossãoexpressoscomomédia±DP(desvio padrão),frequênciaseporcentagens.Paraascomparac¸ões intergrupos,ostestesdoqui-quadradoeUdeMann-Whitney foramusados.Umvalorp<0,05foiconsideradosignificativo. Paradeterminarosfatoresenvolvidosna intubac¸ãodifícil, aanálisederegressãologísticafoifeita.

Resultados

Duranteo períodode estudo, 2.611 pacientes (mulheres, n=333 [12,8%];homens,n=2.278 [87,3%];p<0,05) foram submetidos à LD nas salas cirúrgicas da clínica de otor-rinolaringologia. A faixa dos pacientes era de 45-65 anos (n=1.417;54,3%)oumaisde65(n=559;21,4%)(p<0,05). A tabela 1 mostra as indicac¸ões para aqueles que foram submetidos à LD entre 2005 e 2012. Os pacientes foram operadosemcarátereletivo(n=2.557[97,9%])oude emer-gência(n=54[2,1%];p<0,05).OsescoresASAdospacientes submetidosàDLforamosseguintes:I(38,3%),II(46,9%),III

(13,9%)eIV(0,9%)(fig.1).

Doenc¸assistêmicasconcomitantesforamencontradasem 50,4%dospacientes(cardiovasculares[11,6%]edosistema respiratório[11,5%]).Amédiadetempodeanestesiafoide

Tabela1 Indicac¸õesdelaringoscopiasdiretasfeitasentre 2005e2012(n,%)

Indicac¸õesdelaringoscopias diretas

N %

Doenc¸asbenignasdalaringe 427 23%

Doenc¸asmalignasdalaringe 659 35,6% Defeitoscongênitosdalaringe 14 0,7%

Infecc¸õesdelaringe 85 4,5%

Doenc¸asdatraqueia,dos brônquiosepulmonares

32 1,7%

Doenc¸asesofágicas 119 6,4%

Doenc¸ashipofaríngeas 86 4,6%

Aspirac¸ãodecorpoestranho 20 1%

Rouquidão 195 11%

Dispneia 78 4,2%

Outros 136 7,3%

(4)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

ASA I ASA II ASA III

Paciente, (%)

ASA IV

Figura1 EscoresASAdospacientes(%).

35,6±13,6minutos.Dospacientes,268(10,3%) desenvolve-ramcomplicac¸õespós-operatóriasqueenvolveramosistema respiratório(19,2%)oucardiovascular(72,4%).

Intubação difícilfoi detectadaem 194(7,4%) dos paci-entes.Nãopuderamserintubados26mulheres(7,7%)e168 homens(7,4%).Não houvediferença estatisticamente sig-nificativaentreasfaixas etárias dos grupos em relação à intubação difícil (p>0,05). Fibrobroncoscopia (n=5), tra-queostomia cirúrgicacomventilaçãovia máscara (n=5) e máscaralaríngeafast-track(n=1) foramusadas nos paci-entes com intubação difícil. Os demais pacientes foram intubadosporanestesiologistas experientes,comousode fios-guia, laringoscópio McCoy, lâminas de tamanhos dife-rentese técnicasassistidas,como manobrasBurp(pressão paratrás,paracimaeparaadireita).

Em nosso estudo, 2.045 pacientes foram avaliados de acordo com os critérios do EM e classificados como I (65,8%), II (29,9%), III (3,7%) e IV (0,4%) (fig. 2). O uso de

procedimentos para intubac¸ão difícil foi identificado em

70

60

50

40

30

20

10

0

MS I MS II MS III

Pacientes , (%)

MS IV

Figura2 EscoredeMallampatidospacientes(escorede Mal-lampati;EM,%).

Tabela2 Análisederegressãologísticadostestesde tria-gempré-operatóriosfeitosparaintubac¸ãodifícil

Intubac¸ãodifícil Valorp Razãode chance

EscoredeMallampati 0,003 1,736

EscoredeCormack-Lehane 0,0001 6,159 Históriadeviaaéreadifícil 0,011 2,887 Restric¸ãodaADMcervical 0,0001 6,518 Massanaspregasvocais 0,0001 2,968

pacientesclassificadoscomo EMI(2,6%),EMII(13,2%),EM III(60,5%)eEMIV(50%)(p<0,0001).

