Influência da reabilitação pulmonar sobre o padrão de
sono de pacientes portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica*
Influe nce o f pulm o nary re habilitatio n o n the sle e p patte rns o f patie nts w ith
chro nic o bstructive pulm o nary dise ase
RENATA CLAUDIA ZANCHET*, CARLOS ALBERTO DE ASSIS VIEGAS**(TE SBPT) TEREZINHA DO SOCORRO MACÊDO LIMA**(TE SBPT)
Introdução: A Reabilit ação Pu lmon ar (RP) melhora a
qu alidade de vida de pacien t es port adores de doen ça pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No entanto, o papel da RP sobre o padrão de sono destes pacientes ainda não está estabelecido.
Objetivo: Avaliar a influência da RP sobre o padrão de
sono de pacientes portadores de DPOC.
Método: Foram estudados 27 pacientes (22 homens), que
foram submetidos a exames espirométricos, gasométricos, antropométricos e polissonográficos antes e depois de seis semanas de RP, além de responderem a escala de sonolência de Epworth. A análise estatística foi realizada pelo teste t de Student para amostras pareadas, ANOVA e o teste de comparações múltiplas Newmans- Keuls.
Resultado s: Observamos qu e os pacien t es est u dados tinham idade média de 63 ± 5 anos, VEF1 = 55 ± 25% do previsto, VEF1/CVF = 50 ± 12%, PaO2 em repouso de 70 ± 7mmHg e SaO2 igual a 94 ± 2%. A polissonografia revelou son o fragm en t ado, redu ção do son o delt a e dessat u ração da hem oglobin a, cu jas m aiores qu edas ocorreram du ran t e o son o REM. Não hou ve diferen ça est at ist icamen t e sign ificat iva (p>0,05) n a comparação entre as variáveis estudadas antes e após RP.
Conclusão: No grupo de pacientes estudados, o programa
de RP não modificou o padrão de sono.
J Bras Pneum ol 2 0 0 4 ; 3 0 ( 5 ) 4 3 9 - 4 4
Background: Pulmonary Rehabilitation (PR) improves the
quality of life of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. However, the influence of PR on the sleep pattern of these patients is unknown.
Objective: To evaluate the influence of PR on the sleep
patterns of patients with COPD.
Method: A total of 27 patients (22 men/5 women) were
su b m it t e d t o p o lyso m n o g ra p h ic, g a so m e t ric a n d anthropometric studies before and after six weeks of PR and were evaluated using the Epworth Sleepiness Scale. The results were analyzed using paired Student’s t- test, ANOVA and Newman- Keuls multiple comparison test.
Results: Mean age was 63.3 ± 5.3 years, mean FEV1
was 54.8 ± 25.4% of predict ed, mean FEV1/ FVC was 49.9 ± 12.0% of predict ed, mean rest in g PaO2 was 69.7 ± 7.3 mmHg, an d mean rest in g SaO2 was 93.7 ± 2.1%. P o lys o m n o g ra p h y re ve a le d s le e p p a t t e rn s t o b e fragmen t ed, wit h frequ en t wakin g an d redu ced slow-wave sleep, as well as oxygen desat u rat ion . The most sign ifican t drops in oxygen sat u rat ion occu rred du rin g rapid eye movemen t sleep. No sign ifican t differen ces were observed bet ween pre- an d post - PR valu es for t he ot her variables st u died (p > 0.05).
Conclusion: In the group of patients studied, PR did not
alter sleep patterns.
* Trabalho realizado n a Un iversidade Cat ólica de Brasilia (UCB) e **Hospit al Un iversit ário de Brasília (HUB), Brasilia, DF
En dereço para correspon dên cia: Ren at a Clau dia Zan chet . Un iversidade Cat ólica de Brasília. Cu rso d e Fisiot erap ia. QS 0 7, lo t e 01, Águ as Claras. CEP: 71 9 6 6 - 7 0 0 Ta g u a t in g a - DF. Bra sil
Tel: 5 5 - 61 - 3 5 6 9 2 0 5 – Fa x: 5 5 - 61 - 3 5 6 1 8 0 0 - E- m a il: ren a t a c@ u cb .b r
Recebido para publicação, em 4 / 11 / 0 3 . Aprovado, após revisão em 2 9 / 4 / 0 4 .
