Aspectos críticos do controle
do dengue no Brasil
Critical aspects of dengue control in Brazil
1 Facu ldade de Medicin a, Área d e Med icin a Social, Un iversid ad e d e Brasília. Cam p u s Un iversitário Darcy Ribeiro, Asa N orte, Brasília, DF
70910-900, Brasil. p ltau il@u n b.br
Ped ro Lu iz Tau il 1
Abstract Den gu e is n ow th e m ain reem ergin g d isease in th e w orld . In th e absen ce of an effica-ciou s p reven tive vaccin e an d effective etiologic treatm en t an d ch em op rop h ylax is, th e on ly vu l-n erable lil-n k for red u cil-n g d el-n gu e tral-n sm issiol-n is th e m osqu ito Aed es a egyp ti, its p rin cip al vec-t or. Th ere a re m a n y d ifficu lvec-t ies in com ba vec-t in g vec-t h is m osqu ivec-t o in la rge a n d m ed iu m -siz ed civec-t ies. Th e com p lexity of con tem p orary u rban life gen erates factors th at facilitate th e m osqu ito’s p rolif-eration an d con strain ts on th e red u ction of its in festation rates. Th e objectives of d en gu e con trol sh ou ld be based on available scien tific an d tech n ical k n ow led ge. Th u s, w h ile it is n ot p ossible to avoid d en gu e in areas in fested w ith A. a egyp ti, it is p ossible to p reven t m ajor ep id em ics by im -p rovin g e-p id em iological su rveillan ce, an d it is both -p ossible an d feasible to red u ce th e d isease’s case fatality from th e cu rren t 5 to 6% to som e 1% in th e severe form s. Th e elaboration an d execu -t ion of s-t ra -t egic p la n s for -t h e orga n iz a -t ion of m ed ica l ca re for su sp ec-t ed d en gu e ca ses h a v e p rov en t o b e a h igh ly u sefu l in st ru m en t t o red u ce ca se fa t a lit y b ot h in ot h er cou n t ries a n d in som e cities of Brazil.
Key words Vector Con trol; Disease Ou tbreak ;Aed es; Den gu e; Ep id em iologic Su rveillan ce
Resumo O d en gu e é h oje a p rin cip al d oen ça re-em ergen te n o m u n d o. N a au sên cia d e u m a va-cin a p reven tiva eficaz, d e tratam en to etiológico e qu im iop rofilaxia efetivos, o ú n ico elo vu ln erá-vel p ara red u zir a su a tran sm issão é o m osqu ito Aed es aegyp ti, seu p rin cip al vetor. As d ificu ld a-d es a-d e com bat er est e m osqu it o, em gran a-d es e m éa-d ias cia-d aa-d es, são m u it as. Há facilia-d aa-d es p ara su a p roliferação e lim itações p ara red u zir seu s ín d ices d e in festação, gerad as p ela com p lexid ad e d a vid a u rban a atu al. Os objetivos d o con trole d o d en gu e d evem ser estabelecid os com base n os con h ecim en tos cien tíficos e técn icos d isp on íveis. Assim , n ão sen d o p ossível evitar casos d e d en -gu e em áreas in festad as p elo A. aegyp ti, é p ossível p reven ir ep id em ias d e gran d es d im en sões p or m eio d o ap rim oram en to d a vigilân cia ep id em iológica, e é p ossível e factível red u zir a letalid ad e d a d oen ça, d os n íveis atu ais d e 5 a 6% p ara cerca d e 1% d as form as graves. A elaboração e execu -ção d e p lan os estratégicos d e organ iza-ção d a assistên cia aos casos su sp eitos d e d en gu e têm m os-trad o, tan to em ou tros p aíses, com o em algu m as cid ad es brasileiras, ser u m in stru m en to m u ito ú til n a red u ção d a letalid ad e.
