A ASSI STÊNCI A DOMI CI LI AR – CONFORMANDO O MODELO ASSI STENCI AL E COMPONDO
DI FERENTES I NTERESSES/ NECESSI DADES DO SETOR SAÚDE
1Maria José Bist afa Pereira2 Silvana Mart ins Mishim a2 Cinira Magali Fort una3 Sílvia Mat um ot o3
Pereira MJB, Mishim a SM, Fortuna CM, Matum oto S. A assistência dom iciliar – conform ando o m odelo assistencial e com pondo diferent es int eresses/ necessidades do set or saúde. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 novem bro-dezem bro; 13( 6) : 1001- 10.
Nest e est udo obj et iva- se proceder à análise de um serviço de Assist ência Dom iciliar ( AD) do set or privado, sob a luz da conform ação do Modelo Assist encial. Elegeu- se com o inst rum ent os para colet a de dados o gr upo focal e a ent r ev ist a sem i- est r ut ur ada j unt o aos t r abalhador es de enfer m agem do nív el m édio e coor denador es do ser viço. Par a or ganização do m at er ial em pír ico r ecor r eu- se ao pr ocesso m et odológico do Discur so do Suj eit o Colet iv o. Ficou ev ident e que o r econhecim ent o dos elem ent os const it uint es do Modelo Assi st en ci al en t r e o s at o r es so ci ai s, en v o l v i d o s n o p r o j et o , é f u n d am en t al p ar a n eg o ci ar , co m p o r e inst rum ent alizar o at endim ent o de diferent es int eresses, bem com o a pot ência da AD em ser um disposit ivo para a revisão do conceit o do processo saúde/ doença/ cuidado e, port ant o, prom over incorporações de valores que levem a m udanças no seu m odo de agir, em direção a um m odelo assistencial com prom etido em estabelecer relação acolhedora, m arcada pelo com prom isso e responsabilização pela saúde dos usuários.
DESCRI TORES: cuidados dom iciliares de saúde; enferm agem
HOME CARE – CONFI GURATI NG THE CARE MODEL AND JOI NI NG
DI FFERENT I NTERESTS/ NEEDS I N THE CARE SECTOR
This st udy aim s t o analyze a privat e Hom e Care service from t he perspect ive of t he form at ion of t he Car e Model. Focus gr oups and sem ist r uct ur ed int er v iew s w er e chosen as inst r um ent s for dat a collect ion. I nterviews were held am ong m iddle- level nursing workers and service coordinators. Em piric data were organized by m eans of the Collective Subj ect Discourse m ethodology. I t was disclosed that the recognition of the constituent elem ents of the care m odel am ong the social agents involved in the proj ect is essential to negotiate, unite and inst rum ent alize t he possibilit y t o at t end different int erest s. Anot her fact or t hat st ood out w as t he pow er of Hom e Car e t o be a t ool for r eview ing t he healt h/ illness/ car e pr ocess concept and, t hus, for pr om ot ing t he incorporation of values that lead to behavioral changes, m oving towards a care m odel that is com m itted to the establishm ent of a welcom ing relation, characterized by com m itm ent and responsibility for the health of clients.
DESCRI PTORS: hom e nursing; nursing
LA ATENCI ÓN DOMI LI CI ARI A – CONFORMANDO El MODELO ASI STENCI AL Y
COMPONI ENDO DI FERENTES I NTERESES/ NECESI DADES DEL SECTOR SALUD
La finalidad de est e est udio es proceder al análisis de un servicio de At ención Dom iciliaria del sect or privado, baj o la perspectiva de la conform ación del Modelo Asistencial. Elegim os com o instrum entos de recopilación de dat os el gr upo focal y la ent r ev ist a sem iest r uct ur ada, j unt o a los t r abaj ador es de enfer m er ía del niv el m ed io y los coor d in ad or es d el ser v icio. Par a or g an izar el m at er ial em p ír ico, n os v alem os d el p r oceso m et odológico del Discur so del Suj et o Colect iv o. Fue dem ost r ado que el r econocim ient o de los elem ent os const it uyent es del Modelo Asist encial ent re los act ores sociales involucrados en el proyect o es fundam ent al para negociar, com poner y inst rum ent alizar la at ención a diferent es int ereses, así com o la pot encia de la AD para ser un disposit ivo para la revisión del concept o del proceso salud/ enferm edad/ cuidado y, por lo t ant o, prom over la incorporación de valores que lleven a cam bios en su m odo de act uar, en dirección a un Modelo Asi st e n ci a l co m p r o m e t i d o e n e st a b l e ce r u n a r e l a ci ó n a co g e d o r a , m a r ca d a p o r e l co m p r o m i so y l a responsabilización por la salud de los usuarios.
DESCRI PTORES: cuidados dom iciliarios de salud; enferm ería
1 Este estudo faz parte do Proj eto FAPESP 02/ 02468- 5; 2 Enferm eira, Professor Doutor da Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, da Universidade de São
Paulo, Cent ro Colaborador da OMS para o desenvolvim ent o da pesquisa em enferm agem , e- m ail: zezebis@eerp.usp.br; sm ishim a@eerp.usp.br; 3 Doutor
I NTRODUÇÃO
R
econhece- se os avanços do setor saúde do Brasil, m as tam bém se reconhece que há um grande d esaf io a en f r en t ar, ou sej a, m u d ar o m od elo d e at enção à saúde, que at ualm ent e se caract eriza pelo predom ínio da concepção do processo saúde/ doença, unicam ent e com o fenôm eno individual, cent rado no corpo do paciente, fundam entado na visão biom édica, reforçando o valor da doença e não o doent e, com o obj et o de t rabalho dos serviços de saúde.A pr opost a de enfr ent ar esse desafio, t ev e com o f in alid ad e con t r ib u ir p ar a a con st r u ção d e e st r a t é g i a s q u e o p e r e m e m se r v i ço s d e sa ú d e , est abelecendo r elação acolhedor a ent r e t r abalhador d e saú d e/ u su ár i o , m ar cad a p el o co m p r o m i sso e responsabilização pela saúde desses; e t am bém pela preocupação com o desenvolvim ent o da aut onom ia, obj etivando que os m esm os se apropriem de diversas t ecnologias, possibilit ando- lhes, cada vez m ais, irem r esolv endo ou m inim izando par t e do que t êm lhes causado sofr im ent o.
