UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA NÍVEL DOUTORADO
REMERSON RUSSEL MARTINS
AVALIAÇÃO DA ADESÃO TERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA
REMERSON RUSSEL MARTINS
AVALIAÇÃO DA ADESÃO TERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA
Tese elaborada sob orientação do Prof.º Dr. João Carlos Alchieri e apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Psicologia
Natal, RN
UFRN. Biblioteca Central Zila Mamede. Catalogação da Publicação na Fonte.
Martins, Remerson Russel.
Avaliação da adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica / Remerson Russel Martins. – Natal, RN, 2014.
155 f.
Orientador: Profº. Dr. João Carlos Alchieri.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes. Programa de Pós-Graduação em Psicologia.
1. Adesão terapêutica – Tese. 2. Teoria da ação planejada – Tese. 3. Síndrome metabólica – Tese. I. Alchieri, João Carlos. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
A tese “Avaliação da adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica”, elaborada por Remerson Russel Martins, foi considerada aprovada por todos os membros da Banca Examinadora e aceita pelo Programa de Pós-Graduação em Psicologia, como requisito parcial à obtenção do título de DOUTOR EM PSICOLOGIA.
Natal, 11 de Agosto de 2014 BANCA EXAMINADORA
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais e irmãos.
À minha esposa, Joelma, e filhos, Lucas, Pedro e Lívia.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela força.
À minha família pelo apoio, incentivo e paciência.
Ao prof. Dr. João Carlos Alchieri pela orientação, confiança e amizade.
Ao Dr. Eudes de Paiva Godoy, chefe do Serviço de Cirurgia Bariátrica e Doenças Correlacionadas (SCODE), e à Psicóloga Marcia Toscano pelo apoio e abertura para a realização desta pesquisa.
À professora Dr.ª Eulália Maria Chaves Maia pela amizade ao longo de uns bons anos.
Aos pacientes que contribuíram com a realização deste trabalho.
À amiga Marianna Carla pelos conselhos, troca de figurinhas e conversas fiadas.
Ao Botafogo por mostrar que mesmo perdendo um jogo atrás do outro sempre se deve continuar tentando.
EPIGRÁFE
“Valar Morghullis. Valar Dohaeris.”
RESUMO
A presente tese tem por objetivo principal desenvolver estratégias avaliativas para identificação de comportamentos aderentes aos tratamentos da síndrome metabólica, de maneira a fomentar ações que minimizem o abandono dos procedimentos terapêuticos demandados aos pacientes. Emprega-se como referencial teórico a Teoria da Ação Planejada (TAP) como marco para a compreensão e avaliação do fenômeno da adesão terapêutica. Metodologicamente esta tese está organizada entre três estudos distintos e encadeados. O primeiro estudo tratou-se de uma pesquisa exploratória, buscando operacionalizar o conceito da adesão terapêutica para uso na TAP, além da construção de um instrumento – questionário – de avaliação da adesão terapêutica entre pacientes portadores de síndrome metabólica. O segundo estudo buscou desenvolver o processo de validação do instrumento, levantando evidências que possam avaliar isso. O terceiro estudo procurou desenvolver e avaliar estratégias interventivas para melhoria da adesão terapêutica, tendo como base a TAP. Todos os estudos foram realizados com pacientes com síndrome metabólica, tendo como locais de coleta de dados nas cidades de Natal/RN, Mossoró/RN, Caraúbas/RN e Cuité/PB. Utilizou-se como instrumentos ao longo dos três estudos questionários desenvolvidos na própria pesquisa, mais o Millon Behavioral Medicine Diagnostic (MBMD). A análise dos dados levantados identificaram as principais crenças salientes associadas à adesão terapêutica entre os pacientes portadores de síndrome metabólica. As caracterizações destas crenças formam a base para o processo de construção do instrumento para avaliação da adesão terapêutica e o desenvolvimento de intervenções para melhoria dessa adesão. O instrumento desenvolvido para avaliar a adesão possui uma estrutura fatorial compatível com os constructos da TAP, observando-se índices de confiabilidade entre os níveis adequados. Entretanto a correlação desse instrumento com o MBMD foi baixa, limitando o alcance para sua validade convergente. A TAP mostrou-se útil no desenvolvimento e avaliação de intervenções para melhoria da adesão terapêutica entre os pacientes pesquisados. O instrumento desenvolvido permitiu discriminar entre os sujeitos que apresentaram evolução em sua adesão, destacando quais aspectos cognitivos apresentaram maior peso sobre essa modificação.
ABSTRACT
This thesis has as main objective to develop assessment strategies for identification of the metabolic syndrome adherent to treatment behaviors in order to promote actions that minimize the abandonment of therapeutic procedures established patients. Is employed as a theoretical framework the Theory of Planned Action (TAP) as a framework for understanding and evaluating the phenomenon of adherence. Methodologically this thesis is organized in three different studies and chained. The first study treated an exploratory research, trying to operationalize the concept of adherence for use in TAP, and the construction of an instrument - questionnaire - assessment of treatment adherence among patients with metabolic syndrome. The second study sought to develop the validation process of the instrument, raising evidence to assess this. The third study sought to develop and evaluate interventional strategies for improving adherence, based on the TAP. All studies were performed in patients with metabolic syndrome, with the data collection sites in the cities of Natal / RN, Mossoró / RN, Caraúbas / RN and Cuité / PB. Were used as instruments during the three questionnaires developed in own research studies, plus the Millon Behavioral Medicine Diagnostic (MBMD). The analysis of the data identified the main salient beliefs associated with adherence among patients with metabolic syndrome. The characterizations of these beliefs form the basis for the process of construction of the instrument for assessing adherence and developing interventions to improve such membership. The instrument developed to assess adherence has a compliant TAP constructs factorial structure, observing reliability indices between the appropriate levels. However the correlation of this instrument with MBMD was low, limiting the range to its convergent validity. TAP proved useful in the development and evaluation of interventions to improve adherence among patients studied. The tool developed allowed to discriminate between subjects who demonstrated improvement in their adherence, emphasizing cognitive aspects which showed greater weight on this modification.
