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ARTIGO
ORIGINAL
Echocardiography
in
PICU:
when
the
heart
sees
what
is
invisible
to
the
eye
夽
Fatma
Rabah
∗,
Khalfan
Al-Senaidi,
Ismail
Beshlawi,
Alddai
Alnair
e
Anas-Alwogud
Ahmed
Abdelmogheth
DepartamentodeSaúdePediátrica,HospitalUniversitárioSultanQaboos,Mascate,Omã
Recebidoem26denovembrode2014;aceitoem6demaiode2015
KEYWORDS Echocardiography; Pediatriccardiology; Pediatricintensive care;
Clinicaldecision making
Abstract
Objective: Echocardiographyhasbecomeanindispensablebedsidediagnostictoolintherealm ofpediatricintensivecareunits(PICU).Ithasproventobeaninfluentialfactorintheformulaof clinicaldecision-making.Thisstudyaimedtodelineatetheimpactofechocardiographyonthe managementofcriticallyillpediatricpatientsinthePICUatSultanQaboosUniversityHospital, Oman.
Method: Thiswasaretrospectivecohortstudyconductedinafive-bedPICU.Patientsadmitted tothePICUfromJanuaryof2011toDecemberof2012werereviewed.Thosewhohave under-gonebedsideechocardiographyduringtheirICUstaywererecruited.Electronicpatientrecord wasusedasdatasource.
Results: Overa-24-monthperiod,424patientswereadmittedinthisPICU.Onehundredandone clinicallyindicatedtransthoracicechocardiogramswereperformed.81.8%ofthesepresented newfindings(n=82)thatsignificantlyimpactedtheclinicaldecisionofpatientmanagement, namely,alterationindrugtherapyandprocedure,whereasnodifferenceinthemanagement wasyieldedintheremaining17.8%ofthestudiedcases.
Conclusions: EchocardiographyhadasignificantimpactonthemanagementofPICUpatients. Such salutary effect was consequently reflectedon the outcome. Pediatricintensivists are encouragedtoacquiresuchbedsideskill.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.04.011
夽 Comocitaresteartigo:RabahF,Al-SenaidiK,BeshlawiI,AlnairA,AbdelmoghethA-A.EchocardiographyinPICU:whentheheartsees
whatisinvisibletotheeye.JPediatr(RioJ).2016;92:96---100.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:fatmarabah@gmail.com(F.Rabah).
PALAVRAS-CHAVE Ecocardiografia; Cardiologia pediátrica; Cuidadointensivo pediátrico;
Tomadadedecisões clínica
EcocardiografianaUTIP:quandoocorac¸ãovêoqueéinvisívelaosolhos
Resumo
Objetivo: Aecocardiografiasetornouumaferramentadediagnósticorelevante,indispensável noâmbitodasunidadesdeterapiaintensivapediátrica(UTIP).Elasetornouumfatorinfluente natomada dedecisões clínicas.Oobjetivo desteestudo foidelinear oimpacto da ecocar-diografiasobreo manejode pacientespediátricosgravemente doentesnaUTIP doHospital UniversitárioSultanQaboos,emOmã.
Método: EsteéumestudodecoorteretrospectivofeitoemumaUTIPdecincoleitos.Foram analisados pacientes internados na UTIP entre janeiro de 2011 e dezembro de 2012. Foramrecrutadosospacientesquepassaramporecocardiografia durantesuainternac¸ãona UTI.Oregistroeletrônicodospacientesfoiusadocomofontededados.
Resultados: Em24meses,424pacientesforaminternadosemnossaUTIP,101pacientesforam encaminhadosparaecocardiografiastranstorácicas,81,8%delestiveramnovosachados(n=82) queafetaramsignificativamenteadecisãoclínica,comoaterapiamedicamentosaeos proce-dimentos,aopassoquenãohouvediferenc¸anomanejonosoutros17,8%doscasosestudados. Conclusões: Aecocardiografia teveumimpactosignificativosobreomanejodepacientesda UTIP.Esseefeitorefletiu-senosresultados.Osintensivistaspediátricosdevemserincentivados aadquiriressahabilidaderelevante.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
O manejodepacientes pediátricosgravemente doentes é uma tarefa exigente que requer priorizac¸ão adequada e administrac¸ãocriteriosa do tempo. A afecc¸ão multissistê-micacomsobreposic¸ãodesintomasnormalmentecomplica oquadroclínico.Recentemente,aavaliac¸ãohemodinâmica setornouaprioridademáximanomanejodepacientes gra-vementedoentes.1Issoéclaramenteilustradonamudanc¸a
de paradigma de ABC (vias aéreas, boa ventilac¸ão,
com-pressões torácicas) para CAB.2 A ecocardiografia é um
componente integral dos servic¸os clínicos na unidade de
terapiaintensivapediátrica(UTIP).Elaéconsideradauma
modalidade de diagnóstico por imagem relevante e uma
ferramenta de diagnóstico precisa.1 Incorporar os
acha-dos ecocardiográficos juntamente com os sinais clínicos
resultariaem umaimagem clara,que detalhariao estado
hemodinâmicodacrianc¸agravemente doente.Esteestudo
pretendedelinearousoclínicodaecocardiografiano ambi-entedaUTIP.