So b essa p er sp ect i v a, acr ed i t a- se q u e a Assi st ê n ci a D o m i ci l i a r – AD – p o ssu i p o t ê n ci a inst it uint e para a t ransform ação da prát ica de saúde e, em especial, da enfer m agem , na dir eção acim a apont ada.
Adot ou- se com o m odelo assist encial a form a com o os serviços públicos, ou privados, e o Est ado se or g an izam p ar a a p r od u ção e d ist r ib u ição d as ações de saúde, num det er m inado cont ex t o social, no qual determ inações de diferentes ordens - sociais, polít icas, econôm icas, t écnicas, cult urais - subj et ivas - se fazem present es, num j ogo const ant e de forças e q u e en cam in h am à con st r u ção d e d et er m in ad a prát ica social, sendo, nesse caso a prát ica de saúde. Co m e ssa s co n si d e r a çõ e s, p r e t e n d e - se deixar claro que, ao se fazer a proposta de reconhecer e/ ou const ruir um m odelo assist encial de saúde não se est á falando em form as rígidas e fechadas, nem dando “ receitas”, m as, sim , pensando em certo m odo d e f a ze r sa ú d e , o n d e se j a m co n si d e r a d a s a s d i f e r e n t e s d e t e r m i n a çõ e s so ci a i s p r e se n t e s e art iculadas no processo de produção do set or saúde. D e ssa f o r m a , se e st á a f i r m a n d o q u e m o d e l o assist encial não é só um ar r anj o t écnico e nem só p olít ico( 1 ), m as, cer t am en t e, é u m a con f or m ação
bast ant e t ensa.
Essa discussão é sint et izada( 2) ao apresent ar
o con ceit o d e Mod elo Assist en cial com o sen d o a
organização da produção dos serviços de saúde, que ocorre a partir de um determ inado arranj o dos saberes da área, bem com o dos proj et os de const ruções de ações sociais específicas e, ainda, com o est r at égia p o l ít i ca d e d et er m i n a d o s a g r u p a m en t o s so ci a i s, carregando orient ação e decisão polít ica previam ent e definidas.
O pr ocesso de r econ h ecim en t o do pr oj et o p o l ít i co d a sa ú d e i m p l i ca i d e n t i f i ca r p a r a q u a i s n ecessid ad es g er ad as n as r elações sociais v ai se organizar a produção dos serviços e, port ant o, quais a s t e cn o l o g i a s u t i l i za d a s p a r a a t e n d e r e ssa ( s) finalidade( s) .
Nest e est u d o , o o b j e t i v o f o i a n a l i sa r a im plant ação de um serviço de Assist ência Dom iciliar do setor privado, sob a luz da conform ação do Modelo Assist encial.
O int er esse pelo ser viço pr ivado em er giu a par t ir do quest ionam ent o – É possív el com por um a r r a n j o o n d e d i f e r e n t e s i n t e r e sse s p o ssa m se r at en d id os? Ou sej a, ser á p ossív el p r od u zir lu cr o f i n a n ce i r o e sa t i sf a çã o a o s u su á r i o s e a o s t rabalhadores? Com o se est abelecem as relações de sat isfação dos usuários e o desenvolvim ent o de sua aut onom ia?
Par t indo da pr em issa de que a m aneir a de assistir as pessoas tem relação bastante estreita com a co n ce p çã o d e h o m e m e co m o p r o ce sso d e const r ução hist ór ica do conhecim ent o, e que esses articulam com a concepção do processo saúde- doença na conform ação do processo de t rabalho em saúde, p er ceb e- se q u e o est ab elecim en t o d e est r at ég ias alternativas de intervenção no m odo de agir na saúde necessit a considerar essas dim ensões, significando( 3)
qu e a em pr eit ada par a for m as in ov ador as pr ecisa ser de cunho filosófico, t eórico e prát ico.
O PERCURSO METODOLÓGI CO
ser i m p o r t a n t es su j ei t o s d e t r a n sf o r m a çã o co m p o ssi b i l i d a d e d e ( r e ) co n st r u çã o d a p r á t i ca d a assistência à saúde, m arcada por relação acolhedora, com com p r om isso e r esp on sab ilização p er an t e a saúde dos usuários e desenvolvim ent o da aut onom ia d esses.
Assim , analisa- se a conform ação da prát ica de saúde, det endo m ais especificam ent e na pr át ica dos auxiliar es de enfer m agem ( AE) , de um Ser viço de Assist ência Dom iciliar privado, focalizando alguns elem ent os que desenham a conform ação de m odelos com o: a concepção do pr ocesso saúde/ doença, os procedim ent os envolvidos na prát ica de enferm agem e o s p r o ce sso s d e su b j e t i v a çã o , o b j e t i v i d a d e / subj etividade, tam bém identificando a finalidade desse ser v iço, ex pr essa pelos at or es sociais en v olv idos, pr in cipalm en t e aqu eles em sit u ações de poder de decisão.
Para t ant o, as t écnicas eleit as perm it iram a captação de aspectos relacionais explícitos e im plícitos pr esent es nesses t r abalhador es que, por m ais que pareçam ser distintos e/ ou estanques, analiticam ente, sabe- se que se apresentam num m ovim ento contínuo d e co m p l e m e n t a r i d a d e , d e so b r e p o si çã o e co n t r a d i çã o , o u se j a , n u m i n t e r j o g o o n d e obj et ividade/ subj et ividade represent am um a unidade em m ovim ent o, com pondo a realidade. Levando em co n si d e r a çã o e sse s a sp e ct o s, e l e g e u - se co m o inst rum ent os para “colet a de dados” * , inicialm ent e, o g r u p o f oca l e a e n t r e v ist a se m i- e st r u t u r a d a
para obt enção do m at erial necessário para a análise pr opost a.
