ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E NEUROSSÍFILIS
E L I O V A Z U K E R M A N * ; S É R G I O Z A T Z * *
Reavaliamos neste trabalho a possível correlação de causa e efeito entre
o processo sifilítico e a esclerose lateral amiotrófica ( E L A ) pelo fato de
ter-mos tido a oportunidade de examinar uma paciente que apresentou
concomi-tância clínica de ambas as entidades.
Schaffer, em 1896
2 0, foi dos primeiros a citar a sífilis como um dos
fa-tores etiológicos a ser considerado na E L A . Desde então foram registrados
numerosos casos responsabilizando a sífilis como possível fator causai das
síndromes amiotróficas (neurônio motor periférico) e/ou espásticas (neurônio
motor central), quer seja como sífilis parenquimatosa associada à tabes ou
à paralisia geral progressiva
2>
4>
6>
7>
9>
1 1>
1 2>
1 3.
1 4>
1 5-
1 9>
2 1>
2 2.
2 5-
2 6.
Ao lado dos autores que afirmam existir relação de causa e efeito entre
a lues e a E L A
3.
1 2>
1 9>
2 2>
2 5outros acreditam haver simples coincidência entre
as duas entidades
1>
1 0.
1 5>
1 6>
1 8>. Alguns aventam a hipótese de ser a sífilis,
como outros processos tóxico-infecciosos, simples fator desencadeante de uma
moléstia endógena em indivíduo predisposto
5.
São descritas algumas características clínicas que permitem diferenciar
os casos de E L A de origem degenerativa daqueles de síndrome
amiotrófico-espástica secundária a outros processos que afetam a medula e o bulbo, em
particular os de natureza sifilítica. Esses últimos apresentam um início
re-lativamente brusco, evolução por surtos, assimetria de comprometimento
muscular nos membros superiores, precedência de atrofias proximais em
re-lação às distais. Por outro lado, na E L A de origem degenerativa, o início
é insidioso, a evolução lenta, o acometimento muscular simétrico e
predomi-nantemente distai. Além disso, outros aspectos que levam ao diagnóstico
da forma secundária são a presença de sinais indicativos de lesão medular
transversa (comprometimento assimétrico das vias longas de sensibilidade e
motricidade) e de fenômenos parestésicos de tipo radicular, assim como a
ra-ridade de fasciculações musculares e de comprometimento bulbar
5>
n>
1 7>
2 2>
2 4.
Nas referências registradas na literatura médica predomina o ponto de
vista de ser a concomitância entre E L A e sífilis resultante de simples
coinci-T r a b a l h o d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a e N e u r o c i r u r g i a d a E s c o l a P a u l i s t a
d e M e d i c i n a , a p r e s e n t a d o n o I X C o n g r e s s o N a c i o n a l d e N e u r o l o g i a , P s i q u i a t r i a e
H i g i e n e M e n t a l ( R i o d e J a n e i r o , G B — j u l h o d e 1 9 6 9 ) : * P r o f e s s o r A d j u n t o ;
dência, embora alguns autores ainda admitam relação causai entre ambas
3>
1 2.
Esse enunciado difere sensivelmente daquele adotado por autores mais antigos,
que consideravam, em sua maioria, a existência de uma E L A de etiología
sifilítica.
O B S E R V A Ç Ã O
M . F . S . , 5 1 a n o s , p a r d a , b r a s i l e i r a , c a s a d a , a t e n d i d a n o a m b u l a t ó r i o d e N e u r o l o g i a d a E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a , p e l a p r i m e i r a v e z , e m 3 0 7 1 9 6 8 . A p a -c i e n t e r e l a t a v a e s t a r p e r f e i t a m e n t e b e m a t é h á u m a n o a t r á s , q u a n d o p a s s o u a s e n t i r d o r e s n a r e g i ã o c e r v i c a l e n a c l a v í c u l a e s q u e r d a , a s q u a i s p i o r a v a m c o m a m o v i m e n t a ç ã o d o p e s c o ç o e d o s b r a ç o s . H á 6 m e s e s a p r e s e n t o u f r a q u e z a d o d e d o m é d i o d a m ã o d i r e i t a , q u e r a p i d a m e n t e s e e s t e n d e u a t o d o o m e m b r o s u p e r i o r d i -r e i t o . H á 4 m e s e s a p a -r e c e u i d ê n t i c a s i n t o m a t o l o g i a n o m e m b -r o s u p e -r i o -r e s q u e -r d o . C o n c o m i t a n t e m e n t e n o t o u " t r e m o r e s " n o s m ú s c u l o s a f e t a d o s , o s q u a i s p r o g r e s s i v a m e n t e s e t o r n a r a m m a i s d e l g a d o s e f r a c o s , l e v a n d o a g r a n d e d i m i n u i ç ã o d e c a p a c i d a d e d e m o v i m e n t o s e m a m b o s o s m e m b r o s s u p e r i o r e s . D e s d e o i n í c i o d a m o l é s -t i a s o f r e u d o r e s a r -t i c u l a r e s , a c o m p a n h a d a s d e i n c h a ç o e p a r e s -t e s i a s n a s m ã o s .
