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Voraussetzungen für eine „gute“
flexible Ureterorenoskopie und die
Rolle der „Access Sheaths“
Tauber V
Journal für Urologie und
Urogynäkologie 2014; 21 (Sonderheft
Eröffnungssymposium
des Malteser Robotik
Zentrums (MRZ)
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Klinik für Urologie und Kinderurologie
zum Programm bitte hier klicken
Datum 28. Januar 2017 Tagungsort Mercure Hotel
Extended Abstracts
10 J UROL UROGYNÄKOL 2014; 21 (Sonderheft 7)
Voraussetzungen für eine „gute“ fl exible
Ure-terorenoskopie und die Rolle der „Access Sheaths“
V. Tauber
Zusammenfassung
Die fl exible Ureterorenoskopie (fURS) ist ein unverzichtbarer Bestandteil einer modernen Steinbehandlung. Hohe Stein-freiheitsraten tragen dem Wunsch vieler Patienten nach einem raschen Therapie-erfolg Rechnung, ohne dabei eine erhöh-te Morbidität in Kauf nehmen zu müs-sen. Durch die anhaltende technische Entwicklung und die Festlegung einzel-ner Standards hat sich die fURS zu eieinzel-ner sicheren und effi zienten Methode entwi-ckelt.
Einleitung
Die Datenlage für die optimalen Vor-aussetzungen einer erfolgreichen fURS ist dürftig und viele Empfehlungen der Leitlinienkommission der EAU kom-men lediglich durch einen Experten-beschluss der Panel-Mitglieder zustan-de („Upgrading based on panel consen-sus“) [1].
Die folgenden Punkte sollen eine Zu-sammenstellung jener Aspekte sein, die an unserer Abteilung in der täglichen Routine als essenziell für eine „gute“ fURS angesehen werden und sich in den letzten Jahren bewährt haben.
Präoperative Maßnahmen
Zur Planung der Operationszeit sollte bereits zuvor das Ausmaß des Steinlei-dens bekannt sein. Es sollten zumindest konventionelle Röntgenaufnahmen oder eine Computertomographie der Nieren ohne Kontrastmittel vorliegen. Abfl uss-bilder, die die Konfi guration des Nieren-beckens und des Harnleiters darstellen, können die Operationsplanung erleich-tern.
Präoperativ wird standardmäßig eine Urinkultur angelegt und eine etwaige Infektion bereits im Vorfeld behandelt. Bei unbehandelten Infekten sollte der Eingriff verschoben werden.
Gerinnungshemmende Medikamente stellen trotz leicht erhöhtem
Blutungs-risiko prinzipiell keine Kontraindika-tion dar, sollten aber nach Möglich-keit abgesetzt werden. Ein Eingriff un-ter niedrig dosierun-ter Acetylsalicylsäure (100 mg) gilt hingegen als unproblema-tisch [1].
Sichtverhältnisse als
ent-scheidender Faktor
Der entscheidende Faktor für die Effi -zienz der fURS ist eine kontinuierlich gute und klare Sicht. Hierbei sollte sich die Diskussion nicht nur auf die Opti-ken der Ureterorenoskopie beschränOpti-ken (digitale Chip-Technik im Vergleich zu fi beroptischen Instrumenten), sondern es sind auch jene Schritte wichtig, die vor dem Erreichen des Nierenbeckens gesetzt werden: Während des Eingrif-fes muss darauf geachtet werden, keine Luft in das Hohlsystem einzubringen, um eine Sichtbehinderung durch Spie-gelbildungen zu vermeiden.
Blutungen, die die Sicht einschränken, treten einerseits im Rahmen der Laser-lithotripsie auf, andererseits können die-se durch unvorsichtiges Einbringen ei-nes Führungsdrahtes bereits zu Beginn der Operation provoziert werden. Im Idealfall wird der Draht knapp über dem pyelo ureteralen Übergang plat-ziert, ohne Perforationen in den einzel-nen Kelchen zu verursachen. Auch beim Einbringen eines Zugangsschaftes („ure-teral access sheath“ [UAS]) sollte peni-bel darauf geachtet werden, dass der Führungsdraht durch die vorherrschende Traktion nicht in das Nierenparenchym geschoben wird.