O Grupo Focal
Com o afirm ado anteriorm ente, o trabalho em saúde at ende finalidades que se definem , social e h ist or icam en t e, com o t am bém def en de- se qu e os t r ab al h ad o r es d o s ser v i ço s d e saú d e p o d em ser im port ant es suj eit os na ( re) const rução do m odo de produção desses serviços. Para t ant o, considerou- se necessár io com pr eender a m icr opolít ica do t r abalho em saúde e as possibilidades de t r ansfor m ação do m esm o, a partir da operação diária dos trabalhadores no exercício de seus aut ogovernos.
Assim , grupo focal é definido( 5) com o técnica
de pesquisa que colet a dados at r av és da int er ação gr upal, abor dando det er m inado t ópico selecionado
p el o p esq u i sad or. Na essên ci a, é o i n t er esse d o p esq u isad or q u e p r op or cion a o f oco, con t u d o, os dados, por si m esm os, são t r azidos pela int er ação grupal. Os grupos focais possibilit am obt er, em curt o espaço de tem po, o pensar coletivo de um a tem ática que faz parte da vida das pessoas reunidas, conhecer o p r o ce sso d i n â m i co d e i n t e r a çã o e n t r e o s p ar t icip an t es, ob ser v ar com o as con t r ov ér sias se expressam e são resolvidas, além da reprodução de p r o ce sso s d e i n t e r a çã o q u e o co r r e m f o r a d o s encont r os gr upais.
Com o um dos crit érios para com posição do gr u po, essa t écn ica pr essu põe qu e os in t egr an t es co m p a r t i l h e m t r a ço s co m u n s e q u e p o ssu a m e x p e r i ê n ci a p r é v i a d o a ssu n t o a se r a b o r d a d o . Ta m b é m é r e co m e n d á v e l q u e o g r u p o t e n h a com posição hom ogênea, para facilitar a interação dos int egrant es. A lit erat ura refere que num ericam ent e o grupo focal deve considerar o envolvim ento que cada part icipant e t em para cont ribuir com o grupo.
Nest e est udo, realizou- se o grupo focal com a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m q u e , e f e t i v a m e n t e , part iciparam da assist ência dom iciliar, em um serviço p r i v ad o . Fo r am t o m ad as as p r o v i d ên ci as p ar a a aut or ização e liber ação desses t r abalhador es a fim de que pudessem par t icipar dos encont r os, após a a q u i e scê n ci a e a ssi n a t u r a d o t e r m o d e l i v r e con sen t im en t o esclar ecid o, p ar a p ar t icip ar em d o est udo.
Realizou- se t rês encont ros grupais, de um a hor a e t r int a m inut os cada um , na pr ópr ia sala de p assag em d e p lan t ão d a eq u ip e d e en f er m ag em , conform e acordado ent re os int egrant es da pesquisa e a chefia, com intervalo de um a sem ana entre um e out ro. Cont ou- se com a presença de cinco auxiliares de enferm agem , dos sete integrantes do quadro desse serviço. Dois não part iciparam , um est ava em férias e o out ro t rabalhava em out ro serviço no horário da colet a de dados.
A coordenação do grupo focal foi feit a pela própria pesquisadora, por possuir form ação em grupo operativo, recom endação exigida para esse fim . Além da gravação dos encont ros em fit a K- 7, os encont ros contaram com a presença do observador, cuj a função foi registrar os aspectos não- verbais e a dinâm ica de i n t e r a çã o d o s p a r t i ci p a n t e s, co m p l e m e n t a n d o o r egist r o sist em at izado.
* As aspas do t erm o colet a de dados indicam nossa concordância com aut ores(4) onde os aut ores nos alert am que nas pesquisas sociais os dados não são
Diant e dessas pr ov idências, o coor denador d eu con t in u id ad e ao t r ab alh o, in ician d o o g r u p o, so l i ci t a n d o a o s a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m q u e co n t a sse m su a s i n se r çõ e s e e x p e r i ê n ci a s n a assi st ên ci a d o m i ci l i ar. Essa q u est ão d i sp ar ad o r a facilitou o início da interação grupal, pois j á se podia per ceber as difer ent es ex per iências, com o t am bém os pont os de convergência, por exem plo, a form ação na graduação deixa a desej ar no que diz respeit o à assist ência dom iciliar. O coor denador do gr upo, no caso o pesquisador, tinha à sua disposição um roteiro orient ador de quest ões para ut ilizar na condução dos t ópicos a ser em discut idos pelos int egr ant es, caso fosse necessár io.
A ent revist a sem i- est rut urada
É um a est rat égia na qual, int encionalm ent e, o pesquisador obt ém inform ações dos at ores sociais através de suas falas. É um a fonte de inform ação de dados r elat iv os a “ falas, idéias, cr enças, m aneir as de at u ar, con du t a ou com por t am en t o pr esen t e ou f u t u r o , r a zõ e s co n sci e n t e s o u i n co n sci e n t e s d e d et er m in ad as cr en ças, sen t im en t os, m an eir as d e atuar ou com portam ento”( 6). Por se buscar reconhecer
a f i n a l i d a d e e a s t e cn o l o g i a s d i sp o n ív e i s p a r a o p e r a ci o n a l i za r a AD , o p t o u - se p o r e n t r e v i st a r t r abalhador es do quadr o com poder de negociar a infra- est rut ura dessa int ervenção. Assim , os suj eit os e l e i t o s p a r a a r e a l i za çã o d a e n t r e v i st a se m i -estruturada foram os trabalhadores da equipe do staff
cent r al da AD da em pr esa, sendo esses do ser v iço m éd i co e d a en f er m ag em . As en t r ev i st as f o r am individuais e ocorreram em lugares definidos, sendo agen dadas pr ev iam en t e com os en t r ev ist ados, os quais perm it iram que as m esm as fossem gravadas e assinaram o term o de livre consentim ento esclarecido. Fo i a sse g u r a d o a o s p a r t i ci p a n t e s o si g i l o d a s inform ações. Esse proj et o de pesquisa foi aprovado p e l o Co m i t ê d e Ét i ca e Pe sq u i sa d a Esco l a d e Enfer m agem de Ribeir ão Pr et o da Univ er sidade de São Paulo.