Métodos
Esteéumestudoobservacionalretrospectivo.Foram recru-tadospacientesinternadosnaUTIPdoHospitalUniversitário SultanQaboosdejaneirode2011adezembrode2012.
ÉumaUTIPmédico-cirúrgicadecincoleitos.Alémdisso, éumaUTIPlideradaporintensivistascomoapoiode subes-pecialistas certificados pelo conselho de pediatria. Além doscasospós-operatóriosdecirurgiacardiotorácica,todas ascrianc¸ascomdoenc¸asgravespós-traumáticas,médicase cirúrgicassãoatendidasemnossaUTIP.
Os registros eletrônicos dos pacientes foram analisa-dosparadefiniraquelesqueapresentaramecocardiografia
transtorácica.Oprotocolodoestudofoiaprovadopelo con-selhoderevisãoinstitucional.
Osseguintesdadosforamcoletados:1)idadeesexodos pacientesnomomentodainternac¸ãonaUTIP,2)indicac¸ões clínicasdaecocardiografia,3)achadosdaecocardiografia, 4)decisãoclínicaouintervenc¸ãofeitacombasenosachados daecocardiografia.Aalterac¸ãonaintervenc¸ãoounomanejo apósaecocardiografiafoiclassificadaemquatrocategorias principais:1)terapiamedicamentosaalterada,2) procedi-mento, 3) tomada de decisões e 4) outros com a mesma naturezadessasalterac¸õesespecificadasemdetalhes.
Análise
estatística
OsdadosforamanalisadoscomoPacoteEstatísticoparaas CiênciasSociais(SPSS)versão17.0(SPSSInc.Released2008. SPSSStatisticsfor Windows,Chicago,EUA).Asestatísticas descritivas,comoa média(±DP)dos dadosnormalmente distribuídosouamedianaeointervalointerquartil(IQ)de variáveis nãodistribuídas normalmente, foramcalculadas embuscadeparâmetrosquantitativos.Osdadosqualitativos foramresumidoscomofrequênciaepercentualdevariáveis categóricas.O testeexatodeFisherfoiusadoparatestar a relevância dos resultados nonível de 5%. Algunsdados foramvioladosparaafirmaraadequac¸ãoàspremissas exi-gidaspelasanálisesestatísticas.
Resultados
Tabela1 Indicac¸ãode101estudosdeecocardiografia
Características n◦(%)
Avaliac¸ãodafunc¸ãodoVE 27(26,7)
Sopro 19(18,8)
SuspeitadeEIouDP 14(13,9) CCoudoenc¸acardíacaconhecida 13(12,9) HipóxiarefratáriaparaavaliarapressãodaAP 10(9,9) Arritmiaoutaquicardia 7(6,9) Pós-trauma/pós-parada 6(5,9) Suspeitadecardiomiopatia 3(3) Pré/Pós-operatório 2(2)
VE,ventrículoesquerdo;EI,endocarditeinfecciosa;DP,derrame pericárdico;CC,cardiopatiacongênita;AP,artériapulmonar.
Tabela2 Achadosdaecocardiografiaem101estudos
Achados n◦(%)
Estudonormal 32(31,7)
CC 25(24,7)
Func¸ãodoVEreduzida,HVE/Dilatac¸ão 21(20,8) Derramepericárdico 10(9,9)
HTpulmonar 9(8,9)
Vegetac¸ão 4(4)
CC,cardiopatiacongênita;VE,ventrículoesquerdo;HVE, hiper-trofiadoventrículoesquerdo;HT,hipertensão.
de 12 meses. A idade variava entreum e cinco anos em 32 pacientes (31,7%), ao passo que 28 pacientes (27,5%) tinhammais decinco anos.Receberam alta hospitalar na UTIP80pacientes(79,2%)e21(20,8%)evoluíramaóbito.
