Descompressão neurovascular na nevralgia do trigêmeo: análise de 70 casos.

D ESCOMPRESSÃO N EU ROVASCU LAR N A

N EVRALGIA DO TRIGÊMEO

A N Á L I S E D E 70 CASOS

PAULO NIEMEYER FILHO *

Este trabalho analisa os achados cirúrgicos e os resultados obtidos com a

técnica da descompressão neurovascular microcirúrgica no tratamento de 70

pacientes sofredores de nevralgia "essencial" do trigêmeo, e compara esses

resultados aos obtidos por outros cirurgiões com as demais técnicas cirúrgicas.

A causa e o tratamento cirúrgico ideal da nevralgia do trigêmeo sempre

constituíram desafio para os neurologistas e neurocirurgiões. O

desconhecimen-to da causa de nevralgia fez com que o tratamendesconhecimen-to cirúrgico se desenvolvesse

sempre baseado na interrupção anatômica da via aferente do arco reflexo

desen-cadeante da dor, resultando invariavelmente em distúrbios sensitivos da face,

que se acompanhavam muitas vezes de graves complicações. A grande

divul-gação e aceitação do método de Spiller-Frazier, prendeu a atenção do

neuroci-rurgião na fossa média do crânio, atrasando em muitos anos o reconhecimento

e a confirmação das observações de D a n d y

, em 1934, dando conta da

com-pressão da raiz do trigêmeo por alças vasculares, aneurismas, tumores e outros

fatores. G a r d n e r

'

, em 1959, acreditando que Dandy estivesse certo e que

a origem da nevralgia estivesse na raiz do trigêmeo, adotou o procedimento

suboccipital em alguns casos, realizando então, pela primeira vez, a

descompres-são vascular da raiz ao afastar os ramos da artéria cerebelar superior com

auxí-lio de pequeno fragmento de "gelfoan". O excelente resultado obtido por

Gard-ner neste caso, levou Rand

, em 1966, a introduzir o microscópio cirúrgico na

exploração da fossa posterior dos pacientes com nevralgia essencial do trigêmeo,

surgindo a partir dessa época inúmeras publicações

em todo mundo, a respeito dos achados microcirúrgicos nos pacientes operados

pela via suboccipital. Ao contrário da divergência de opiniões e teorias

pro-postas até então, essas publicações apresentaram uma unanimidade de achados

e resultados cirúrgicos, tendo sido encontrado na quase totalidade dos

pacien-tes compressão da raiz do trigêmeo por alças arteriais ou venosas, ou ambas,

e a simples descompressão foi suficiente para o desaparecimento da dor, sem

déficit sensitivo da face. Coube a Jannetta

divulgação e o

aper-feiçoamento desta técnica cirúrgica, que i n t r o d u z i m o s

-

em nosso meio

em 1979.

M A T E R I A L E M É T O D O S

N o p e r í o d o d e m a r ç o d e 1979 a m a r ç o d e 1983, f o r a m e s t u d a d o s e o p e r a d o s , p e l a v i a s u b o c c i p i t a l , 70 p a c i e n t e s c o m d i a g n ó s t i c o d e n e v r a l g i a e s s e n c i a l d o t r i g ê m e o . O g r u p o d e p a c i e n t e s c o m p u n h a - s e d e 38 m u l h e r e s e 32 h o m e n s , v a r i a n d o a f a i x a e t á r i a e n t r e 29 e 83 a n o s . T o d o s o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m dor i n t e n s a , c o m p a r o x i s m o s , n o t e r r i t ó r i o d o t r i g ê m e o , d e s e n c a d e a d a o u e x a c e r b a d a p o r e s t í m u l o s t á c t e i s , o u à m o v i -m e n t a ç ã o d a face. E -m t r ê s d o s p a c i e n t e s p r e d o -m i n a v a a d o r d e f u n d o , n o t e r r i t ó r i o V . V e r i f i c o u - s e , t a m b é m , q u e a l g u m a m e l h o r a foi o b t i d a , e m t o d o s o s p a c i e n t e s , com o u s o d e c a r b a m a z e p i n a e / o u d i f e n i l - h i d a n t o í n a , v o l t a n d o e l e s a s o f r e r a p ó s p e r í o d o d e t e m p o variável. A d o r foi o b s e r v a d a d o l a d o d i r e i t o e m 42 c a s o s e d o l a d o e s q u e r d o e m 28, s e n d o b i l a t e r a l e m 3 p a c i e n t e s e m a i s f r e q ü e n t e n o s 2^ e 3<? r a m o s p e r i f é r i c o s d o t r i g ê m e o . E m 17 p a c i e n t e s a l g u m o u t r o t i p o d e t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o foi t e n t a d o a n t e r i o r m e n t e , e m o u t r o s e r v i ç o , c o m m e l h o r a t r a n s i t ó r i a o u s e m q u a l q u e r e f e i t o . A n e u r o t o m i a r e t r o g a s s e r i a n a foi r e a l i z a d a i n i c i a l m e n t e d e u m l a d o , e m 2 p a c i e n t e s , q u e a g o r a a p r e s e n t a v a m d o r d o o u t r o l a d o d a face. A o e x a m e n e u r o l ó g i c o , 20 p a c i e n t e s r e f e r i r a m a l g u m d i s t ú r b i o n a s e n s i b i l i d a d e d a face, d o s q u a i s 11 f o r a m p r e v i a m e n t e o p e r a d o s . F o r a m e x c l u í d o s d e s t e e s t u d o 2 p a c i e n t e s c o m t u m o r e s d o a c ú s t i c o , 1 com d o e n ç a d e P a g e t e 1 com e s t e n o s e d o a q u e d u t o . A a n g i o g r a f i a d a v e r t e b r a l foi r e a l i z a d a e m 12 p a c i e n t e s , e n c o n t r a n d o - s e e m a p e n a s 3 c a s o s e c t a s i a s d a s a r t é r i a s v e r t e b r a i s e b a s i l a r j á d i a g n o s t i c a d o s p r e v i a m e n t e p e l a TC. A a n g i o g r a f i a p a s s o u a s e r f e i t a a p e n a s q u a n d o a TC m o s t r a s s e a l g u m a a l t e r a ç ã o .