INTRODUÇÃO
A a t ivid a d e f í s ic a , a d e p e n d e r d e s u a m o d a lid a d e, d u ra çã o , h o rá rio d e rea liza çã o e freqü ên cia pode in flu en ciar o son o de in divídu os sau dáveis(1,2). Em est u do de met a- an álise(1), foi
demon st rado qu e exercícios físicos realizados a cu rt o e lo n g o p ra zo a u m en t a m o so n o d elt a (est ágios 3 e 4), o t empo t ot al de son o (TTS) e dimin u em as lat ên cias de son o e do son o REM.
King e colaboradores(3) avaliaram o efeito de 16
se m a n a s d e e xe rcício s físico s d e m o d e ra d a intensidade em 67 indivíduos com faixa etária entre 50 e 76 anos, sedentários, sem diagnóstico médico de distúrbios do sono, porém que queixavam de despertar durante a noite e/ou apresentar dificuldades para iniciar o sono. Os autores demonstraram que, após o referido programa de atividade física, os indivíduos melhoraram a qualidade do sono. Além disto, verifica-se que, apesar de existir correlação entre a saturação periférica de oxigênio (SpO2) durante o sono e o exercício(7,8), a queda na saturação durante
o exercício não é boa preditora da dessat u ração noturna, uma vez que pequena queda na SpO2 durante a atividade física não exclui maiores índices de dimin u ição na saturação durante a noite(7,9).
Por outro lado, em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), foi demonstrado que episódios de hipoxemia e hipercapnia noturnas estão intimamente relacionados aos períodos de sono REM(4,5), de tal forma que os mais baixos níveis
noturnos de SpO2 foram encontrados em pacientes que tinham hipoxemia diurna mais grave e períodos mais longos de sono REM(6).
Além de alt erações gasomét ricas, pacien t es portadores de DPOC apresentam outras alterações na qualidade do sono(10,11). Como este tende a ser
fragmentado, com despertares freqüentes(12,13), há
diminuição dos sonos delta e REM(12), do tempo total
de sono e aumento das mudanças de estágio(14,15).
Ap e s a r d is t o , o s d is t ú rb io s d o s o n o s ã o freqüentemente ignorados pela maioria dos médicos na avaliação de pacientes portadores de DPOC, mesmo em protocolos de pesquisas desenhados para avaliar a qualidade de vida destes pacientes(12).
Embora a literatura apresente várias pesquisas sobre o sono em pacientes portadores de DPOC, a relação entre a Reabilitação Pulmonar (RP) e o sono destes pacientes ainda não foi estudada. Portanto, o objetivo deste trabalho foi verificar a influência da RP sobre o padrão de sono de pacientes portadores de DPOC.
Siglas e abreviat u ras u t ilizadas n est e man u scrit o: CVF - capacidade vit al forçada
DPOC - doen ça pu lmon ar obst ru t iva crôn ica FEV1 - forced expirat ory volu me in on e secon d FVC - forced vit al capacit y
GOLD - The Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease ID - ín dice de despert ares
IAH - ín dice de apn éia/ hipopn éia IMC – ín dice de massa corporal NREM - n on - rapid eye movemen t
PaCO2 - pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial PaO2 - pressão parcial de oxigên io n o san gu e art erial PR - pu lmon ary rehabilit at ion
REM - rapid eye movemen t RP - reabilit ação pu lmon ar
SaO2 - sat u ração art erial de oxigên io
SAOS - sín drome da apn éia obst ru t iva do son o SpO2 - sat u ração periférica de oxigên io TPS - t empo de período de son o TTS - t empo t ot al de son o
VEF1 - volu me expirat ório forçado n o primeiro segu n do
MÉTODO
Foi realizado um ensaio clínico não randomizado e aberto, no qual foram avaliados 35 pacientes portadores de DPOC. Destes, oito foram excluídos: três por apresentarem síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), dois por se recusarem a repetir a polissonografia depois da RP, um por desenvolver p ro b le m a o rt o p é d ico d u ra n t e a s se ssõ e s d e t rein amen t o, u m por apresen t ar grave arrit mia durante o programa e outro por hipertensão arterial descompensada. Portanto, o estudo foi realizado com 27 pacientes, sendo 22 do sexo masculino, no período de agosto de 2001 a abril de 2003. A DPOC foi diagnosticada de acordo com critérios definidos pelo The Global Iniciative for Chronic Obstructive
Lung Disease (16). A SAOS foi caracterizada por um
índice de apnéia hipopnéia por hora de sono (IAH) superior a cinco (17).
