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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Crenc¸as
de
medo
e
evitac¸ão
aumentam
a
percepc¸ão
de
dor
e
incapacidade
em
mexicanos
com
lombalgia
crônica
Tania
Inés
Nava-Bringas
∗,
Salvador
Israel
Macías-Hernández,
Jorge
Rodrigo
Vásquez-Ríos,
Roberto
Coronado-Zarco,
Antonio
Miranda-Duarte,
Eva
Cruz-Medina
e
Aurelia
Arellano-Hernández
InstitutoNacionaldeRehabilitación,ServiciodeRehabilitacióndeColumna,CidadedoMéxico,México
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem26deabrilde2016 Aceitoem2desetembrode2016 On-lineem28deoutubrode2016
Palavras-chave:
Crenc¸asdemedoeevitac¸ão Lombalgiacrônica
Incapacidade
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão:Ascrenc¸asdemedoeevitac¸ãoestãorelacionadascomoprognósticoda croni-cidadedalombalgianasfasessubagudas;contudo,nadorcrônica,nãoéclaraainfluência dessesfatores.Sugeriu-sequeumestudopopulacionalpodedeterminaramagnitudeda influênciadalombalgiasobreaincapacidadeeador.Atualmentenãoháinformac¸ãoaesse respeitonapopulac¸ãomexicana.
Objetivo:Analisara relac¸ãoentreascrenc¸asdemedoe evitac¸ãocoma dore incapaci-dadeemmexicanoscomlombalgiacrônica;analisarpotenciaisdiferenc¸asentresubgrupos determinadospelotempodeevoluc¸ão.
Métodos:Estudo transversal em mexicanoscom lombalgia crônica entre 18 e 45 anos. Coletaram-se dadossobrecaracterísticas sociodemográficasgerais, tempode evoluc¸ão, índicedemassacorporal,dor,incapacidadeecrenc¸asdemedoeevitac¸ão.
Resultados:Foramestudados33 homense47 mulherescommédiade 34,19±7,65anos. Obtiveram-seescoresdecrenc¸asdemedoeevitac¸ãomaiselevadosemparticipantesdo sexofeminino(47,2±20,99versus38,5±9,7;p=0,05)esolteiros(p=0,04).Encontrou-seuma correlac¸ãopositivaentreaincapacidade(r=0,603,p<0,001)eador(r=0,234,p=0,03),com altaspontuac¸õesdecrenc¸asdemedoeevitac¸ão.Pormeiodemodeloslinearesgeneralizados paraincapacidade,apontuac¸ãototalnoquestionáriodecrenc¸asdemedoeevitac¸ãomostrou umcoeficientebetapadronizadode0,603,p<0,001(R2de0,656);paraador,mostrouum coeficientebetapadronizadode0,29,p=0,01(R2de0,721).
Conclusão:Opresenteestudosugerequeháumaforterelac¸ãoentreaintensidadedador, osescoresnoFABQeaincapacidadefuncionalemmexicanoscomlombalgiacrônica.
©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Correspondingauthor.
E-mails:tanianava@gmail.com,tinava@inr.gob.mx(T.I.Nava-Bringas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.09.004
Fear-avoidance
beliefs
increase
perception
of
pain
and
disability
in
Mexicans
with
chronic
low
back
pain
Keywords:
Fear-avoidancebeliefs Chroniclowbackpain Disability
a
b
s
t
r
a
c
t
Background: Fear-avoidancebeliefsarerelatedtotheprognosisofchronicityinlowback paininsubacutestages,howeverinchronicpain,isnocleartheinfluenceofthesefactors; ithasbeensuggestedthatthestudypopulationcandeterminethemagnitudeofinfluence ondisabilityandpainofthosesufferingfrombackpain.Currently,informationdoesnot existintheMexicanpopulation.
Objective: Toanalyzetherelationshipbetweenfear-avoidancebeliefswithpainand disa-bility inMexicans with chroniclow back pain;analyze potentials differencesbetween subgroupsaccordingtothetimeofevolution.
Methods: Cross-sectionalstudyinMexicanswithchronicLBPagedbetween18and45.Data werecollectedongeneralsociodemographiccharacteristics,timeofevolution,bodymass index,pain,disabilityandfear-avoidancebeliefs.
Results: 33menand47women,withanaverageageof34.19±7.65years.Higherscoresof fear-avoidancebeliefswereobtainedinwomen(47.2±20.99versus38.5±9.7;p=0.05)and singleparticipants(p=0.04).Apositivecorrelationwasfoundbetweendisability(r=0.603, p<0.001)andpain(r=0.234,p=0.03)withhighscoresoffear-avoidancebeliefs.Through generalizedlinearmodelsfordisability,totalscoreofthefearavoidancebeliefs question-naireshowedastandardizedbetacoefficientof0.603,p<0.001(R2of0.656);forpainshowed astandardizedbetacoefficientof0.29,p=0.01(R2of0.721)
Conclusion: Thepresentstudysuggeststhatthereisastrongrelationshipbetweenpain severity,FABQscores,andfunctionaldisabilityinMexicanswithchronicLBP.
