Estudo prospectivo de fatores prognósticos em lombalgia crônica tratados com fisioterapia: papel do medo-evitação e dor extraespinal.

(1)

rev bras reumatol.2016;56(5):384–390

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Estudo

prospectivo

de

fatores

prognósticos

em

lombalgia

crônica

tratados

com

fisioterapia:

papel

do

medo-evitac¸ão

e

dor

extraespinal

Aloma

S.A.

Feitosa,

Jaqueline

Barros

Lopes,

Eloisa

Bonfa

e

Ari

S.R.

Halpern

∗

Servic¸odeReumatologia,HospitaldasClínicas,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15demaiode2015 Aceitoem11denovembrode2015 On-lineem17demarçode2016

Palavras-chave:

Crenc¸asdeevitac¸ãoemedo Dorextraespinal

Respostaterapêutica Lombalgiacrônica

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Identificarosfatoresprognósticosparaafisioterapiaconvencionalempacientes comlombalgiamecânicacomumcrônica(LMC).

Métodos:Estudoprospectivoobservacional.

Participantes:Foram selecionados pelo Ambulatório de Doenc¸as da Coluna Vertebral 113pacientescomlombalgiamecânicacomumcrônica.

Medidasdedesfechoprincipais:AintensidadedadorfoipontuadacomaEscalaNuméricade Dor(END)eafunçãofoimedidacomoQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ). Resultados:Osresultados dasubescalatrabalhodoFear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire (FABQ-trabalho; odds ratio [OR]=0,27, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 0,13-0,56, p<0,001)eda dor extraespinal(OR=0,35,IC0,17-0,74, p=0,006)estiveram independen-temente associados a uma diminuição na respostaà fisioterapia convencional para a lombalgiacrônica.

Conclusão:ForamidentificadosescoreselevadosnaFABQ-trabalhoedorextraespinalcomo determinantes-chaveparaumapiorrespostaàfisioterapiaempacientescomLMC,oque apoiaanecessidadedeumprogramadereabilitac¸ãoespecialparaessesubgrupo.

A

prospective

study

predicting

the

outcome

of

chronic

low

back

pain

and

physical

therapy:

the

role

of

fear-avoidance

beliefs

and

extraspinal

pain

Keywords:

Fear-avoidancebeliefs Extraspinalpain Therapeuticresponse Chroniclowbackpain

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toidentifytheprognosticfactorsforconventionalphysicaltherapyinpatients withchroniclowbackpain(CLBP).

Methods:Prospectiveobservationalstudy.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ariradu@einstein.br(A.S.Halpern). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.11.001

(2)

Participants: One hundred thirteen patients with CLBP selected at the Spinal Disease OutpatientClinic.

Mainoutcomemeasures:PainintensitywasscoredusingtheNumericRatingScale(NRS),and functionwasmeasuredusingtheRoland-MorrisDisabilityQuestionnaire(RMDQ). Results: TheFear-AvoidanceBeliefsQuestionnaireworksubscaleresults(FABQ-work;odds ratio[OR]=0.27,95%confidenceinterval[CI]0.13to0.56,p<0.001)andextraspinalpain (OR=0.35,95%CI0.17to0.74,p=0.006)wereindependentlyassociatedwithadecreased responsetoconventionalphysicaltherapyforCLBP.

Conclusion: WeidentifiedhighFABQ-workandextraspinalpainscoresaskeydeterminants ofaworseresponsetophysicaltherapyamongCLBPpatients,supportingtheneedfora specialrehabilitationprogramforthissubgroup.

Introduc¸ão

Alombalgiamecânicacomumcrônica(LMC)éumadas cau-sasmaiscomunsdeincapacidaderelacionadacomosistema musculoesqueléticoeestáassociadaaaltosníveisdeusode recursosdesaúde.1

Acredita-se que o impacto da lombalgia crônica no Brasilsejaparaleloàsituac¸ãoencontradanohemisférionorte, emboranãohaja dadosprecisos. Aquantidadede brasilei-rosincapacitados pelaLMC émuitoalta; estudos estimam queaproximadamente10milhõesde pessoasnoBrasilsão afetadaspelaLMC.2_A_condic¸ão_representa_a_principal_razão parapedidosdeauxílioporinvalidezeéaterceiracausamais comumdeaposentadoriarelacionadacomaincapacidadeno Brasil.3

OtratamentoparaaLMCgeralmenteéconservador. Evi-dênciascientíficasconsistentesfavorecemousodeagentes farmacológicosereabilitac¸ãocomoasopc¸õesdetratamento primário;4,5 _no _entanto,_a_resposta_à_fisioterapia_é_bastante variáveleimprevisível.