D o s 70 p a c i e n t e s o p e r a d o s , p e l a v i a s u b o c c i p i t a l , r e t r o m a s t ó i d e a , 62 f o r a m t r a t a d o s p e l a t é c n i c a d a d e s c o m p r e s s ã o n e u r o v a s c u l a r m i c r o c i r ú r g i c a , 7 p e l a t é c n i c a d a s e c ç ã o d a p o r ç ã o m a i o r d a raiz d o t r i g ê m e o e 1 c o m n e u r ó l i s e d a raiz. A s e c ç ã o d a raiz foi r e a l i z a d a a p e n a s n a q u e l e s c a s o s e m q u e a d e s c o m p r e s s ã o n e u r o v a s c u l a r n ã o foi p o s s í v e l p o r r a z õ e s t é c n i c a s , o u n o s q u a i s a c o m p r e s s ã o f o s s e c o n s i d e r a d a d u v i d o s a . A v i a d e a c e s s o u s a d a n o s 70 p a c i e n t e s o p e r a d o s , foi a c l á s s i c a c r a n i e c t o m i a s u b o c c i p i t a l d e s c r i t a por D a n d y 8,-9,10, a t r a v é s i n c i s ã o l i n e a r c u t â n e a , r e t r o a u r i c u l a r , d e ± 8cm, s e n d o a t r i c o -t e m i a l i m i -t a d a a á r e a c i r ú r g i c a . T o d o s o s p a c i e n -t e s f o r a m o p e r a d o s e m d e c ú b i -t o la-teral, s o b a n e s t e s i a geral, a b o r d a n d o - s e a raiz d o t r i g ê m e o p e l a v i a s u p r a - c e r e b e l a r , c o m a u x í l i o d o m i c r o s c ó p i o c i r ú r g i c o , b i n o c u l a r , D . F . V a s c o n c e l l o s ,

R E S U L T A D O S

F o r a m c o n s i d e r a d o s r e s u l t a d o s E x c e l e n t e s a q u e l e s e m q u e s e o b t e v e d e s a p a r e c i m e n t o c o m p l e t o d a s i n t o m a t o l o g i a , B o n s a q u e l e s e m q u e h o u v e m e l h o r a d a dor, t o r n a n d o - s e a g o r a c o n t r o l a d a c o m m e d i c a m e n t o s , e R u i n s a q u e l e s n o s q u a i s n ã o h o u v e a l t e r a ç ã o n o q u a d r o c l í n i c o . Ocorreu u m ó b i t o , n o p ó s o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , e m d e c o r r ê n c i a d e g r a v e h e m o r r a g i a d i g e s t i v a .

a e v o l u ç ã o c l í n i c a n o s p r i m e i r o s 30 d i a s s e g u i n t e s à c i r u r g i a . O b s e r v a m o s q u e n e s t a f a s e , i n d e p e n d e n t e m e n t e d a t é c n i c a c i r ú r g i c a u t i l i z a d a , d e s c o m p r e s s ã o o u s e c ç ã o , 88,57% d o s c a s o s f o r a m c o n s i d e r a d o s e x c e l e n t e s . N o s p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a d e s c o m p r e s s ã o n e u r o v a s c u l a r m i c r o c i r ú r g i c a , o r e s u l t a d o e x c e l e n t e foi o b t i d o e m 91,94% d o s c a s o s , c o m a p e n a s 3 r e s u l t a d o s c o n s i d e r a d o s b o n s e u m r u i m o u s e m m e l h o r a , n ã o h a v e n d o r e l a ç ã o e n t r e o r e s u l t a d o e o m a t e r i a l u s a d o p a r a d e s c o m p r e s s ã o . T o d o s o s p a c i e n t e s t i v e r a m a s e n s i b i l i d a d e d a face p r e s e r v a d a , h a v e n d o d e s a p a r e c i m e n t o i m e d i a t o d a d o r e m t o d o s o s c a s o s e x c e l e n t e s , c o m e x c e ç ã o d e 3 p a c i e n t e s q u e a i n d a t i v e r a m dor n o s p r i m e i r o s d i a s d e p ó s o p e r a t ó r i o , n ã o m a i s s e r e p e t i n d o . N ã o s e o b s e r v o u l e s ã o d a r a i z m o t o r a e m n e n h u m c a s o .