Dogrupodeestudo,1.910pacientesforamperguntados sobre alguma experiência de via aérea difícil. Intubações difíceis ocorreram em 25 (86,2%) dos 29 (1,5%) pacientes com história de via aérea difícil (p<0,0001). Restrição da ADM cervical foi investigada em 1.913 pacientes e detectada em 3,2% (n=62) dos casos. Desses 62 pacien-tes, 47 (75,8%) foram submetidos a procedimentos para intubação difícil(p<0,0001). A DTMfoi medida em 1.913 pacientes. Desses, 49 (2,6%) apresentaram DTM curta e 40 (81,6%) apresentaram história de procedimentos de intubação difícil (p<0,0001). A presença de massa nas pregasvocaisfoiavaliadaem2.588pacientes.Desses,279 (10,8%)apresentarammassanaspregasvocaise138(49,5%) apresentaramevidênciasdeintubaçãodifícil(p<0,0001).

Aanálisederegressãologísticadostestespré-operatórios paratriagemdeintubaçãodifícilmostrouqueoaumentode umnívelnograudaCCLenoEMinduzaumentosde6.159e 1.736vezes,respectivamente,nataxadeintubaçãodifícil (tabela2).Quandotodosostestesnatabela2são considera-doscomoumtodo,aintubaçãodifícilpodeserclassificada comprecisão(presenteouausente)em96,3%doscasos.Os valorespreditivosdostestespré-operatóriosdetriagem usa-dos paradetectarintubaçõesdifíceis em nossospacientes sãoapresentadosnatabela3.

Discussão

Aarmazenagemdeformaorganizadadosprontuários médi-cos dos pacientes é necessária para análises dos dados e preparação de estudos clínicos mensais e anuais para melhoraraqualidadeeaprestaçãodosserviçosdesaúde. Arelaçãohomem/mulherdenossapopulaçãodeestudofoi deaproximadamente1/7(p<0,05).Umarelaçãoentre1/5 e1/20foirelatadaemestudosdeLD,3,4_assim_como_a_feitura deLDemtodasasfaixasetárias,mascommaiorfrequência empessoascomidadeavançada(>45).Nopresenteestudo, LDtambémfoimaiscomumempacientesentre45-65anos emaisvelhos(p<0,05).

Os cânceres de laringe constituem 45% dos casos de câncer de cabeça e pescoço e 1-2% de todos os tipos decânceres.5_Em_nosso_estudo,_as_indicac_¸ões_mais frequen-tesparaLDforamdoenças benignasemalignasdalaringe (58,6%).

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Tabela3 Valorpreditivodostestesdetriagempré-operatóriosparaintubac¸ãodifícil

Testesdetriagem Testesdetriagem(%)

Sensibilidade Especificidade VPP VPN

EscoredeMallampati 30,5 97,9 59,3 93,6

EscoredeCormack-Lehane 75,3 98 78,6 97,6

Históriadeviaaéreadifícil 21,5 99,7 86,2 92,5

Restric¸ãodaADMcervical 28,1 99,1 75,8 92

DTMcurta 23,9 99,4 81,6 93,1

Massanaspregasvocais 71,1 94,1 49,4 97,5

no presente estudo. Atribuímos esse achado à feitura maisfrequentedeLDem gruposdefaixaetáriaavanc¸ada e ao aumento da frequência de doenc¸as concomitantes com o envelhecimento. A média de tempo de anestesia foi de 35,6±13,6minutos. Esse tempo foi afetado por vários fatores,como o procedimentocirúrgico aplicado,a habilidadeeotalentodoanestesiologistae docirurgiãoe oestadogeraldopaciente.

Ascomplicac¸õescardíacasgeralmentesãoosproblemas mais frequentes no pós-operatório (16-62%).8,9 _Esse tam-bémfoiocasonoestudoatual,comcomplicac¸õescardíacas observadascommaisfrequência(7,3%)doqueoutrostipos deproblemas.

De acordocom umrelato publicadopelaASA em 2013 sobreomanejodeviaaéreadifícil,intubaçãodifícilé defi-nidacomoanecessidadedeintervençõesrecorrentespara intubação,napresençaouausênciadepatologiatraqueal.10 A incidência global deintubação difícilfoi relatadacomo entre1-3% na população geral.11,12 _No _presente_estudo, _a incidência foi de 7,4%. Essa taxa mais elevada pode ter resultadodapresençadepatologiasdalaringenessescasos. De acordo com a literatura, intubações difíceis são mais frequentes em pacientes do sexo masculino.13,14 _No pre-senteestudo,osprocedimentosparaintubaçãodifícilforam de 7,4% nos homens e 7,7% nas mulheres e não mostra-ramdiferençaestatisticamentesignificativaentreossexos (p>0,05).