Emboraestudostenhamreveladoaeficáciadareabilitação emcomparaçãoanenhumtratamento,poucosdemonstraram asuperioridade de algumprogramade reabilitação especí-ficopara aLMC.6–9 _Além _disso,_as _taxas _de_recaída _após _a melhoria inicial da reabilitação são elevadas,7 _enquanto _o custo-efetividadeemlongoprazodareabilitaçãofísicaeoseu realimpactosobrearecuperaçãoemtermosdepossibilitar queopacienteretorneàssuasatividadesnormais permane-cemdesconhecidos.8

Desde o relatório do Quebec Task Force em 1987, mui-tas diretrizes internacionais foram publicadas.10–14 _Embora essasdiretrizestenhamsidoproduzidasemdiferentespaíses, amaiorpartedasquestõesrelacionadascomasintervenc¸ões terapêuticasfoisemelhante.13_O_exercício_{supervisionado}_foi, emgeral, recomendado,emboraa maior partedas diretri-zesnãotenhapropostoumconjuntoespecíficodeexercícios. Osfisioterapeutas usamumaamplagama de intervenc¸ões terapêuticasnãofarmacológicasconservadoras,algumasdas quais são consistente ou amplamente recomendadas por diversasdiretrizes.

Em 2006, foram publicadas diretrizes europeias para o manejo da lombalgia crônicanão específica. Oobjetivo do

grupo de trabalho COST B13 foi fornecer um conjunto de recomendac¸õesque pudessemapoiaras diretrizes existen-tes e futuras.14 _Um _dos _principais _pontos _fortes _dessas recomendac¸õeséseucaráter multinacionale multidiscipli-nar.Osautorespropõemquealombalgiacrônicanãodeve serconsideradaumaentidadeclínicaúnicaeenfatizarama necessidadede avaliarfatoresprognósticos antesdo trata-mento.

Em2007,oMultinationalMusculoskeletalInceptionCohort Study (MMICS) publicou uma lista de fatores que consi-derou necessário analisar em estudos futuros de índices prognósticosparaacronicidadeempacientescomlombalgia aguda.9 _A _necessidade _de _identificar _esses _fatores _é com-preensível, porque, embora apenas 5% dos pacientes com lombalgiadesenvolvamincapacidade,75%detodasas des-pesas relacionadas com alombalgiasão decorrentes dessa populac¸ão.1 _{Consequentemente,} _a_maior_parte_dos_estudos sobre a identificac¸ão de fatores prognósticos para a cro-nicidade e incapacidade se concentrou em pacientes com lombalgiaagudaemuitopoucosestudostêm-secentradonos fatoresprognósticosparaarespostaaotratamentoem paci-entescomLMCestabelecida.

A hipótese do estudo é que algumas características de basesãocapazesdeidentificarosubgrupodepacientescom LMC com taxas de resposta distintas ao tratamento. Por-tanto,avaliaram-seasrespostasclínicasdospacientescom LMC aumasériede sessõesde atividadefísica supervisio-nadaeváriosfatoresincluídosnasrecomendac¸õesdoMMICS para determinar asua capacidadede identificar osfatores prognósticosparaarespostaaotratamentocomfisioterapia convencional.