Anceãentes pessoais •— A p a c i e n t e a b o r t o u p o r ^ v e z e s ( g r a v i d e z e s d e 3 a 4 m e s e s )
e 3 f i l h o s m o r r e r a m c o m m e n o s d e l a n o d e i d a d e , d e c a u s a i g n o r a d a . U l t e r i o r m e n t e d e u à l u z 6 f i l h o s v i v o s e s a d i o s . N e g o u o u t r o s a n t e c e d e n t e s m ó r b i d o s d e r e l e v â n -c i a . N e g o u d o e n ç a s e m e l h a n t e à s u a e m q u a l q u e r d e s e u s f a m i l i a r e s . Exame -
clí-nico — • A s p e c t o g e r a l b o m . M u c o s a s c o r a d a s . P r e s s ã o a r t e r i a l 1 2 0 x 8 0 ; p u l s o 8 4
b p m r í t m i c o ; t e m p e r a t u r a a x i l a r 3 6 , 5 ° C . F í g a d o p a l p á v e l a 4 c m d o r e b o r d o c o s t a l n a l i n h a h e m i c l a v i c u l a r d i r e i t a ; b o r d o f i n o , c o n s i s t ê n c i a l e v e m e n t e a u m e n t a d a , s u -p e r f í c i e l i s a e a l g o d o l o r o s a . Exame ginecológico r e v e l o u c i s t o c e l e , r e t ó c e l e , r o t u r a d e p e r i n e o d e 2o g r a u e v u l v o v a g i n i t e t r i c o m o n ó t i c a . Exame oftalmológico m o s
t r o u p t e r i g i o i n t e r n o n o o l h o d i r e i t o ; e x a m e d o s f u n d o s o c u l a r e s s e m a n o r m a l i d a d e . Exame neurológico •— H i p o t r o f i a b i l a t e r a l d o s m ú s c u l o s d o s m e m b r o s s u p e r i o -r e s e d a c i n t u -r a e s c a p u l a -r . M ã o s d e a s p e c t o l u s t -r o s o , e d e m a c i a d a s , c o m a u m e n t o d e v o l u m e a r t i c u l a r e g r a n d e h i p o t r o f i a d o s m ú s c u l o s d a s r e g i õ e s t e n a r , h i p o t e n a r e d o s i n t e r ó s s e o s p a l m a r e s e d o r s a i s . A n t e b r a c o s c o m h i p o t r o f i a m u s c u l a r g l o b a l b i l a t e r a l m e n t e . N o s b r a ç o s e s s a h i p o t r o f i a m o s t r a v a - s e m e n o s a c e n t u a d a , e s t a n d o m a i s a c o m e t i d o o m ú s c u l o t r i c e p s . H i p o t r o f i a b i l a t e r a l d o s m ú s c u l o s d e l t o i d e , t r a p é z i o , e s t e r n o c l e i d o m a s t ó i d e o , s u p r a e s p i n h o s o , i n f r a e s p i n h o s o , r o m b o i d e e g r a n d e d o r s a l . F a s c i c u l a c ã o d i s c r e t a n o s m ú s c u l o s a c o m e t i d o s p e l a s h i p o t r o f i a s , p r i n c i p a l -m e n t e n a c i n t u r a e s c a p u l a r . D i s c r e t o s -m o v i -m e n t o s d e a d u ç ã o e a b d u ç ã o d o s d e d o s i n d i c a d o r e m é d i o d a m ã o e s q u e r d a ; a m o v i m e n t a ç ã o d o s b r a ç o s s e f a z i a u n i c a m e n t e a s c u s t a s d o s m ú s c u l o s p r o x i m a i s d o t r o n c o e c i n t u r a e s c a p u l a r . G r a n d e d i m i -n u i ç ã o d e f o r ç a e a c e -n t u a d a h i p o t o -n i a d o s m ú s c u l o s a c o m e t i d o s