N e s t e g r u p o d e 70 p a c i e n t e s , a p e n a s 3 f o r a m p e r d i d o s n o f o l l o w - u p , q u e v a r i o u d e 60 d i a s a 4 a n o s . N o p e r í o d o d e 612 m e s e s a p ó s c i r u r g i a , 4 p a c i e n t e s q u e s e e n c o n -t r a v a m a s s i n -t o m á -t i c o s , a p r e s e n -t a r a m r e c i d i v a d a s i n -t o m a -t o l o g i a dolorosa, c o m a s m e s m a s c a r a c t e r í s t i c a s e. i n t e n s i d a d e d e a n t e s d a c i r u r g i a . D e s s e s 4 p a c i e n t e s , 2 f o r a m r e o p e -r a d o s . D o s p a c i e n t e s c o m -r e s u l t a d o «Bom», a p e n a s u m foi -r e o p e -r a d o . Os 3 p a c i e n t e s r e o p e r a d o s , e n c o n t r a m - s e a s s i n t o m á t i c o s a r e s p e c t i v a m e n t e 1 a n o , 30 d i a s e 5 m e s e s , t e n d o s i d o e n c o n t r a d o e m 2 d e l e s r e a p r o x i m a ç ã o d a s a l ç a s v a s c u l a r e s , e o t e r c e i r o s e m c a u s a a p a r e n t e p a r a recidiva. N o g r u p o s u b m e t i d o a d e s c o m p r e s s ã o n e u r o v a s c u l a r , t i v e m o s u m a p n e u m o n i a , 2 m e n i n g i t e s a s s é p t i c a s e 1 p a c i e n t e c o m h i p o e s t e s i a t r a n s i -t ó r i a e m Vr. N o g r u p o s u b m e t i d o a s e c ç ã o d a p o r ç ã o m a i o r d a raiz, a l é m d o d i s t ú r b i o

s e n s i t i v o , i n e r e n t e a o p r o c e d i m e n t o , t i v e m o s , n u m m e s m o p a c i e n t e , h i p o a c u s i a e p a r e s i a facial periférica. A l g u n s p a c i e n t e s , n o s 2 g r u p o s , q u e i x a r a m s e d e z u m b i d o s e d i s t ú r -b i o s t r a n s i t ó r i o d a a u d i ç ã o , h o m o l a t e r a l à c i r u r g i a . O u t r o s a p r e s e n t a r a m h e r p e s s i m p l e s labial. N ã o s e o b s e r v o u n e n h u m c a s o d e a n e s t e s i a d o l o r o s a o u l e s ã o d a raiz m o t o r a d o t r i g ê m e o .

C O M E N T Á R I O S

Nossos resultados e os de vários outros autores, mostram que a

descom-pressão neurovascular, representou um grande avanço no tratamento cirúrgico

da nevralgia do trigêmeo. De acordo com esses trabalhos, nossos achados

cirúrgicos mostram que em 95,71% dos pacientes portadores de nevralgia

essen-cial do trigêmeo, existe um fator compressivo, vascular, na origem da raiz deste

nervo. .Nas várias estatísticas existe um pequeno número de casos em que não

há compressão na fossa posterior, sendo difícil explicar a origem da dor nesses

casos. A grande maioria das compressões vasculares ocorre na origem da

raiz, onde há a transição da mielina central para a periférica e, portanto,

consi-derada mais frágil

»

.

A compressão vascular tem sido observada e descrita, também em outros

nervos cranianos, sendo considerada fator desencadeante de quadros clínicos

diversos, como a nevralgia essencial do glossofaríngeo

espasmo

hemi-f a c i a l

'

'

.

, distúrbios v i s u a i s

, v e r t i g e n s

»

e outros. A compressão

vas-cular do trigêmeo tem sido encontrada também em indivíduos assintomáticos,

como mostram alguns trabalhos, realizados em cadáveres

>

, ainda que em

proporção bem menor que nos pacientes portadores de nevralgia. D a n d y

em apenas 1 caso, respectivamente, nos últimos dois grupos de pacientes

opera-dos. Um bom exemplo da importância da experiência cirúrgica na melhoria

dos resultados, é que no primeiro paciente que encontramos compressão da raiz

do trigêmeo por artéria basilar dólico-ectásica (caso 15), decidimos pela secção

da raiz, diante da aparente impossibilidade de se afastar o vaso

patológica-mente aumentado de volume, e também pela experiência semelhante de Shiro

Waga e col.