RESUMEN
Esta tesis tiene como principal objetivo desarrollar estrategias de evaluación para la identificación del síndrome metabólico adherente a conductas de tratamiento con el fin de promover acciones que minimicen el abandono de los procedimientos terapéuticos establecidos pacientes. Se emplea como marco teórico la Teoría de la Acción Planeada (TAP) como marco para comprender y evaluar el fenómeno de la adherencia. Metodológicamente esta tesis se organiza en tres estudios diferentes y encadenado. El primer estudio trata de una investigación exploratoria, tratando de poner en práctica el concepto de adhesión para su uso en TAP, y la construcción de un instrumento - cuestionario - evaluación de la adherencia al tratamiento en los pacientes con síndrome metabólico. El segundo estudio trató de desarrollar el proceso de validación del instrumento, elevando pruebas para evaluar esto. El tercer estudio trató de desarrollar y evaluar estrategias de intervención para mejorar el cumplimiento, sobre la base de la TAP. Se realizaron todos los estudios en pacientes con síndrome metabólico, con los sitios de recolección de datos en las ciudades de Natal / RN, Mossoró / RN, Caraúbas / RN y Cuité / PB. Se utilizaron como instrumentos durante los tres cuestionarios desarrollados en estudios de investigación propios, más el Millon de Medicina del Comportamiento de diagnóstico (MBMD). El análisis de los datos se identificaron las principales creencias sobresalientes asociados con la adherencia entre los pacientes con síndrome metabólico. Las caracterizaciones de estas creencias son la base para el proceso de construcción del instrumento para evaluar el cumplimiento y el desarrollo de intervenciones para mejorar dicha membresía. El instrumento desarrollado para evaluar la adherencia tiene una estructura factorial construcciones TAP compatibles, observando los índices de confiabilidad entre los niveles adecuados. Sin embargo, la correlación de este instrumento con MBMD fue baja, lo que limita el rango de su validez convergente. TAP demostró ser útil en el desarrollo y evaluación de las intervenciones para mejorar la adherencia entre los pacientes estudiados. La herramienta desarrollada permitió discriminar entre sujetos que demostraron una mejoría en su adhesión, haciendo hincapié en los aspectos cognitivos que mostraron mayor peso en esta modificación.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Sumário das técnicas de mudança comportamental utilizadas por Kothe,
Mullan e Butow (2012) 42
Tabela 2: Distribuição das crenças salientes acerca das atitudes relacionadas à adesão
terapêutica. 61
Tabela 3: Distribuição das normas subjetivas relacionadas à adesão terapêutica. 63 Tabela 4: Distribuição das crenças salientes de controle relacionadas à adesão
terapêutica. 64
Tabela 5: Construtos e dimensões da Teoria da Ação Planejada. 65 Tabela 6: Dimensões do questionário de avaliação da adesão terapêutica na síndrome
metabólica distribuído por cada item. 67
Tabela 7: Domínios e escalas do Millon Behavioral Medicine Diagnostic 80 Tabela 8: Dados sociodemográficos da amostra do Estudo 2 (n=670) 83 Tabela 9: Características psicométricas do instrumento 85 Tabela 10: Diferenças observadas a partir do test t de Student 86 Tabela 11: Correlações entre a variável dependente “Intenção” (I) e as variáveis
independentes “Atitudes” (At), “Normas Subjetivas” (NS) e “Controle Comportamental
Percebido” (CCP) – n 670. 87
Tabela 12: Regressão linear múltipla para os fatores Atitudes, Normas subjetivas e Crenças comportamentais em relação à variável dependente Intenção 88
Tabela 13:Coeficientes Beta, T e significância. 88
Tabela 14: Teste t de Student para comparação das medias das Atitudes, Normas Subjetivas, Controle Comportamental Percebido e Intenção com os escores médios das
escalas do MBMD (*p>0,05; **p>0,01). 92
Tabela 15: Correlação r de Pearson entre os fatores Atitudes, Normas Subjetivas, Controle Comportamental Percebido(CCP) e Intenção com as escalas do MBMD
94 Tabela 16: Perfil da amostra do Estudo 3 (n=15) 110 Tabela 17: Comparação entre os grupos segundo as medidas de adesão observadas
Tabela 18: Diferenças nas medidas de Adesão antes e após a intervenção segundo o
teste de Wilcoxon. 112
Tabela 19:Comparação entre os tipos de intervenção segundo as medidas de adesão
observadas por meio do teste de Mann-Whitney. 113
Tabela 20:Comparação entre os grupos com intervenção (Intervenção Grupal e SMS juntos) e controle segundo as medidas de adesão por meio do teste de Mann-Whitney.
114 Tabela 21: Correlações entre Normas subjetivas, Atitudes, Controle Comportamental Percebido, Intenção e a Escala MBG antes da intervenção (n = 15). 115 Tabela 22: Correlações entre Normas subjetivas, Atitudes, Controle Comportamental Percebido, Intenção e a Escala MBG para os grupos Intervenção grupal e via SMS após
a intervenção (n = 10) 116
Tabela 23: Correlações entre Normas subjetivas, Atitudes, Controle Comportamental Percebido, Intenção e a Escala MBG para o grupo Controle após a intervenção (n = 5)
LISTA DE ABREVIATURAS
AC Avaliação das Consequências
ATc Atitude em Relação ao Comportamento ATP Adult Treatment Panel
CC Crenças Comportamentais
ci Crenças de Controle
CN Crenças Normativas
CCP Controle Comportamental Percebido DeCS Descritores em Ciências da Saúde
DGFNA Doença gordurosa do fígado não-alcoólica
DLP Dislipidemias
DM Diabetes melito
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
MBG Martin-Bayarre-Grau
MBMD Millon Behavioral Medicine Diagnostic MO Motivação para Concordar com o Referente NCEP National Cholesterol Education Program
NS Normas Subjetivas
pi Força dos Fatores de Controle
SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SCODE Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas
SM Síndrome metabólica
TAR Teoria da Ação Racional TAP Teoria da Ação Planejada
TCC Terapia Cognitiva-Comportamental
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UBS Unidades Básicas de Saúde
SUMÁRIO
Apresentação 15
Capítulo 1 - Introdução 19
1. Adesão Terapêutica 20
1.1 Definições em adesão terapêutica 20
1.2 Estratégias de avaliação da aderência terapêutica 25 1.3 Adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica 27
2. A Teoria da Ação Planejada 32
2.1 Dimensões da Teoria da Ação Planejada 32
2.2 Construção de questionário segundo a Teoria da Ação Planejada 36 2.3 Intervenções na adesão terapêutica a partir da Teoria da Ação Planejada 39
Capítulo 2 - Objetivos 44
2.1 Objetivo Geral 45
2.2 Objetivos específicos 45
2.2.1 Objetivos específicos do estudo 1 45
2.2.1 Objetivos específicos do estudo 2 46
2.2.1 Objetivos específicos do estudo 3 46
Capítulo 3 – Estudo 1 47
3.1 Método 48
3.1.1 Delineamento 48
3.1.2 População/Amostra 48
3.1.3 Instrumentos 49
3.1.4 Procedimentos de Coleta de Dados 50
3.1.5 Procedimentos de Análise de Dados 51
3.1.6 Aspectos Éticos 51
3.2 Resultados 53
3.2.1 Perfil da Amostra 53
3.2.2 Definição operacional da adesão terapêutica 54
3.2.3 Identificação das Crenças salientes 57
3.2.4 Elaboração dos itens 65
3.2.5 Avaliação dos itens 66
3.3 Discussão 68
Capítulo 4 – Estudo 2 75
4.1 Método 76
4.1.1 Delineamento 76
4.1.2 População/Amostra 76
4.1.3 Instrumentos 77
4.1.3.1 Questionário de Avaliação da Adesão Terapêutica na Síndrome Metabólica 78
4.1.3.2 Questionário Biodemográfico 78
4.1.3.3 Millon Behavioral Medicine Diagnostic (MBMD) 79
4.1.4 Procedimentos de Análise dos Dados 81
4.2 Resultados 82
4.2.1 Perfil da Amostra 82
4.2.2 Características Psicométricas do Instrumento 83
4.2.3 Evidências de Validade Teórica 86
4.3 Discussão 96
Capítulo 5 – Estudo 3 100
5.1 Método 101
5.1.1 Delineamento 101
5.1.2 População/Amostra 101
5.1.3 Instrumentos 102
5.1.4 Intervenção para melhoria da adesão terapêutica 103
5.1.4.1 Estrutura da intervenção grupal 103
5.1.4.2 Estrutura da intervenção via comunicação persuasiva 106
5.1.5 Procedimentos de coleta de dados 108
5.1.6 Procedimentos de Análise dos Dados 108
5.2 Resultados 109
5.2.1 Perfil da amostra 109
5.2.2 Perfil da adesão terapêutica antes e após a intervenção 111 5.2.3 Correlações entre as medidas de adesão antes e após a intervenção 114
5.3 Discussão 117
Capítulo 6: Considerações Finais 123
Referências 127
Apêndices 145
A presente tese objetiva desenvolver avaliar a adesão aos tratamentos da síndrome metabólica, de maneira àformentarações que minimizem o abandono dos procedimentos terapêuticos demandados a estes pacientes. Nesse intuito três pontos demandam esclarecimentos iniciais. Primeiro a noção de adesão ao tratamento, depois um breve relato acerca da síndrome metabólica. E por último, discorre-se sobre a escolha da Teoria da Ação Planejada como referencial teórico para abordar esses dois pontos anteriores.