O con trole d e u m agravo à saú d e p od e ter d ifren tes ob jetivos em fu n ção d o grau d e con h e-cim en to cien tífico q u e se ten h a d o agravo, d os recu rsos tecn ológicos d isp on íveis e d as con d i-çõ es só cio -eco n ô m ica s e p o lítica s existen tes. En tre a errad icação, ob jetivo m ais am b icioso, e a red u ção d a m ortalid ad e esp ecífica p elo agra-vo, o b jetivo m a is restrito, p a ssa n d o p ela su a elim in a çã o, red u çã o d a su a in cid ên cia o u d a su a gravid ad e, estab elecem -se os ob jetivos d as a tivid a d es d e co n tro le esp ecífica s e d eterm i-n a m -se a s m ed id a s p revei-n tiva s d isp o i-n íveis e con sisten tes a serem u tilizad as. Em p u b licação d e 1998, as relações en tre ob jetivos d e con trole e m ed id as p reven tivas foram d iscu tid as e ap ro-fu n d ad as (Tau il, 1998).
No qu e se refere ao d en gu e, é p reciso qu e se d eterm in e, d ian te d os con h ecim en tos cien tíficos e tecn ológitíficos d isp on íveis, qu ais são os ob -jetivos d as ativid ad es d e con trole p assíveis d e ser a lca n ça d o s, esta b elecen d o -se a s m ed id a s p reven tivas ad equ ad as a estes ob jetivos.
O d en gu e é h o je a a rb oviro se m a is im p o r-ta n te d o m u n d o. Cerca d e 2,5 b ilh õ es d e p es-soas en con tram -se sob risco d e se in fectarem , p a rticu la rm en te em p a íses tro p ica is o n d e a tem p eratu ra e a u m id ad e favorecem a p rolife-ração d o m osq u ito vetor. En tre as d oen ças re-em ergen tes é a q u e se co n stitu i re-em p ro b lre-em a m ais grave d e saú d e p ú b lica. São b em con h eci-d as su a etiologia e seu s m ecan ism os eci-d e tran s-m issão. O seu esp ectro clín ico é s-m u ito as-m p lo, va ria n d o d e fo rm a s a ssin to m á tica s o u o ligo sin tom áticas até form as graves e letais. As cau -sa s d a o co rrên cia d e fo rm a s gra ves a in d a n ã o estã o p len a m en te esta b elecid a s, existin d o a l-gu m as teorias exp licativas relacion adas à m aior viru lên cia d a cep a d e víru s in fecta n te, à se-qü ên cia d e in fecções p elos d iferen tes sorotip os d o a gen te etio ló gico, a fa to res in d ivid u a is d o h o sp ed eiro e a u m a co m b in a çã o d e to d a s a s exp lica ções a n teriores. Por ou tro la d o, a p esa r d e m u ito p esq u isa d a , a in d a n ã o está d isp on í-vel u m a va cin a p reven tiva efica z. Da m esm a form a, n ão se p od e con tar ain d a com u m a te-ra p êu tica etio ló gica e u m a q u im io p ro fila xia efetiva s. No m o m en to, o ú n ico elo vu ln erá vel n a cadeia de tran sm issão do den gu e a u m a m e-d ie-d a p reven tiva é o vetor.
Aspectos relativos ao combate vetorial
O m osqu ito Aedes aegyptié a p rin cip al esp écie resp on sável p ela tran sm issão d o d en gu e. É u m m osq u ito d om éstico, an trop ofílico, com ativi-d a ativi-d e h em a to fá gica ativi-d iu rn a e u tiliza -se p refe-ren cia lm en te d e d ep ó sito s a rtificia is d e á gu a
lim p a p ara colocar os seu s ovos. Estes têm u m a alta cap acid ad e d e resistir à d essecação, m an -ten d o -se viá veis n a a u sên cia d e á gu a p o r a té 450 d ias. O A. aegyptitem m ostrad o u m a gran -d e cap aci-d d e -d e d ap tação a -d iferen tes situ a-çõ es a m b ien ta is co n sid era d a s d esfa vo rá veis. Ad u ltos já foram en con trad os em altitu d es ele-vad as e larvas em águ a p olu íd a.
