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ARTIGO
ORIGINAL
Undersedation
is
a
risk
factor
for
the
development
of
subglottic
stenosis
in
intubated
children
夽
,
夽夽
Cláudia
Schweiger
a,b,∗,
Denise
Manica
a,b,
Denise
Rotta
Rutkay
Pereira
b,
Paulo
Roberto
Antonacci
Carvalho
b,c,
Jefferson
Pedro
Piva
b,c,
Gabriel
Kuhl
a,d,
Leo
Sekine
ee
Paulo
José
Cauduro
Marostica
b,faHospitaldeClínicasdePortoAlegre,UnidadedeOtorrinolaringologia,PortoAlegre,RS,Brasil
bUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente,Porto
Alegre,RS,Brasil
cHospitaldeClínicasdePortoAlegre,UnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica,PortoAlegre,RS,Brasil
dUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),DepartamentodeOtorrinolaringologiaeOftalmologia,PortoAlegre,RS,
Brasil
eUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemEpidemiologia,PortoAlegre,RS,Brasil fHospitaldeClínicasdePortoAlegre,UnidadedePneumologiaPediátrica,PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem4dejulhode2016;aceitoem24deoutubrode2016
KEYWORDS
Larynx; Airway steno-sis/reconstruction; Children
Abstract
Objective: Toanalyzethelevelofsedationinintubatedchildrenasariskfactorforthe deve-lopmentofsubglotticstenosis(SGS).
Methods: Allpatientsbetween30daysand5yearsofagewhorequiredendotrachealintubation inthepediatricintensivecareunitbetween2013and2014wereincludedinthisprospective study.TheyweremonitoreddailyandCOMFORT-Bscoreswereobtained.Flexiblefiber-optic laryngoscopywasperformedwithineighthoursofextubation,andrepeatedseventotendays later ifthefirst examinationshowed moderatetoseverelaryngeal injuries.If theselesions persistedand/orifthechilddevelopedsymptomsinthefollow-upperiod,microlaryngoscopy undergeneralanesthesiawasperformedtoevaluateforSGS.
Results: Thestudyincluded36children.IncidenceofSGSwas11.1%.ChildrenwithSGShada higherpercentageofCOMFORT-Bscoresbetween23and30(undersedated)thanthosewhodid notdevelopSGS(15.8%vs.3.65%,p=0.004).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.10.006
夽 Comocitaresteartigo:SchweigerC,ManicaD,PereiraDR,CarvalhoPR,PivaJP,KuhlG,etal.Undersedationisariskfactorforthe
developmentofsubglotticstenosisinintubatedchildren.JPediatr(RioJ).2017;93:351---5.
夽夽EsteestudofoifeitonoHospitaldeClínicasdePortoAlegre,UnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica,PortoAlegre,RS,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:causch@hotmail.com(C.Schweiger).
Conclusion: Children who developed SGS were less sedated than children who did not developSGS.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Laringe;
Estenose/Reconstruc¸ão dasviasaéreas; Crianc¸as
Subsedac¸ãoéumfatoderiscoparaodesenvolvimentodeestenosesubglótica emcrianc¸asintubadas
Resumo
Objetivo: Analisaronível desedac¸ãoem crianc¸asintubadas comoum fatorderiscoparao desenvolvimentodeestenosesubglótica(ES).
Métodos: Todosospacientesentre30diasecincoanosquenecessitaramdeintubac¸ão endo-traquealnaUnidadedeTerapiaIntensivaPediátricaentre2013e2014foramincluídosneste estudoprospectivo.Elesforammonitoradosdiariamenteeforamobtidososescoresdaescala Comfort-B.Foifeitalaringoscopiacomtuboflexíveldefibraópticaemoitohorasdaextubac¸ão erepetida7-10diasdepois,casooprimeiro exametivessemostradolesõeslaríngeas mode-radasagraves.Casoessaslesõestivessempersistidoe/oucasoacrianc¸ativessedesenvolvido sintomasnoperíododeacompanhamento,foifeitamicrolaringoscopiasobanestesiageralpara avaliaraES.