Material

e

métodos

Pacientes

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386

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18 e 80 anos, dor entre a última costela ea prega glútea quepersiste pormaisde três meses,dorque eracontínua ouqueestava presentenamaiorpartedotempoequeera aprincipal queixadedordopaciente eofornecimentode umconsentimentoinformado.Oscritériosdeexclusãoforam diagnósticodedoençainflamatóriasistêmica,presençadedor radicularcaracterística,dororiginadanasarticulações perifé-ricas,deformidadesosteoarticularesnosmembrosinferiores, insuficiência cardíaca descompensada, neoplasias nos últi-mos cinco anos, cirurgia préviada coluna lombar,doença sistêmicaquepudesseinterferirnainterpretaçãodos resul-tadosconformedeterminadopelomédico,incapacidadede compreenderosquestionários/explicaçõesouaderirao tra-tamento,terrealizadofisioterapiaincluindoexercíciosfísicos nosúltimoscincoanos,transtornospsiquiátricoseapresença defibromialgiaoudornãolocalizadanacolunalombarcomo aprincipalqueixarelacionadacomador.

OAmbulatóriodeDoenc¸asdaColunaVertebralfazparteda DivisãodeReumatologiadohospitaluniversitário.Os pacien-tessãoencaminhadosporoutrosdepartamentosdohospital eporumarededeunidadesdecuidadosprimáriosou secun-dáriosligadosaohospital.

Todososparticipantesassinaramumtermode consenti-mentolivreeesclarecidoeoestudofoiaprovadopeloComitê deÉticaemPesquisa.

EsteestudorespeitouosprincípioséticosdaDeclarac¸ãode Helsinque(2008)easleiseregulamentoslocaisaplicáveis.Esta pesquisafoiaprovadapeloComitêdeÉticaePesquisalocal (ProtocolodePesquisa1110-1107).

Intervenc¸ãofisioterapêutica

Otratamentoconsistiude10sessõesindividuais:duassessões porsemanadurantecincosemanas.Cadasessãoincluiu exer-cíciosdefortalecimentodotronco(core)(ouseja,exercícios queenvolvemmúsculos abdominais,músculosdoassoalho pélvico,glúteos, diafragmae músculos da cintura pélvica), exercíciosdealongamentoeexercíciosdeorientac¸ão postu-ral.Todasasavaliac¸õesesessõesdefisioterapiaforamfeitas pelomesmofisioterapeuta.

Avaliac¸ões

Asrespostasdospacientesàfisioterapiaforamavaliadasem termos de mudanças na intensidade da dor com a Escala Numérica de Dor (END), cuja pontuação vai de 0 a 10, e em termos de incapacidade relacionada com a LMC com oQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ),cuja pontuação vai de 0a 24.Os participantes foram avaliados nainclusãodoestudo,imediatamenteapósas10sessõesde

Tabela1–Dadosdemográficos,antropométricos

eclínicos

Variáveis Todos(n=113)

Idade,anos 53,0(12,2)a

Feminino,n(%) 81(71,7)

IMC,kg/m2 _27,9_(5,1)a

Tabagismo,n(%) 16(14,2)

Dorabaixodojoelho,n(%) 73(64,6)

Atividadefísica,n(%) 90(79,6)

Irritabilidade,n(%) 13(11,5)

Depressão,n(%) 83(73,5)

Pensamentocatastrófico,n(%) 35(31,0)

FABQ-físico,n(%) 13(11,5)

FABQ-trabalho,n(%) 46(36,3)

Dorextraespinal,n(%) 35(31,0)

IMC,índicedemassacorporal;FABQ-físico,subscaladecrençasde evitaçãoemedorelacionadascomaatividadefísica≥15; FABQ--trabalho,subscaladecrençasdeevitaçãoemedorelacionadascom otrabalho≥34.

a _Os_dados_são_expressos_como_a_média_(desvio_padrão).

fisioterapia(primeirareavaliação)etrêsmesesapósaprimeira avaliação(segundareavaliação).

Para a análise da resposta ao tratamento, os pacientes foramdivididosnosgruposresponsivoenãoresponsivo,de acordocomasalteraçõesindividuaisnasmedidasde intensi-dadededoreincapacidade,emcadaavaliação.Umpaciente eraconsideradoresponsivosemostrasseumdecréscimode pelomenosdoispontosnapontuaçãodaEND15_ou_pelo_menos quatropontosnapontuaçãodoRMDQ.16_Os_resultados tam-bémforamexpressoscomoapercentagemdemudançaem relaçãoaoescoreobtidonoiníciodoestudo.

