Estado confusional e enxaqueca infantil: relato de um caso.

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ESTADO CONFUSIONAL E ENXAQUECA INFANTIL

RELATO D E UM CASO

DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO * ELIOVA ZUKERMAN **

SUZANMEIRE NEGRO MINATTI HANNUCH * CÉLIO LEVYMAN *

O envolvimento do s e n s ó r i o na s í n d r o m e e n x a q u e c o s a tem sido referido d e s d e Liveing ( 1 8 7 3 ) , s e g u n d o G a s c o n e B a r l o w5

. Em 1970, estes a u t o r e s d e s c r e v e r a m 4 c a s o s d e c r i a n ç a s com e s t a d o confusional a s s o c i a d o a e n x a q u e c a . D e s s a época p a r a cá mais 12 c a s o s foram referidos o c o r r e n d o em c r i a n ç a s : 4 por E m e r y2

; 5 por E h y a i e F e n i c h e l1

; 1 por Feely e c o l .3

; 2 p o r W a l s e r e Isler 7. N a m e s m a l i t e r a t u r a revista a p a r e c e m 7 c a s o s em a d u l t o s3 , 4 , 7

. A rela-tiva r a r i d a d e e i m p o r t â n c i a no r e c o n h e c i m e n t o d e s s e q u a d r o , m o t i v o u - n o s a a p r e s e n t a ç ã o deste c a s o .

OBSERVAÇÃO

M.L.M.S., branco, 5 anos de idade. Internado em 31-05-77, apresentando cefaléia, vômitos e sonolência; foi submetido a punção lombar em outro Hospital, sendo normal o resultado do exame do líquido cefalorraqueano ( L C R ) ; apresentava-se torporoso, sono-lento, irritadiço, com temperatura de 38,8°C e hemiparesia esquerda; LCR, hemograma, hemossedimentação, sódio, potássio, gasometria, raio X do crânio e mapeamento cerebral normais; eletrencefalograma (EEG) mostrou acentuada lentificação difusa de ritmos predominando à direita; medicado com ACTH, corticóides e antibióticos, melhorou pro-gressivamente, apresentando-se assintomático e com exame neurológico normal após 7 dias. P a s s o u b e m até 17-06-81 quando foi reinternado por ter sofrido trauma craniano irrelevante n a região têmporo-parietal esquerda e 12 horas depois apresentava-se sono-lento, com vômitos, temperatura 37,5°C, hemiparesia direita e duvidosos sinais m e n í n g e o s ; LCR, hemograma, eletrocardiograma (ECG), urina, sódio, potássio, glicemia, raio X do tórax normais; reações sorológicas para sífilis n e g a t i v a s ; E E G : lentificação difusa de ritmos predominando a esquerda; repetido 7 dias após, o EEG revelou melhora acentuada, persistindo a lentificação de ritmos predominando a esquerda; arteriografia cerebral com estudo do sistema carotídeo e vértebro-basilar normal; tomografia computadorizada do crânio: discreta dilatação ventricular e dos sulcos corticais; medicado com corticóides, antibióticos e hidantoinato, uma semana após apresentava-se com exame neurológico

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normal e assintomático. Reinternado em 21-03-83, com história de trauma irrelevante na região occipital, uma hora após apresentava-se sonolento, com períodos de agitação e confusão mental; ao ser examinado estava pálido, com vômitos e, ao ser estimulado a despertar, mostrava-se confuso, com e x p r e s s õ e s obscenas, e déficit motor discreto no dimidio direito predominando no membro superior, sinal de Babinski à direita e abolição dos reflexos cutâneos abdominais à direita; 24 horas depois o paciente estava mental-mente melhor e pudemos obter a informação de que nos últimos dois anos, duas a três vezes por ano tinha episódios de formigamento iniciando-se pelo membro inferior,

ora à direita ora à esquerda, atingindo todo o dimidio em 10 a 15 minutos, s e g u i n d o - s e de náusea, fotofobia e vômitos, com cefaléia holocraniana pulsátil que durava de duas a quatro horas e que melhorava com repouso e breve período de sono. Sua mãe referia apresentar quadro típico de enxaqueca forma comum. N a última internação fez novo EBG que revelou lentificação persistente predominando no hemisfério cerebral esquerdo. Teve alta assintomático, após 24 horas, com e x a m e neurológico normal. Durante 8 m e s e s de tratamento, com l m g / d i a de pizotifeno, não apresentou sintomas de, enxaqueca.