A adesão ao tratamento ou adesão terapêutica possui ainda outras denominações e uma ampla diversidade conceitual. A Organização Mundial da Saúde (“WHO | ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES,” 2003) aponta para o grau de concordância entre os comportamentos do paciente e as prescrições da equipe de saúde. Entretanto Bissonnette (2008) ressalta que há uma grande diversidade teórico-metodológica por trás desse conceito, o qual seria muito mais marcado pela ambiguidade do que pela pacificidade de sua definição. Essa questão torna-se especialmente pertinente quando leva-se em conta que a adesão deficiente do paciente leva à redução da efetividade de seu tratamento, aumento nas complicações médicas, deterioramento geral da saúde e, em última instância, à morte (Barbosa, Balp, Kulich, Germain, & Rofail, 2012).
(Vidigal, Bressan, Babio, & Salas-Salvadó, 2013). Esses resultados devem-se bastante ao aumento da obesidade em todo o mundo, somado a um estilo de vida cada vez mais sedentário. É dentro desse contexto que Murillo, Pérez-Ruiz e Baila-Rueda (2013) afirmam que a síndrome metabólica é uma das principais ameaças à saúde em nível global.
A Teoria da Ação Planejada (TAP) é um desdobramento da Teoria da Ação Racional (Ajzen, 2011). A origem desta segunda teoria remonta aos trabalhos de Martin Fishbein na década de 1960, sendo posteriormente revisto pela colaboração com Icek Ajzen (Ajzen & Fishbein, 1977; Ajzen, 2005). A TAP centrando-se no estudo do comportamento voluntário, o qual esteja sob controle direto do sujeito. Essa teoria pressupõe que o sujeito delibera acerca de seus comportamentos, considerando três aspectos cognitivos: as atitudes sobre determinado comportamento, ou sobre o alvo de uma ação; a pressão social percebida favoravelmente ou não sobre esse comportamento; e a percepção de controle interno ou externo sobre o comportamento. Esses três elementos contribuiriam para a formação da intenção do sujeito em agir desta ou daquela maneira. Ajzen argumenta que a intenção em realizar uma ação é um forte predito acerca da realização concreta desta ação. Pesquisas têm apontado para o sucesso desse referencial teórico na avaliação de comportamentos diversos a partir dessas dimensões cognitivas (Armitage & Talibudeen, 2010; Chatzisarantis & Hagger, 2005; Kothe, Mullan, & Butow, 2012; White et al., 2012). Diante disso, procedeu-se a escolha da TAP como instrumento para buscar compreender e avaliar a adesão terapêutica entre pacientes portadores de síndrome metabólica.
levantamento de evidências de validade teórica e concorrente desse instrumento. Enquanto que o teceiro estudo compreende o desenvolvimento e avaliação de intervenções para melhoria da adesão terapêutica entre pacientes com síndrome metabólica.
No primeiro capítulo discorre-se sobre dois pontos principais: a) o fenômeno da adesão terapêutica e b) a Teoria da Ação Planejada. Nesse capítulo é discutida a problemática da definição da adesão terapêutica, passando por algumas das diferentes maneiras como ele foi e é conceituado. Além disso, entra-se na questão de sua avaliação, discutindo as principais estratégias empregadas atualmente e destacando suas vantagens e limitações. Por fim, trata-se da adesão terapêutica no contexto da síndrome metabólica, destacando-se a conceituação dessa síndrome, suas características clínicas e terapêuticas e como essas características repercutem para a adesão do paciente.
O ponto seguinte tratado nesse capítulo é a Teoria da Ação Planejada. São discutidos os construtos de compõem essa teoria. Além do processo de construção de instrumentos de medida segundo os criadores dessa teoria e, por último, as características das intervenções orientadas pela TAP.
1. Adesão Terapêutica
1.1 Definições em adesão terapêutica
A definição de adesão terapêutica é ainda vaga e cheia de ambiguidades, registrando-se diversos termos e pelo menos cinco perspectivas teóricas diferentes na literatura (Bissonnette, 2008), com diversidade terminológica e teórica, implicando em posturas profissionais distintas diante do paciente. Ao longo da História se registram varias terminações para conceituar a problemática aqui abordada. Na língua inglesa se observa o termo compliance como uma primeira tentativa de compreender esse fenômeno. Contudo, essa perspectiva trazia implícita uma visão teórica pautada na autoridade médica e na obediência do paciente. Desse modo, reduzia-se a terapêutica à intervenção médica, normalmente medicamentosa, e atribuía-se um papel passivo não deliberativo ao paciente.
perde espaço ao se ressaltar a necessidade de uma relação cooperativa entre médico e paciente. Desse modo, movimenta-se de uma visão biomédica tradicional para um olhar mais amplo acerca da problemática da adesão ao tratamento. Essa postura implica na necessidade de não se estreitar conceitualmente a questão da relação entre paciente e seu tratamento, sob o risco de se perder nuance e aspectos valiosos, mas também levanta dificuldades relacionadas à complexidade desse tema.
Diversas perspectivas teóricas estão implícitas ao conceito de adesão terapêutica (Bissonnette, 2008; Dias et al., 2011; Leventhal & Cameron, 1987; Shay, 2008). Nesse sentido pelo menos cinco marcos teórico pode serdestacado: a) biomédica, b) comportamental, c) comunicacional, d) cognitiva e e) autorreguladora. Cada marco desses se desdobra em diversas outras teorias e mais recentemente, vem se destacando uma sexta perspectiva chamada de modelo transteórico (Munro, Lewin, Swart, & Volmink, 2007).
sendo isso uma exceção, enquanto que o normal esperado seria a aceitação da autoridade médica, alémdo correto seguimento do tratamento.
Por sua vez, as teorias marcadas pelo enfoque comportamental estariam centradas principalmente no chamado Behaviorismo Radical de Skinner (2003). Dentro desta perspectiva a adesão terapêutica pressupõe a aprendizagem de comportamentos relacionados à adesão, mais a modelagem social destes novos comportamentos (Dias et al., 2011; Leventhal & Cameron, 1987). Essa aprendizagemcompreenderia a adesão ao tratamento balizada por uma contingência de três termos (Skinner, 2003). Ou seja, estímulos discriminativos (1º termo) precederiam a ocorrência de comportamentos do paciente relacionados à adesão terapêutica (2º termo), que por sua vez seriam seguidos por consequênciasreforçadoras (3º termo). Nesse contexto, a incapacidade do paciente em discriminar os estímulos certos (elevação da pressão arterial, do ganho de peso ou o horário dos medicamentos) conjuntamente com a ausência de um esquema de reforçamento eficiente implicaria em um déficit de comportamentos do paciente em prol da adesão. A modelagem social implicaria a necessidade do paciente relaciona-se com pares, além de outros sujeitos significativos que possam lhe servir de exemplo e de norte comportamental acerca do que é esperado dele (Skinner, 2007). A disponibilidade de grupos de apoio, de profissionais de saúde e de familiares que contribuíssem para que o paciente convivesse entre pessoas com hábitos saudáveis contribuiria para a sua adesão ao tratamento.
suas orientações. Para em seguida ocorrer a recepção da mensagem por parte do paciente, sua compreensão, que depende da linguagem adotada pelo profissional, das capacidades cognitivas do paciente, de seu vocabulário, de seu nível de atenção, seu estado emocional entre outros fatores. Após a recepção e compreensão da mensagem é necessário que o paciente retenha a informação, utilizando para isso sua capacidade de memorização adequada do conteúdo da mensagem recebida. Porém essas etapas não são suficientes para que ocorra a adesão do paciente ao tratamento. Para isso é fundamental que haja aceitação da informação recebida. Ele pode compreender as orientações dadas por um nutricionista, por exemplo, mas não aceitá-las. Apenas quando ocorre essa aceitação é que o paciente pode por em prática as orientações dadas pelo profissional de saúde e caminhar na direção do tratamento proposto (Dias et al., 2011). Para que essa comunicação ocorra nesses termos levanta-se a necessidade de um relacionamento marcado pela equanimidade entre profissional e paciente. Desse modo, num ato comunicativo entre iguais se retirariam quaisquer barreiras, que possam atrapalhar esse contato.