p e l a s h i p o t r o f i a s . R e f l e x o s ó s t e o - t e n d i n o s o s a b o l i d o s n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s . A eletromiografia ( 1 0 - 8 - 6 8 ) m o s t r o u a l t e r a ç õ e s s u g e s t i v a s d e c o m p r o m e t i m e n t o m o t o r d e t i p o n e u r o g ê n i c o p e -r i f é -r i c o , c o m s i n a i s d e s o p -r i m e n t o n e u -r o n a l a t u a l ; f o -r a m e x a m i n a d o s o s m ú s c u l o s d e a m b o s o s m e m b r o s s u p e r i o r e s , n a e m i n ê n c i a t e n a r e h i p o t e n a r , b i c e p s , t r i c e p s , d e l t o i d e s e t r a p e z i u s . A eletromiografia d a l i n g u a ( 3 0 - 8 - 6 8 ) r e s u l t o u n o r m a l . O e x a m e d a s e n s i b i l i d a d e s u p e r f i c i a l e p r o f u n d a e m t o d o s o s s e g m e n t o s n ã o m o s t r o u q u a l q u e r a l t e r a ç ã o . O e x a m e d o t o n o m u s c u l a r , f o r ç a e m o t r i c i d a d e n o t r o n c o , c i n t u r a p é l v i c a e m e m b r o s i n f e r i o r e s m o s t r o u s e n o r m a l . O e q u i l í b r i o e s t a v a c o n s e r v a d o e a m a r c h a s e f a z i a c o m a u s ê n c i a d e m o v i m e n t a ç ã o a s s o c i a d a d o s m e m b r o s s u p e r i o r e s . A l g u n s r e f l e x o s m u s c u l a r e s p r o f u n d o s ( p a t e l a r e s , a d u t o r e s , m é d i o p l a n t a r e s e a q u i l e u s ) a p r e s e n t a r a m r e s p o s t a s e x a l t a d a s e p o l i c i n é t i c a s , b i l a t e r a l m e n t e . A l é m d i s s o , h a v i a o u t r o s s i n a i s p i r a m i d a i s e v i d e n t e s : R o s s o l i m o b i l a t e r a l , B a -b i n s k i e s -b o ç a d o à e s q u e r d a e c o m p r o m e t i m e n t o d o s r e f l e x o s c u t â n e o - a -b d o m i n a i s
( a u s e n t e s à e s q u e r d a , r e s p o s t a s m í n i m a s à d i r e i t a ) . E s f í n t e r e s s e m a l t e r a ç õ e s . P s i q u i s m o n o r m a l .
Exames complementares — Reação sorológica para lues: n e g a t i v a e m 3 1 - 7 - 1 9 6 8 ,
e a t é d i l u i ç ã o 1 / 1 6 e m 2 3 - 6 - 1 9 6 9 . Exames de líquido cefalorraqueano (Quadro 1).
Exame radiológico de coluna cervical ( 5 - 8 - 6 8 ) : o s t e o a r t r o s e , s e m s i n a i s d e l e s ã o
ó s s e a f o c a i . Exame radiológico de mãos, antebraços e clavículas ( 8 1 6 9 ) : a c e n t u a -d a o s t e o p o r o s e -d o s o s s o s l o n g o s e -d a s e x t r e m i -d a -d e s -d a s f a l a n g e s m e t a c a r p i a n a s e p u n h o s . Outros exames — H e m o g r a m a , u r i n a t i p o I , p e s q u i s a d e c é l u l a s L E , m u -c o p r o t e í n a s , p r o t e í n a C r e a t i v a , p r o v a s f u n -c i o n a i s h e p á t i -c a s , e x a m e r a d i o l ó g i -c o d e j o e l h o e t ó r a x , d o s a g e m d e c o l e s t e r o l e P B I , f o r a m t o d o s n o r m a i s .