COMENTÁRIOS

Comumente a o q u a d r o sindrômico d a e n x a q u e c a se associam v á r i o s fenôm e n o s p a r o x í s t i c o s : visuais, sensitivos, sensoriais, fenôm o t o r e s e vegetativos. D i s t ú r -bios d a atividade mental associados, r a r a m e n t e s ã o citados. S e g u n d o G a s c o n e Barlow, Liveing r e l a t a r a que 2 5 % d e s e u s pacientes com e n x a q u e c a referiam

s i n t o m a s m e n t a i s5

. W h i t t y descreveu o caso de u m a mulher com 52 a n o s de idade, com e n x a q u e c a hemiplégica, que permaneceu confusa por u m a s e m a n a

a p ó s a c r i s e8

. D o s 396 c a s o s de e n x a q u e c a descritos por Selby e Lance,

14 a p r e s e n t a v a m confusão mental e c o m p o r t a m e n t o histérico d u r a n t e a c r i s e6

. Wolff relatou o caso de uma mulher e n x a q u e c o s a de 20 a n o s que desenvolveu

e s t a d o " n e b u l o s o " a s s o c i a d o a hemiplegia e a f a s i a9

.

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por t r a u m a irrelevante. O s episódios p o d e m repetir-se no mesmo paciente a intervalos de dias ou meses. O a n t e c e d e n t e de e n x a q u e c a n a família é sempre positivo. O s e x a m e s subsidiários s ã o n o r m a i s , exceto o E E G que m o s t r a g e r a l -mente lentificação persistente e localizada do ritmo de b a s e d u r a n t e a crise. O p r o g n ó s t i c o é bom e o t r a t a m e n t o indicado é o mesmo que p a r a a e n x a q u e c a em geral. Esse q u a d r o tem sido t a m b é m referido sob o u t r a s denominações como estupor enxaquecoso, e n x a q u e c a confusional ou e n x a q u e c a disfrênica.

A fisiopatologia do e s t a d o confusional é especulativa. Como está a s s o -ciado à enxaqueca, o mecanismo vascular p a r e c e o mais provável. O mecanismo fisiopatológico envolvido p a r e c e ser, p o r um lado, v a s o c o n s t r i c ç ã o o c a s i o n a n d o isquemia e, por o u t r o , v a s o d i l a t a ç ã o levando ao edema. T a n t o a v a s o c o n s -tricção q u a n t o a v a s o d i l a t a ç ã o s ã o fenômenos comumente r e l a t a d o s n a enxa-queca. O curto t e m p o de d u r a ç ã o do q u a d r o clínico p a r e c e ser compatível à hipótese de isquemia, pois a resolução de um edema é m a i s d e m o r a d a . Emery ressaltou a hemianopsia p r e c e d e n d o o episódio confusional de um de s e u s c a s o s

r e l a t a d o s como evidência de v a s o c o n s t r i c ç ã o i n i c i a l2

. E h y a i e Fenichel 1 comen-t a m que infarcomen-tos no comen-t e r r i comen-t ó r i o d a s a r comen-t é r i a s c e r e b r a i s média e poscomen-terior, comen-t a n comen-t o a direita como a e s q u e r d a , s ã o a c o m p a n h a d o s de e s t a d o confusional, m a s uma isquemia totalmente i n s t a l a d a h a b i t u a l m e n t e não se r e c u p e r a completamente em tempo t ã o breve, como a l g u n s d e s s e s q u a d r o s descritos de e s t a d o confusional a s s o c i a d o a e n x a q u e c a . P o d e r i a haver v a s o c o n s t r i c ç ã o inicial que, se p e r d u r a s s e por tempo suficiente, lesaria a b a r r e i r a hêmato-encefálica, levando a edema. O local do acometimento do sistema nervoso n e s s a síndrome t a m b é m é c o n t r o -verso. D u a s c o r r e n t e s definem-se: a que atribui o q u a d r o a comprometimento do tronco cerebral e a que o atribui ao córtex cerebral. Manifestações clínicas s u g e s t i v a s do comprometimento do tronco como " d r o p a t t a c k s " , a t a x i a , vertigem, hemiparesia, s í n d r o m e s de nervos c r a n i a n o s , n ã o têm sido r e l a t a d a s em a s s o -ciações com o q u a d r o confusional a s s o c i a d o a enxaqueca. D a d o s a favor da p a r t i c i p a ç ã o primordial do tronco cerebral nesse q u a d r o f o r a m : os d e m o n s t r a d o s p o r W a l s e r e Isler q u e : 1. d o c u m e n t a r a m a ocorrência de isquemia n a r e g i ã o d a a r t é r i a basilar r o s t r a l ; 2. o b s e r v a r a m p a d r ã o de " F I R D A " (frontal inter-mitent rhytmic delta activity) no E E G que c o r r e s p o n d e a ritmo p r o j e t a d o de e s t r u t u r a s p r o f u n d a s Q u a n t o à p a r t i c i p a ç ã o cortical como sede d a s principais alterações, falam os seguintes f a t o s : i. o q u a d r o clínico é p r e d o m i n a n t e m e n t e c a r a c t e r i z a d o por sonolência e pelo fato de t o r n a r - s e o paciente a g i t a d o q u a n d o estimulado; 2. o E E G n a m a i o r i a dos c a s o s m o s t r a atividade delta persistente e localizada, o que s u g e r e a l t e r a ç ã o cortical.