. Entretanto, nos 3 casos similares que tivemos a seguir (casos

28, 35, 65), obtivemos excelentes resultados sem necessidade de mobilizar o

vaso dólico-ectásico, mas apenas desfazendo a compressão causada por seus

pequenos ramos que, estes sim, causavam verdadeiros sulcos na raiz. A secção,

portanto, foi evitada sempre que possível, pelo desagradável, e muitas vezes

perigoso, déficit sensitivo que resulta.

No único caso em que a neurolise foi realizada o resultado imediato foi

excelente, sem déficit sensitivo na face. As complicações ocorridas em nossa

série, são semelhantes às observadas em outras grandes estatísticas. Tivemos

um óbito por hemorragia digestiva, complicação sem relação direta com a

técnica empregada, assim como uma pneumonia e duas meningites assépticas e,

no território do trigêmeo, apenas uma hipoestesia transitória em V

. Os únicos

nervos cranianos, que não o trigêmeo, evidentemente envolvidos, foram o facial

e coclear, no mesmo paciente (caso 15), que apresentava grande distorção das

estruturas da fossa posterior, por basilar dólico-ectásica, sendo a lesão atribuída

a traumatismo cirúrgico. Este paciente, entretanto, não percebeu a hipoacusia,

que foi investigada diante da paresia facial que apresentou no pós operatório

e que recuperou em poucas semanas. Em comparação com nossos resultados,

outras s é r i e s

«

-

apresentam maiores índices de complicações, e principalmente

de comprometimento de outros nervos cranianos que não o trigêmeo.

Atribui-mos esta diferença ao fato de que, ao contrário dessas séries, nossos casos

foram quase todos operados pelo mesmo cirurgião. Não foi possível,

entre-tanto, uma adequada investigação otológica desses pacientes no pós-operatório,

tendo sido referidos como transitórios alguns distúrbios auditivos apresentados

por poucos pacientes.

Jannetta, ao justificar a descompressão neurovascular microcirúrgica, fez

uma boa comparação ao imaginar que os pacientes portadores de hérnia discai

pudessem ser tratados com a secção ou coagulação de suas raízes, ao invés da

descompressão. A descompressão neurovascular microcirúrgica, da mesma

ma-neira, se propõe a tratar da causa e não do sintoma. Encontramos em várias

e s t a t í s t i c a s

'

'

.

^ -

não devemos nos preocupar apenas em resolver os sintomas, mas procurar e

tratar a causa do sintoma.

O desenvolvimento do método percutâneo de termocoagulação do glânglio

de Gasser representou uma simplificação da cirurgia Frazier, ou como diria

S t e n d e r

»

, uma cirurgia de Frazier em miniatura. Este método, que se

pro-põe a destruir seletivamente as fibras responsáveis pela condução da dor,

apre-senta, entretanto, as mesmas complicações observadas na região do trigêmeo

com a neurotomia r e t r o g a s s e r i a n a

'

'

.

, não havendo ainda confirmação

histopatológica em seres humanos, de que haja uma destruição seletiva das

fibras álgicas. Este procedimento, entretanto, mostrou-se mais simples que a

neurotomia retrogasseriana sub-temporal, tornando-se uma opção no tratamento

da nevralgia essencial do trigêmeo, em casos selecionados.

Alguns trabalhos foram publicados nos últimos anos comparando os

resul-tados da descompressão neurovascular microcirúrgica com os do tratamento

pela radiofreqüência percutânea. Esses autores

'

'

, concluem que a

descom-pressão neurovascular deve ser o método de escolha para todos os pacientes

que não representem alto risco cirúrgico. Apfelbaum, inclusive, mostrou que

embora teoricamente a descompressão neurovascular seja um procedimento

su-jeito a maiores complicações, por se tratar de um procedimento aberto, na

prática, obtêm-se resultados exatamente contrários, nos quais as maiores

com-plicações ocorrem no tratamento percutâneo. É fácil compreender este fato

se considerarmos que o procedimento percutâneo é orientado ao RX por

refe-rências anatômicas ósseas, não se avaliando as inúmeras variações anatômicas

que ocorrem na região do seio cavernoso e que já foram bem demonstradas

por Rhoton

.