A análise dos dados
Par a or denação e or ganização do m at er ial e m p ír i co , p r o d u zi d o n o s g r u p o s f o ca i s e n a s ent r ev ist as, ut ilizou- se o pr ocesso m et odológico do
D i s c u r s o d o S u j e i t o Co l e t i v o – D S C( 7 ), q u e
possibilit a organizar o conj unt o de discursos verbais
em itidos por um dado conj unto de suj eitos sobre um r efer ido t em a. Par a pr oceder à or denação, ut ilizou-se qu at r o f igu r as m et odológicas, qu ais ilizou-sej am : a s e x p r e s s õ e s c h a v e s , a s i d é i a s c e n t r a i s , a a n cor a ge m e o D SC. As e x pr e ssõe s ch a v e s são p ed a ço s co n t ín u o s o u d esco n t ín u o s d a f a l a q u e r e v e l a m a e ssê n ci a d o co n t e ú d o d e u m d a d o f r a g m e n t o q u e co m p õ e o d i scu r so o u a t e o r i a su b j acen t e; a s i d é i a s ce n t r a i s são ex p r essõ es lingüíst icas que r ev elam ou descr ev em de m aneir a m ais sintética e precisa possível o sentido, ou o sentido e o t em a, de cada conj unt o hom ogêneo de ECHs; a a n co r a g e m - ex pr essão de u m a t eor ia, ideologia ou crença religiosa adot ada pelo aut or do discurso e que est á em but ida no discur so com o se fosse um a a f i r m a çã o q u a l q u e r ; e o d i s c u r s o d o s u j e i t o colet ivo é um a agregação, ou som a, não m atem ática d e p ed aços isolad os d e d ep oim en t os, d e m od o a for m ar um t odo discur siv o coer ent e, em que cada um a das partes se reconheça com o constituinte desse t odo, o qual é const it uído por essas m esm as part es, expressando posicionam ento próprio, distinto, original e específico frent e ao t em a em invest igação. Deve-se an alisar essas f igu r as cu idadosam en t e par a Deve-se o b t er u m r esu l t ad o q u e ex p r esse r ep r esen t ação fidedigna daquilo que foi pesquisado, de onde se pode e x t r a i r o s co n t e ú d o s e x p l íci t o s e i m p l íci t o s, relacionados aos elem ent os const it ut ivos do processo d e t r ab alh o em saú d e, q u e con f or m am o m od elo assist encial.
RESULTADOS
O proj eto político – traduzindo a finalidade - expondo as t ecnologias
A cr i se d a saú d e an al i sad a p o r d i v er so s â n g u l o s: i n e f i ci ê n ci a , i n e f i cá ci a , i n i q ü i d a d e e i n sa t i sf a çã o d a o p i n i ã o p ú b l i ca i m p u l si o n a m o s profissionais a encont rarem novas est rat égias j unt o à organização e gest ão dos serviços de saúde, com v i st a s a co n t r i b u i r n a r e o r i e n t a çã o d o m o d e l o assist encial, e ent re essas est rat égias est á a at enção dom iciliar.
...estávamos com uma preocupação de ver o que a gente
poderia fazer além de assistência m édica, que era prestada em
nível de consultório na rede hospitalar, e o que a gente poderia
fazer de form a diferente para m elhorar a qualidade de vida dos
usuários e ao m esm o tem po beneficiar as três pontas: o usuário,
a assistência do m édico cooperado e a em presa. A gente vive em
um país que tá realm ente olhando sem pre pro dinheiro, a gente
não pode esquecer disso.Vam os reter custos de hospitalização,
deveria ficar sete dias internado,, estabilizou, fica 3 dias. Reter
custos! I sso é m uito claro, no país capitalista que a gente vive.
É um a opção da COOPERATI VA oferecer esse benefício, esse é um
dos fatores de diferenciação da COOPERATI VA em relação aos
concorrent es, ent endeu. Os out ros serviços não t êm isso DSC- C.
A revisão da literatura indica que, na década d e 1 9 9 0 , a ad oção d a assist ên cia e a in t er n ação dom iciliar cresceram significat ivam ent e nos diversos ser v iços d e saú d e, p au t ad as em j u st if icat iv as d e diferentes ordens – m ais vagas nos hospitais, redução dos r iscos de in fecção h ospit alar, h u m an ização do at endim ent o e sensível redução dos cust os. Tam bém há aqueles que defendem a im plant ação de serviços d e a ssi st ê n ci a d o m i ci l i a r p e l a n e ce ssi d a d e d e pr om ov er m aior int egr ação e colabor ação ent r e os ser v iços h ospit alar es e os ex t r a- h ospit alar es, com vist as à const rução de um novo m odelo de at enção que possibilit e a assist ência cont ínua e a perspect iva da int egralidade.
Segundo a lit erat ura, é crescent e o núm ero de serviços de AD: “ Há cerca de cinco anos, havia no Br asil p ou co m ais d e cin co em p r esas q u e f aziam assist ência dom iciliar no set or pr ivado..., o núm er o de em presas ult rapassou a m arca de cent o e oit ent a em 1999”( 8).
O p o t e n ci a l d a AD e m p r o m o v e r m a i o r colab or ação en t r e os ser v iços h osp it alar es e n ão h o sp i t a l a r e s t e m si d o d e st a ca d o , p o r q u e a AD potencializa a continuidade, a articulação, conferindo-lhe carát er facilit ador para o t rabalho com part ilhado, e int egrador de diferent es níveis de at enção e m aior ef i cáci a d a assi st ên ci a at r av és d a AD. Tem si d o d e st a ca d o a o b t e n çã o d e m a i s sa t i sf a çã o e part icipação do pacient e e de seus fam iliares, com o t am bém m elhor recuperação do pacient e, em m uit as enferm idades. A redução dos cust os j á aparece pelo próprio uso m ais adequado e racional dos recursos. Os at or es sociais d o ser v iço alv o, d est e estudo, explicitaram que o proj eto da AD da em presa precisa contem plar três eixos: a satisfação do usuário, do cooper ado e a necessidade de r et er cust os. Os suj eit os envolvidos no desenvolvim ent o de um dado
pr oj et o, ao con h ecer em as fin alidades do m esm o, for t alecem as suas pot encialidades par a super ar as dificuldades e obst áculos.