Evolução — D u r a n t e s u a i n t e r n a ç ã o a p a c i e n t e r e c e b e u , p o r v i a i n t r a m u s c u l a r ,
2 4 . 0 0 0 . 0 0 0 U . d e p e n i c i l i n a e m 3 0 d i a s , n u m e s q u e m a d e 1 8 . 0 0 0 . 0 0 0 U . d e p e n i c i l i n a p r o c a i n a e 6 . 0 0 0 . 0 0 0 U . d e p e n i c i l i n a b e n z a t i n a . R e f e r i u m e l h o r a d a s d o r e s a r t i -c u l a r e s e d a s p a r e s t e s i a s n a s m ã o s . A p ó s a a l t a h o s p i t a l a r , e m 9 - 9 - 6 8 , r e -c e b e u m a i s 6 . 0 0 0 . 0 0 0 U . d e p e n i c i l i n a b e n z a t i n a ( 1 . 2 0 0 . 0 0 0 U . p o r v i a i n t r a m u s c u l a r d e 5 e m 5 d i a s ) . R e t o r n o u p a r a c o n t r o l e e m 6 - 1 - 6 9 r e f e r i n d o d o r e s n a s r e g i õ e s e s c a p u l a r e s e c e r v i c a i s a o r e a l i z a r m o v i m e n t o s d e l a t e r a l i z a ç ã o d a c a b e ç a . V o l t o u a t e r p a r e s -t e s i a s e p i s ó d i c a s n o s d e d o s d a s m ã o s . E x a m e n e u r o l ó g i c o e c l í n i c o p r a -t i c a m e n -t e i n a l t e r a d o s . R e c e b e u m a i s 4 . 8 0 0 . 0 0 0 U . d e p e n i c i l i n a b e n z a t i n a p o r v i a i n t r a m u s -c u l a r . O ú l t i m o -c o n t r o l e -c l í n i -c o f o i f e i t o e m 2 1 - 1 - 7 0 , a p r o x i m a d a m e n t e u m a n o e m e i o a p ó s a p r i m e i r a c o n s u l t a . A p a c i e n t e d i s s e t e r p a s s a d o b e m n o s ú l t i m o s 5 m e s e s , r e f e r i n d o m e l h o r a d a f o r ç a d o m e m b r o s u p e r i o r d i r e i t o e d e s a p a r e c i m e n t o d o " i n c h a ç o " d a s m ã o s h á 4 m e s e s . E n t r e t a n t o , p e r s i s t i a m a s p a r e s t e s i a s , t e n d o " f e r r o a -d a s " e s e n s a ç ã o -d e " e l e t r i c i -d a -d e " n o s m ú s c u l o s a f e t a -d o s p e l a s h i p o t r o f i a s . A o e x a m e n e u r o l ó g i c o n o t o u - s e d i s c r e t o a u m e n t o d a s h i p o t r o f i a s m u s c u l a r e s n o s a n t e b r a ç o s e c i n t u r a e s c a p u l a r b i l a t e r a l m e n t e , a l é m d e f a s c i c u l a ç ã o m u s c u l a r e p i s ó d i c a n e s s a s ú l t i m a s r e g i õ e s . D e s a p a r e c e u o a s p e c t o e d e m a c i a d o e l u s t r o s o d a s m ã o s . A p a -c i e n t e n ã o p o d i a f l e x i o n a r o s d e d o s b i l a t e r a l m e n t e , p o r é m -c o n s e g u i a e x e -c u t a r m e l h o r o s m o v i m e n t o s d e l a t e r a l i z a ç ã o n o s d e d o s d a m ã o e s q u e r d a . A m o v i m e n t a ç ã o r e s t a n t e d o s m e m b r o s s u p e r i o r e s p e r m a n e c e u p r a t i c a m e n t e i n a l t e r a d a , s e n d o a l g o m e -l h o r à d i r e i t a . D e s a p a r e c e r a m a s d o r e s a o e f e t u a r m o v i m e n t o s d e -l a t e r a -l i z a ç ã o d a c a b e ç a . H a v i a d o r à p r e s s ã o d o s m ú s c u l o s t r a p é z i o s e d o s m e m b r o s s u p e r i o r e s , p r i n c i p a l m e n t e n o s b r a ç o s . S i n a l d e B a b i n s k i e s b o ç a d o b i l a t e r a l m e n t e , m a i s e v i d e n t e ã e s q u e r d a . R e f l e x o s c u t â n e o - a b d o m i n a i s p r e s e n t e s b i l a t e r a l m e n t e , s e n d o m e n o s e v i d e n t e s à e s q u e r d a . S e n s i b i l i d a d e g l o b a l m e n t e c o n s e r v a d a . R e s t a n t e d o e x a m e i n a l t e r a d o .