Neste estudo foram incluídos pacientes portadores de DPOC estáveis clinicamente e ex- tabagistas há, no mínimo, três meses. Foram excluídos pacientes com SAOS, com doença cardiovascular ou ortopédica que os impossibilitassem de realizar os exercícios do protocolo de RP, ou que apresentassem outra co-morbidade que os colocassem em risco durante a realização dos exercícios.
Para avaliar o grau de obst ru ção e o est ado clín ico dos pacien t es foram realizados, em dois momen t os, exames espiromét ricos, gasomét ricos, an t ropomét ricos, polisson ográficos e aplicada a esca la d e so n o lên cia d e Ep wo rt h . O p rim eiro momen t o de avaliação foi an t es da RP e o ou t ro imediatamente após a RP.
Função pulmonar: Foram medidos os valores absolu t os da capacidade vit al forçada (CVF), do volu me expirat ório forçado n o primeiro segu n do (VEF1) e da relação VEF1/ CVF% (Vmax
−
22 series spiromet er Sen sor Medics Yorba Lin da, Califórn ia, USA) e calculados os valores relativos aos previstos para o sexo, a idade e a alt u ra, con sideran do os valores descrit os por Kn u dson e colaboradores(18).Para a realização da espiromet ria segu iram- se as n ormas da American Thoracic Societ y(19).
Gasometria arterial: Foram medidos os valores da pressão parcial de oxigên io n o san gu e art erial (PaO2), pressão parcial de dióxido de carbon o n o san gu e art erial (PaCO2), e SaO2 (sat u ração art erial de oxigên io) (Ciba Corn in g 278 Gas Syst em, Ciba Corn in g, Diagn ostics Corp, Medifield, USA).
Antropometria: Foram avaliados o ín dice de massa corporal (IMC), calculado pela fórmula: peso / alt u ra2 (Kg/ m2) e a circu n ferên cia do pescoço
(cm), men su rada acima da cart ilagem cricóide.
Polissonografia de noite inteira: Os parâmetros m o n it o ra d o s f o ra m e le t ro e n ce f a lo g ra m a , eletrocardiograma, eletromiograma, eletrooculo-grama, fluxo aéreo nasal/bucal, posição corporal, ronco, movimento torácico e abdominal, além da sat u ração p eriférica d e o xig ên io (Sp O2). Est as mensurações foram realizadas por aparelho da marca He a lt h d yn e t e ch n o lo g ie s, t ip o Alice 3®
computadorized Polyssonographic System. Foram
avaliadas as variáveis habituais da polissonografia, de acordo com Rechtschaffen e Kales(20). Incluímos,
t am bém , o ín dice de despert ares(ID), qu e é o resultado da relação entre o número de despertares/ tempo de período de sono, multiplicado por 60, indicando o número de despertares por hora de sono.
Escala de Sonolência de Epworth: A escala de sonolência criada por Johns(21) foi respondida por
todos os pacientes antes e depois do programa de RP.
Treinamento físico: O programa de RP du rou se is se m a n a s, co m fre q ü ê n cia d e t rê s ve z e s se m a n a is, se m p re p e la m a n h ã . A se ssã o d e t rein amen t o físico do programa de RP segu iu as normas descritas por Rodrigues e colaboradores(22).
O efeito da RP foi avaliado pelo teste de caminhada d e seis m in u t o s e p elo t est e in crem en t a l d e membros su periores.