Resultados: Incluímos36crianc¸as.AincidênciadaESfoide11,1%.Ascrianc¸ascomES apre-sentaramummaiorpercentualdeescoresdaescalaComfort-Bentre23e30(subsedados)que osquenãodesenvolveramES(15,8%emcomparac¸ãocom3,65%,p=0,004).
Conclusão: Ascrianc¸asquedesenvolveramESforammenossedadasdoqueasquenão desen-volveram.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Aestenosesubglóticaadquirida(ES)émaiscomumenteuma consequênciadaintubac¸ão endotraquealprolongada,com uma incidência relatada de 2,8-11,3%.1---3 Há vários fato-resderiscojácogitados;contudo,há poucosestudoscom um modelo suficientemente adequado para verificar sua associac¸ão.
Apesardepublicac¸õesanterioresteremsugeridoqueuma sedac¸ãoinadequadaéumfatorderiscoparao desenvolvi-mentodaES,4,5essesestudosforamopiniõesdeespecialistas ouanálisesretrospectivassemgrupodecontrole.Aproposta domecanismodelesãoéqueaagitac¸ãodacrianc¸apode cau-sarmovimentac¸ãoexcessivadotuboendotraqueal(TE)nas viasaéreasepredisporacrianc¸aaestenoselaríngea.
Em2007,umestudodonossogrupodepesquisa,que con-toucomaparticipac¸ãode35pacientespediátricos,mostrou queonúmerodedosesadicionaisdesedac¸ãoqueacrianc¸a recebeuduranteoperíododeintubac¸ãofoiumfatorderisco paraES.6 Posteriormente,outroartigo pelomesmogrupo, queincluiu142crianc¸as,confirmouqueonúmerodedoses extrasdesedac¸ãofoiefetivamenteumfatorderiscoe tam-bémidentificouotempodeintubac¸ãoprolongadocomouma variávelpreditora significativadodesenvolvimentode ES. Contudo,apenasapartirdosdadoscoletados,nãopôdeser concluídose o motivo para a lesão da laringefoi trauma decorrentedaagitac¸ãoexcessivadacrianc¸aouhipoperfusão e isquemialocal devido à sedac¸ão excessiva, que, junta-mentecom otrauma ocasionadodevidoao contatodoTE
comamucosadasviasaéreas,resultounodesenvolvimento deES.7
Paraesclareceressaquestãoemcrianc¸asapósoperíodo neonatal, conduzimos uma pesquisa na Unidade de Tera-piaIntensivaPediátrica(UTIP)donossohospital,coletamos dados sobre a sedac¸ão dos pacientes. O objetivo deste estudo foi, portanto, verificar se há qualquer associac¸ão entre o nívelde sedac¸ão durante o período deintubac¸ão eodesenvolvimentodeESpós-extubac¸ão.
Métodos
Estefoiumestudodecoorteprospectivoqueincluiutodas ascrianc¸asentre30diasecincoanosintubadasnaUTIPdo Hospital dasClínicas dePorto Alegre(HCPA)entre2013e 2014ecujospaisouresponsáveisconcordaramem partici-paraoassinarumFormuláriodeConsentimentoInformado. Ospacientesforamexcluídoscasoapresentassemsinaisde doenc¸alaríngeaanterior,comodisfoniaeestridor,intubac¸ão anterior, traqueostomia atual ou anterior, malformac¸ões craniofaciaisoucrianc¸asemmauestadogeral.Oprotocolo foiaprovadopeloComitêdeÉticaePesquisadoHCPA.
Todas as crianc¸as foram monitoradas diariamente na UTIP após a intubac¸ão e foram coletados os dados como númerodedosesdesedac¸ãoadicionaisrecebidas,número de dias de intubac¸ão, necessidade de nova intubac¸ão e necessidadedereposicionamentodoTE.OtamanhodoTE foi determinadopelas diretrizes da Associac¸ão Americana doCorac¸ão.8 Averificac¸ão dotamanhodotubo é feitaao seavaliaradiferenc¸adosvolumescorrentesinspiratóriose expiratórios,medidospelaassistentenaUTIP;otamanhodo tuboéconsideradoadequadoquandoháumadiferenc¸ade 20%a25%entreosdoisvolumesmedidos.Casoadiferenc¸a sejasuperioraisso,então aequipedaUTIPdeveusarum TEmaior.Casoadiferenc¸asejamenor,elesdevemreduzir otamanhodoTE.