Noiníciodoestudo,coletaram-sedados sociodemográfi-cos,fez-seumexamefísicocompletoeavaliou-seaduraçãoda dor.Alémdisso,todososparticipantesresponderama ques-tionáriospadronizadosparaavaliarosfatoresincluídosnas diretrizesMMICS(tabagismo,atividadefísica,fatores ocupaci-onais,depressãoepensamentoscatastróficos)epreencheram oFear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire(FABQ-Brasil).OFABQ contémduassubescalas,queforamavaliadasseparadamente: crenças de evitação e medo relacionadas com o trabalho (FABQ-trabalho) e com a atividade física (FABQ-física). As crenças de evitação e medo relacionadas com a atividade físicaforamconsideradaspresentes(escore≥15)ouausentes (<15),enquantoascrençasdeevitaçãoemedorelacionadas com o trabalho foram consideradas presentes com escore FABQ-trabalho ≥ 34. As versões brasileiras de todos esses questionáriosforampreviamentevalidadas.17–20

Tabela2–RespostaàfisioterapiaparaalombalgiacrônicamedidapelaEscalaNuméricadeDor(END)

epeloQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ)emcadamomentodeavaliac¸ão

END RMDQ

Nãoresponsivo Responsivo p Nãoresponsivo Responsivo p

Primeira,n(%) 29(26) 84(74) 0,03 23(20) 90(80) 0,87

(4)

r

e

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a

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m

a

t

o

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.

2

0

1

6;

5

6(5)

:384–390

387

END RMDQ

Primeiro Segundo Primeiro Segundo

Nãoresponsivo Responsivo Nãoresponsivo Responsivo p Nãoresponsivo Responsivo Nãoresponsivo Responsivo p

n=29 n=84 n=44 n=69 n=23 n=90 n=24 n=89

Idade,anosa _53,9_(13,9) _52,7_(11,6) _53,3_(12,3) _52,8_(12,2) _0,71 _53,5_(11,6) _52,8_(12,4) _54,1_(10,0) _52,7_(12,7) _0,65

Feminino 20(68,9) 61(72,6) 33(75) 48(69,5) 0,81 15(65,2) 66(66,7) 17(70,8) 64(71,9) 0,61

IMC,kg/m2a _27,0_(5,0) _28,3_(5,1) _28,0_(5,5) _27,9_(4,8) _0,62 _26,9_(5,3) _28,2_(5,0) _28,1_(5,9) _27,9_(4,8) _0,60

Tabagismo 5(17,2) 11(13,1) 7(15,9) 9(13) 0,58 5(21,7) 11(12,2) 4(16,7) 12(13,5) 0,36

Dorabaixodojoelho 20(69,0) 53(63,1) 33(75,0) 40(58,0) 0,13 17(73,9) 56(62,2) 17(70,8) 56(62,9) 0,30

Atividadefísica 21(72,4) 69(82,1) 34(77,3) 56(81,2) 0,37 18(78,3) 72(80,0) 19(79,2) 71(79,8) 0,88

Irritabilidade 6(20,6) 7(8,3) 7(15,9) 6(8,7) 0,09 3(13,0) 10(11,1) 4(16,7) 9(10,1) 0,50

Depressão 22(75,9) 61(72,6) 34(77,3) 49(71,0) 0,51 19(82,6) 64(71,1) 19(79,2) 64(71,9) 0,29

Pensamentocatastrófico 10(34,5) 25(29,8) 17(38,6) 18(26,1) 0,25 11(47,8) 24(26,7) 9(37,5) 26(29,2) 0,12

FABQ-físico 3(10,3) 10(11,9) 7(15,9) 6(8,7) 0,52 3(13,0) 10(11,1) 4(16,7) 9(10,1) 0,47

FABQ-trabalho 16(55,2) 25(29,8) 26(59,1) 15(21,7) <0,001 10(43,5) 31(34,4) 13(54,2) 28(31,5) 0,09

Dorextraespinal 14(48,3) 21(25,0) 21(47,7) 14(20,3) 0,002 12(52,2) 23(25,6) 9(37,5) 26(29,2) 0,06

IMC,índicedemassacorporal;FABQ-físico,subscaladecrençasdeevitaçãoemedorelacionadascomaatividadefísica≥15;FABQ-trabalho,subscaladecrençasdeevitaçãoemedorelacionadas comotrabalho≥34.

p<0,05emnegrito.