Es t at í s t i c a: As va riá ve is e st u d a d a s sã o apresen t adas em seu s valores médios ± desvio padrão (DP). Para comparação en t re as mesmas an t es e após o programa de RP, foi u t ilizado o t est e t de St u den t para amost ras pareadas. Para comparar a diferen ça en t re os n íveis de SpO2 em vigília n ot u rn a, du ran t e o son o NREM e REM u t ilizo u - se ANOVA e o t est e d e co m p a ra çõ es múltiplas Newmans- Keuls. Consideramos diferenças estatisticamente significativas quando p<0,05.
RESULTADOS
A média de idade dos pacien t es est u dados foi de 63,3 ± 5,3 an os, varian do de 54 a 72 an os.
Na tabela 1 apresentamos os valores das variáveis espirométricas, gasométricas e antropométricas avaliadas antes e após programa de RP e, conforme podemos observar, n ão hou ve diferen ça est at ist icamen t e significativa entre estas variáveis (p>0,05).
TABELA 1
Valores da espiromet ria, gasomet ria, an t ropomet ria e escala de Epwort h dos pacien t es port adores de DPOC est u dados an t es e após programa de RP.
Antes da RP Após RP
CVF (%) 85,0 ± 26,6 87,4 ± 22,5
VEF1 (%) 54,8 ± 25,4 55,0 ± 22,5
VEF1/ CVF (%) 49,9 ± 12,0 49,5 ± 12,4
PaO2 (mmHg) 69,7 ± 7,3 71 ± 8,7
PaCO2 (mmHg) 35,0 ± 4,8 34,7 ± 4,6
SpO2 diu rn a (%) 93,7 ± 2,1 93,7 ± 2,2
IMC (Kg/ m2) 24,6 ± 4,2 24,6 ± 4,1
Circu n ferên cia do pescoço (cm) 37,5 ± 3,7 37,9 ± 3,7
O e xa m e p o lisso n o g rá f ico re ve lo u so n o f ra g m e n t a d o , d im in u içã o d o so n o d e lt a e dessaturação da hemoglobina. A SpO2 antes da RP d u ra n t e o so n o REM (8 8 ± 4 ,2 % ) f o i significativamente menor que durante a vigília noturna (90 ± 2,9%) e o sono NREM (89,4 ± 3,3%) (p<0,05). Da mesma forma, a SpO2 no sono NREM foi menor que em vigília noturna (p<0,05) (Figura 1).
Nã o h o u ve d if e r e n ç a e s t a t is t ic a m e n t e sign ificat iva en t re as variáveis polisson ográficas e o nível de sonolência diurna medidos antes e após RP (p>0,05) (Tabela 2).
Qu an t o à RP, hou ve u m au men t o sign ificat ivo n a dist ân cia percorrida n o t est e de camin hada de seis min u t os e n a carga máxima at in gida n o t est e in cremen t al de membros su periores (p<0,05).
DISCUSSÃO
Com o presente estudo foi possível caracterizar o padrão do sono de pacientes portadores de DPOC. Quando comparamos o sono dos pacientes estudados neste trabalho com o padrão do sono de indivíduos adultos saudáveis(23), verificamos que os portadores
d e DPOC a p re se n t a va m so n o fra g m e n t a d o , caracterizado por aumento do tempo de vigília durante o período t ot al de son o e pelo alt o ín dice de despertares. Observamos, também, baixa eficiência do
sono, além da dificuldade em iniciar o sono (aumento das latências de sono e do sono REM) e em aprofundá-lo (aumento da porcentagem do estágio 1 do sono NREM e diminuição da porcentagem do sono delta). Estes dados estão de acordo com os resultados encontrados por outros autores(12-15).
O alto índice de despertares e a dificuldade em iniciar o sono são corroborados por George(24) que,
em revisão de lit erat u ra, chama a at en ção para a presen ça de in sôn ia n os port adores de DPOC.
Alguns pacientes portadores de DPOC apresentam, concomitantemente, a síndrome da apnéia obstrutiva
Figura 1 – Comparação entre valores da SpO2 em vigília noturna e durante o sono
TABELA 2
Valores polisson ográficos dos pacien t es port adores de DPOC est u dados an t es e após programa de RP.
