Tratamento cirúrgico da lesão isolada de óstio coronário esquerdo.

R • • ,B,.. •. Clf. C. rdlo"".c 10(3):154.159.1995

Tratamento cirúrgico da lesão isolada

de óstio coronário esquerdo

Ricardo Ribeiro DIAS *, Altamiro Ribeiro DIAS * , Marcelo B_ JATENE ., Adib D. JATENE'

I

coronário esquerdo. Rllv. B'IIS. Cir. CardiOV8SC .• 10 (3): 154-159,1995.

RESUMO: A expe riência do InCó r no tratamento cirúrg icoda tesão isolada de óstio coroné~o esquerdo ~dllllpacillntn.opllradosnopirlo<:lodeJenll i rodIl1984a i u l hod81994. Oito paoientas efllm do sexo feminino a 3 do sexo masculino. todos da cor branca. com idadesdll39 a 68 anos (média de 53 anos). Dois pacientes eram assintomálleos, 2 ap resenlavam anQina i nstá~eI e oS demais eram ang inososcrônlcos, Todos tinham leslio Isolada de 6stio coronário esquerdo de cerca de 90%. Os ti paciente. foram operados com per!usão oxtraco'póroa , atra~é$ de aottotomia trans~er5a JIOsterio, prolongada para a,té ria coroná ria e:l-querda até sua blfurcaçlo. A IIl1é~a coroné~1I esquerda era normal em todos os casos. Fez-slI a ampliaçli.o do óstio com enxallO da vela satena do paciente em 8 casos i com enUIlO de pencérdlo bovino em 3 casos Abiopsiadllllor!arealizadapr6ximoàobstruçloapre sentouinfil1,açlomcocÓldalnesp.clflc • . OezPllclenles evolu iram bem no ope rató,ioimediato. Um pao ientll submlltido a cineco ror'lll,logralia no oitavo dia de pós-operatório. dado como normal. evofu iu com morte súbitl co rea do 7 horas o.f>Ó& O procedimanto. A nocrops ia ,evelou lrombo da 8 mm de diâmetro 110 nlve l dllllmpliaçAo e ate,ometose de ram:>S coronários. Ocorreu outro óbito. dado comohQpati1o, novo mososapós a oPllração. Osdemals PIIc iontosaprosontam-ucllnlcllmente bem, num pe ríodo da seis meses a dez aoos de evoluçâc. Os resultados obtidos suge rem qU1I1I modalidade técnicac irúrg ica empregada para a ampliação do óstio coronário esquerdo é boa, com mortalidade hospitalar aceitável (9%).

DESCRITORES: OSlio ooron"io. cirurgia.

INTRODUÇÃO

A lesão isolada de 6stio coronário esquerdo é

entidade patológica rara, de sintomato)ogia variável e prognóst ico reservado. Se não trat ada no se u devido tempo ~,1.

O tratamento habitualmente empregado consis-te em ponconsis-te aorto-coronária com enX!"to de veia safena ou arté ri a torácica interna. Porém, a técnica cirúrgica que visa à abordagem direta do 6stio da artéria coronária não é nova. LONGMIRE elalií 12, em 1948, seguidos por SAB ISTON el BIii t6 e EFFLER el alii 6, em 1965, já precon izavam a

am-pllação do 6stio e tronco da artér ia coronária pa ra lesões estenosanles, principalmen te associadas a lesllo aterosc lerót ica e aortite sililitica. Tal técnica fOi momentaneamente abandonada pela alia morta-lidade ime diata apresentada (maior que 45%). Em 1982. H ITCHCOC K at alii '0 relatam sua experiên-cia e at ribuem seus resu ltados positivos principal-mente em função de evolução das técnicas de proteção miocárdica durante o ato cirúrgico.

O objeti~o deste trabalhO é apresentar a expe-riência cirúrgica do InCór na abo rdagem direta do óstio da arté ria co ronária esquerda e seus resulta-dos em seguimento de até deI anos.