William S w e e t

, neurocirurgião que aperfeiçoou o método percutâneo

usado atualmente, fazendo revisão de seus resultados e de outros autores,

mostrou as inúmeras complicações que podem ocorrer com este procedimento

não só no território do trigêmeo, como anestesia dolorosa, mas também fora

do território deste nervo. Por quatro vezes Sweet teve a sensação de ter

puncionado o tronco cerebral, além de ter relatado punções da carótida, abscesso

intracerebral, hematoma intracerebral, epilepsia, hipoacusia, lesão de nervos

cranianos, isquemias cardíacas, durante o procedimento, e óbito. O trabalho

de Sweet, portanto, mostra que o tratamento percutâneo, longe de ser um

método inócuo como se supõe, é um procedimento de risco e que deve ser

indicado para uma faixa limitada de pacientes idosos. Jannetta faz referência

em seus resultados a dois pacientes que apresentaram convulsões pós-cirúrgicas,

sendo que um deles apresentava hematoma intracerebral. Esses acidentes,

en-tretanto, ocorreram no início de sua série, quando os pacientes eram operados

por via subtemporal-transtentorial, estando o paciente sentado. Esses dois casos

levaram J a n n e t t a

a adotar o decúbito lateral subtentorial, não mais se

repe-tindo tais complicações. As recidivas com a descompressão neurovascular

variam, nas várias estatísticas, entre

5% (Apfelbaum) e 13% (Breeze), estando

as recidivas tendem a aumentar com o passar do tempo, na descompressão

neurovascular as recidivas ocorrem geralmente nos primeiros 6-12 meses, de

acordo também com nossos resultados.

Stowsand e c o l .

conseguiram eliminar a anestesia dolorosa de sua série

de radiofreqüência percutânea, ao fazerem apenas ligeira hipoalgesia da face.

Entretanto, 16 de seus 277 pacientes continuaram com dor após a terceira

cirurgia e sua taxa de recidiva é de 5 3 % . Este fato é compreensível se

consi-derarmos que a cura pela radiofreqüência percutânea é dependente da lesão

que se produz no nervo. A esse respeito, Keller e T e w

se manifestaram,

em 1977, ao concluírem apresentação de 400 casos operados por esta técnica,

que a termocoagulação percutânea é um método destrutivo e, portanto, não

é o método ideal para tratamento da dor facial. Outro ponto interessante

a abordar é que tanto a radiofreqüência percutânea quanto a neurotomia

retro-gasseriana, apresentam elevado índice de lesão da raiz motora chegando, no

caso da radiofreqüência percutânea, a mais da metade dos pacientes de Sweet

e Wepsic *

e ocorrendo, nos casos de Rhoton e c o l .

, em 90 pacientes de

um grupo de 149. Ainda que, na maioria das vezes, este distúrbio não seja

percebido pelo paciente e possa recuperar espontaneamente, isto muitas vezes

não acontece, tornando-se uma contra-indicação repetir o procedimento do lado

contrário nos pacientes com nevralgia bilateral ( G a r d n e r

, Velasco-Siles e

c o l .

) . Tivemos entre nossos casos dois pacientes (casos 17 e 29) que

tinham sido submetidos a neurotomia retrogasseriana e que posteriormente

de-senvolveram dor na face contra-lateral, sendo aconselhados, na época, a não

se submeterem a nova cirurgia, para evitar a possibilidade de lesão motora e

sensitiva bilateral. Estes pacientes foram então submetidos a descompressão

neurovascular, que por não causar déficit sensitivo ou motor, pode ser realizada

bilateralmente sem problemas (Velasco-Siles e c o l .

) .

Temos adotado atualmente um critério puramente clínico para indicar a

descompressão neurovascular ou a termocoagulação, já que os estudos

eletro-fisiológicos, nestes casos essenciais, são geralmente normais

*

'

e têm,

por-tanto, interesse apenas acadêmico, e a compressão da raiz é encontrada na

quase totalidade dos casos. Consideramos aptos à cirurgia descompressiva

todos os pacientes em bom estado geral, sem limite fixo de idade, de acordo

com a experiência de J a n n e t t a

e Taarnhoj

.

R E S U M O

follow-up que variou de 2 meses a 4 anos, ocorrendo a recidiva da dor em

4 pacientes. Não houve complicações importantes, com exceção de um óbito

por hemorragia digestiva. Ressaltamos a importância deste método cirúrgico,

quando comparado aos demais, pela possibilidade de preservação da

sensibi-lidade da face, e concluimos que, por se tratar de um procedimento seguro

em mãos experientes, deve ser o tratamento de eleição dos pacientes com

nevralgia do trigêmeo que se encontrem em bom estado clínico geral.

R E F E R Ê N C I A S

1. A L K S N E , J . F . — M i c r o s u r g i c a l v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n of cranial n e r v e s . A m . J. S u r g . 140:156, 1980.

2. A L M E I D A , G. M . ; T E I X E I R A , M. J . & S A L L E S , A . F . Y. — E s p a s m o h e m i f a c i a l . T r a t a m e n t o m i c r o c i r ú r g i c o . A r q . bras. N e u r o c i r u r g . 1:89, 1982.

3. A P F E L B A U M , R. I. — A c o m p a r i s o n of p e r c u t a n e o u s r a d i o f r e q u e n c y t r i g e m i n a l n e u r o l y s i s a n d m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n of t h e t r i g e m i n a l nerve for t h e t r e a t m e n t of t i c d o u l o u r e a u x . N e u r o s u r g e r y 1:16, 1977.

4. B R E E Z E , R. & I G N E L Z I , R. J . — M i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n for t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J . N e u r o s u r g . 57:487, 1982.