An t es da RP Após RP
IAH (even t os/ hora) 2,3 ± 3,9 2,8 ± 5,2
Tempo de ron co (min u t os) 10,9 ± 9,1 9,8 ± 7,3
Tempo de regist ro (min u t os) 486,4 ± 46,0 483,2 ± 32,4 Tempo de período de son o - TPS (min u t os) 441,9 ± 67,1 442,7 ± 39,1 Tempo t ot al de son o - TTS (min u t os) 321,3 ± 75,8 323,1 ± 69,1
TTS / TPS (%) 72,8 ± 13,9 72,7 ± 12,7
% vigília du ran t e o TPS (%) 27,2 ± 13,9 27,3 ± 12,7
Lat ên cia do son o (min u t os) 28,8 ± 28,5 27,3 ± 23,1
Lat ên cia do son o REM (min u t os) 113,9 ± 73,0 105,6 ± 56,3
Mu dan ças de est ágios 126,8 ± 35,2 117,1 ± 33,6
Episódios de movimentos 40,1 ± 14,6 37,2 ± 14,3
Ín dice de despert ares (even t os/ hora) 30,3 ± 10,0 30,9 ± 8,2
Est ágio 1 (%) 20,7 ± 7,6 19,7 ± 8,8
Est ágio 2 (%) 49,0 ± 8,3 48,7 ± 9,5
Son o delt a (%) 8,8 ± 4,9 9,5 ± 7,4
Son o REM (%) 19,9 ± 6,4 20,6 ± 7,0
Tempo de SpO2 < 90% (%) 40,1 ± 37,8 45,1 ± 37,2
SpO2 (%) - média em vigília 90,0 ± 2,9 90,6 ± 2,0
SpO2 (%) - média n o NREM 89,4 ± 3,3 89,7 ± 2,2
do sono (SAOS). A coexistência da DPOC com SAOS, d esig n a d a o verla p syn d ro m e, p o d e a g ra va r a hipoxemia noturna destes pacientes(10,11). Em nosso
estudo, esta síndrome esteve presente em 8,6% da população avaliada. Este valor está próximo daqueles apresentados por Chaouat e colaboradores(25), que
encontraram a SAOS em 11% dos 265 pacientes estudados. É difícil avaliar a real associação entre DPOC e SAOS devido, principalmente, a dois fatores. Em algumas pesquisas, ocorre falha na triagem do p acien t e, co m o n o est u d o d e Gu illem in au lt e colaboradores(26), que avaliaram pacientes portadores
de DPOC cuja maioria havia sido encaminhada à clínica de sono por apresentar hipersonolência diurna. Estes pesquisadores encontraram a overlap syndrome
em 84% dos pacientes. Outro fator é a falta de consenso, entre os diferentes autores(24,27- 30), sobre o
número de episódios de apnéia e hipopnéia que caracteriza a SAOS.
Do u g la s(11 ) e Mc Nic h o la s(3 1 ), e m re vis ã o
bibliográfica, defin em algu n s fat ores qu e podem ser respon sáveis pela hipoxemia du ran t e o son o dos pacien t es port adores de DPOC. Est es fat ores incluem a hipoventilação alveolar, a diminuição da capacidade residu al fu n cion al, além da alt eração n a rela çã o ven t ila çã o / p erfu sã o . Os p a cien t es hipoxêmicos t êm maiores ín dices de dessat u ração perante à hipoventilação quando comparados com os pacien t es n ormoxêmicos, pelo efeit o da cu rva de dissociação da oxihemoglobin a(31).
O presente estudo confirma os dados apresentados na literatura de que ocorre queda na SpO2 durante o son o e qu e o maior n ível de dessat u ração n os portadores de DPOC ocorre durante o sono REM(14,27).
Atendendo aos objetivos deste trabalho, apesar da efet ividade sobre a capacidade de exercício, verificamos qu e seis seman as de RP n ão alteraram o s d a d o s o b t id o s n a p o lisso n o g ra fia d o s 2 7 pacientes portadores de DPOC estudados. Portanto, o resu ltado en con trado em n osso trabalho mostra qu e a respost a do port ador de DPOC ao exercício pode ser diferen t e dos in divídu os n ormais, qu e apresen t am melhora da qu alidade do son o após a realização de t rein amen t o físico(1,3).