Die Rolle der „Access
Sheaths“ (UAS)
Der einfachste und schnellste Zugang ins Nierenbecken erfolgt über einen hy-drophilen „Access Sheath“ (UAS). Zu-vor sollte man sicher sein, dass der Harnleiter steinfrei ist – nötigenfalls muss dies zuvor mittels starrer URS überprüft werden. Der UAS ermög-licht problemlos das mehrfache Einge-hen in das Nierenbecken und erleichtert
vor allem bei multiplen Fragmenten die Steinextrak tion.
Auge et al. haben beschrieben, dass der intrapelvine Druck durch die Verwen-dung eines UAS mehr als halbiert wer-den kann (von 95 auf 41 mmHg) und da-durch ein gewisser Schutz vor venösem und lymphatischem Backfl ow erzielt wird. Dies ist insbesondere bei der Be-handlung von Struvitsteinen sowie bei bestehenden Infektionen von Relevanz [2]. Es zeigte sich weiters, dass im Rah-men einer Laserlithotripsie Drücke von > 300 mmHg auftreten können, die das Limit des intrarenalen Backfl ows von 30–35 mmHg bei Weitem übersteigen [3]. Es empfi ehlt sich daher, besonders bei großer Steinlast einen UAS zu ver-wenden, da die Quote der Steinfreiheit verbessert und die Operationszeit deut-lich verkürzt werden kann [4].
Der Einsatz eines UAS ist allerdings auch mit gewissen Risiken behaftet. So beschrieben Traxer et al. eine Ureter-verletzung nach UAS bei nahezu 50 % der Patienten, wovon 29 % (13 % der gesamten Patientenzahl) eine Beteili-gung der glatten Muskulatur aufwie-sen. Bemerkenswert war, dass eine zu-vor durchgeführte Harnleiterschienung mit einem 7-fach geringeren Risiko ei-ner schweren Ureterverletzung assozi-iert war. Dies führte zur Empfehlung der Autoren, dass eine routinemäßige Double-J-Anlage vor UAS zwar nicht notwendig sei, diese aber durchgeführt werden sollte, sobald die UAS-Anlage ohne erhöhten Kraftaufwand nicht mög-lich ist [5].
Laserlithotripsie
Die Lithotripsie mittels Holmium:YAG-Laser hat sich bei der fURS als effi zi-ent herausgestellt. Beschrieben sind verschiedene Techniken („dancing“, „chipp ing“, „fragmenting“ und „pop-corn“), die sich in der Art der Pulsap-plikation sowie der Lasereinstellungen (Energie und Frequenz) unterscheiden. Die Effektivität der Methoden ist einer-seits von der Härte der Steine,
Extended Abstracts
11 J UROL UROGYNÄKOL 2014; 21 (Sonderheft 7)
seits von deren Größe und Anzahl ab-hängig [6].
Literatur:
1. Türk C, Koll T, Petrik A, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2014.
2. Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressure
during routine fl exible ureteroscopic stone manipulation. J Endourol 2004; 18: 33–6.
3. Jung H, Osther PJS. How high is the intraluminal pelvic pressure during fl exible ureterorenoscopy? Eur Urol Suppl 2011; 10: 475–500.
4. Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and effi cacy of ureteral ac-cess sheaths. J Endourol 2007; 21: 119–23.
5. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classifi ca-tion of ureteral wall injuries resulting from inserca-tion of a ure-teral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 2013; 189: 580–4.
6. Hecht SL, Wolf JS Jr. Techniques for holmium laser lithotrip-sy of intrarenal calculi. Urology 2013; 81: 442–5.
Korrespondenzadresse:
OA Dr. Volkmar Tauber, FEBU Abteilung für Urologie und Andrologie AKH Linz
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