A perspectiva cognitiva, por sua vez destaca o papel do processamento da informação fornecida pelo profissional de saúde a partir de um conjunto de crenças, atitudes e valores do paciente. O resultado desse processamento implicaria nos níveis de adesão do paciente. Contudo esse processamento não se constitui em um processo simples, abarcando diversos subprocessos cognitivos, além da articulação com variáveis sócio-ambientais. São exemplos dessa perspectiva o Modelo de Crenças em Saúde, a Teoria Social Cognitiva, a Teoria do Comportamento Planejado, sucessora da Teoria da Ação Racional, entre outras (Munro et al., 2007).
percebidas. Segundo essa teoria a adesão ao tratamento esta atrelada à combinação entre o processamento cognitivo acerca do tratamento, a resposta emocional associada, as experiências passadas e as novas informações recebidas. A combinação desses elementos se articula no sentido do paciente agir em busca do que lhe pareça o melhor para sua saúde, regulando-se frente a ameaças percebidas. Esse processo de autorregulação desenvolve-se a partir de três dimensões: a automonitoração do comportamento, a auto-avaliação das ações e o auto-reforçamento do sujeito.
Ao considerarem-se esses dados não se pode deixar de legar importância à operacionalização conceitual da adesão terapêutica. Visto a diversidade de marcos teóricos disponíveis e a necessidade de desenvolvimento de estratégias de avaliação da adesão terapêutica úteis, fidedignas e com evidências de validade para os profissionais de saúde.
1.2 Estratégias de avaliação da aderência terapêutica.
A avaliação da aderência terapêutica ainda não possui um padrão-ouro (Jacob et al., 2011; Martins & Alchieri, 2013; O’Carroll, Dennis, Johnston, & Sudlow, 2010). Atualmente observam-se uma grande quantidade de pesquisas voltadas especificamente para o desenvolvimento de estratégias para a avaliação da aderência terapêutica. Contudo, como já discutido, o significado da aderência terapêutica ainda é problemático (Bissonnette, 2008), o que repercute para a indefinição desse padrão-ouro. Distintas proposições avaliativas contemplam entendimentos diversos acerca desse fenômeno, circunscrevendo dimensões específicas nesse processo de avaliação.
eletronicamente, além do emprego de questionários constituem medidas indiretas da adesão medicamentosa, pois entre a tomada dos medicamentos e sua avaliação há a percepção do paciente.
Jacob et al. (2011) destaca que as avaliações pautadas no autorrelato ou na contagem de pílulas estão sujeitas ao viés da desejabilidade social, onde o paciente conscientemente ou não se mostra leniente consigo mesmo. Mesmo o processo de contagem de pílulas é suscetível ao erro quando o paciente deliberadamente ou não extravia os medicamentos.
Por sua vez, Lee et al. (2011) coloca que o emprego de escalas validadas sob a forma de questionários trazem diversas vantagens em relação aos outros métodos. Por não ser um procedimento invasivo e mais barato que os exames laboratoriais, por ser mais estruturado e objetivo que o autorrelato simples e por permitir não só avaliar o comportamento passado do paciente, mas também prever com determinado nível de segurança seu comportamento futuro que as escalas validadas constituem-se em uma alternativa para a identificação e caracterização da aderência terapêutica. Ao avaliarem comportamentos específicos relacionados às recomendações dos profissionais de saúde os questionários mostram-se como os melhores preditores do comportamento de adesão (“WHO | ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES,” 2003).
1.3 Adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica.
A aderência terapêutica em torno de programas de controle da obesidade e de suas doenças associadas envolvem uma ampla gama de comportamentos do paciente (Williamson et al., 2010). Isso aumenta as dificuldades de avaliação da aderência terapêutica nesse contexto, pois diversifica o conjunto de comportamentos-alvo a serem investigados.
Observa-se no Brasil atualmente a mesma tendência de crescimento dos índices de obesidade registrados no mundo, sendo este crescimento mais significativo entre as populações de baixa renda e na região nordeste do país (Pinheiro, Freitas, & Corso, 2004). A epidemiologia da obesidade no Brasil depara-se com varias lacunas acerca da disponibilidade de dados completos e atuais. No Brasil, aproximadamente 40% da população está acima do peso, sendo que 10,1% são obesos e 28,5% apresentam sobrepeso. A taxa de mortalidade é 12 vezes maior em indivíduos obesos mórbidos do que em pessoas com peso normal com idade entre 25 e 40 anos (Costa, Ivo, Cantero, & Tognini, 2009). Acerca das regiões nordeste e sudeste observa-se uma prevalência de obesidade igual à 6,7% e de sobrepeso igual à 30%, sendo que a respeito da população feminina, mais da metade das mulheres com idade entre 40 e 79 anos têm sobrepeso (Abrantes, Lamounier, & Colosimo, 2003).
Entretanto, segundo Cavali et al. (2010), a síndrome metabólica lida com uma dificuldade inicial acerca de sua definição e diagnóstico. Não há consenso sobre a conceituação da SM, implicando em uma “ampla variabilidade na prevalecência da SM entre os diversos estudos, devido aos diferentes critérios diagnósticos utilizados” (p.326). Matos e Oliveira (2008) enfatiza a presença da insulino resisitência como critério chave para o diagnóstico, enquanto outras pesquisa destacam fatores como a doença gordurosa do figado não-alcoólica (DGFNA), além da adiposidade abdominal. A Organização Mundial da Saúde aponta para uma definição baseada em dados clínicos, destacando a presença de diabetes, a insulino-resistência, aumento da pressão arterial igual ou superior à 140/90 mmHg, elevando níveis plamáticos de triglíceres ou baixos níveis de colesterol HDL, obesidade abdominal ou índice de massa corporal superior à 30Kg/m2, além de microalbuminuria (Alberti & Zimmet, 1998). O Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel - ATP III) representa uma outra situação onde buscou-se uma definição operacionalmente satisfatória para a SM. Dessa forma entende-se a SM como sendo a presenta de pelo menos três dos seguintes critérios (NCEP-ATPIII, 2001):
Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal (Homens > 102 cm; Mulheres > 88 cm);
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL;
HDL Colesterol (Homens < 40 mg/dL; Mulheres < 50 mg/dL);
Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg;
Esta definição é a conceituação adotada nesta tese para a definição da SM. Desse modo, a prevalecência da SM varia conforme os critérios empregados para a sua definição e a população estudada.
A síndrome metabólica normalmente regride com a reversão da obesidade, portanto torna-se fundamental o tratamento da obesidade como estratégia de manejo dessa condição clínica (Deitel, 2009; Villela, Kramer-Aguiar, Bottino, Wiernsperger, & Bouskela, 2009). A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) define diretrizes para o tratamento não-farmacológico da SM (“I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica,” 2005). Tal abordagem está centrada na mudança do estilo de vida do paciente, envolvendo a adoção de uma dieta saudável, a prática regular de atividade física, além do combate ao tabagismo, ao álcool e ao estresse. Fappa et al. (2008) destaca que essas mudanças não são apenas o ponto de partida do tratamento, mas a pedra angular de toda a abordagem terapêutica para a SM, pois o tratamento não é realizado com mudanças provisórias, mas modificações permanentes no estilo de vida do paciente.