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Ospacientesforamconsideradoscomotendodor extraes-pinalsetivessemqueixasdedorcrônicaalémdalombalgia, masnãopreenchessemoscritériosparafibromialgia.

Análiseestatística

Otamanhodaamostraseguiuoscritériosparaaanálisede regressãologísticamúltiplacom,pelomenos,cincoa12 paci-entesemcadaumadas12variáveisexplicativas.

Anormalidadedadistribuic¸ãodosdadosfoianalisadacom otestedeKolmogorov-Smirnoveforamaplicadostestes para-métricos. Os dados quantitativos foram expressos como a média(DP),enquantoosdadosqualitativosforamexpressos emnúmerosabsolutosefrequênciarelativa.

Ainfluênciacombinadadas variáveis edomomentode avaliaçãosobrearespostadopacientefoiavaliadacomum modelo ajustado queusou equaçõesde estimação genera-lizadas(GEE)comumadistribuiçãomarginalnormaleuma funçãodeligaçãoidentidade,assumiram-secorrelaçõescom modelodesimetriacompostaentreosmomentosnotempo.

Somenteasvariáveisestatisticamentesignificativasforam mantidasnosmodelosfinais.Oajustedecadamodelofoi ve-rificado com análises residuais que usaram a distânciade Cookouresíduosdedesvio.Oníveldesignificânciafoi esta-belecidoem5%.

Resultados

Apartirde217entrevistas,foramselecionadas130pessoas comlombalgiacrônica;17pacientessaíramdoestudoantesdo fimdasconsultasregulareseforamexcluídos;113concluíram oestudo.Aprincipalrazãodescritaparaasaídadoestudo incluiudificuldadesdelocomoc¸ãoatéocentrodereabilitac¸ão naquantidadedevezesnecessária.

Aamostrafoicompostapor81mulherese32homensentre 21e80anos.Acoorteconsistiude40%dedonasdecasae apo-sentados,16%defuncionáriosdalimpeza,10%deempregados deescritórioe31%deoutrasocupac¸ões.Apenas3%estavam desempregados.OvalormédiodoIMCfoide27,9kg/m2_,_variou de18a47.Adurac¸ãodaLMCvarioudetrêsmesesa40anos (±0,76anos).Característicasdemográficas,antropométricas eclínicas adicionais dessespacientes são apresentadas na tabela1.

ArespostaàfisioterapiaavaliadapelaEND diminuiuda primeiraparaasegundaavaliac¸ão(74%versus61%,p=0,03). QuandoavaliadacomoRMDQ,afrequênciaderespostafoi semelhanteemambasasavaliac¸ões(80%versus79%,p=0,87; tabela2).

Osparticipantes com umapontuação elevadano FABQ--trabalhotiveramumpiordesfechonasavaliaçõesbaseadas nosresultadosdaEND(55%nãoresponsivoversus30% respon-sivoe59%nãoresponsivoversus22%responsivo,p<0,001).Os mesmosresultadosforamobservadosparaospacientescom dorextraespinal(48%versus25%e48%versus20%,p=0,002; tabela3).AspontuaçõesnoFABQ-trabalhomaiselevadasea maiorfrequênciadedorextraespinaldeacordocomoRMDQ nãoalcançaramsignificânciaestatística(tabela3).

Na análise do modelo final, a presença de crenças de evitação e medo relacionadas com o trabalho e dor

Tabela4–Modelofinaldosfatoresprognósticosparaa

respostaàfisioterapiaconvencionalavaliadapelaEscala

Análogo-Numérica(EAN)

Variável OR (IC95%) p

Momentodeavaliac¸ão

Primeiro 1,00

Segundo 0,49 (0,30-078) 0,003

FABQ-trabalho

Não 1,00

Sim 0,27 (0,13-0,56) <0,001

Dorextraespinal

Não 1,00

Sim 0,35 (0,17-0,74) 0,006

OR,oddsratio;IC,intervalodeconfianc¸a;FABQ-trabalho,subscala

decrenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadascomotrabalho≥34.

extraespinal permaneceram como fatores independentes associadosànãoresponsividade(OR=0,27,IC95%=0,13-0,56; p<0,001 e OR=0,35,IC 95% 0,17-0,74;p=0,006, respectiva-mente;tabela4).