Entendem os que o cuidado dom iciliar seria um a nova
opção. Por quê? Porque ele conseguiria detectar alterações que às
vezes não eram vistas porque os pacientes não faziam seguim ento
de rotina no consultório, ou então porque eles faziam as coisas de
form a errada por m á com preensão ou por incapacidade de com prar
um m edicam ento, ou por falta de habilidade, ou seja, por qualquer
outra razão que o tratam ento não era feito adequadam ente em
nível dom iciliar. O nosso paciente, ele não nos procura. Quem nos
procura é o m édico do nosso paciente. Se ele ( paciente) precisar
de um a rem oção ou de um ... se há um a urgência na casa do
paciente, a gente não vai atender. Então às vezes eles (pacientes)
pedem cuidados, m as o paciente não entra se ele não tiver o
m édico assistente, o m édico assistente de referência. O nosso
homecare, ele é agendado, ele é de educação. A gente vai prescrever
pra esta fam ília, com o é que vai ser dado este banho, com o é que
ela vai m anipular sonda, com o é que vai m anipular sonda vesical,
sonda nasoent érica, se há curat ivos pra fazer, se nós vam os
fazer alguns e a fam ília outros. I sto tudo vai ser prescrito pelo
enferm eiro que vai dizer quem é que vai fazer aquele cuidado. A
presença do cuidador é im portante. Sem o cuidador não há cuidado
dom iciliar, porque nós não assum im os o paciente, pra dar banho,
pra fazer higiene Cuidador é im prescindível “ se não tiver não
há…Critério pra exclusão. Tam bém a gente viu a possibilidade de
fazer um m eio term o de assistência até o m om ento que o paciente
se torne independente de algum cuidado...é um a passagem , é
um a ponte na alta precoce DSC- C..
O problem a a ser enfrent ado com relação à AD é d ef in id o p elos at or es d o n ív el cen t r al, q u e deixaram estabelecido o que será feito no dom icílio e com o ser á feit o, definindo t am bém os cr it ér ios de in clu são n o p r og r am a. Deix am clar o as lin h as d e m ando no processo de trabalho, reafirm ando a escala hierárquica ent re os t rabalhadores da área m édica e da en fer m agem , e essa ú lt im a t am bém apr esen t a u m a m an eir a, in st it u íd a h ist or icam en t e, en t r e os t rabalhadores de enferm agem de desenvolverem sua pr odução, dem onst r ando um pr ocesso de t r abalho cent rado na t eoria geral da adm inist ração, em seus aspect os t eóricos e filosóficos.
A AD au m en t a a d isp on ib ilid ad e d e leit os h o sp i t a l a r e s e t a m b é m d i m i n u i o p e r ío d o d e in t er n ação, sen d o os cu st os p ar a as in t er n ações dom iciliares m enores que am pliar e m anter leitos em hospit ais( 9).
Vam os reter custos de hospitalização, deveria ficar sete
dias internado, estabilizo, fica 3 dias. Reter custos! I sso é m uito
Esse fr agm ent o do DSC- C coincide com os d a d o s d a l i t e r a t u r a e t a m b é m co a d u n a co m a s f in alid ad es p r op ost as p elo ser v iço. A assist ên cia d om iciliar p er m it e r ed u ção dos cu st os em saú d e, p r o p o r ci o n a l m e n t e , n a o r d e m d e 5 2 % , q u a n d o com parado aos cust os da assist ência hospit alar, fat or p r ep on d er an t e p ar a im p u lsion ar in v est im en t o em se r v i ço s d e ssa n a t u r e za( 9 ). Re ssa l t a - se , n e sse
fragm ent o do DSC- C, a im port ância de se explicit ar com o os at ores sociais est ão inseridos no m odo de pr odu ção, u m a v ez qu e esse é o cen ár io on de as d i f e r e n t e s d e t e r m i n a çõ e s so ci a i s, p o l ít i ca s, econôm icas, t écnicas, cult urais e subj et ivas circulam e , so b r e t u d o , d e f i n e m o s r e co r t e s i n t e r e ssa d o s “ proj et ando- o para as at ividades que irão com por o pr ocesso de t r abalho r esponsáv el pela pr odução”( 1)
em foco.
Esse r e co r t e i n t e r e ssa d o d o m u n d o é conform ado pela m aneira com o o hom em se produz e se reproduz hist oricam ent e frent e às necessidades q u e se f a ze m p r e se n t e s, h a v e n d o r e l a çã o d e im br icam en t o en t r e as for m as de sat isfazer essas n ecessid ad es com t al r ecor t e e a or g an ização d o conj unt o do processo de t rabalho.
O j or nal do Conselho Feder al de Medicina, de nov em br o de 1999, publicou na r ev ist a Lancet , 1 9 9 9 , 3 5 4 , p . 1 0 7 7 , o r esu lt ad o d e p esq u isa q u e m onit orou 200 pacient es que haviam sido int ernados com insuficiência cardíaca congest iva e que, após a alt a hospit alar, foram divididos em dois grupos: um q u e ser ia seg u id o n o d om icílio, p elo p r of ission al en f er m ei r o , e u m o u t r o q u e r eceb er i a cu i d a d o s h ab it u ais, sem seg u im en t o sist em at izad o em seu dom icílio. Os pesquisadores observaram que “ durante os 6 m eses su bseqü en t es h ou v e 1 2 9 r eadm issões não planej adas e m ort es fora do hospit al, no grupo que recebeu os cuidados habit uais, e apenas 77, no grupo que sofreu a int ervenção, t endo esses gerado m e n o r e s cu st o s [ . . . ] . Ai n d a a f i r m a r a m q u e a intervenção no dom icílio “ tem o potencial para dim inuir a t ax a de r eadm issões não planej adas e os cust os associados com os cuidados de saúde para prolongar a so b r ev i d a t o t al e sem i n t er co r r ên ci as, e p ar a m elhorar a qualidade de vida dos pacient es com I CC crônica”( 10).
No D SC- C, a se g u i r, é e x p l i ci t a d o a necessidade de dem onst r ar com o o ser v iço de AD cum pre com um a das finalidades de sua im plantação, em r el ação ao t r i p é d a f i n al i d ad e: r et er cu st o s, pr opor cionar segur ança ao cooper ado e sat isfação ao usuário.