C O M E N T A R I O S
O caso apresentado se refere a mulher de 51 anos df
1na região da cintura escapular bilateralmente, evoluindo rapidamente para
um quadro de amiotrofias acentuadas em todos os músculos da cintura
es-capular, dos membros superiores e, em particular, dos músculos próprios das
mãos. Ao exame neurológico constatou-se síndrome amiotrófica de tipo
neuropático nos membros superiores e cintura escapular bilateralmente, ao
lado de síndrome piramidal em ambos os membros inferiores. Não havia
quaisquer perturbações de sensibilidade ou de esfincteres. O estado mental
se manteve íntegro. Os exames de líquido céfalorraqueano mostraram
pleoci-tose (linfo-mononuclear), hiperproteinorraquia, positividade das reações
glo-bulínicas e das reações para a sífilis. N o sangue a reação sorológica para
sífilis positivou-se após certo tempo.
Trata-se de um quadro clínico de esclerose lateral amiotrófica ( E L A )
— amiotrofias neuropáticas simétricas na cintura escapular e mãos, ao lado
de síndrome piramidal nos membros inferiores — acrescida de
manifesta-ções dolorosas, possivelmente de tipo radicular, que se apresentou com
evo-lução subaguda. Os resultados dos exames do líquido céfalorraqueano levaram
ao diagnóstico de neuro-lues parenquimatosa.
Após a instituição da penicilinoterapia a paciente foi acompanhada
du-rante 18 meses ocorrendo, nesse período, discreta piora das hipotrofias
mus-culares, sem progressão ou aparecimento de outros distúrbios neurológicos.
Houve ligeira melhora da movimentação do membro superior esquerdo. A
evolução das alterações do líquido céfalorraqueano mostrou diminuição da
síndrome inflamatoria, com permanência da positividade das reações para a
sífilis. A reação de Wasserman no sangue, inicialmente negativa,
positi-vou-se com títulos progressivamente crescentes.
De acordo com a literatura, o aspecto simétrico das amiotrofias, a
pre-sença de fasciculações musculares na cintura escapular e a evolução
pro-gressiva da síndrome neurológica seriam elementos indicativos do
diagnós-tico de moléstia de Charcot. Entretanto, a presença de manifestações clínicas
do tipo radicular, de evolução subaguda e sinais de neurossífilis em atividade
revelados pelo exame do líquido céfalorraqueano fazem pensar
preponderan-temente em meningomielite sifilítica, possivelmente com comprometimento
circulatorio da medula, dependente da artéria espinal anterior a esse n í v e l
2 3.
Por outro lado, os aspectos terapêuticos merecem algumas
considera-ções. As opiniões são praticamente unânimes em que a E L A de origem
si-filítica deve receber tratamento específico precoce e intenso. Nessa
even-tualidade as manifestações clínicas podem sofrer estabilização em sua
evolu-ção, sendo os resultados tanto melhores quanto mais precoce a instituição
da medicação
3.
1 0>
1 2>
1 8>
2 1>
2 2; alguns autores preconizam mesmo, em todas as
síndromes que lembram a E L A , se os antecedentes pessoais comportarem a
idéia de sífilis, a necessidade do tratamento específico, mesmo que sejam
ne-gativas as reações sorológicas
1 4moles-tia de Charcot não responde à penicilinoterapia, tendo evolução inexorável.
Em nossa paciente ocorreu, com a penicilinoterapia, praticamente uma
esta-bilização do quadro clínico neurológico. Pensamos ser esse resultado da
terapêutica um argumento favorável à afirmação da natureza sifilítica do
processo.
Outro elemento significativo para o diagnóstico de meningomielite
sifilí-tica é a concomitância do aparecimento, em uma mesma paciente, de duas
entidades relativamente raras
1 7>
2 7, isto é, a moléstia de Charcot e a
neu-rossífilis. O raciocínio baseado em dados estatísticos nos levou a concluir
pela existência de uma relação de causa e efeito entre a síndrome
neuroló-gica apresentada por essa paciente e o fator etiológico presente.