A reem ergên cia do den gu e está diretam en -te rela cio n a d a à rein festa çã o d o p a ís p elo A. aegypti. An tes d a ep id em ia d e Boa Vista, Rorai-m a , eRorai-m 1981/ 1982, o ú ltiRorai-m o registro d a o co r-rên cia d e d en gu e h a via a co n tecid o h á q u a se sessen ta an os, em 1923 (Ped ro, 1923). É p ossí-vel qu e a d oen ça p ossa ter p assad o d esp erceb id a, m as o fato é q u e n esse p eríoid o a lu ta con -tra o m o sq u ito fo i in ten sa , p a rticu la rm en te co m a fin a lid a d e d e elim in a r a fo rm a u rb a n a d a feb re am arela, tam b ém tran sm itid a p or este in seto. Na s d éca d a s d e 1950 e 1960, o Bra sil e m ais 17 p aíses d as Am éricas con segu iram eli-m in á-lo d e seu s territórios. A estratégia u tiliza-d a fo i a tiliza-d e u m a ca m p a n h a n a cio n a l, cen tra li-za d a , vertica lili-za d a , co m estru tu ra çã o m ilita r, on d e a d iscip lin a e a h ierarq u ia eram características m arcan tes. Porém , a p artir d e u n s p ou -cos p aíses qu e n ão ob tiveram o m esm o êxito, o Brasil en fren tou cen ten as d e re-in festações, as q u ais foram d etectad as p recocem en te e elim i-n ad as. Em 1976, foi d etectad a u m a ii-n festação q u e n ão p ôd e ser elim in ad a, d issem in an d o-se para outros estados com o o Rio Gran de do Norte e o Rio d e Jan eiro. Daí, o A. aegyp tire-in festou tod as as Un id ad es d a Fed eração e atu alm en te já foi d etectad o em qu ase 4 m il m u n icíp ios.
e u m ín d ice d e Bretau ab aixo d e 5% n ão h ave-ria tran sm issão d e d en gu e. Porém , Ku n o relata q u e h o u ve tra n sm issã o d e d en gu e em Cin ga -p u ra com ín d ice d e Bretau ab aixo d e 5% (Ku n o, 1995). Po rta n to, b a ixo s ín d ices d e in festa çã o p elo A. aegyptired u zem o risco d e tran sm issão d e d en gu e, p orém n ão o elim in am . Há ain d a a n ecessid ad e d e m an ter esses ín d ices b aixos, o qu e exige u m a vigilân cia en tom ológica p erm a-n ea-n te, ativid ad e essa ia-n tea-n siva d e m ão-d e-ob ra e qu e, com a red u ção d a in cid ên cia d a d oen ça, p erd e, com o p assar d os an os, o seu ap elo p olí-tico e, p or con seq ü ên cia, recu rsos fin an ceiros, m ateriais e h u m an os, em favor d e ou tras p rio-rid ad es em saú d e.
Ou tro veto r tra n sm isso r d e d en gu e n o Su -d este Asiático, existen te n o Brasil -d es-d e 1986, é o Aed es albop ictu s, a té a go ra n ã o en co n tra d o n atu ralm en te in fectado n o p aís. Possu i u m a va-lên cia eco ló gica b em m a is a m p la q u e o A. ae-gypti, sen d o en con trad o tam b ém em am b ien te silvestre, n ão p assível p ortan to d e elim in ação. É u m veto r secu n d á rio, u m a vez q u e n ã o é m u ito d o m éstico e n em m u ito a n tro p o fílico. Assim , m esm o q u e o A. aegyp tiseja elim in ad o, a in d a existe, m esm o q u e red u zid o, o risco d e tran sm issão d e d en gu e p elo A. albopictu s.