Eu pego seis m eses antes de ele entrar na AD, e faço o
cálculo m ensal. Aí, ele passou seis m eses conosco, eu faço o
cálculo m ensal do gasto dele dentro do sistem a, enquanto ele
estava no program a. E, no caso de alta, a gente continua a seguir
esse paciente, gastos, até o final. Então, isso eu m andava pra
diretoria. Paciente que internava m ensalm ente, sum iu do hospital!
Sum iu. Então, a gente leva isso em gráfico. Ele gasta tanto, tanto…
entrou na AD o gráfico dele tá lá em baixo, ele parou de gastar.
Porque o que a cooperativa gasta é em hospital. Então, é aí que o
custo, ele fica… é bem claro com o que o hom ecare, ele realm ente
abaixa o cust o. Out ra coisa foram as alt as precoces. Ent ão,
m ensalm ente a gente pega todos os pacientes com patologias
agudas que foram desospitalizados por conta da em presa. Porque
aí são duas facções. Os pacientes crônicos, que eu acho que eles
internariam se eles não tivessem na AD, e eu m ostro isso através
de gráfico. I nt ernava, int ernava, int ernava… parou de int ernar!
Mas, o paciente agudo não. O paciente eu provo que se a AD não
existisse ele estaria hospitalizado e a conta dele ia ficar em tanto
e com a gente aqui nós gastam os tanto. Então isso… o custo, a
redução de cust os é m ot ivo de t rabalhos que a gent e faz, o
coordenador geral do serviço da AD apresent ar em t odas as
unidades da em presa. Ele viaj a pelo Brasil inteiro m ostrando
esse result ado de cust o- benefício. O serviço da AD, hoj e, se
paga, pelo lucro que ele proporciona. E fora a qualidade de vida,
que isso é im ensurável, m as que a gente que tá lá e tá visitando
o paciente vê e fica m uito feliz. Foi um sucesso, do trabalho que
é dent ro, do sist em a cooperat ivo. Ent ão não exist e qualquer
ingerência da conduta do m édico, é o serviço m ultiprofissional de
apoio ao m édico, ent ão ele cont inua se sent indo respeit ado,
ninguém vai perder o vínculo do m édico com o paciente. Então,
essa é um a das razões do sucesso. A diretoria da COOPERATI VA
tercerizou um a em presa pra fazer um a pesquisa de opinião com
todos os setores de atendim ento, e o hom ecare teve 100% . Você
sabe o que é 100% de aceitação, 100% dos usuários que usaram
o hom ecare aprovaram e aplaudiram a iniciativa DSC-C.
O acom panham ent o e av aliação do ser v iço d a AD r ev el am o co m p r o m i sso co m o s ei x o s d o proj eto, ao m esm o tem po beneficiando as três pontas: o u su ár io, a assist ên cia d o m éd ico coop er ad o, a em presa DSC- C. Diante da variedade e com plexidade d o s asp ect o s en v o l v i d o s n esse ser v i ço , p o d e- se af ir m ar q u e os at or es sociais, im p licad os com os m esm o s, est ã o r eco n h ecen d o a n ecessi d a d e d e m onitorar o processo de im plantação para form ulação de estratégias coerentes com o que se tem proj etado. O ar r an j o de saber es par a oper acion alizar esse pr oj et o t am bém é ex plicit ado pelos at or es do
dim ensão de cunho filosófico, teórico e prático e pelos t rechos dos depoim ent os pode- se afirm ar que houve u m co n j u n t o d e m ed i d as i m p l em en t ad as p ar a a viabilização do m esm o.
O enferm eiro, ele vai até a casa do paciente, ele vai
avaliar. Esta triagem pode ser em nível de dom icílio, ou em nível
hospitalar, ou am bos, A gente traz isso aqui, pra discutirm os em
equipe, o que a AD pode fazer por aquele paciente, perante a
proposta do m édico. Nós tem os um a central de atendim entos e é
um a central de logística vam os dizer assim , em que nós passam os
visitas de todos os pacientes do dia ou da sem ana, os casos são
discutidos um a um . Nesse centro fazem os reuniões com todos
os especialistas para discutir as condutas da sem ana ou do dia,
as dificuldades encontradas pela equipe, o que que pode ser
feito, com o é que pode contatar o m édico assistente, se houve
piora ou m elhora do paciente, program ar a alta dos recuperados,
interceder nos atendim entos de urgências ou intercorrências de
pacientes que tiveram problem as m ais sérios, ou sej a, ter um a
reunião que determ ina as ações do dia, ou da sem ana, ou até de
m édio a longo prazo. É a hora da passagem de plantão, que todos
os funcionários conhecem todos os casos. Nós tem os um a equipe
terceirizada de fisioterapia, e eles vão fazer algum as visitas, para
que o cuidador aprenda a m anipular o paciente, a fazer alguns
ex er cícios fisiot er ápicos, pr a qu e a gen t e t en t e ev it ar as
int ernações. Profissional cont rat ado na nossa equipe são os
enfer m eir os e t écnicos de enfer m agem . A gent e t em um a
instituição terceirizada que esteriliza m aterial, e tam bém alugam os
todo o m aterial de um a firm a de m ateriais hospitalares. Nós tem os
um m aterial para fototerapia, que é o canhão, a gente tem balança,
m aterial, com o aparelho de pressão… I sso tudo é nosso. Então
nós tem os viaturas próprias, nossas, e que vão à casa do paciente,
t o d o s u n i f o r m i za d o s, d e v i d a m e n t e i d e n t i f i ca d o s co m o
funcionários da COOPERATI VA DSC-C.
O pr oj et o v ai ganhando m ais coer ência ao se t er a definição do perfil dos t rabalhadores.
Fundam ental é a capacidade técnica, tem que ter m uita
ex p er i ên ci a , m u i t a ex p er i ên ci a n a l i d a co m p a ci en t es,
principalm ente os m ais graves, então, o que eu exij o, que tivesse
um a prática de UTI . Existe um a segunda característica que é a
capacidade de se envolver com o paciente de um a form a carinhosa,
porque no hospital é m uito bom que você tenha o funcionário que
seja m ais gentil, m ais afetuoso, m as aquela pessoa que vai entrar
na casa do paciente tem que ser obrigatoriam ente, não pode ser
um cara seco. Você não pode transform ar a casa do paciente num
hospital em que vai ter um rodízio de funcionários, é desospitalizar
o paciente, e não hospitalizar a casa e a fam ília do paciente, tá?