Apartirde2013,ousodaescaladesedac¸ãoComfort-Bfoi implantadonaUTIPdoHCPAparamedironíveldesedac¸ão e paraauxiliar na avaliac¸ão danecessidadede doses adi-cionaisdesedac¸ão.Osenfermeirospreviamentetreinados usaramessaescalaacadatrêshoras.Elaavaliaitenscomo níveldeconsciência,calma/agitac¸ão,respostarespiratória, movimentac¸ãofísica,tônusmuscularetensãofacial.9
Ospacientesforamsubmetidosalaringoscopiacomtubo flexível defibra óptica(FFL) na UTIP até oitohoras após extubac¸ão, com anestesia tópica nasal e sem sedac¸ão. Todasascrianc¸asusaram oxigêniocomplementar devidoà extubac¸ãorecente.Opacientefoiposicionadoeasaturac¸ão de oxigênio e a frequência cardíaca foram monitoradas durantetodooexame.Osexamesforamregistradose pos-teriormente examinados por um avaliador cego, que os classificounoGrupo1---Inexistênciadelesõeslaríngeasou lesõesleveseGrupo2---Lesõeslaríngeasmoderadasa gra-ves,deacordocomcritériosanteriormentepublicadospelos autores.1
Todas ascrianc¸as foram acompanhadas após a alta da UTIP. Aquelas com lesõesmoderadas a graves na FFL ini-cial pós-extubac¸ão e quaisquer outras com sintomas na laringeduranteoacompanhamentoforamsubmetidasauma segundaFFLsetea10diasapósaextubac¸ãoeforam acom-panhadas.Aquelascomlesõeslaríngeaspersistentesforam submetidasamicrolaringoscopiaposteriorparaavaliar pos-sívelES.
Pedimos às famílias que trouxessem seus filhos exclu-sivamente para a equipe médicadapesquisa sempreque eles desenvolvessem sintomas respiratórios. Nenhum dos pacientesfoi diagnosticadocomESestabelecida semuma microlaringoscopia.
Os pacientes foram divididos em dois grupos finais: aquelesquedesenvolveramESeaquelesquenãoa desen-volveram. As crianc¸as nogrupo ESforaminscritas em um programadeacompanhamentoeforamtratadaspelaequipe deotorrinolaringologia.
O programa Análise Preditiva (PASW, versão 17.0.2, Somers,NY,EUA)foiusadonaanáliseestatística.As variá-veisquantitativasforamexpressascomomédia±DPquando apresentaramdistribuic¸ãonormal.Docontrário,foram des-critascomo média,percentis 25 e 75, bem como valores mínimos e máximos. Usamos o teste U de Mann-Whitney paracalcularadiferenc¸aentreosgrupos.Asvariáveis cate-góricas foram expressascomo númerode pacientes (n) e percentual (%). O teste exato de Fisher com distribuic¸ão doqui-quadradofoiusadoparacalculara diferenc¸aentre as proporc¸ões. Para o cálculo do intervalo de confianc¸a
Tabela1 Característicaspopulacionais(n=36)
Variável Distribuic¸ão
Idade(meses) 2,6(1,9-7,2)a
Sexomasculino(%) 18(50,0%)b
Idadegestacional(semanas) 38,0(35,2-39,0)a
Tentativasdeintubac¸ão 1,0(1,0-2,0)c
Novasintubac¸ões/diasdeintubac¸ão 0,0(0,0-2,0)c
Diasdeintubac¸ão 6,0(5,0-8,5)a
Dosesadicionaisdesedac¸ão/diasde intubac¸ão
10,5(4,3)d
Tubocommanguito 10(27,8%)b
a Mediana(Intervalointerquartil,P25-P75).
b Númerodepacientes(Percentual).
c Mediana(Intervalo,mínimo-máximo).
d Média(Desviopadrão).
de95% (IC de95%) foi usadoo método de pontuac¸ão de Wilson.