Por qu e o A. aegyptise m u ltip lica e se d isse-m in a tan to n os d ias atu ais? A su a p roliferação n a s Am érica s, e em p a rticu la r n o Bra sil, tem m ú ltip los con d icion an tes. O flu xo ru ral-u rb a-n o ia-n tea-n so a-n o s ú ltim o s tria-n ta a a-n o s, resu lto u n u m a con cen tração p op u lacion al m u ito eleva-d a em m éeleva-d ias e gran eleva-d es cieleva-d aeleva-d es. Mais eleva-d e 80% d a p o p u la çã o b ra sileira vive h o je em á rea u r-b a n a . As cid a d es, p ressio n a d a s p o r essa d e-m a n d a , n ã o co n segu ira e-m o ferecer co n d içõ es satisfatórias d e h ab itação e d e san eam en to b á-sico a u m a fra çã o im p o rta n te d o s seu s h a b itan tes: em torn o d e 20% vivem em favelas, in -va sões, m oca m b os ou cortiços, on d e, q u a n d o existem , o ab astecim en to d e águ a e a coleta d e d ejeto s, sã o irregu la res. A n ecessid a d e d e a r-m a zen a r á gu a p a ra co n su r-m o er-m to n éis é u r-m fator q u e favorece a p roliferação d o m osq u ito vetor. O p rivilegiam en to, p elo p rocesso in d u s-tria l m o d ern o, d e em b a la gen s d esca rtá veis, con trib u i p ara a m u ltip licação d os m osq u itos q u a n d o esta s em b a la gen s, d e p lá stico, a lu m í-n io, vid ro o u iso p o r, í-n ã o sã o a d eq u a d a m eí-n te recolh id as ap ós su a u tilização. O fan tástico au -m en to d a p ro d u çã o d e veícu lo s a u to -m o to res con trib u i igu a lm en te p a ra a m u ltip lica çã o d o vetor, n a m ed id a em qu e au m en ta o n ú m ero d e p n eu s u sad os d isp ostos in ad eq u ad am en te n o m eio a m b ien te, co m p o rta n d o -se co m o reci-p ien tes reci-p rioritários reci-p ara a reci-p ostu ra d e ovos reci-p e-los m osqu itos, e p erm itin do o tran sp orte p
assi-vo d e oassi-vos, larvas e in setos ad u ltos facilitan d o a su a d issem in ação.
co-m u n icação d a p op u lação sob re a n ecessid ad e e a s fo rm a s d e red u zir o s fa to res d o m icilia res qu e favorecem a m u ltip licação d os m osqu itos. A m o b iliza çã o co m u n itá ria p a ra a a d o çã o d e p ráticas de redu ção dos vetores é de fu n dam en -tal im p ortân cia. Mu itas vezes, a p op u lação tem a in form ação correta, p orém su as p ráticas n ão são coeren tes com o con h ecim en to d o p rob le-m a . A a b o rd a gele-m d o a ssu n to p elo s le-m eio s d e com u n icação e p elas escolas, d eve b u scar ju s-tam en te a m u d an ça d as p ráticas h ab itu ais fa-cilitad oras d a p roliferação d o A. aegypti.
Em fu n ção d a situ ação p olítico-in stitu cio-n al d o Brasil, p articu larm ecio-n te d o setor saú d e, n ão se ad m ite m ais u m a estratégia d e com b ate a o m o sq u ito n o s m o ld es d a rea liza d a n o p a ssa d o, p o r m eio d e u m a ca m p a n h a cen tra liza -d a , vertica liza -d a e h iera rq u iza -d a . Po rém , n ã o h á exp eriên cia n o m u n d o d e elim in ação d e u m vetor d e d oen ça realizad a d e form a d escen tra-lizad a, com d ireção ú n ica em cad a n ível d e go-vern o, a exem p lo d o p recon izad o p elo Sistem a Ún ico d e Saú d e b rasileiro. Mu ito ain d a p recisa ser feito p ara a aqu isição d e u m a estratégia efe-tiva d e co m b a te a o veto r d o d en gu e d e fo rm a d escen tralizad a. O Brasil elim in ou o An oph eles gam biaed o No rd este, n o in ício d a d éca d a d e 1940, com u m a cam p an h a cen tralizad a. O êxi-to d essa cam p an h a foi o p rin cip al m otivo p ara a realização d a ch am ad a cam p an h a d e errad i-ca çã o con tin en ta l d o A. aegyp ti, n a d éca d a d e 1950, n o s m esm o s m o ld es d a ca m p a n h a d o
gam biae(Fran co, 1969).