Alémdisso,foramanalisadososresultadoscomoa percen-tagemdemudançanarespostaemrelaçãoàlinhadebase. AstaxasderespostanoRMDQeENDforamnegativamente influenciadas peladorextraespinalecrençasde evitaçãoe medorelacionadascomotrabalho(tabela5).

Discussão

Estetrabalhoéumdospoucosestudosprospectivosque ava-liaramosfatoresprognósticosrelacionadoscomafisioterapia para pacientes com lombalgiacrônica. Observamosqueas crenc¸asdeevitac¸ãoemedorelacionadascomotrabalhoea dorextraespinalinfluenciamnegativamenteodesfecho.

Incapacidade funcional resultante de LMC tem aumen-tado,apesardenovasintervenções.Ascomparaçõesentreos estudostêmsidodificultadaspelousodedefiniçõese medi-das de desfechos discrepantes.21 _Da _mesma _maneira, _não existemregrasdeouroparapredizerrespostaaotratamento para a LMC.22 _Neste _estudo, _os _pacientes _foram conside-rados responsivos semostrassem umadiminuição de pelo menosdoispontosnosescoresdaENDouquatropontosnos escoresdoRMDQ.Alternativamente,foiavaliadaaresposta comoaporcentagemdevariaçãoemrelaçãoàlinhadebase eencontraram-se resultadossemelhantes. Noentanto,não foramfeitasanálisesdesensibilidade.Estudosfuturosdevem abordaressaquestãoemmaisdetalhesparaapoiaras conclu-sõesdopresenteestudo.

As pontuações no FABQ-trabalho surgiram como uma variável importante, apesar da inclusão de uma grande proporçãodedonasdecasanapopulaçãodeestudo.Os acha-dosdonossoestudoapoiamosresultadosdeoutraspesquisas, comasugestãodequedevamsertestadosprogramas indivi-dualizadosdefisioterapiaqueseconcentremnasdiferentes atividadesocupacionais.23,24

(6)

Tabela5–Análisebivariadaemultivariadadosfatoresqueinfluenciamarespostaàfisioterapia,avaliadapelaEscala

NuméricadeDor(END)epeloQuestionárioRoland-MorrisdeIncapacidade(RMDQ)emedidacomoaporcentagem

dealterac¸ãodalinhadebase

END RMDQ

Estimativabivariada Estimativamultivariada Estimativabivariada Estimativamultivariada

(EP) p (EP) p Estimativa(EP) p Estimativa(EP) p

Idade,anos 0,19(0,27) 0,499 0,2(0,22) 0,365

Feminino –7,9(7,35) 0,282 –1,95(5,94) 0,743

IMC,kg/m2 _0,03_(0,66) _0,964 _0,21_(0,53) _0,700

Tabagismo 3,15(9,53) 0,741 –2,63(7,68) 0,732

Dorabaixodojoelho –10,44(6,89) 0,130 –8,33(5,55) 0,133

Atividadefísica 4,15(8,25) 0,615 7,18(6,62) 0,278

Irritabilidade –11,54(10,37) 0,266 –12,68(8,31) 0,127

Depressão –8,48(7,49) 0,257 –13,56(5,93) 0,022

Pensamentocatastrófico –6,04(7,17) 0,400 –7,84(5,75) 0,173

FABQ-físico 0,56(10,43) 0,958 –2,97(8,39) 0,723

FABQ-trabalho –17,33(6,72) 0,010 –13,8(6,53) 0,035 –13,5(5,42) 0,013 –10,66(5,27) 0,043

Dorextraespinal –23,92(6,83) <0,001 –21,47(6,79) 0,002 –19,16(5,5) <0,001 –17,26(5,48) 0,002