R E S U M O
É relatado um caso clínico de esclerose lateral amiotrófica ( E L A ) ,
ca-racterizado por amiotrofias extensas na cintura escapular e membros
supe-riores, associadas a exaltação dos reflexos osteotendinosos nos membros
in-feriores, com sinal de Rossolimo bilateral e sinal Babinski esboçado a
esquer-da, sem distúrbios sensitivos ou esfinterianos, em mulher de 51 anos de idade
e com história progressiva de um ano. O exame de líquido cefalorraqueano
permitiu o diagnóstico de neurossífilis parenquimatosa. Chamando a atenção
para a raridade dessa associação, os A A . discutem o papel da neuro-lues
como fator causal da síndrome de E L A , concluindo por uma provável
rela-ção de causa e efeito no caso descrito, por ter havido estabilizarela-ção do quadro
sintomatológico após terapêutica penicilínica.
S U M M A R Y
Amyotrophic lateral sclerosis and neurosyphilis. A case report
A clinic case of amyotrophic lateral sclerosis ( A L S ) in a 51 years old
woman is reported. The patient exhibited signs of pyramidal system and
anterior motor neuron involvement. The cerebrospinal fluid examinations
showed clear cut indications of parenchymatous neurosyphilis.
Attention is called to the rarity of the association above mentioned.
The role of neurosyphilis as an atiological factor of A L S is discussed. The
authors conclude that in the case described there is a close relationship
between the two entities.
R E F E R Ê N C I A S
1 . A L A J O U A N I N E , T . ; T H U R E L , R . ; C A S T A I G N E , P . ; G R A V E L E A U , J . & T R E M ¬ B L A Y , E . — D e u x c a s d e s c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e a s s o c i e é a u t a b e s . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 8 3 : 2 9 1 , 1 9 5 0 .
3 . B A R R A Q U E R - F E R R É , L . — C o n t r i b u t i o n a l a c o n n a i s s a n c e d e l ' e t i o l o g i e d e l a s c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e . A c t a N e u r o l . P s y c h i a t . B é l g i c a 5 1 : 2 6 4 , 1 9 5 1 . 4 . B E E R M A N , H . — c i t . p o r D A T T A e c o l .1 2.
5 . B O D E C H T E L , G . & S C H R A D E R , A . — D i e A m i o t r o p h i s c h e L a t e r a l s k l e r o s e . In H a n d b u c h d e r I n n e r e n M e d i z i n , B d . 5, S p r i n g e r - V e r l a g , B e r l i n , p . 5 0 1 , 1 9 5 3 . 6 . B R A I N , W . R . — D i s e a s e s o f t h e N e r v o u s S y s t e m . Q u a r t a e d i ç ã o . O x f o r d
U n i v . P r e s s , L o n d o n , p . 6 0 7 , 1 9 5 1 .
7 . B U M K E , O . & F O E R S T E R , O . — H a n d b u c h d e r N e u r o l o g i c B d . 1 6 . S p r i n g e r ¬ V e r l a g , B e r l i n , p . 5 2 5 , 1 9 3 6 .
8 . C H A R C O T , J . M . — S c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e . In L e n ç o n s s u r l e s M a l a d i e s d u S y s t è m e N e r v e u x . S e g u n d a E d i ç ã o . V o l . I I , p . 2 1 3 , C e r t . e F i l s , V e r -s a i l l e -s , P a r i -s , 1 8 9 2 .
9 . C O O K , R . E . — c i t . p o r D A T T A e c o l .1 2.
1 0 . C O R D I E R , J . — S c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e e t s y p h i l i s . A c t a N e u r o l . P s y c h i a t . B e l g i c a 5 5 : 9 9 8 , 1 9 5 5 .
1 1 . C U R C I O , F . I . — A m i o t r o f i a e s p i n a l s i f i l í t i c a . P r . M e d . A r g e n t i n a 4 1 : 3 4 4 9 , 1 9 5 4 .
1 2 . D A T T A , A . ; D A S A D H I K A R Y , C . & G H O S H , S. — S y p h i l i t i c a m y o t r o p h y . J . I n d i a n M e d . A s s o c . 4 7 : 2 8 7 , 1 9 6 6 .