O com bate ao p rin cip al vetor do den gu e en -con tra atualm en te um n ovo p on to crítico. Tratase do p roblem a da resistên cia crescen te dos in -setos aos larvicidas e adulticidas de uso habitual n as ativid ad es d e con trole. O m osqu ito já ap re-sen tava, h á m u itos an os, resistên cia aos in seti-cidas organ oclorados. Mu itos p esqu isadores es-tão relatan d o resistên cia d as larvas e d os ad u tos aos in seticidas organ ofosforados e dos adu l-tos aos p iretróides. Assim , o m on itoram en to da resistên cia dos m osquitos deve ser p erm an en te, bem com o a p esqu isa de n ovos p rodu tos in seti-cid as, eficazes e ecologicam en te segu ros.
As dificu ldades de com bater o A. aegyptisão m u ito gran d es n os d ias d e h oje. Algu n s exem p lo s h istó rico s recen tes p recisa m ser lem b ra -d os, en tre eles o -d e Cu b a. Ap ós en fren tar h eroi-ca m en te a p rim eira ep id em ia d e d en gu e h em o rrá gico n a s Aem érica s, eem 1981, Cu b a eem -p reen d eu u m a lu ta n a cio n a l -p a ra erra d ica r o vetor d e seu território, em m old es cam p an h is-ta s. Con segu iu red u zir d ra stica m en te os ín d i-ces d e in festa çã o. Po rém , a p a rtir d e u m resí-d u o m ín im o resí-d e in festa çã o, o A. aegyp tin ova m en te reap areceu tran sm itin d o d en gu e, in clu
-sive recen tem en te, em fin s d e 2001 e in ício d e 2002. É p reciso leva r-se em co n ta q u e Cu b a é u m a ilh a, com cerca d e 12 m ilh ões d e h ab itan -tes, e q u e d esen vo lveu u m a ca m p a n h a extrem aextrem en te organ izad a, coextrem p articip ação in ten -sa d a p o p u la çã o e fo rte a p o io p o lítico. Ou tro exem p lo é Cin gap u ra, m od elo in tern acion al d e co m b a te a o veto r d o d en gu e, q u e a in d a a p re-sen ta u m resíd u o d e in festa çã o, in su ficien te p ara im p ed ir tran sm issão esp orád ica d a d oen -ça. Tod os os 18 p aíses d as Am éricas q u e elim i-n aram o A. aegyp ti d os seu s territórios n o p as-sad o, estão tod os n ovam en te re-in festad os.
Aspectos relativos ao controle
da mortalidade
leta-lid ad e p or d en gu e h em orrágico. Ao lad o d essas m ed id a s, é p reciso m a n ter a p op u la çã o in for-m a d a d a p o ssib ilid a d e d e fo rfor-m a s gra ves e a té letais d a d oen ça, estim u lan d o a b u sca p recoce d e assistên cia m éd ica.