A maioria dosfatoresetiológicos paraintubação difícil pode ser determinada com uma avaliação pré-anestésica cuidadosaemeiosdisponíveisparaevitaraintubaçãodifícil. Parapreveraintubaçãodifícilantecipadamente,aDTM,a distânciamentoesternaleaextensãodopescoçosãousadas, bemcomooEMeaCCL.15-17

Para obter os benefícios esperados, os testes usados devemtermaiorsensibilidade,especificidadee VPP.18,19 _A aplicaçãodessestestespermitirátempoparaos preparati-vosnecessáriosparaasintubaçõespotencialmentedifíceis e evitará preparações desnecessárias para intubações fáceis.

Semelhantemente ao nosso, um estudo retrospectivo que analisou 2.733 pacientes revelou que a maioria dos casos com intubac¸ão difícil foi classificada como EM III e IV.20 Outro estudo pesquisou 1.200 pacientes e detectou

sensibilidadede78%,especificidadede85%,VPPde19%e VPNde99%paraoEM.Nopresenteestudo,sensibilidade, especificidade,VPPeVPNdoEMforam30,5%,97%,59,3%e 93,6%,respectivamente.AmenorsensibilidadedoEM,com umaumentodoEMencontradoemapenas30,5%doscasos

de intubação difícil, pode ser por causa da presença de patologiaslaríngeasna população estudada. Osresultados demonstramqueEMIIIeIVsãomenoseficazesparaprever

intubaçãodifícilemumapopulaçãogeraldepacientes. Frerk et al. relataram sensibilidade de 81,2% e espe-cificidade de 81,5% para a CCL.21 _Determinamos _valores correspondentesde75,3%e98%paraaCCL.Osmaiores valo-resdesensibilidadeeespecificidadeencontradosemnosso estudoindicamqueaCCLpodepreverintubaçãodifícil.

DTMinferiora 6cmpodelevarà intubac¸ãodifícilpara anestesia.22_Jimson_et_al._relataram_que_{sensibilidade,} espe-cificidade,VPPeVPNdeumaDTMcurtaforam32%,80%,20% e89%,respectivamente.23_Nossos_valores_para_{sensibilidade,} especificidade,VPPeVPNdeumaDTMcurtaforam23,9%, 99,4%,81,6%e93,1%,respectivamente.Nossoestudoindica queumaDTMcurtaéumimportantepreditivodeintubac¸ão difícil.UmVPPmaiorpodeestarrelacionadocompatologia dalaringeassociadaàDTMcurta.

MuitosautoresavaliaramarestriçãodaADMcervicalem pacientessubmetidosaintervençõescirúrgicas.Arneetal. detectaram restrição da ADM cervical em 4,2% dos paci-enteseintubação difícilem54% desses casos.24 _Em_nosso estudo,detectamosrestriçãodaADMcervicalem3,2%dos pacientese intubação difícil em 75,8% desses casos. Cat-tanoetal.relataramquesensibilidade,especificidade,VPP eVPNdarestriçãodaADMcervicalforamde17%,91,8%,5%e 98%,respectivamente.19_Jimson_et_al._descobriram percen-tuaisde sensibilidade,especificidade,VPP e VPN de10%, 93%,18%e87%,respectivamente.23 _Em_nosso_estudo, sen-sibilidade,especificidade,VPPe VPNdarestrição daADM cervicalforam28,1%,99,1%,75,8%e92%,respectivamente. Essesresultados indicam umacorrelação acentuada entre restriçãodaADMcervicaleintubaçãodifícil.OVPPmaiorem nossoestudopodeserporcausadapresençadepatologias dalaringe,alémderestriçãodaADMcervical.

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clara entre história de via aérea difícil e procedimentos paraintubac¸ãodifícil.