Ku bit z e colaboradores(1), em t rabalho de met a
an álise, con st at aram qu e t an t o o exercício agu do (isto é, exercício x não- exercício) quanto o crônico (ist o é, t rein ados x n ão- t rein ados; at let as x n ão at let as) promovem au men t o do son o delt a e do t empo t ot al de son o, além de dimin u ir a lat ên cia
d o so n o e d o so n o REM. Po rém , o efeit o d o exercício crôn ico sobre o son o é maior qu e do agu do. Além dist o, o impact o n o son o é maior qu an do o exercício é aeróbio, de lon ga du ração e realizado em horários n ão mu it o próximos à hora de dormir. Os trabalhos utilizados nesta meta análise referem- se a exercícios realizados en t re 14:00h e 19:00h e a du ração dos exercícios geralmen t e era em t orn o de u ma hora.
Segundo Horne e Staff(32), pode ocorrer aumento
do sono de ondas lentas sempre que houver aumento da temperatura corporal durante o exercício, mas esta hipótese é muito questionada, pois a temperatura corporal retorna ao valor basal em torno de duas h o ra s a p ó s o e xe rcício(3 3 ) e , Yo u n g st e d t e
coloboradores (2) concluíram que a temperatura não
modera o sono delta após o exercício.
Um dos fat ores qu e pode t er con t ribu ído para qu e a RP n ão t en ha alt erado o son o dos n ossos pacientes foi o período de treinamento muito curto (seis seman as) e a du ração de t rin t a min u t os por sessão, tempo que também está abaixo da maioria d o s t ra b a lh o s rea liza d o s co m in d ivíd u o s sem doen ça pu lmon ar. Con t u do, acredit amos qu e o principal determinante para melhorar o sono nestes in divídu os após a realização de exercícios é o período do dia em qu e é execu t ado. Est a hipót ese é corroborada por Driver e Taylor(34), os qu ais
afirmam qu e o exercício realizado pela man hã, in d e p e n d e n t e d a in t e n s id a d e o u d u r a ç ã o , provavelmen t e n ão alt era o padrão de son o de indivíduos saudáveis, diferentemente do exercício realizado n o fin al da t arde. Além dist o, t odos os est u dos u t ilizados n a met a an álise de Ku bit z e colaboradores(1) relat am a realização de exercícios
à t arde ou à n oit e.
Con t u do, qu an do se refere a pn eu m opat as crôn icos, além de t odos est es fat ores qu e podem in flu en ciar o son o, t emos o fat o de qu e est es pacien t es podem ser hipoxêmicos crôn icos. Como c it a d o a n t e r io r m e n t e , a h ip o xe m ia le va à fragmentação do sono. Uma vez que esta condição n ão se alt era após a RP, o padrão de son o deve manter- se inalterado.
Pelo exposto, entendemos que mais pesquisas devam ser realizadas, incluindo um período mais prolongado de RP, sendo esta executada em períodos diferentes do dia, para efeito de comparação.
REFERÊNCIAS
1 . Ku b it z KA, Lan d ers DM, Pet ru zzello SJ , Han M. Th e effect s of acu t e an d chron ic exercise on sleep. A met a-an alyt ic review. Sport s Med 1996;21:277- 91. 2 . Yon gst edt SD, O’Con n or PJ , Dishman RK. The effect s
of acu t e exercise on sleep: a qu an t it at ive syn t esis. Sleep 1 9 9 7 ; 2 0 : 1 0 3 - 1 4 .
3 . Kin g AC, Oman RF, Brassin gt on GS, Bliwise DL, Haskell WL. Moderat e- in t en sit y exercise an d self- rat ed qu alit y of sleep in older adu lt s: a ran domized con t rolled t rial. J AMA 1 9 9 7 ;2 7 7 :3 2 - 7 .