Resultados
Durante o período de dois anos da pesquisa na UTIP, 45crianc¸asforamelegíveisparaoestudo.Dessas,novenão foramincluídasdevidoaofatodeseuspaisteremrecusado participar (duas), de terem sido submetidas a traqueos-tomia por ventilac¸ão mecânica prolongada (três), terem morridoantesdaextubac¸ão(duas)outerem morridoapós aavaliac¸ãoinicial(duas).Assim,houveumaperdaeventual de20%dospacienteseforamincluídas36crianc¸as.
Aidademédiadascrianc¸asincluídasfoi2,6meses (per-centisde25a75:1,9a7,2)e50%(18)erammeninos.
NaFFLinicial, 16crianc¸as(44,4%)apresentaramlesões moderadas e graves. A incidência de ES no término do acompanhamentofoide11,1%(quatrocrianc¸as;ICde95%, 4,17-29,60).
Os dados relacionados às características populacionais sãoapresentadosnatabela1.
Osdadosrelacionadosaoutrospossíveisfatoresderisco, inclusiveonúmerodediasdeintubac¸ão,asdosesadicionais desedac¸ão/diasdeintubac¸ão,onúmerodeintubac¸ões/dias deintubac¸ãoeapresenc¸adetubocommanguito,são apre-sentados na tabela 2. A análise univariada não mostrou relevânciaestatística.
As crianc¸as que desenvolveram ES apresentaram uma média de escore da escala Comfort-B de 16,00±1,76,
ao passo que a média do escore da escala Comfort-B
daquelasque nãodesenvolveramESfoi 12,76±2,13,com umadiferenc¸aestatisticamentesignificativa(p=0,006).As crianc¸as com ES apresentaram um maior percentual de escores da escala Comfort-B entre 23 e 30 que as que não desenvolveram ES (15,8% em comparac¸ão a 3,65%, p=0,004). Os dados são apresentados na tabela 3 e na
figura1.
Discussão
Tabela2 Análisedofatorderiscoisoladoparaestenosesubglótica(n=36)
Variável InexistênciadeES(n=32) ES(n=4) p
Sexomasculinoa 17(53,1%)c 1(25,0%)c 0,29
Tentativasdeintubac¸ãob 1(1-2)d 1(1-1)d 0,94
Diasdeintubac¸ãob 6(5,0-9,0)e 6(2,7-7,0)e 0,61
Dosesadicionaisdesedac¸ão/diasdeintubac¸ãob 9,9(4,0)f 15,1(4,3)f 0,05
Tubocommanguitoa 9(28,1%)c 1(25,0%)c 0,89
Novasintubac¸ões/diasdeintubac¸ãob 0(0-0,18)d 0(0-0,20)d 0,68
ES,estenosesubglótica.
aQui-quadradodePearson.
b TesteUdeMann-Whitney.
c Númerodepacientes(Percentual).
d Mediana(Intervalo,mínimo-máximo).
e Mediana(Intervalointerquartil,P25-P75).
f Média(Desviopadrão).
Tabela3 EscoresdaescalaComfort-B:comparac¸ãoentreosdoisgrupos(n=36)
Variável ES
n=4
Laringenormal n=32
p
MédiadosescoresdaescalaComfort-B 16,00±1,76 12,76±2,13 0,006 %dosescoresdaescalaComfort-Bentre23---30(subsedados) 15,8% 3,65% 0,004 %dosescoresdaescalaComfort-Bentre11-22(adequadamentesedada) 58,25% 56,43% 0,511 %dosescoresdaescalaComfort-Bentre6-10(supersedada) 25,95% 39,92% 0,05
ES,estenosesubglótica.