1 3 . D E S M O N D , S . & O ' D O H E R T Y , D . S. — T h e a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s s y n -d r o m e . D i s . N e r v . S y s t . 2 2 : 3 0 5 , 1 9 8 1 .
1 4 . L H E R M I T T E , J.; F A U R E - B E A U L I E U ; M11e. V O G T - P O P P & A J U R I A G U E R R A ,
J . — S c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e d e C h a r c o t e t s y p h i l i s . U n e o b s e r v a t i o n a n a t o m o - c l i n i q u e . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 7 7 : 1 3 1 , 1 9 4 5 .
1 5 . L I C H T E N S T E I N , B . W . & L U H A N , J . A . — S y p h i l i t i c a m y o t r o p h y . C l i n i c a l p a t h o l o g i c a l r e p o r t o f a c a s e c o m p l i c a t i n g t a b e s d o r s a l i s . J . N e u r o p a t h . E x p . N e u r o l . 5 : 3 2 1 , 1 9 4 6 .
1 6 . M O R I L L A S , D . — E t i o p a t h o g e n i c p r o b l e m s o f a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s . M e d . E s p a ñ o l a 2 3 : 2 9 7 , 1 9 5 0 .
1 7 . M U L D E R , D . W . — A m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s : c l i n i c a l s y n d r o m e a n d d i f f e -r e n t i a l d i a g n o s i s . M e d . C l i n . N o -r t h A m e -r i c a 4 4 : 1 0 1 3 , 1 9 6 0 .
1 8 . R A Y M O N D , F . — L e ç o n s s u r l e s M a l a d i e s d u S y s t è m e N e r v e u x . O c t a v e D o i n , P a r i s , 1 8 9 6 .
1 9 . R E V I L L A , A . G . — S y p h i l i t i c a m y o t r o p h y . D i s . N e r v . S y s t . 7 : 6 9 , 1 9 4 6 . 2 0 . S C H A F F E R , K . — c i t . p o r B U M K E & F O E R S T E R7, p g . 6 2 8 .
2 1 . S C H W O B , R . A . ; F O U C Q U I E R , E . & F R A N Ç O N , J . — A m y o t r o p h i c s y p h i l i t i q u e e t s c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 8 6 : 3 3 4 , 1 9 5 2 . 2 2 . S P O T A , B . B . — S o b r e u n c a s o d e s e u d o e s c l e r o s e l a t e r a l a m i o t r o f i c a s i f i l í t i c a .
S u s r e l a c i o n e s c o n l a e n f e r m e d a d d e C h a r c o t . S e m . M e d i c a ( B u e n o s A i r e s ) 4 : 1 8 6 7 , 1 9 3 2 .
2 3 . S T E E G M A N N , A . T . — S y n d r o m e o f t h e a n t e r i o r s p i n a l a r t e r y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 : 1 5 , 1 9 5 2 .
2 4 . V O G T - P O P P , C . & B O U R G U I G N O N , M . G . — S c l é r o s e l a t é r a l e a m y o t r o p h i q u e e t s y p h i l i s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 7 2 : 5 6 1 , 1 9 3 9 / 1 9 4 0 .
2 5 . V R A A J E N S E N , G . — A m y o t r o p h i c c e r e b r o e s p i n a l s y p h i l i s . A c t a N e u r o l . P s y -c h i a t . S -c a n d . 2 1 : 7 9 5 , 1 9 4 6 .
2 6 . W E C H S L E R , I . S . ; S A P I R S T E I N , M . R . & S T E I N , A . — P r i m a r y a n d s y m p t o m a t i c a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s . A m e r . J . M . S c . 2 0 8 : 7 0 , 1 9 4 4 .
2 7 . Z U K E R M A N , E . ; C A R D O S O , W . ; D I M I G U E L I , H . ; R E I S F I L H O , I . ; S C H W A R ¬ T Z M A N , J . S . ; B E I , A . ; M O R E I R A , M . H . ; G I O R G I , D . ; R O T B E R G , A . & R E I S , J . B . — I n c i d ê n c i a d a n e u r o s s í f i l i s e s u a s f o r m a s c l í n i c a s e m S ã o P a u l o . R e v . P a u l . M e d . ( S ã o P a u l o ) 7 0 : 2 7 0 , 1 9 6 7 .