O tratamento da obesidade, nas suas fases iniciais, é essencialmente clínico por meio da reeducação alimentar, exercícios físicos e apoio psicossocial. Na obesidade extrema, os métodos clínicos de tratamento são geralmente ineficazes, fazendo com que, nas últimas décadas, os procedimentos cirúrgicos passassem a assumir um papel cada vez mais relevante e de aceitação crescente como tratamento efetivo da obesidade (Santoro et al., 2006).
melhorias dos indicadores clínicos e da qualidade de vida do paciente). Entre esses fatores antecedentes mais da metade relacionam-se de algum modo com o processamento cognitivo do paciente, tais como o senso de autoeficácia, percepção de valor, percepção de objetivos alcançáveis, expectativas de resultados, entre outros elementos. Os outros fatores antecedentes elencados por Shay (2008) dizem respeito à aspectos sociais e ambientais, às características do tratamento e do profissional de saúde.
2. A Teoria da Ação Planejada
2.1 Dimensões da Teoria da Ação Planejada
Na década de 1960, Martin Fishbein desenvolveu a Teoria da Ação Racional (TAR), que veio a ser reformulada em meados de 1980 pela colaboração de Icek Ajzen entre outros pesquisadores (Moutinho & Roazzi, 2010). Esta teoria encontra-se dentro da perspectiva da psicologia social-cognitiva, estudando o comportamento voluntáriosob controle direto do sujeito. O pressuposto de que as pessoas pensam mais ou menos de forma lógica acerca de seus comportamentos é a base desse trabalho (Abraham, Sheeran, & Henderson, 2011; Ajzen, 2005). As atitudes acerca de determinado comportamento somados à percepção da pressão social em função desse comportamento seriam os contributos fundamentais das intenções do sujeito em realizar ou não o comportamento em questão.
Contudo estes dois elementos não se mostraram suficientemente fortes para predizer o comportamento que não estivessem completamente sob controle volitivo do sujeito (Armitage & Conner, 2001). O sujeito poderia ter uma atitude positiva em relação ao comportamento em questão e percebê-lo como socialmente desejável, tendo a intenção de realizá-lo.
deliberado, porque o comportamento pode ser deliberativo e planejado mesmo que não esteja sob controle volitivo completo (Abraham et al., 2011).
Assim como a TAR, a TAP baseia-se no pressuposto de que os seres humanos normalmente se comportam de forma racional, parando para pensar sobre suas ações e suas consequências. Partindo desse pressuposto, a TAP considera que a intenção em realizar ou não determinada ação é o mais importante preditor acerca dessa ação (Ajzen & Fishbein, 1977; Doll & Ajzen, 1992; Moutinho & Roazzi, 2010). De acordo com a TAP, as intenções e comportamentos do sujeito são funções de três elementos básicos, um pessoal, outro social e um terceiro acerca do controle comportamental.
O aspecto pessoal diz respeito à Atitude em Relação ao Comportamento (ATc) (Moutinho & Roazzi, 2010). Atitudes são disposições para responder favoravelmente ou não acerca de objetos, pessoas, instituições ou eventos (Ajzen, 2005). Desse modo, as atitudes têm um caráter avaliativo a respeito de um comportamento, predispondo o sujeito a realizá-lo, quando a avaliação é positiva, ou evitá-lo, quando essa avaliação for negativa. As atitudes são constituídas por duas dimensões teóricas: as Crenças Comportamentais (CC), que indicam como o indivíduo deve se portar diante de determinado objeto, e a Avaliação das Consequências (AC), que caracteriza como o indivíduo ver as implicações de seu comportamento em relação a esse dado objeto.
individuo entre seus pares e dentro da sociedade em que ele se insere. Além da Motivação para Concordar com o Referente (MO) demonstrado pelo indivíduo. Assim as NS exercem alguma influência sobre o individuo na medida em que ele perceba as normas e regras explícitas ou implícitas de seu grupo e esteja motivado para seguir essas orientações (Moutinho & Roazzi, 2010).
Por fim, o terceiro aspecto determinante da intenção em realizar certo comportamento é o Controle Comportamental Percebido (CCP). Ainda segundo Moutinho e Roazzi (2010), o CCP “se refere às crenças da pessoa acerca do grau de facilidade/dificuldade em executar uma determinada ação, isto é, à percepção que um indivíduo possui de poder executar um comportamento desejado” (p.283-4). Este termo é distinto, apesar de próximo, do conceito de autoeficácia desenvolvido por Bandura na década de 80. Segundo Armitage e Conner (2001) a autoeficácia é definida por Bandura reflete a avaliação cognitiva que o sujeito realiza acerca de suas capacidades internas para lidar com as demandas de seu meio. Enquanto que o Controle Comportamental Percebido remete-se aos aspectos mais gerais, abarcando tanto fatores internos quanto externos que influenciariam o controle comportamental e, por sua vez, exercendo influência tanto sobre a intenção futura em executar determinado comportamento, quanto sobre a própria execução no momento presente. Esta dimensão é composta pelas Crenças de Controle (ci), que relacionam o comportamento-alvo aos fatores que influenciam sua realização, e a Força dos Fatores de Controle (pi), onde se observa o peso atribuído pelo sujeito a esses fatores.
Dessa forma, a combinação de atitudes em relação ao comportamento, normas subjetivas e controle comportamental percebido levam à formação de intenções acerca de um comportamento (Figura 1).
Figura 1: Traduzido de Ajzen (2005).
Bell, 2002; Formiga, Dias, & Saldanha, 2005; Hunt & Gross, 2009; McEachan, Sutton, & Myers, 2010).
Dentro desse contexto em que a TAP tem sido empregada para avaliar distintos comportamentos relacionados à tomada de medicamentos, prática de atividade física, reeducação alimentar, prevenção de doenças, entre outras situações coloca-se o desafio de se compreender e avaliar a aderência terapêutica dentro desse marco teórico.
2.2 Construção de questionário segundo a Teoria da Ação Planejada
A relação entre atitudes, intenções e comportamentos vem sendo alvo de investigações há muito tempo. A teoria da ação planejada se enseja nesse tipo de pesquisa, abordando o comportamento dentro de uma estrutura teórica que articula diversos conceitos e seus determinantes (D’Amorim, 2010). A elaboração do instrumental dedicado a investigar o comportamento, segundo essa perspectiva deve trazer em si toda essa articulação conceitual proposta pela TAP.
consequência de uma série de comportamentos distintos (assistir as aulas, ler a bibliografia indicada, fazer anotações e questionamentos, etc). Por sua vez a própria definição de adesão terapêutica da Organização Mundial da Saúde (“WHO | ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES,” 2003) pode ser entendida como uma série de comportamentos-alvo esperados do paciente. A definição do comportamento-alvo para a TAP deve delimitar de forma precisa e objetiva o objeto da investigação. Nesse sentido a definição da Organização Mundial da Saúde acerca da adesão terapêutica, apesar de conter aspectos comportamentais, não especifica o quê exatamente será esperado do paciente. Obviamente isso se deve a esta ser uma definição geral que busca ser apropriadaàs mais diversas terapêuticas.
Diante dessa questão, adota-se uma definição operacional da adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica como sendo o correto seguimento das orientações da equipe de saúde acerca da tomada de medicamentos, dieta e prática de atividades físicas, respeitando medidas, horários e tempo ao longo de pelo menos três meses. Essa definição busca operacionalizar o tratamento e a prática de hábitos saudáveis em torno de três dimensões: o uso dos medicamentos, o seguimento da dieta e a prática de atividade física. Estipula-se um prazo mínimo de três meses por considerar-se como o tempo mínimo dentro do qual possa considerar-se obconsiderar-servar a adesão do paciente ao tratamento (Mata, Todd, & Lippke, 2010; “WHO | ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES,” 2003).
processo de amostragem, critérios de inclusão e exclusão são devidamente descritos no capítulo referente à metodologia deste trabalho.