I sso é m uito im portante DSC- C.
O pr ocedim ent o t écnico é pr edom inant e na prát ica da AD, e saber realizar a t écnica é condição essencial, parece prim ordial, t orna- se um a exigência ex t r em am en t e ad eq u ad a q u an d o o p r oced im en t o t écnico é o que define a inclusão do usuário na AD. Ao se exigir, com o segunda característica, capacidade d e se e n v o l v e r co m o p a ci e n t e d e u m a f o r m a ca r i n h o sa D SC- C, e n t e n d e - se q u e i sso é u m a com plem ent ar iedade, que dev er ia ser iner ent e em qualquer relação ent re os hom ens, e principalm ent e no ato de cuidar. No entanto, não se pode negar que a inclusão no perfil dessa característica é um avanço, v ist o qu e n ão é com u m o t r abalh o em saú de ser m ar cado pela m ecan ização e im pessoalidade, qu e p r o m o v e m u m d i st a n ci a m e n t o q u e l e v a à desum anização t ot al.
Por ou t r o lado, a h u m an ização, en t en dida com o incent ivo ao usuário em com part ilhar decisões na perspectiva de ir am pliando a possibilidade de cada um exercer sua autonom ia, ainda é distante, um tipo d e lóg ica q u e é a seg u in t e: o p acien t e t em q u e e n t e n d e r q u e a s a çõ e s m é d i ca s d e v e m se r det erm inadas por m édicos DSC- C.
OS TÉCN I COS DE EN FERMAGEM SEN DO
TRABALHADOS PELO DOMI CÍ LI O
Ap e sa r d e st a a n á l i se e st a r se p a r a d a d o p r i m ei r o t em a, p od e- se af i r m ar q u e se t r at a d e quest ão pur am ent e didát ica, pois, na r ealidade, as m a n i f e st a çõ e s a q u i e x p r e ssa s sã o t e ci d a s si m u l t a n e a m e n t e n a co n f o r m a çã o d a p r á t i ca assist encial.
O t r ab al h o em saú d e se m at er i al i za n as relações dos hom ens entre si e com a natureza, onde se fazem necessárias adapt ações at ivas referent es a t ransform ações ou m anut enções, port ant o, o hom em é pr odu t or e pr odu t o dessas r elações e sob essa p er sp ect i v a p r o d u zi r saú d e v ai al ém d o r esg at e unicam ent e do corpo para a produção da saúde.
Ent ende- se que a criat ividade, a adapt ação crítica à realidade, a alienação, assim com o processos su b j e t i v o s e st ã o p r e se n t e s n o e m a r a n h a d o d a pr odução em saúde. “ Ent r e os inst r um ent os sociais de alienação est á, em lugar relevant e, o ensino e a form a com que - em geral - se realiza: desum anizada e desum anizant e”( 11). I sso t am bém pode t ransport ar,
Nesse sent ido, os t écnicos adm it em que a assist ência dom iciliar proporciona reflexão e revisão na form a com o os t rabalhadores vêm est abelecendo a s r e l a çõ e s co m o s u su á r i o s a o a d e n t r a r e m n o dom icílio, conform e apresent a no fragm ent o a seguir.
Um profissional que dom ine bem as técnicas, todos os
procedim entos de enferm agem não é suficiente pra trabalhar em
assistência dom iciliar, tem que ter um a percepção m uito grande
dessa inversão de domínio, que o domicílio é de domínio do paciente
e o hospital é do profissional . Com certeza m exe a relação de
poder m exe na hora ali você pode fazer coisas que têm m uita
responsabilidade, aum enta m uito a responsabilidade. A passagem
de plantão nossa aqui, m uitas vezes é m ais dem orado passar.
Outro dia, nós deparam os com um a situação assim que todo
m undo tava m uito deprim ido, m as m uito… Porque o cachorro tinha
m orrido. Então, nós passam os, olha, o Pingo m orreu. Porque o
clim a tava todo... Faz parte do cotidiano. Deprim e a fam ília toda.
Então é m uito assim , abrange m uito. Você tem que com eçar a
entender o universo da casa, com o que funciona a casa, com o
abordar o paciente. Não é um serviço m orto, por assim dizer, e a
gente j á chega lá sabendo o que vai fazer, m as, m uitas vezes, a
gente se depara com situações diferentes daquela que a gente
imaginava, que a gente fosse chegar lá, fazer uma coisa, de repente
a gente tem que m udar o procedim ento. É m uito dia- a- dia. Ele te
usou de instrum ent o pra desabafar um pouco, né, então, você
com eça assim tipo, às vezes um paciente no hospital eles tam bém
jogam isso, eles têm tam bém a carência de conversar m as só que
na, casa dele ele se sente m ais à vontade, né. Essa que é a
postura m ais difícil. No início do atendim ento esse envolvim ento
m aior com o paciente, né, é difícil DSC- T.
Acredit ando nessa dim ensão t ransform adora, con seg u e- se en x er g ar, n o con t eú d o ex p r esso em diver sos fragm ent os do DSC-T o encont r o de duas pessoas com u m a pr odu ção cr iada at r av és de u m trabalho vivo em ato, num processo de relações onde expect at ivas e necessidades est ão present es e onde há a atuação recíproca de um a pessoa sobre a outra, podendo pr om over m om ent os de falas, de escut as, d e i n t e r p r e t a çõ e s e m t o r n o d o p r o b l e m a a se r enfr ent ado, pr om ov endo r elação de confiabilidade, d e v ín cu l o s e r e v i sã o d e co n ce p çõ e s a ce r ca d o p r o ce sso sa ú d e / d o e n ça / cu i d a d o , p a r a a l é m d o biológico.
Essa co m p r e e n sã o p e r p a sso u , a t o d o m om ent o, o DSC-T, evidenciando o deslocam ent o do olhar da doença par a o doent e, e ao per cor r er em esse cam inho, ev idencia- se a pr eocupação com os pr ocessos de subj et iv ação que est ão pr esent es no u su ár io, con sid er ad o u m ser d e r elações, q u e se ex pr essam em m últ iplas facet as, e assim esboçam
um a concepção do processo saúde/ doença com o um processo de produção social. Nesse sent ido, o obj et o d e p r eocu p ação n ão é ap en as o h om em em su a condição anat om opat ológica.