Outro estudo relatou a presença de massa nas pre-gasvocaisem 3%dospacientessubmetidosaintervenções cirúrgicase19,2%dessescomintubaçõesdifíceis.24 Detec-tamos massa nas pregas vocais em 10,8% dos pacientes, dosquais49,5%experimentaramdificuldadesnaintubação. Sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da presença de massa nas pregas vocais foram 70%, 87%, 19% e 99%, respectivamente.24 _As_estimativas_{correspondentes}_de sen-sibilidade, especificidade,VPP e VPN no presente estudo foram 71,1%, 94,1%, 49,4% e 97,5%, respectivamente. A diferença no VPP pode ser por causa de variações nos tamanhos de massas nas pregas vocais e diferentes patologias laríngeas. Tanto os dados daliteratura quanto osresultados denossoestudoenfatizam aimportânciade massanaspregasvocaisnaprevisãodeintubaçãodifícil.

Arneetal.conduziramumaanáliselogísticados indica-doresdeintubaçãodifícilecalcularamasrazõesdechance eosvaloresp,respectivamente,paraEM(2,52ep<0,0001), DTM curta (1,36 e p<0,0001), restrição da ADM cervical (1,46ep<0,0149)equalquerevidênciapréviadeintubação difícil(3,28ep<0,0084).24 _No_entanto,_Sheff_et_al. relata-ram razão dechance para EM de2,75 e valor p<0,035 e razãodechanceparahistória deintubaçãodifícilde0,17 evalor p <0,002.14 _Nossas _razões_de_chances _e_valores _p paraessespreditivos foramosseguintes: EM(1,736e p < 0,003),CCL(6,159ep<0,0001),restriçãodaADMcervical (6,518ep<0,0001),históriadeintubaçãodifícil(2,887ep< 0,011) e presença de massa nas pregas vocais (2,968 e p<0,0001),respectivamente.Deacordocomessaanálise, EM,CCL, restrição daADMcervical, história de via aérea difícil,DTM curtae presençade massa nas pregas vocais sãopreditivosestatisticamentesignificativos deintubação difícil.Noentanto,quandocomparadocomaavaliação com-binadadetodosospreditivos,ovalorpreditivodeumaDTM curtanãopareceuserumpreditivoestatisticamente signifi-cativodeintubaçãodifícil.

Como a maioria dos pacientes não era de risco para intubaçãodifícil,taxasanormalmenteelevadasdeVPPnão podemserencontradas.AúnicamaneiradeaumentaroVPP éusar umacombinação detestes diagnósticos.23,25 _Muitos autoresrelataram aumentodo VPPcom o uso combinado doEMemensuraçõesdaDTM.24 _Um_teste_ideal_deve pre-vertodosospossíveiscasosdeintubaçãodifíciledetectar todosasfáceis.Contudo,atéomomento,nenhuma metaná-liseouclassificaçãoASAdefiniuumtestepreditivoideal.26 Metanálises revelaram grandes diferenças entre os dados obtidos de vários centros médicos e indicaram que, indi-vidualmente,essestestesapresentaramvalorespreditivos baixosourazoáveisparaosprocedimentosparaintubação potencialmentedifíceis.Estudosquecompararampacientes otorrinolaringológicoscomapopulaçãoemgeralrelataram queosvalorespreditivosempacientes otorrinolaringológi-cos foramcomparáveis com os encontradosna população de pacientes em geral, com 1-2% de diferença no VPN intergrupos.18,27

Mesmo que os pacientes sejam avaliados com anam-nese,examefísicoetestesnopré-operatório,aintubação difícilnãopode serprevista com precisão. No entanto,a aplicação pré-operatória dos testes mencionados acima é útilenecessáriaparaopreparopré-intubaçãoeaprevisão

deprocedimentosparaintubação potencialmentedifíceis. Critérios de seleção precisos não estão disponíveis para o grande númerodetestes pré-operatórios.Osdiferentes níveis deconhecimentodosanestesiologistas easdiversas técnicasdeintubaçãocomplicamaindamaisoprocessode seleção.Porém,ousocombinado deváriostestes feitosà beiradoleito,comoaDTMeoEM,podeserrecomendado.28 Noscasosemqueaavaliaçãopreliminarrevelaumaligeira suspeita, o preparo pré-intubação será benéfico para o manejobem-sucedidodeintubaçãodifícil.

Emconclusãoostestespreditivosdeprocedimentospara intubaçãodifícilfeitosnoperíodopré-operatórioemcasos deLDparacirurgiaotorrinolaringológicacoincidirammuito comaquelesrelatadosparaapopulaçãogeraldepacientes. Aspatologiaslaríngeasexplicamasdiferençasentreos paci-entesdopresenteestudoeaquelesdapopulaçãoemgeral, alémdeexplicara sensibilidademenorparaosresultados doEM.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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