A segunda etapa consiste no processo de levantamento de crenças salientes e na formulação dos itens de medida (Ajzen, 2005). Moutinho e Roazzi (2010) destacam que “dentre o amplo número de crenças que o indivíduo possui, uma quantidade restrita destaca-se como sua base de informação para cada objeto” (p.282). Desse modo as crenças salientes são definidas como o conjunto de informações-base que orientam o indivíduo em suas disposições acerca de determinado objeto ou ação. Para eliciá-las sugere-se a elaboração de perguntas do tipo “quais as vantagens e desvantagens que você vem em tomar determinado medicamento?”, buscando-se de cinco a nove respostas para cada pergunta (Moutinho & Roazzi, 2010).
Uma pequena amostra da população-alvo da investigação deve ser utilizada para se elencar essas crenças salientes. O tamanho dessa amostra deve seguir o critério de saturação na medida em que as respostas obtidas comecem a se repetir entre os sujeitos entrevistados (Fontanella, Ricas, & Turato, 2008). As respostas obtidas passam por um processo de análise de conteúdo, indicando-se sua frequência estatística e selecionando-se aquelas aparecerem em pelo menos 20% das entrevistas (D’Amorim, 2010). Essa é a última etapa antes do processo de elaboração dos itens para o instrumento final.
mesmo. A TAP envolve ao todo oito escalas distintas (ver Figura 1), sendo elaborados cinco itens para cada uma dessas escalas.
O instrumento a ser construído a partir das crenças salientes deve passar então pela última etapa. Inicia-se um processo de aplicação-piloto, revisão de itens e nova aplicação-piloto até que o mesmo não apresente pontos a serem corrigidos. Cada aplicação-piloto, realizada com uma pequena parcela de indivíduos da população-alvo, deve localizar a adequação do vocabulário e o nível de compreensão de cada item. Após a caracterização desses pontos segue-se à revisão dos mesmos e nova aplicação-piloto.
2.3 Intervenções na adesão terapêutica a partir da Teoria da Ação
Planejada
Dentro da TAP busca-se a modificação de comportamentos específicos, relacionado às intenções bem delimitadas acerca de sua realização ou não (Fishbein & Ajzen, 2005). Ao modificarem-se as crenças salientes que compõem a intenção comportamental, espera-se modificar a realização desse comportamento. Nesse sentido é fundamental para o sucesso da intervenção a identificação de quais crenças são relevantes para a determinação da intenção comportamental. Para ilustrar isso considere determinado indivíduo que tem uma atitude positiva em relação a certo comportamento, percebe-o como importante socialmente, mas não avaliar que possua o controle comportamental necessário para a sua realização. Nessa situação uma intervenção focada nas atitudes do pacientes seria desnecessária, pois sua resistência em realizar o comportamento esperado não se deve a uma avaliação negativa do mesmo, mas às crenças de que ele não será capaz de realizá-lo.Desse modo uma intervenção baseada na TAP deve considerar duas etapas.
A primeira etapa consiste na identificação das crenças salientes e a construção de um instrumento que permita avaliar o peso de cada uma dessas crenças para a intenção comportamental (Ajzen, 2014). Essa etapa permite identificar quais crenças que devem ser modificadas no processo de intervenção. Assim se define um foco nas atitudes, nas normas subjetivas, no controle comportamental percebido ou na combinação desses elementos cognitivos. A definição desse foco permite otimizar a intervenção especificamente em torno das crenças relevantes à mudança na intenção comportamental.
para o uso de técnicas derivadas da Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC), norteadas pelo referencial da TAP. Para tanto se destaca o uso de técnicas comportamentais como o uso de diários, esquemas de autorreforçamento, estratégias de prevenção de recaídas, treinamento de habilidades sociais e identificação de situações de risco, além do uso de estratégias cognitivas, voltadas para a identificação, avaliação e reestruturação de crenças. Entretanto Fishbein e Ajzen (2005) fazem uma ressalva à proposta de Hobbis e Sutton (2005). Segundo esses autores deve-se ficar claro que o comportamento de interesse para a TAP é aquele que é fortemente influenciado pela intenção consciente e voluntária do sujeito. Dessa forma, as intervenções orientadas por esse marco teórico são voltadas à modificação do interesse do sujeito e seus determinantes. Não se busca a modificação do comportamento em si. Isso é uma consequência da modificação do interesse comportamental e seus determinantes (atitudes, normas subjetivas e percepção de controle comportamental).
Tabela 1: Sumário das técnicas de mudança comportamental utilizadas por Kothe, Mullan e Butow (2012)
Variável-alvo TAP Técnica de mudança comportamental Definição
Atitude
Fornecer informações gerais sobre
a relação comportamento-saúde Informações acerca da relação entre comportamento e saúde Fornecer informações gerais sobre
as consequências materiais de comportamento
Informações incidindo sobre o que vai acontecer se a pessoa executa o comportamento, incluindo os benefícios e custos (ou consequências negativas) de ação ou omissão, incluindo a gravidade dos sintomas percebidos
Normas subjetivas
Fornecer informações sobre o comportamento dos outros
Informações sobre o que os outros estão fazendo, ou seja, indica que uma determinada ação ou sequência de ações é comum ou incomum entre um grupo Fornecer informações sobre a
aprovação dos outros Informações sobre como outras pessoas / outros juízes específicosaprovam o comportamento do participante Proporcionar oportunidades para
comparação social Proporcionar um ambiente em que pode ocorrer a comparação social
CCP1
Argumentos para reforçar autoeficácia
Envolve dizer que a pessoa pode realizar com sucesso o comportamento, argumentando contra as
autodúvidas e afirmando que eles podem e irão ter sucesso
Fornecer instruções Dizer aos participantes como realizar um comportamento ou comportamentos preparatórios, por exemplo, instruções fornecendo "dicas"
1Controle Comportamental Percebido. Fonte: Traduzido de Kothe, E. J.,Mullan, B. A., &Butow, P. (2012). Promoting fruit and vegetable consumption. Testing an intervention based on the theory of planned behaviour.
Appetite, 58(3), 997–1004. doi:10.1016/j.appet.2012.02.012
atividade física. Estas mensagens foram compostas a partir da identificação de crenças salientes dos próprios sujeitos participantes. Foram selecionadas as crenças salientes que reforçassem a prática de atividade física. Grupos controles foram montados também sobre a leitura de mensagens com conteúdos inócuos acerca da prática de atividade física e grupos sem a leitura de mensagens nenhuma. Parrott, Tennant, Olejnik e Poudevigne (2008) segue a mesma linha interventiva, fornecendo mensagens via e-mail para um grupo de 170 adultos durante duas semanas. Sua intervenção buscava também o desenvolvimento da prática de atividade física e as mensagens enviadas foram desenvolvidas a partir da identificação das crenças salientes dos sujeitos participantes. Armitage e Talibudeen (2010) desenvolvem uma intervenção a partir do uso de material instrucional, elaborado por meio do levantamento de crenças salientes dos participantes da pesquisa acerca do uso de preservativo nas relações sexuais.
2.1 Objetivo Geral
O objetivo geral desta tese consiste em desenvolver estratégias avaliativas para identificação de comportamentos aderentes aos tratamentos da síndrome metabólica, de maneira a fomentar ações que minimizem o abandono dos procedimentos terapêuticos demandados aos pacientes.
2.2 Objetivos específicos
Para atingir-se esse objetivo geral, definiram-se os seguintes objetivos específicos para cada um dos estudos que compõem esta tese.