4 . McKeon JL, Mu ree- Allan K, Sau n ders NA. Predict ion of o xyg e n a t io n d u rin g sle e p in p a t ie n t s w it h se ve re ch ro n ic o b st ru ct ive lu n g . Th o rax 1 9 8 8 ;4 3 :31 2 - 7 . 5 . Co n n a u g h t o n J J , Ca t t e ra ll J R, Elt o n RA. Do sle e p
st u dies con t ribu t e t o t he man agemen t of pat ien t s wit h severe chron ic obst ru ct ive pu lmon ary disease? Am Rev Respir Dis 1988; 138:341- 4.
6 . Lit t le AS, Elkh o ly MM, Ch a lm e r GW. Pre d ict o rs o f n oct u rn al oxygen desat u rat ion in pat ien t s wit h COPD. Resp Med 1999; 93:202- 7.
7 . Mu lloy E, McNicholas WT. Ven t ilat ion an d gas exchan ge d u rin g sle e p a n d e xe rc ise in se ve re COP D. Ch e st 1 9 9 6 ; 1 0 9 : 3 8 7 - 9 4 .
8 . Mu llo y E, Fit vt a t rich M, Bo u rke S, O’Re g a n A, Mc Nich o la s WT. Oxig en d essa t u ra t io n d u rin g sleep a n d exercise in p a t ien t s wit h severe ch ro n ic o b st ru ct io n pu lmon ary disease. Respir Med 1995;89:193- 8. 9 . Fletcher EC, Luckett RA, Miller T, Fletcher JG. Exercise
h e m o d yn a m ics a n d g a s e xch a n g e in p a t ie n t s wit h c h r o n ic o b s t r u c t io n p u lm o n a r y d is e a s e , s le e p desatu ration , an d a daytime PaO2 above 60mmHg. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1237- 45.
10. J okic R, Fit zpat rick MF. Obst ru ct ive lu n g disease an d sleep. Med Clin Nort h Am 1996;80:821- 50.
11. Dou glas NJ. Sleep in pat ien t s wit h chron ic obst ru ct ive pu lm on ary disease. Clin Chest Med 1998;19:115- 25. 12. Ping- Shin T, McDonnell M, Spertus JA et al. A new
self-administered questionnaire to monitor health-related quality of life in patients with COPD. Chest 1997;112:614-22. 13. Collard P, Dury M, Delguste P, Genevieve A, Rodenstein DO.
Movemet arousals and sleep- related disordered breathing in adults. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:454- 9. 14. Fleet ham J, West P, Mezon B, Con way W, Rot h T, Kryger
M. Sle e p , a r o u s a ls , a n d d e s a t u r a t io n in c h r o n ic o b st ru ct ive p u lm o n a ry d isea se: t h e effect o f o xyg en t herapy. Am Rev Respir Dis 1982;126:429- 33. 15. Santos CEVG, Viegas CAA. Padrão do sono em pacientes
p o rt a d o re s d e DP OC e c o rre la ç ã o e n t re va riá ve is g a so m é t rica s, e sp iro m é t rica s e p o lisso n o g rá fica s. J Pn eu m o l 2 0 0 3 ;2 9 :6 9 - 7 4 .
16. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256- 76.
1 7 . Am erica n Aca d em y o f sleep m ed icin e. Sleep - rela t ed b re t h in g d iso rd e rs in a d u lt s: re co m m e n d a t io n s fo r syn d ro m e d efin it io n s a n d m ea su rem en t s t ech n iq u es in clin ical research. Sleep 1999;22:667- 89.
1 8 . Kn u d so n RJ , Le b o wit z MD, Ho lb ve rg CJ . Ch a n g e s in t h e n o rm a l e xp ira t io n f lo w - vo lu m e cu rve w it h g r o w t h a n d a g i n g . Am Re v Re s p i r D i s 1 9 8 3 ; 1 2 7 : 7 2 5 - 3 4 .
1 9 . Am e r ic a n Th o ra c ic So c ie t y. St a n d a rd iz a t io n o f spiromet ry – 1994 u pdat e. Am J Respir Crit Care Med 1 9 9 5 ; 1 5 2 : 110 7 - 3 6 .