Trabo ll>Qr • • lludooo ln.t;!UtodoCorlçaodofioopltllolaoC lfr>lcaodIFaculOld. ,..M.,;j ie in. doUniv .. si<l. d. d. S l oP.ulo.Sl oP. ulo.sp.ar . . ~

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DIAS. R. R. ; DIAS. A. R.; JA TENE. M.

e.;

era • . Cir. CBrdiovasc .. 10 (3): 154-159.1995

CAsufSTlCA E MÉTODOS

Foram estudados 11 pacientes operados no periOdO de janeiro de 84 a julho de 94. com tempo de seguimento variandO ent re seis meses e 10 anos; 8 pacientes eram do se~o feminino e 3 do mascu-lino. Todos da raça branca. AS idades var iaram de 39 a 68 anos, com média da 53 anos

Clinicamente. 2 pecientes encontra~am-se assintomáticos, tendo-se diagnosticado lesão e partir de e~ames de rotina. Dois pacientes apresentavam angina instável e os demais 7 eram anginosos cró-nicos (apresentalldo. t destes, dispnéia a médiOS esforços secUlldária a eSlallosa mitral associada). Para todos os pac ielltes, a illvestigação cillecorOllariográfica revelou lesão isolada do Ostio coro -Ilário esquerdo de cerca de 90%.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Todos os pacientes loram operados por esterno-tomia mediana, perfusão eldracorpórea. hipotermla moderada (28°_30°C) e solução cardiop légica de SI .

Thomas 1 em toda a série. Realizou-se, em todos, aortotomia transversal posterior direciollada para 6stio coronáriO esquerdo, secciollalldo-se lesl0 suboctusiva ostial (Figura 1), estelldendo-se distaL-mante até a bifurcação da coronária esquerda. Em segu ida, cOllfaccionou-se a ampliação de artéria corollária, óstio e aorta circunjacente com ellxerto de veia safena em a pacientes e com ellxerto de pericárdiO bovino fixado em glutaraldeldo nos de· mais (Figura 2). Após a ampliação, o óstio esquerdo passou a acaitar sonda exploradora de 4 a 5 mm em todos os pacientes (1 dos pac ientes foi subme-t ido a plássubme-tica de valva misubme-tral, sem insubme-tercorrências).

AVALIAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA

As lesOas ostiais eram circularas e suboclusivas em todos os casos. Não havia placas ateroscle-róticas, sendo o tecido de consistência firme. Ultra-passada a lesão ostial, a artéria coronária era de aspecto mecroscópico normal. Estas caracterfsticas sugerem que o acometimel"'lto patológico é, na re-al idade. da aorta e não da coronária. As biopsias de aorta, estudadas com coloração específica, demons-traram infiltração mucóide inespecífica em todos os a casos (três amostras não fo,am recuperadas)

Dez pacientes apresentaram evolução pós-ope-ratória imediata sem intercorrências

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DIAS, R. R.: DIAS, A, R.: JATENE, M. a.: JA TENE, A. D .• Tratamento cirúrgioodalesAo isolada de óstio co.onério esquerdo

Bras. Cir. Cardiovasc., la (3): 1 ~4-1~9, 1995

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paciente veio a lalecer com quadro .elatado, pela lamília, como hepati1e.

A mortalidade imediata loi de 9% e a tardia de tO% (em seguimento de seis a dez anos)

angio-DIAS, R, R.; DIAS, A. R.; JA TENE, M. B.; JA TENE, A, O, - Tratamento cinjrgicoda leaAol9Olada de 6stio coronário esquerdo Bra5. Cir,Cardiovasc., 10{3):154.159.t995.

graficamente (cincos sete anos de p6s-operatório) e nào foi constatada qualquer lesão obstruliva, nem aHeração de função de ventriculo esqusrdo

COMENTÁR IOS

A intervenção direta em lesões obstrutivas de óstio ou de tronco da artéria coronária esquerda não é recente ~. Porém, fOi somente a partir da experiência cirúrgica de HITCHCOCK el ali; 10 que se iniciou, delinitivamente, a atJ.ordagem das lesões de 6Slio por ampliação. A via de acesso na abor-dagem de aorta e artéria coronária esquerda e o tipo de enxerto ulilizado para a ampliaçao local amda não apresenta consenso na lileratura, porém há l endência, nos trabalhos mais recentes, de se ul i· lizar o pericérdio tJ.ovino para a ampliação e suges· Ião para acesso anterior para melhor exposição da artéria coronária esq"erda, através de ampla dis· secção da aorta e tronco pulmonar .,~, 13.