2.2.1 Objetivos específicos do estudo 1
Desenvolver uma definição operacional e comportamental da adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica.
Identificar crenças salientes associadas à adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica.
Construir um questionário para avaliação da adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica.
2.2.1 Objetivos específicos do estudo 2
Avaliar a adesão terapêutica no paciente portador de síndrome metabólica.
Verificar evidências de validade no questionário para avaliação da adesão terapêutica no tratamento da síndrome metabólica.
2.2.1 Objetivos específicos do estudo 3
3.1 Método
3.1.1 Delineamento
O primeiro estudo constitui-se em uma pesquisa exploratória, de cunho descritivo, buscando operacionalizar o conceito de adesão terapêutica segundo as orientações da Teoria da Ação Planejada (Ajzen, 2005, 2011; Fishbein & Ajzen, 2005) e construir um instrumento de avaliação da adesão terapêutica na síndrome metabólica conforme esse referencial teórico.
Esse estudo foi desenvolvido em três etapas. A primeira etapa consistiu em um momento de levantamento e análise bibliográfica acerca do conceito de adesão terapêutica com a finalidade de operacionalização deste termo. A segunda etapa buscou o levantamento e análise das crenças salientes, objetivando a construção dos itens do instrumento. Por fim, a terceira etapa deste trabalho procurou a avaliação destes itens.
3.1.2 População/Amostra
valores nas próximas décadas. Por sua vez Vidigal et al. (2013) em um trabalho de revisão afirma qua a prevalência da síndrome metabólica no Brasil gira em torno de 29,6%, enquanto que o observado no mundo situa-se entre 20% a 25%.
Dentro desse cenário a amostra para os três estudos deste trabalho será composta por pacientes adultos,masculinos e femininos, com idade mínima de 18 anos e com pelo menos um diagnóstico de Síndrome Metabólica ou apresentando no mínimo três dos critérios definidos pelo NCEP-ATPIII (2001) para essa síndrome.
Constituem-se em critérios de exclusão: a) a existência de condição médica ou psicológica que impossibilite a participação do paciente, b) a ausência de acompanhamento médico do paciente e c) a recomendação do médico assistente acerca da não-participação do paciente.
O tamanho da amostra nos três estudos é distinto, atendendo às necessidades e critérios próprios de cada uma dessas etapas. O n amostral do primeiro estudo é definido empiricamente, considerando-se como sendo uma etapa de levantamento de crenças salientes para a construção do instrumento adota-se o critério de amostragem por saturação (D’Amorim, 2010; Fontanella et al., 2008).
3.1.3 Instrumentos
perguntas (Apêndice I). O primeiro conjunto de perguntas consistia de quatro questões acerca das vantagens e desvantagens associadas pelo paciente ao seu tratamento de saúde. Essas questões visavam caracterizar as atitudes do paciente, identificando os atributos relacionados pelo paciente ao seu tratamento (crença comportamental), mais as consequências associadas ao mesmo (avaliação das consequências). O segundo grupo de questões versava acerca das normas subjetivas do paciente, identificando seus grupos de referências, crenças normativas e motivação para concordar com esses grupos. O terceiro conjunto de questões buscava identificar as crenças de controle e seus fatores de controle, caracterizando o controle comportamental percebido pelo paciente acerca de seu tratamento. Duas últimas questões abertas foram acrescentadas a fim de se caracterizar o comportamento passado do paciente e sua intenção comportamental.
3.1.4 Procedimentos de Coleta de Dados
obterem-se maiores esclarecimentos. Após as entrevistas as respostas eram transcritas e preparadas para a etapa de análise.
3.1.5 Procedimentos de Análise de Dados
A análise de dados contou com o uso de estatística descritiva (frequência, percentagem, média e desvio padrão), mais análise de conteúdo (D’Amorim, 2010). Essa análise busca identificar as crenças salientes presentes no discurso dos pacientes entrevistados. Todas as entrevistas foram transcritas e preparadas para a análise.
3.1.6 Aspectos Éticos
3.2 Resultados
3.2.1 Perfil da Amostra
3.2.2 Definição operacional da adesão terapêutica
A TAP demanda que o comportamento a ser analisado seja definido em termos operacionais (Ajzen, 2005). Dessa forma o comportamento alvo da investigação deve ser traduzido em termos concretos, que permitam a observação de sua ocorrência, tanto por parte do sujeito avaliado, quanto pelos pesquisadores envolvidos. Para a definição operacional da adesão terapêutica recorreu-se a um levantamento e análise bibliográfica acerca do tema. Este levantamento foi organizado em torno de artigos científicos. Todos os artigos foram levantados na base de dados PubMed Central, empregando-se os descritores metabolic syndrome, patient compliance, medication adherence e health evaluation. O período da busca restringiu-se aos últimos cinco anos (2007 a 2012), buscando a atualidade dos trabalhos e limitou-se apenas aos artigos disponibilizados na integra e em língua inglesa.
Dezessete artigos foram levantados e analisados, buscando operacionalizar o conceito de adesão terapêutica. Entretanto dentre o levantamento realizado apenas dois artigos explicitamente esboçaram alguma definição acerca desse conceito (O’Carroll et al., 2010; Wu, Chung, Lennie, Hall, & Moser, 2008). Os demais trabalhos não definiam de forma explicita a adesão terapêutica, utilizando os termos adhrence, compliance ou concordance sem fazer referência ao modo como o mesmo era conceituado ou compreendido na pesquisa.
O termo compliance foi definido na década de 1970, sendo compreendido como o grau em que o comportamento do paciente coincide com a prescrição médica (Lutfey & Wishner, 1999). Historicamente esse termo ficou associado a uma visão paternalista, destacando o aspecto passivo do paciente diante de sua própria saúde e tratamento. Posteriormente, durante a década de 1990 a Sociedade Farmacêutica Real da Grã-Bretanha considerou diversos determinantes do comportamento humano acerca da saúde e formulou o termo concordance (Ho et al., 2009). Essa conceituação busca ressaltar a dimensão mais humana do paciente, além dos aspectos relacionados à saúde pública (Almeida Neto & Aslani, 2008). Ao mesmo tempo surge o termo adherence na literatura anglo-saxônica, observando-se a valorização da responsabilidade pessoal do paciente pela própria saúde, estimulando-o a ter uma postura proativa, participativa e questionadora (Bissonnette, 2008).
O tratamento da síndrome metabólica, nas suas fases iniciais, é essencialmente clínico por meio da reeducação alimentar, exercícios físicos e apoio psicossocial, além de demandar intervenções terapêuticas multidisciplinares (“I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica,” 2005). Para a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, o primeiro tipo de intervenção deve ser focado na modificação do estilo de vida do paciente (“I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica,” 2005). O processo de reeducação alimentar, somado ao incremento na prática de atividades físicas constituem-se as duas bases iniciais de tratamento da obesidade e da síndrome metabólica (Magkos, Yannakoulia, Chan, & Mantzoros, 2009). Entretanto, o tratamento da síndrome metabólica também pode ser voltado às suas diversas manifestações patológicas. Como afirma Geloneze e Pareja (2006) “Pode-se tratar a dislipidemia, a disglicemia, a hipertensão, a infertilidade etc., utilizando-se abordagens específicas farmacológicas para cada um destes componentes da SM” (p.401). Nessa perspectiva, a atenção do paciente deve voltar-se também para o correto seguimento da prescrição farmacológica, além das modificações em seu estilo de vida como a prática de atividade física e a reeducação alimentar.