Dois ultrassonografistas cardíacos e um cardiologista (segundoautor)compuseramaequipequefezoexame eco-cardiográfico. As interpretac¸ões foram fornecidas por um cardiologistapediátrico.Osresultadosdasecocardiografias sãoapresentadosna tabela1.Maisde1/4dos estudosfoi feitoparaavaliarafunc¸ãodoventrículoesquerdoem
paci-entes hemodinamicamente instáveis (27 estudos, 26,7%).
A suspeita de cardiopatia congênita constituiu a segunda
indicac¸ãomaiscomum(19estudos,18,8%).
Os achados foram classificados em categorias de
inte-resse(tabela2).Oachadomaiscomum(30%)foioestudo
normal;81estudos(81%)apresentaramnovosachadosque
resultaram em etapas adicionais de manejo clínico com
possível efeito sobre a saúde; 19 estudos (18,8%)
rende-ram achadosclinicamente insignificantes (tabela 3). Essas alterac¸ões nomanejoclínicoapósa ecocardiografiaestão detalhadas(tabela4). Nãohouveumacorrelac¸ãopositiva significativaentreosachados dosestudose aintervenc¸ão clínicaouadecisãoclínica.ValedestacarqueovalordeP detodososresultadosfoi<0,001.
Discussão
Determinar o impacto da ecocardiografia sobrepacientes na UTI tem sido de interesse de estudos de pesquisa e clínicos.3-7Váriosestudosavaliaramousodaecocardiografia
empacientesadultosnaUTI.Aindaassim,poucosabordaram
Tabela 3 Impactodaecocardiografia sobreatomadade decisões
Intervenc¸ão n◦(%)
Terapiamedicamentosaalterada
Infusãodefluidos 6(5,9) Restric¸ãodefluidos 2(2) Reduc¸ãodeinotrópicos 7(6,9) Inclusãodeinotrópicos 4(4) Aumentodeinotrópicos 1(1) Inclusãodediuréticos 5(5) Inclusãodesildenafila 5(5)
InclusãodeBB 5(5)
InclusãodeIECA 4(4)
Inclusãodedigoxina 3(3) Inclusãodeaspirina 1(1) Correc¸ãodeeletrólitos 1(1)
Procedimento
Acompanhamento 16(16)
AngiografiaporTC/Ingestãodebário 4(4) Encaminhamentoparacirurgiacardiotorácica 2(2)
Remoc¸ãodeCVL 2(2)
Broncoscopia 1(1)
Inserc¸ãodedrenopericárdico 1(1) Remoc¸ãodedrenopericárdico 1(1)
Tomadadedecisões
Liberac¸ãoparacirurgia/procedimento 5(5) Limitac¸ãodetratamento 4(4) Ajustedeventilac¸ão 1(1)
Inexistênciadeintervenc¸ão 19(19)
BB, bloqueador beta-adrenérgico;IECA, inibidores daenzima conversoradeangiotensina;TC,tomografiacomputadorizada; CVL,linhavenosacentral.
ospacientespediátricos.8-12Nossoestudodemonstrou
clara-mentearelevânciadaecocardiografiaemcercade82%dos
casos.Nãoapenascorroborou adecisãoclínicanamaioria
dos casos,mastambémajudoua melhoraromanejo
des-sespacientes.Osachadosecocardiográficosnormaisforam
o resultado mais prevalente. Isso ilustra quão ambíguas
as doenc¸as cardíacas podemser aos olhos do médico
clí-nico se não submetidas a ecocardiografia. A cardiopatia
congênitarepresentaosegundoachadomaiscomum,uma
observac¸ãoúnicaparaestudoscompacientespediátricosem comparac¸ãoapacientesadultos.