5. B U R C H I E L , K. J . ; S T E E G E , T. D . ; H O W E , J . F . & L O E S E R , J. D . — Comp a r i s o n of Comp e r c u t a n e o u s r a d i o f r e q u e n c y g a n g l i o l y s i s a n d m i c r o v a s c u l a r d e c o m -p r e s s i o n for t h e s u r g i c a l m a n a g e m e n t of t i c d o u l o u r e a u x . N e u r o s u r g e r y 9:111, 1981. 6. CONCHA, S. G.; L E M P , M. & Y A Ñ E S , A. — E x p e r i ê n c i a c o n l a t é c n i c a d e d e s c o m ¬

p r e s i o n v a s c u l a r e n l a n e u r a l g i a «esencial» d e l t r i g ê m e o .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA In: C o n g r e s s o L a t i n o

-a m e r i c -a n o d e N e u r o c i r u r g i -a , 18º, B u e n o s A i r e s . A c t -a s . B u e n o s A i r e s , 1979, p g . 195. 7. D A N D Y , W . E . — C o n c e r n i n g t h e c a u s e of t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . A m . J. S u r g .

24:447, 1934.

8. D A N D Y , W . E . — O p e r a t i o n for c u r e of t i c d o u l o u r e a u x ; p a r t i a l s e c t i o n of t h e s e n s o r y r o o t a t t h e p o n s . A r c h . S u r g . 18:687, 1929.

9. D A N D Y , W . E . — S e c t i o n of t h e s e n s o r y r o o t of t h e t r i g e m i n a l n e r v e a t t h e p o o n s . B u l l . J o h n s H o p k i n s H o s p . 36:105, 1925.

S U M M A R Y

Neurovascular decompression in trigeminal neuralgia. Analysis of 70 cases.

10. D A N D Y , W . E . — T r e a t m e n t of t r i g e m i n a l n e u r a l g i a b y t h e c e r e b e l l a r r o u t e . A n n . S u r g . 96:787, 1932.

11. D E N G L E R , R. & S T R U P P L E R , A. — N e u r o p h y s i o l o g i c a l d i a g n o s i s of t r i g e m i n a l n e r v e f u n c t i o n .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA In: S a m i i , M. & J a n n e t t a , P . J . ( e d s . ) : T h e Cranial N e r v e s .

S p r i n g e r - V e r l a g , B e r l i n , 1981, p g . 302.

12. F E G U R S O N , G. G.; B R E T T , D . C ; P E E R L E S S , S. J . ; B A R R , H . W . K. & G I R ¬ V I N , J. P . — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a : c o m p a r i s o n of t h e r e s u l t s of p e r c u t a n e o u s r h i z o t o m y a n d m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n . Can. J. n e u r o l . Sci. 8:207, 1981.

13. G A R D N E R , W . J . — C o n c e r n i n g t h e m e c h a n i s m of t r i g e m i n a l n e u r a l g i a a n d h e m i f a c i a l s p a s m . J . N e u r o s u r g . 19:947, 1962.

14. G A R D N E R , W . J . — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a . Clin. N e u r o s u r g . 15:1, 1968.

15. H A I N E S , S. J . ; J A N N E T T A , P . J . & Z O R U B , D . S. — M i c r o v a s c u l a r r e l a t i o n s of t h e t r i g e m i n a l n e r v e . A n a n a t o m i c a l s t u d y w i t h clinical c o r r e l a t i o n . J . N e u r o -s u r g . 52:381, 1980.

16. H A N K I N S O N , H . L . & W I L S O N , C. B . — M i c r o s u r g i c a l t r e a t m e n t of h e m i f a c i a l s p a s m . W e s t J . Med. 124:191, 1976.

17. H A R D Y , D . G. & R H O T O N J r , A. L . — M i c r o s u r g i c a l r e l a t i o n s h i p s of t h e s u p e r i o r c e r e b e l l a r a r t e r y a n d t h e t r i g e m i n a l n e r v e . J . N e u r o s u r g . 49:669, 1978.

18. J A N N E T T A , P . J . — A r t e r i a l c o m p r e s s i o n of t h e t r i g e m i n a l n e r v e a t t h e p o n s i n p a t i e n t s w i t h t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J . N e u r o s u r g . 26:159, 1967.

19. J A N N E T T A , P . J . — C o m p l i c a t i o n s f r o m m i c r o s u r g i c a l t r e a t m e n t of t i c d o u l o u -r e a u x . J . N e u -r o s u -r g . 40:675, 1974.

20. J A N N E T T A , P . J . — Cranial n e r v e v a s c u l a r c o m p r e s s i o n s y n d r o m e s ( o t h e r t h a n t i c d o u l o u r e a u x a n d h e m i f a c i a l s p a s m ) . Clin. N e u r o s u r g . 28:445, 1981.

21. J A N N E T T A , P . J . — M i c r o s u r g e r y of c r a n i a l n e r v e c r o s s — c o m p r e s s i o n . Clin. N e u r o s u r g . 26:607, 1979.