2 0 . Re c h t s c h a f f e n A, Ka l e s A. A m a n u a l o f s t a n d a r d i z e d t e r m i n o l o g y, t h e c n i q u e s a n d sco rin g syst e m f o r sle e p st a g e s o f h u m a n su b je ct s. Wa s h i n g t o n : U. S. Go v e r n m e n t P r i n t i n g Of f i c e , 1 9 6 8 . P u b lic a t io n n º 2 0 4 .
2 1 . J o h n s MW. A n e w m e t h o d fo r m e a su rin g d a yt im e s le e p n e s s : t h e Ep w o r t h Sle e p in e s s Sc a le . Sle e p 1 9 9 1 ; 1 4 : 5 4 0 - 5 .
2 2 . Ro d rig u e s SL, Vie g a s CAA, Lim a T. Efe t ivid a d e d a rea b ilit a çã o p u lm o n a r co m o t ra t a m en t o co a d ju va n t e d a d o en ça p u lm o n a r o b st ru t iva crô n ica . J Pn eu m o l 2 0 0 2 ;2 8 : 6 5 - 7 0 .
2 3 . Gu io t M. P o lisso n o g ra f ia . In : Re im ã o R. So n o – e st u d o a b ra n g e n t e . 2 º e d . Sã o P a u lo : At h e n e u , 2 e d . , 1 9 9 6 ; 9 2 - 8 .
2 4 . Ge o rg e , C.F.P. Pe rsp e ct ive o n t h e m a n a g e m e n t o f in somn ia in pat ien t s wit h chron ic respirat ory disorders. Sleep 2000;23 :S31- 5.
2 5 . Ch a o u a t A, We t z e n b lu m E, Krie g e r J , Ifo u n d z a T, Oswald M, Kessler R. Associat ion of chron ic obst ru ct ive p u lm o n a ry d isea se a n d sleep a p n ea syn d ro m e. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 82- 6.
2 6 . Gu ille m in a u t C, Cu m m in ske y J , Mo t t a J . Ch ro n ic o b st ru ct ive a irflo w d isea se a n d sleep st u d ies. Am J Respir Crit Care Med 1980;122:397- 406.
27. Don n er CF, Braghiroli A, Sacco C, Caron e M. Non - apn oeic n o ct u rn a l O2 d e sa t u ra t io n s in COPD p a t ie n t s wit h d a yt im e b o r d e r lin e h yp o x a e m ia . Eu r Re s p ir J 1 9 9 0 ;11 :5 3 8 S- 4 8 S.
2 8 . No rm a n J F, Vo n Esse n SG, Fu ch s RH, McEllio t M. Exercise t ra in in g effect o n o b st ru ct ive sleep a p n ea syn d ro m e. Sleep Res On lin e 2 0 0 0 ;3 :1 2 1 - 9 .
2 9 . Ch a o u a t A, We t z e n b lu m E, Ke s s le r R, Sc h o t t R, Charpen t ier C, Levi- Valensi P, et al. Ou t come of COPD pat ien t s wit h mild dayt ime hypoxaemia wit h or wit hou t s le e p - r e la t e d o x yg e n d e s a t u r a t io n . Eu r Re s p ir J 2 0 01 ; 1 7 : 8 4 8 - 5 5 .
3 0 . Ma yo s M, P la z a LH, Fa rré A, Mo t a Y, Sn a ch is J . Efet o d e la o xig en o t era p ia n o ct u rn a en el p a cien t e c o n s í n d r o m e d e a p n e a - h i p o n e a d e l s u e ñ o y l i m i t a c i ó n c r ó n i c a a l f l u j o a é r e o . Ar c h Bro n c o n e u m o l 2 0 01 ; 3 7 : 6 5 - 8 .
31 . Mc Nic h o la s WT. Im p a c t o f sle e p in COP D. Ch e st 2 0 0 0 ;11 7 :4 8 S- 5 3 S.
32. Horn e JA, St aff LHE. Exercise an d sleep: body- heat in g effect s. Sleep 1 9 8 3 ;6 :3 6 - 6 .
3 3 . Go re, C.J .; Wit h ers, R.T. Effect o f exercise in t en sit y a n d d u ra t io n o n p o st e xe rcise m e t a b o lism . J Ap p l Ph ysio l 1 9 9 0 ;6 8 : 2 3 6 2 - 8 .