Aavaliac¸ãodafunc¸ãodoventrículoesquerdoédelonge
aindicac¸ão maiscomumdasecocardiografias emtodosos
estudoscompacientesadultose pediátricos.4-12 É
impera-tivoqueosmédicosclínicosdefinamacontribuic¸ãocardíaca paraoestadohipotensivodeumpacientecrítico.Àsvezes, adecisãoclínicaéconfusaquandoomédiconãotemcerteza sedeveprimeiro focarnoauxílioàfunc¸ãocardíaca ouna adoc¸ãodemedicac¸ão,comconsiderac¸ãoespecialàsepse.13
Aecocardiografiapodesermuitoútilnessemomentocrítico. Essepapelfundamentaldaecocardiografiapodeseratingido
suficientemente quando desempenhado por médicos não
cardiologistas.3Curiosamente,sabe-sequeumtreinamento
mínimopode qualificar ummédico nãocardiologista para
Tabela4 Intervenc¸õesapósaecocardiografia
Características Terapia medicamentosa alterada(n=45)
Procedimento (n=27)
Tomadade decisões(n=10)
Inexistênciade diferenc¸a(n=19)
ValordeP
Estudonormal
n 7 6 3 16 <0,001
% 15,6% 22,2% 30,0% 84,2%
CC
n 10 8 7 0 <0,001
% 22,2% 29,6% 70,0% 0,0%
HTpulmonar
n 9 0 0 0 <0,001
% 20,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Func¸ãodoVEreduzida,HVE/Dilatac¸ão
n 15 4 0 2 <0,001
% 33,3% 14,8% 0,0% 10,5%
Derramepericárdico
n 4 5 0 1 <0,001
% 8,9% 18,5% 0,0% 5,3%
Vegetac¸ão
n 0 4 0 0 <0,001
% 0,0% 14,8% 0,0% 0,0%
CC,cardiopatiacongênita;HT,Hipertensão;VE,ventrículoesquerdo;HVE,hipertrofiadoventrículoesquerdo.
Além disso, um estudo de um único centro prospectivo mostrou que um médico que presta cuidados intensivos pode conseguir avaliar a func¸ão do ventrículo esquerdo por meio da ecocardiografia em boa correlac¸ão com o índicecardíacomedidodeformainvasivaporcateterizac¸ão pulmonar.13
Oderramepericárdicofoiumadaspreocupac¸ões avalia-dasnaecocardiografiaemdiferentesestudoscompacientes naUTI.4-6Apesardetercritériosdedefinic¸ãodediagnóstico
clínico, asensibilidade dessesachados enfatiza a necessi-dadedaecocardiografiaparadefiniradoenc¸asolidamente.
Ademais,ahipoxemiainexplicadanãoéumdilema
inco-mum na UTI, principalmente se complicar o quadro dos
pacientes sob ventilac¸ão. O exame de hipertensão
pul-monar com velocidadedo jatode regurgitac¸ão tricúspide
mostrou-se uma pista inestimável para explicar a falha
na oxigenac¸ão.13 Obviamente, essasimportantespistasde
diagnósticomudamotratamento.Porreferênciaaestudos
anteriores,aintervenc¸ãoresultantemaiscomumfoiterapia
medicamentosaalterada,principalmenteadministrac¸ãode
inotrópicosefluídos.4,14
Nosso estudo abrange as limitac¸ões do modelo
obser-vacional retrospectivo. A determinac¸ão da relac¸ão causal
juntamente com a definic¸ão adequada do efeito das
variáveis de confusão foi restrita. Adicionalmente, é um
servic¸o direcionado com tamanho da amostra
relativa-mente pequeno. Além disso, o fato de ser um tipo de
estudorandomizadooucegonãoprejudicaaavaliac¸ão
ade-quada do impacto daecocardiografia sobre o prognóstico
decrianc¸asgravementedoentes. Essaslimitac¸ões prejudi-cariamageneralizac¸ãodosachadosdoestudo.
Além disso, os pacientes candidatos que mais
pro-vavelmente seriam beneficiados pela ecocardiografia não
puderam ser identificados. Contudo, esses candidatos
podemserospacienteshemodinamicamenteinstáveis,pois
asindicac¸õesmaiscomunsparaecocardiografiaforam hipo-tensãoeavaliac¸ãodafunc¸ãodoventrículoesquerdo.
Aecocardiografiaé umestudorelevantenãoinvasivoe
preciso,feitona UTIP.Fazer umaecocardiografiaalterao
tratamento do paciente gravemente doente internado na
UTIP.Sãonecessáriosgrandesestudosclínicosprospectivos paradefiniradequadamenteasindicac¸õeseosefeitosdesse
procedimentoútilempacientesnaUTIP.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AoDr.IsmailEl-Beshlawiporsuaorientac¸ãonapreparac¸ão enaescritadestemanuscrito.
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