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RESUMO

R e l a t o do c a s o de um paciente m a s c u l i n o , q u e teve e p i s ó d i o s de c o n f u s ã o e déficits m o t o r e s a o s 5, 9 e 11 a n o s de i d a d e e q u e foi i n t e r n a d o n e s s a s t r ê s o c a s i õ e s . T o d a i n v e s t i g a ç ã o r e s u l t o u n o r m a l exceto o E E G . A chave p a r a o d i a g n ó s t i c o clínico de e s t a d o confusional devido a e n x a q u e c a foi d a d a pelo fato de t e r o p a c i e n t e a p r e s e n t a d o v á r i a s c r i s e s de e n x a q u e c a d o s 9 a o s 11 a n o s . C o n s i d e r a ç õ e s s o b r e a fisiopatologia, b a s e a d a s n a l i t e r a t u r a , s ã o a p r e -s e n t a d a -s .

SUMMARY

Confusional state and migraine: case report.

T h e case of a male p a t i e n t h a v i n g h a d e p i s o d e s of confusion a n d m o t o r deficits at a g e 5, 9 a n d 11, a d m i t e d to t h e h o s p i t a l on t h e s e t h r e e occasions is r e p o r t e d . All i n v e s t i g a t i o n s s h o w e d n e g a t i v e r e s u l t s , except for t h e E E G . A clue for t h e clinical d i a g n o s i s of confusional s t a t e d u e t o m i g r a i n e w a s the p a s t h i s t o r y of t h e p a t i e n t , w h o suffered s e v e r a l m i g r a n o u s a t t a c k s from the a g e of 9. A review of t h e p a t h o p h y s i o l o g y is m a d e , b a s e d on t h e available l i t e r a t u r e .

R E F E R Ê N C I A S

1. EHYAI, A. & F E N I C H E L , G.M. — The natural history of acute confusional migraine. Arch. Neurol. (Chicago) 35 : 368, 1978.

2. EMERY, E . S . — Acute confusional state in children w i t h migraine. Pediatrics 60: 110, 1977.

3. FEELLY, M . P . : O'HARE, J . : V E A L E , D . & CALLAGHAN, N . — E p i s o d e s of acute confusional or p s y c h o s i s in familial hemiplegic migraine. Acta Neurol. Scand. 65: 369. 1982.

4. F I N E L L I , P . F . — Confusional state and basilar artery migraine. N e u r o l o g y 28: 1201, 1978.

5. GASCON, G. & BARLOW, C. — Juvenile migraine, p r e s e n t i n g a s an acute confusional state. Pediatrics 45 : 628, 1970.

6. SELBY, G. & LANCE, T.W. — Observations of 500 cases of migraine and allied vascular headache. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 23 : 23, 1960.

7. W A L S E R , H. & ISLER, F . — Frontal Intermittent Rhithmic Delta Activity, impairment of consciouness and migraine. Headache 22: 74, 1982.

8. W H I T T Y , C.W.M. — Familial hemiplegic migraine. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 16: 172, 1953.

9. W O L F F , H. — Headache and other Head Pain. Ed. 2. Oxford Univ. P r e s s , N e w York, 1963, pg. 773.

Disciplina de Neurologia, Escola Paulista de Medicina — Rua Napoleão de Barros, 715 - 04023 - São Paulo, SP - Brasil.