O d o m i cíl i o p r o p o r ci o n a v i v e n ci a r a cont radição - o m edo e a sat isfação.
Mas se a gente com eça a perceber que o quadro vai se
agravando, já é com unicado com o m édico e pra fam ília, pra tom ar providência, aí você substitui essa sensação de insegurança por
satisfação, depois de ver o resultado, né e é m uito, foi bom . É gostoso ter autonom ia, ter m ais liberdade, m as tam bém tem hora
que dá m edo porque nós nunca pode a gente tom ar um a atitude
sozinho, a gente se debate com questões diferentes a gente precisa parar, pensar, nem tudo tam bém a gente pode fazer sozinho, m as
a gente tem essa opção de tá ligando. Tá com celular e se for necessário liga do m esm o local que a gente tá pra esclarecer
algum as dúvidas, a gente tá sem pre entrando em contato tam bém com o m édico e o supervisor, pede socorro DSC- T.
Ao enfr ent ar o desconhecido, o pr ofissional experim enta o prazer de reconhecer sua potência para agir com criat ividade e responsabilidade.
A AD pode t er pot ência no sent ido de rever p ar ad ig m as, p osições e a p r óp r ia r elação com o usuário, um a vez que at ravés dela pode- se criar um out ro conj unt o de relações de poder.
Quando você tá dentro do seu am biente hospitalar, ali você dom ina e dom ina bastante, por m ais obrigação que você tem
de tratar bem , de cuidar bem , o dom ínio ainda é do profissional e quando você chega na casa do paciente, isso m odifica, e m uito,
porque você tá no am biente dele, tem m uito m ais que se adaptar à rotina dele, m esm o que tenha que respeitar um a série de norm as
internas do serviço, m as, m uda o dom ínio, Então, tem que ter
um a percepção m uito grande dessa inversão de dom ínio, que o dom icílio é de dom ínio do paciente e o hospital é do profissional.
Com certeza m exe a relação de poder, na hora ali você pode fazer coisas que t êm m uit a r esponsabilidade, aum ent a m uit o a
responsabilidade DSC- T.
Nesta investigação, evidencia- se( 12) que a AD
t em pot encialidades de prom over nos t rabalhadores de saúde aut oquest ionam ent os, revisão de conceit os, am pliando sua visão sobre o processo saúde/ doença, par a além da dim en são biológica, possibilit an do a concr et ude, a v isibilidade e o r econhecim ent o dos p r o ce sso s su b j e t i v o s p r e se n t e s n a r e l a çã o t r abalhador / usuár io.
O est abelecim ent o de vínculo, num a relação m ais p er son alizad a, f oi ev id en ciad o, em d iv er sos f r a g m e n t o s d o s D SC, co m o u m d o s a t r i b u t o s pr opor cionados pela AD, sendo um a das condições favoráveis dest acadas para incent ivar o invest im ent o nessa est r at égia.
Pod e- se af ir m ar q u e com b ase em t od os esses at ribut os aqui elencados, se int ercede j unt o à AD, indicando- a com o dispositivo para a m udança do m odelo assist encial, organizado m ais em função das caract eríst icas est rut urais dos serviços.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
Ne st a p r o d u çã o co n si d e r o u - se q u e f o i possível sint et izar um a decisão polít ica previam ent e definida, r efer ent e à or ganização da pr odução dos serviços de saúde, elegendo um det erm inado arranj o dos saberes e recursos tecnológicos específicos, além da est rat égia polít ica de det erm inados agrupam ent os sociais, n o cen ár io d o set or saú d e. Em b or a h aj a p r e d o m i n â n ci a d a s ca r a ct e r íst i ca s d o m o d e l o hegem ônico, cent r ado no conhecim ent o biom édico, as ações pr ev en t iv as se f azem pr esen t es com o e t am bém a pr eocupação com aspect os da dim ensão
subj et iva dos usuários. No ent ant o, a aut onom ia dos m esm os na per spect iv a de t ê- los com o suj eit os do processo de cuidar não se revelou present e.
Ficou ev iden t e qu e o r econ h ecim en t o dos elem ent os const it uint es da confor m ação do Modelo Assist encial ent r e os at or es sociais, env olv idos no p r oj et o, é f u n d am en t al p ar a n eg oci ar, com p or e i n st r u m e n t a l i za r o a t e n d i m e n t o d e d i f e r e n t e s int er esses.
Mesm o não t endo os t rabalhadores do nível m é d i o d e m o n st r a d o co n h e ci m e n t o d e t o d a s a s finalidades da AD da em pr esa, esses desenv olv em su a pr át ica de for m a a at en der, de acor do com a p e r ce p çã o d e l e s, m a s t a m b é m n u m a a v a l i a çã o ext erna realizada pela cooperat iva, a sat isfação dos usuários desse serviço, respondendo assim a um dos t ripés da finalidade e que sem dúvida alicerça um a out ra finalidade, a em presarial.
No co n j u n t o d a o r d e n a çã o d o s D SC f o i possível se pensar na AD enquant o um disposit ivo, um a vez que tom a dispositivo com o “ um a m ontagem o u a r t i f íci o p r o d u t o r d e i n o v a çõ e s q u e g e r a acontecim entos, atualiza virtualidade e inventa o Novo Radical( 13).”
Nos fr agm ent os dos DSC pr oduzidos pelos trabalhadores ficou evidenciada a potência da AD em ser u m disposit iv o par a a r ev isão do con ceit o do processo saúde/ doença/ cuidado, ent endendo que ela é capaz de pr om ov er incor por ações de v alor es que levem a m udanças no seu m odo de agir, direcionadas a u m m o d e l o a ssi st e n ci a l co m p r o m e t i d o e m est abelecer r elação difer enciada ent r e t r abalhador / u su á r i o , r e l a çã o a co l h e d o r a , m a r ca d a p e l o com pr om isso e r espon sabilização per an t e a saú de dos usuár ios.
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