O critério de seleção dos pacienles com lesão de óSIIO a serem submetidos à ampliação também sofreu mudanças. Inicialmente, HITCHCOCK aI ali; 10 preconizavam que só havia indicação para lal pro-cedimento cirúrgico para aqueles pacienles com angina aos mlnimos eslorços, lesão calcificada de óslio maior que 50%, ventriculo esquerdo com fun· ção preservada e sem infarlo prévio. DEUVAERT aI a/ii 3 ampliam as indicações para os casos de angi-na ifl&tával e para pacientes com infarto prévio de pe-queflO tamanho. Mais recentemente. DION el alii • relatam somente não realizara ampliação de óstio nos casos em que a lesão uilrapessa a bifurcação da artéria coronárie, ou para artérias com s inal de

calcificação no esludocinecoronariogrélico No InCór, dos 11 pacientes submetidos liam-pliaçãodeÓ5tiodaartériacoronáriaesq"erda,2

pacientesapresenlaram angina instável, todos com lesão de óstio de cerca de90%,todoscomfunçio ventricular preservada e nenhum com história pré-via de inlartodo miocárdio. Apenas 1 paciente evoluiu para óbito no pós-operalório imediato, sete horas apóscinecoronariogralia que revelara excelente ampliação da lesão de óstio, sugerindo que, talvez, as lesões subestimadas em ramo interventricular anterior e ramo circunllexo ou que a manipulação provocada pelo caleterismo In1fuenciaram, dealgu-ma fordealgu-ma, a trombose local e êxito letel do paciente . Nossa estatística revela mortalidade inlra·hos-pitalarde 9%. No seguimento lardio de seis meses a dez anos, nenhum pacien'e apresen'ou recidiva dlnica de angina ou reeslenosa da lesão primária detecláveis. O único óbito constatado nesta lase deveu·se a quadro de hepatite aguda e não sabe-mosse é possive l ossociar o quadro ao procedimento cirúrgico, por falta de dados.

O fator etiológico associado II lesão de óslio identificado em nossa amostragem não difere muito da literatura; infiltração mucóide inespecftica, ca-racterizando acometimento intrir.seco da aorta com comprometimento de óslio. Porém, am nenhum dos casos toram ca racterizados fatores etiológicos es-pecificos, taiS como arterite de Takayasu, sffilis, hipercolasterolamia familial congênita, membrana congênila de óstio, ia'rogenia duranle procedimen-tosangiográficos 1.2,11,".15.17.

DIAS. R. R.; DIAS, A. R.; JA TENE, M. a .; JA TENE, A. D .• TralamenlO cirúrgico da lesllo isolada de 65110 COI'onârlo esquerdo

Bras.Cir. Catdiovasc"IO(3): 154-159,1995

I

10';011. Rflv. Bu.s. Cif. Cardlovtlsc .. 10 (3); 154·159,1995.

AaSTRACT: Tha experianca ollha HeartlnstilUle 01 lha Unllf9rslty 01 sao Paulo wilh surgical managamont oflallcoronaryostiall".ioo.wa.madeolllpatients.Thoyware0j)8raledoofromJanuary198410Julyl994 Elghl 01 Ihem were lemale, 3 wora maio. They wore 01 white race. The ages ranged Irom 3910 68 years oId (mean 53). Two pa1ients wara asymptoma~c. 2 wore wilh unstable angina and lhe olheIS wllh chroolc angina Ali ollhem had oslial stenosis 01 90% or mor •. They wor .. """I1I11K1 on wilh cllrdio'pulmonary bYJIass. poslarlal

obl~uellorlolomy p,oIonged Ihrough Ih .. lell main coronary artery. The ostiop~sIV was made w~h saphenoos velnpalchln8cesasaoowiltlglularaldehycfepresef\ledxel\0gerlcardlalpaIch ln 3 cases. The aortlc,OQl biopsiesshowedinespecilmucoidinfiltrationsinallstudi&d<:llses,AJ l patientswereangiog'Blicallystudied2 weeks aller 5urgery. The oslial englop(aslywere o~ned wldely ln ali <:IIS9$. One patienl died 7 houf$ alie' angiog,aft<: Sludy. Mdlhenecropyrevealeda larga 1hrombusoI6mminoidaollhalal1oslioplasty. Onapatienl di .. d II monlh& lal .. r. w~h IIdiagnosi&ol h""lIlih. Tha olha, IIpalienlshava bagn lollow .. d up l,om6 monlhs 10 10yea,s,anderolllllreeolangi""aoodoingwell.Th8resuHslakeusIobelievelhallh as urgicaltechnique isapplicab lotolhls kioo olslenosls,wHhgood,esults

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