IMC,índicedemassacorporal;FABQ-físico,subscaladecrençasdeevitaçãoemedodaatividadefísica≥15;FABQ-trabalho,subscaladecrenças

deevitac¸ãoemedodotrabalho≥34.

p<0,05emnegrito.

catastrófico e depressão) em pesquisas prospectivas da transic¸ãoda lombalgiaagudaparacrônica.9 _Os_fatores_que foramincorporados refletememgrandeparteaopiniãode especialistase,portanto,eram umtantosubjetivos,apesar derepresentarumconsenso.Oimpactodessescomponentes na estratégia de tratamento da lombalgia crônica (e não apenasnasfasesiniciais)nãoestátãobemestabelecido.No presenteestudo,aevitac¸ãoeomedo,masnãooutrosfatores psicológicos,influenciaramosdesfechos.

Adorextraespinal foioutroimportante fator aafetar a resposta ao tratamento. Os pacientes que tinham a lom-balgiacomoqueixaprincipalevoluirammelhorquandonão tinhamdoremoutroslocais.Jáfoisugeridoqueosindivíduos com dor crônica muitas vezes apresentam mais de uma condic¸ão dolorosa,26 _mas _a _importância _dessa _{observac¸ão} paraotratamentoeoprognósticoaindanãoestáclara.

No presente estudo, a maior parte dos pacientes me-lhorou significativamente com a fisioterapia. O protocolo usadoconsistiudeumasériedeexercíciosquesão normal-menteaplicados eque têm um nívelbem estabelecidode eficácianaliteratura.27_Vale_ressaltar_que_a_taxa_de_resposta, medidapelaEND,diminuiuapóstrêsmesesdetratamento;no entanto,essefenômenonãofoiobservadocomoRMDQ,oque sugerequeafisioterapiateveefeitosmaisduradourossobrea func¸ãodoquesobreapercepc¸ãodador.Talvezosprogramas defisioterapiaafetemacapacidadedospacienteslidaremcom ador.Essaquestãodeveseravaliadaemestudosfuturos,com períodosdeseguimentomaislongos.

Infelizmente,aamostrausadanopresenteestudoincluiu uma grande proporção de donas de casa, o que impede a extrapolação desses resultados para outras populações. Emboratenhasidoavaliadaumagrandequantidadede paci-entes,aLMCéumacondiçãomuitocomum;assim,estudos ainda maiores em contextos ocupacionais e biopsicossoci-aisvariados devem serrealizados. Deve-se mencionarque oestudodurouapenastrêsmeses;consequentemente,não abordouanecessidadederetratamentonemaduração em

longoprazodarespostaaotratamento,nemfoiconcebidopara abordaraimportantequestãodacapacidadedospacientesde retornaraotrabalho.

Estudos epidemiológicos mostraram que o espectro de doençasmusculoesqueléticasnospaísesemdesenvolvimento ésemelhanteaoobservadonospaísesindustrializados,mas opesodadoençatendeasermaiorporcausadoatrasono diagnósticooudafaltadeacessoainstituiçõesdesaúde ade-quadasparaumtratamentoeficaz.28_No_Brasil,_a_maior_parte dospacientescomlombalgiacrônicarecebeumaprescriçãode sessõeslimitadasdefisioterapia,deumamaneiraquase uni-versal;noentanto,osresultadosdopresenteestudosugerem queafisioterapia,comooutrostratamentosparaalombalgia crônica,deveserindividualizadadeacordocomas caracterís-ticasespecíficasdopaciente.

A evitação e o medo podem ser uma barreira para a recuperação da lombalgia crônica, independentemente da modalidade de tratamento. Acredita-se que a evitaçãoe o medodevemserrotineiramentetestadosparaajudaros pro-fissionaisepesquisadoresadefinirasmelhoresestratégiasde tratamento.

Emconclusão,identificou-sequeascrençasdeevitaçãoe medorelacionadascomotrabalhoeapresençadedor extra-espinalsãoascaracterísticasdossubgruposdepacientesque podemexigirprotocolosdetratamentoindividualizadose pro-gramasdereabilitaçãoespeciaisparaaLMC.

Financiamento

Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNívelSuperior (Capes)(ASAF).

Conflitos

de

interesse

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