70
60
50
40
30
20
10
0
Supersedação (escores entre
6-10)
Sedada adequadamente (escores entre 11-22)
Subsedada (escores entre 23-30)
SGS = ES
ES p = 0,05
p = 0,004 p = 0,511
39,92
58,25 56,43
25,95
15,8
3,65
Inexistência de ES/Laringe Normal
Percentual dos escores da escala COMFORT-B em cada categoria
Figura1 PercentuaisdeescoresdaescalaComfort-Bemcada categoria.
esseassuntoeamaiorparte delesfoifeitanaUnidadede TerapiaIntensivaNeonatal.10,11
Nossos estudos anteriores identificaram a durac¸ão da intubac¸ão7eonúmerodedosesadicionaisdesedac¸ão rece-bidas pelas crianc¸as6,7 como fatores de risco para ES. O númerodetentativasdenovaintubac¸ãoeousodeumtubo commanguitonãoforamconsideradossignificativos.
Asedac¸ãofoimencionadaemalgunsartigoscomo possí-vel fatorparao desenvolvimentodeES,4,7 apesarde,até o momento, essa associac¸ão não ter sido caracterizada, poisnenhumestudoprospectivovisouaessaquestão dire-tamente.
Aabordagem idealpara avaliaro grau de sedac¸ão dos pacientes é usar escalas padrãoexistentes. As escalas de sedac¸ão têm sido cada vez mais usadas nas unidades de terapia intensiva pediátricas para orientar o manejo dos sedativos e avaliar a necessidadede aumentar a dose da sedac¸ãobasaleanecessidadedeadministrardoses adicio-naisdesedac¸ão.12
AescalaComfort-Béamplamenteusadaemestudosque avaliamosníveisdesedac¸ãodascrianc¸asemostrou-se ade-quadanotratamentodecrianc¸asentubadasemventilac¸ão mecânica.9,13 Essaescalafoivalidadaparaoportuguêspor Amorettietal.em2008.14 Umestudorecentemostrouque a escalaComfort-B também detecta alterac¸ões no trata-mento relacionadas à intensidadeda dorou sofrimentoe podeserefetivamenteusadana orientac¸ãodotratamento porsedac¸ãoemcrianc¸asgravementedoentes.15
escoresdaescalaComfort-Bentre23-30(crianc¸as subseda-das)’’.Porseremagitadas,essascrianc¸asnecessitammais dosesde sedac¸ãoadicional, ouseja,dosesalémdaquelas prescritasrotineiramenteporumaequipedeterapia inten-siva.Issoexplicaosachadosemestudosanterioresnosquais onúmerodedosesadicionaisdesedac¸ãosistematicamente surgiucomoumfatorderiscoindependenteparaES.6,7
Afaltadesedac¸ãoeaconsequentemovimentac¸ãodoTE nasviasaéreasjáforammencionadasporespecialistasna áreadelaringologiapediátricacomo fatoresderisco para ES,16,17 porém este é o primeiro estudo prospectivo com medic¸ões objetivas do nível de sedac¸ão para provar esse fatonapopulac¸ãopediátrica.
Este estudonãoconseguiudemonstraros‘‘dias intuba-dos’’ e o ‘‘número de doses adicionais de sedac¸ão/dias intubados’’ como fatoresderisco significativos, provavel-mente devido ao número limitado de pacientes. Porém, essesfatoresjásemostraramsignificativosnosestudos ante-riorespublicados.
É paradoxalqueatualmente aetiologiadamaiorparte dasESssejaintubac¸ãoendotraqueal,porém,poroutrolado, o TE em si seja indicado porespecialistas notratamento delesõesagudasapósintubac¸ão,servecomoumstentna curadelesõesglóticas esubglóticas.15 Portanto,podeser inferidoqueoproblemaprovavelmentenãoéotuboemsi ---seconsiderarmosousodotamanhoadequadoàcrianc¸a ---masamovimentac¸ãoexcessivadacrianc¸aeotempoqueo tubopermanecenasviasaéreas.
Conclusão:nesteestudoprospectivoqueincluiuapenas crianc¸asapósoperíodoneonatal,asquedesenvolveramES forammenossedadasduranteotempoemquenecessitaram deumTEdoqueasquenãodesenvolveramES,segundoa mediac¸ãodaescalaComfort-B.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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