Nesse sentido a adesão ao tratamento da síndrome metabólica demandaria uma postura ativa do paciente acerca da prática de atividade física, reeducação alimentar e correta tomada dos medicamentos. Contudo deve-se ressaltar que há a necessidade de se estipular um período mínimo dentro do qual possa ser observada a adesão consistente do paciente a essas atividades.
sua vez Salles e Lima (2008) destacam que o tratamento medicamentoso deve alcançar seu resultado ótimo entre três meses a seis meses, desde que associado às modificações no estilo de vida do paciente e correta prescrição e uso dos medicamentos. Dessa maneira estipulou-se como prazo mínimo dentro do qual se espera observar a adesão do paciente portador de síndrome metabólica o período de três meses.
Dentro desse cenário, onde a adesão terapêutica é compreendida como uma postura proativa do paciente, demandando a continuidade de um tratamento multidisciplinar e por, no mínimo, três meses é que se operacionaliza esse conceito nos seguintes termos. A adesão terapêutica do paciente portador de síndrome metabólica é o correto seguimento do tratamento prescrito acerca da tomada de medicamentos, prática de atividade física e continuidade da dieta por no mínimo três meses. Essa definição implica que haja a) a intenção do paciente em realizar as ações associadas à adesão, b) um tratamento multidisciplinar, voltado à modificação consistente do estilo de vida do paciente e c) um período mínimo dentro do qual possa se observar a adesão persistente à terapêutica proposta. Esse processo de operacionalização do comportamento alvo da investigação permite passar a etapa seguinte de identificação e mensuração das crenças salientes, associadas nesta pesquisa à adesão terapêutica.
3.2.3 Identificação das Crenças salientes
solicitações para que os sujeitos listem também as pessoas em sua vida para as quais esse comportamento é importante e o que elas dizem a respeito disso (identificação das normas subjetivas), além de listarem quais aspectos do comportamento alvo são fáceis e quais são difíceis de serem realizados (identificação dos fatores de controle).
As respostas a cada uma das perguntas foram categorizadas conforme a identificação de suas palavras-chave. Esse primeiro momento contou com a avaliação independente de dois juízes, sendo suas categorizações comparadas por um terceiro juiz. Em seguida procedeu-se à tabulação das categorias conforme sua frequência e percentagem entre as respostas. Dessa maneira podem-se compor tabelas com a frequência e percentagem de cada categoria. D’Amorim (2010) recomenda que as categorias com frequência superior a 20% sejam posteriormente convertidas em itens para medição no instrumento final. Moutinho e Roazzi (2010) destacam apenas que as crenças que aparecem com maior frequência sejam adotadas como as mais pertinentes. Dessa forma entre todas as crenças salientes observadas, foram selecionadas as que apresentassem maior frequência. Essas crenças selecionadas seriam empregadas na etapa de elaboração dos itens para o instrumento final.
uso de alguma medicação como parte de seu tratamento. Ainda entre as atitudes positivas aponta-se também para as crenças acerca das vantagens dos medicamentos permitirem o paciente “sentir-se bem” (17%) e obter o “controle da pressão arterial e/ou glicemia” (14%). Ambos os casos situam-se abaixo do limite de 20% preconizado por D’Amorim (2010), porém mostraram-se entre as três respostas mais relevantes do levantamento. As demais crenças observadas tiveram frequências entre uma a duas respostas apenas, sendo agrupadas como “Outras vantagens” e totalizando 13,8% das respostas nesse quesito.As duas principais atitudes negativas acerca dos medicamentos relacionam-se ao esquecimento dos horários de tomada (9%) e aos seus efeitos colaterais (9%). É sabido na literatura que a quantidade de medicamentos a serem ingeridos (Barbosa et al., 2012) e a quantidade de efeitos colaterais relatados pelo paciente (Ho et al., 2009) contribuem para a redução dos níveis de adesão do paciente.
A principal crença saliente observada acerca da dieta relacionou-se à melhora da saúde (25%). Ao mesmo tempo em que o paciente ao ser questionado sobre as desvantagens acerca da dieta, 30% das respostas corresponderam à ausência de desvantagens. Logo em seguida se observa as crenças salientes que se relacionam diretamente a uma atitude negativa acerca desse quesito. As ideias de que o seguimento da dieta implica em não se comer o que se gosta (26%), ingerir comidas com gosto desagradável (13%) e continuar com fome mesmo após a realização da alimentação (13%). Em um estudo realizado com pacientes obesas na rede pública de saúde de João Pessoa mostrou uma forte relação entre a atitude do paciente em relação à dieta e o seu correto seguimento (Cavalcanti, Dias, & Costa, 2005).
Tabela 2: Distribuição das crenças salientes acerca das atitudes relacionadas à adesão terapêutica.
Dimensões da
AT1 Polos Crenças Salientes Frequência %
Medicamentos
Vantagens
Melhorar a saúde 16 55
Sentir-se bem 5 17
Controle da pressão 4 14
Outras vantagens 4 13,8
Total parcial 29 100
Desvantagens
Não há desvantagem 14 64
Esquecer os horários 2 9
Efeitos colaterais 2 9
Outras desvantagens 4 18
Total parcial 22 100
Dieta
Vantagens
Melhorar a saúde 8 25
Perda de peso 3 9
Sentir-se bem 3 9
Ingerir alimentos sem gordura 2 6
Controle da pressão arterial e/ou glicemia 2 6
Outras vantagens 14 44
Total parcial 32 100
Desvantagens
Não tem desvantagem 7 30
Não comer o que gosta 6 26
Gosto ruim 3 13
Continuar com fome 3 13
Outras desvantagens 4 17
Total parcial 23 100
Atividade física
Vantagens
Sentir-se bem 15 38
Melhora na saúde e qualidade de vida 8 21
Não faz atividade física 4 10
Permitir alimentar-se melhor 3 8
Controle da pressão arterial e/ou glicemia 3 8
Melhoria do condicionamento físico 2 5
Outras vantagens 4 10
Total parcial 39 100
Desvantagens
Não há desvantagem 12 50
Sentir-se cansado 6 25
Sentir desconforto físico 3 13
Outras desvantagens 3 13
Total parcial 24 100
1Adesão terapêutica
levantamento das normas sociais percebidas pelos pacientes. A todos os pacientes foi feita a seguinte pergunta: “Para quais pessoas em sua vida o seu tratamento é importante?” 100% dos entrevistados responderam que o seu tratamento era importante para a sua família, englobando pais, conjugues, filhos e parentes próximos.
A fim de levantarem-se as normas sociais percebidas perguntou-se “Acerca de seu tratamento o que sua família costuma lhe falar?”. A tabela 3 mostra os resultados obtidos a essa questão. Nessa questão três respostas principais destacam-se: 43% das respostas relataram a noção de que o paciente recebe atenção, apoio e ânimo para a continuidade do tratamento, ao mesmo tempo em que ele deve seguir as orientações médicas (17%) e manter os cuidados gerais com o tratamento (11%). Observa-se nesse conjunto de resposta a importância percebida pelo paciente acerca de seu tratamento para a família. Entre grupos de cultura latina as normas subjetivas relacionam-se comumente ao grupo familiar e a noção de apoio ofertado por essa família (Fishbein, 1975; Pasick et al., 2009). Em paralelo reconhece-se o suporte familiar e social como um dos elementos que contribuem para melhora na adesão terapêutica (Shay, 2008).
Tabela 3: Distribuição das normas subjetivas relacionadas à adesão terapêutica.
Normas Subjetivas
Descritores: Frequência %
Atenção, apoio e ânimo para
continuar o tratamento 15 43
Seguir as orientações médicas 6 17
Cuidados gerais com o tratamento 4 11
Fazer regime 3 8,6
Não me preocupar 2 5,7
Ter paciência 2 5,7
Sentimentos de aceitação 1 2,9
Ficar bem 1 2,9
Tomar medicamentos corretamente 1 2,9