22. J A N N E T T A , P . J . — M i c r o s u r g i c a l a p p r o a c h t o t h e t r i g e m i n a l n e r v e f o r t i c d o u l o u ¬ l e a u x . P r o g r . N e u r o l . S u r g . 8:180, 1976.

23. J A N N E T T A , P . J . — M i c r o s u r g i c a l e x p l o r a t i o n a n d d e c o m p r e s s i o n of t h e facial n e r v e i n h e m i f a c i a l s p a s m . Curr. T o p S u r g . R e s . 2:217, 1970.

24. J A N N E T T A , P . J . — N e u r o v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n of t h e e i g h t h cranial n e r v e i n p a t i e n t w i t h v e r t i g o a n d t i n n i t u s . In: S a m i i , M. & J a n n e t t a , P . J . ( e d s . ) : T h e Cranial N e r v e s . S p r i n g e r - V e r l a g , B e r l i n , 1981, p g . 552.

25. J A N N E T T A , P . J . — V a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n i n t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . In: Samii, M. & J a n n e t t a , P . J . ( e d s . ) : T h e Cranial N e r v e s . S p r i n g e r - V e r l a g , B e r l i n , 1981, p g . 331.

26. K E L L E R , J. T . & T E W , J . — T h e t r e a t m e n t of t r i g e m i n a l n e u r a l g i a b y p e r c u t a -n e o u s r a d i o f r e q u e -n c y t e c h -n i q u e . Cli-n. N e u r o s u r g . 24:557, 1977.

27. K I M U R A , J . ; R O D N I T Z K Y , R. L. & V A N A L L E N , M. L . — E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d y of t r i g e m i n a l n e r v e . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 20:574, 1970.

28. L A H A , R. K. & J A N N E T T A , P . J . — G l o s s o p h a r y n g e a l n e u r a l g i a . J. N e u r o s u r g . 47:316, 1977.

29. MAROON, J . C. — H e m i f a c i a l s p a s m : a v a s c u l a r c a u s e . Arch. N e u r o l . 35:481, 1978. 30. M O T T A , P . ; SOUZA, M. T . K . & S E U G U O T A , R. P . — R a d i o f r e q u ê n c i a — T e r m o

-c o a g u l a ç ã o n o t r a t a m e n t o d a n e v r a l g i a d o t r i g ê m e o . A n á l i s e d e 100 -c a s o s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 38:33, 1980.

31. N I E M E Y E R F I L H O , P . — M i c r o c i r u r g i a d o t r i g ê m e o . M e d i c i n a d e H o j e 6:478, 1980. 32. N I E M E Y E R F I L H O , P . — T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d a n e v r a l g i a d o t r i g ê m e o , c o m

p r e s e r v a ç ã o d a s e n s i b i l i d a d e . Arq. N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 38:1, 1980.

33. O L I V E C R O N A , H . — C h o l e s t e a t o m a s of t h e c e r e b e l l o p o n t i n e a n g l e . A c t a P s y c h i a t . ( K b h . ) 24:639, 1949.

34. P E T T Y , P . G. & S O U T H B Y , R. - - V a s c u l a r c o m p r e s s i o n of l o w e r cranial n e r v e s : o b s e r v a t i o n s u s i n g m i c r o s u r g e r y , w i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . A u s t . N.Z. J . S u r g . 47:314, 1977.

36. R A N D , R. W . — G a r d n e r n e u r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n of t h e t r i g e m i n a l a n d facial n e r v e s f o r t i c d o u l o u r e a u x a n d h e m i f a c i a l s p a s m . S u r g . N e u r o l . 16:329, 1981.

37. R A N D , R. W . — M i c r o n e u r o s u r g i c a l t r e a t m e n t of t r i g e m i n a l n e u r a l g i a .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA In:

Con-g r e s s o L a t i n o a m e r i c a n o d e N e u r o c i r u r Con-g i a , 18º, B u e n o s A i r e s , A c t a s . B u e n o s A i r e s , 1979, p g . 223.

38. R A N D , R. W . — M i c r o s u r g i c a l o p e r a t i o n s i n t r i g e m i n a l a n d g l o s s o p h a r y n g e a l n e u r a l g i a . M i c r o n e u r o s u r g e r y (2ª e d . ) . M o s b y , St. L o u i s , 1978, p g . 239.

39. R E V I L L A , G. A . — N e u r i n o m a s of c e r e b e l l o p o n t i n e r e c e s s : c l i n i c a l s t u d y of one h u n d r e d a n d s i x t y c a s e s i n c l u d i n g o p e r a t i v e m o r t a l i t y a n d e n d r e s u l t s . B u l l . H o p k . H o s p . 80:254, 1947.

40. R E V I L L A , G. A. - - T i c d o u l o u r e a u x a n d i t s r e l a t i o n s h i p t o t u m o r s of t h e p o s t e r i o r f o s s a : a n a l y s i s of t w e n t y - f o u r c a s e s . J . N e u r o s u r g . 4:233, 1947.