A prevenção de grandes epidemias
Além d e red u zir a m o rta lid a d e esp ecífica p o r d en gu e, é p o ssível red u zir a s d im en sõ es d a s ep id em ias q u e têm , n o Brasil, se torn ad o cad a vez m aiores e m ais graves? A d etecção p recoce e a in vestigação d e su rtos d e d oen ça feb ril, sem con firm ação diagn óstica, em área in festada p e-lo A. aegyp ti, segu id a d e m ed id a s d e co n tro le localizad as, h aven d o a con firm ação d e d en gu e, é a form a m ais eficaz d e p reven ir ep id em ias d e gran d es d im en sões. O asp ecto crítico aq u i é a vigilân cia ep id em iológica n os m u n icíp ios. Essa a tivid a d e exige u m a co -resp o n sa b ilid a d e d e tod os os p rofission a is d e sa ú d e, ta n to n a á rea d e assistên cia m éd ica com o n a d e saú d e p ú b lica . Exige a in sta la çã o e fu n cio n a m en to d e la -b oratórios d e ap oio d iagn óstico e m on itoração d os sorotip os circu la n tes. Exige u m a resp osta rá p id a d e co m b a te a o veto r in fecta d o, q u e se torn a m ais efetiva n a m ed id a em qu e a área d e atu ação é m ais restrita. A vigilân cia ep id em io-lógica é con sid erad a m u itas vezes u m a ativid a-d e ap en as b u rocrática e n ão a-d esp erta o in teres-se, p rin cip a lm en te d o s m éd ico s d o s ser viço s d e sa ú d e. Po rém , a in fo rm a çã o é o p o n to d e p artid a p ara d esen cad ear ações d e con trole. A cap acidade dos serviços de saú de de resp on d er, co m a çõ es efetiva s d e co n tro le, à n o tifica çã o de tran sm issão de den gue localizada n um a área geográfica restrita, é a form a p ossível d e p reve-n ir ep id em ias d e grareve-n d es d im ereve-n sões. Qu areve-n d o a d o en ça já está o co rren d o sim u lta n ea m en te em d iferen tes b airros d a cid ad e, tod a a ativid a-d e a-d e co m b a te a o veto r to rn a -se m a is a-d ifícil, q u an d o n ão se tran sform a em u m a verd ad eira gu erra, em se tratan d o d e u m a cid ad e d e gran d e ou m éd io p orte. Faz p arte ain d a d a vigilân
-cia ep id em io ló gica , m a n ter a p o p u la çã o d e u m a área in festad a p or A. aegyptiin form ad a d a doen ça, de su as características clín icas e da n e-cessid ad e d e b u scar assistên cia m éd ica p reco-cem en te se p erceb er o s sin to m a s d a d o en ça . In felizm en te, é p ra tica m en te im p o ssível, im -p ed ir a en trad a d e -p essoas in fectad as, em fase d e tran sm issib ilid ad e d a d oen ça, em áreas com a p resen ça d o vetor. Os m eios atu ais d e tran s-p orte são m u ito rás-p id os e freqü en tes, e s-p od em d eslocar in d ivíd u os p ortad ores d o víru s d e lo-cais distan tes, rap idam en te. A iden tificação d es-ses in d ivíd u os p ara a tom ad a d e m ed id as san tárias ad equ ad as, é totalm en te in viável p ela d i-ficu ld ad e d e d iagn óstico ráp id o, p elo n ú m ero elevad o d e assin tom áticos ou oligossin tom áti-cos e p ela in ten sid ad e d o tráfego d e p assagei-ros, qu er p or via aérea, qu er p or via terrestre.
Comentários finais
Con sid era n d o os con h ecim en tos cien tíficos e recu rsos tecn ológicos atu alm en te d isp on íveis em relação ao d en gu e, os ob jetivos d o con trole d esta d oen ça d evem estar b em claros. É p ossí-vel red u zir os atu ais coeficien tes d e letalid ad e p a ra va lo res em to rn o d e 1%, o rga n iza n d o o sistem a d e a ssistên cia m éd ica a o s ca so s su s-p eitos. É s-p ossível red u zir as d im en sões d as es-p i-d em ia s, a p rim o ra n i-d o o sistem a i-d e vigilâ n cia ep id em iológica, d etectan d o m ais p recocem en -te os su rtos d a d oen ça e resp on d en d o m ais efetivam en te n o com bate ao vetor in fectado, qu an d o p resen te ap en as em áreas restritas d as gran -d es e m é-d ias cd a-d es b rasileiras. Torn a-se m u i-to d ifícil, n a p resen ça d o A. aegypti, m esm o em n íveis b a ixos d e in festa çã o, evita r-se ca sos d e d en gu e, p o is a en tra d a d o víru s, p o r m eio d e p ortad ores, n u m a área in festad a é p raticam en -te im p o ssível. Rea listica m en -te, a elim in a çã o d esse vetor d as gran d es e m éd ias cid ad es p are-ce in exeq ü ível n os d ias d e h oje, con sid eran d o tod a a com p lexid ad e d a vid a u rb an a.
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