41. R H O T O N , A . L . J r . — M i c r o s u r g i c a l a n a t o m y of s e l l a r r e g i o n a n d c a v e r n o u s s i n u s . Clin. N e u r o s u r g . 24:54, 1978.

42. R H O T O N , A. L . J r . — M i c r o s u r g i c a l n e u r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n for t r i g e m i n a l n e u r a l g i a a n d h e m i f a c i a l s p a s m . J . F l a . m e d . A s s . , 65:425, 1978.

43. R H O T O N , A . L . J r . ; M A N I S C A L C O , J . E . ; H O A G L A N D , H . V. & C H O V A R T , B . D . — P e r c u t a n e o u s s t e r e o t a x i c r a d i o f r e q u e n c y l e s i o n s for t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J. F l a . m e d . A s s . 64:488, 1977.

44. S A M I I , M. & O H L E M U T Z , A. — E a r l y e x p e r i e n c e s i n v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n f o r v e s t i b u l o - c o c h l e a r m a l f u n c t i o n . In: S a m i i , M. & J a n n e t t a , P . J. ( e d s . ) : T h e Cranial N e r v e s . S p r i n g e r - V e r l a g , B e r l i n , 1981, p g . 556.

45. S T E N D E R , A. — G a n g l i o l y s i s for t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t of t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J . N e u r o s u r g . 11:333, 1954.

46. S T E N D E R , A. — T h e m e c a n i s m of a c t i o n of t h e s o - c o l l e d d e c o m p r e s s i v e o p e r a t i o n s i n t i c d o u l o u r e a u x . T r i g e m i n a l n e u r a l g i a . In: H a s s l e r , R. & W a l k e r , E . ( e d s . ) : T r i g e m i n a l n e u r o l o g i c . G e o r g T h i e m e V e r l a g , S t u t t g a r t , 1970, p g . 26.

47. S T O W S A N D , D . ; M A R K A K I S , E . & L A U B N E R , P . — Zur e l e c t r o c o a g u l a t i o n d e s G a n g l i o n G a s s e r i b e i i d i o p a t h i s c h e n T r i g e m i n u s - n e u r a l g i e . N e r v e n a r z t . 44:44, 1973. 48. S W E E T , W . H . — T r e a t m e n t of facial p a i n b y p e r c u t a n e o u s d i f f e r e n t i a l t h e r m a l

t r i g e m i n a l r h i z o t o m y . P r o g . N e u r o l . S u r g . 7:153, 1976.

49. S W E E T , W . H . & W E P S I C , J . G. — C o n t r o l l e d t h e r m o c o a g u l a t i o n of t r i g e m i n a l g a n g l i o n a n d r o o t l e s for d i f f e r e n c i a l d e s t r u c t i o n of p a i n f i b e r s . J . N e u r o s u r g . 39:143, 1974.

50. T A A R N H O J , P . — D e s c o m p r e s s i o n of t h e p o s t e r i o r t r i g e m i n a l r o o t i n t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . A 30 y e a r f o l l o w - u p r e v i e w . J . N e u r o s u r g . 57:14, 1982.

51. T A R L O V , I. M. — S t r u c t u r e of t h e n e r v e r o o t : 1 - n a t u r e of t h e j u n c t i o n b e t w e e n t h e c e n t r a l a n d p e r i p h e r a l n e r v o u s s y s t e m . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chicago) 37:555, 1937.

52. T A R L O V , I. M. — S t r u c t u r e of t h e n e r v e r o o t : 2 - d i f f e r e n t i a t i o n of s e n s o r y from m o t o r r o o t s ; o b s e r v a t i o n s o n i d e n t i f i c a t i o n of f u n c t i o n i n r o o t s of m i x e d cranial n e r v e s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . ( C h i c a g o ) 37:1338, 1937.

53. V E L A S C O - S I L E S , J . M . ; O V A X N I N E , G. E . ; M O H R , G.; N E G R O , P . M. & H A R D Y , J . — B i l a t e r a l t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . S u r g . N e u r o l . 16:106, 1981.

54. W A G A , S . ; M O R I K A W A , A. & K O J I M A , T. — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a , c o m p r e s s i o n of t h e t r i g e m i n a l n e r v e b y a n e l o n g a t e d a n d d i l a t e d b a s i l a r a r t e r y . S u r g . N e u r o l . 11:13, 1979.

55. W E I D M A N N , M. J. — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a . S u r g i c a l t r e a t m e n t b y m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n of t h e t r i g e m i n a l root. Med. J . A u s t . 2:628, 1979.

56. W I L S O N , C. B . ; Y O R K E , C. & P R I O L E A U , G. — M i c r o s u r g i c a l v a s c u l a r d e c o m -p r e s s i o n f o r t r i g e m i n a l n e u r a l g i a a n d h e m i f a c i a l s -p a s m . W e s t . J . Med. 132:481, 1980.