©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
No manejo da lombalgia (LBG), recomenda-se promover o
retorno gradual à atividade física e evitar o repouso.1 No entanto,essasrecomendac¸õespodemnãoserseguidaspor indivíduos que apresentam crenc¸as errôneas, atitudes de evitac¸ãooumedo daatividadefísica. Essaspessoas podem produzirideac¸ãocatastróficaemrelac¸ãoapotenciaisdanos, oqueporsuavezaumentaaincapacidadeeadoreinterfere naevoluc¸ãoclínicaeadesãoaotratamento.2
Pormeiododesenvolvimentoedaadministrac¸ãodoFear AvoidanceBeliefsQuestionnaire(FABQ)obtiveram-sedadosque apoiamo“modelodeevitac¸ãoemedo”previamentedescrito porVlaeyeneLinton;essemodeloexplicacomoapresenc¸ade crenc¸asdemedoe/ouevitac¸ãoàatividadefísicaestá relacio-nadacomoprognósticodacronicidadeempessoascomLBG nafasesubaguda(entreseise12semanasdeevoluc¸ão); trata--sedeumachadoprimeiramentedetectadoemtrabalhadores assalariados.3,4
Nocasodepessoascomlombalgiacrônica(sintomascom durac¸ãosuperiora12semanas),osachadossãomenos con-sistentes.Époressarazãoqueháumacontrovérsiaemtorno dainfluênciadessesfatoressobreapercepc¸ãodadore incapa-cidadeassociadadelongoprazo.Alémdisso,érecomendável analisaroimpactodessesfatoressobreoutrasvariáveiscomo otempodeevoluc¸ãoelevaremconsiderac¸ãoostatusda pes-soaantesedepoisde seismeses dedurac¸ãodossintomas
eotipo de trabalho,umavez queos indivíduoscom uma
ocupac¸ãonãoassalariadaestiveramsub-representadosnessa áreadepesquisa.5
Poroutrolado,asorigensdapopulac¸ãoestudadapoderiam determinaramagnitudedainfluênciadascrenc¸asdemedoe evitac¸ãosobreaincapacidadeequalidadedevidadaspessoas queapresentamdorlombar;observou-sequeainfluência des-sesfatoresémenorempopulac¸õesdosudestedaEuropaem comparac¸ãocompopulac¸õesdonortedaEuropa.6,7
NoMéxico,em2012,fez-seumestudoquetevecomo obje-tivocompararostiposdepersonalidadede46mexicanoscom lombalgiacrônicaversuscontrolesassintomáticoscomouso doTemperamentandCharacterInventory(TCI).Verificou-sequea pontuac¸ãonessaescalaapoiouo“modelodemedoeevitac¸ão”. Noentanto,esseestudoincluiuparticipantesnafase suba-gudaenãoanalisouaassociac¸ãoentreacapacidadefuncional eador.Tambémnãoanalisouainfluênciadosresultados ver-susmodelosdemedoeevitac¸ãodescritosanteriormente.8
Atualmentenãoháinformac¸ãoemrelac¸ãoaesses fato-resnapopulac¸ãomexicana.Éporissoqueasperguntasdeste estudoforam:“Qualéarelac¸ãoentreascrenc¸asdemedoe evitac¸ãoeadoreincapacidadeemmexicanoscomlombalgia crônica?”e“Hádiferenc¸asentresubgruposdeterminadospelo tempodeevoluc¸ãoeocupac¸ão?”
Material
e
métodos
regiãolombarposteriorentrea12a costelaeaspregas
glú-teasinferiores,quepioracomaatividadefísica,oesforc¸oe determinadasposturasequemelhoracomorepouso).Foram excluídosindivíduosquetinhamlombalgianãomecânica,que
fossem analfabetos ou que tivessem um déficit cognitivo
que impedisse o preenchimento de questionários ou se
tivessemquaisquercomorbidadesassociadas,como polineu-ropatiasoudoenc¸asreumáticassistêmicas.
OComitêdeÉticadainstituic¸ãoaprovouesteestudo.Todos
os participantes forneceram um termo de consentimento
informadoantesdoiníciodacoletadedados.Coletaram-se característicassociodemográficasgerais,comooestadocivil, a escolaridade, a procedência, o nível socioeconômico e a ocupac¸ão.Essaúltimavariável foiestratificadaemtrabalho
remuneradoounão,bemcomoematividadesquesão
fato-resderiscoparalombalgiacrônica.Registrou-seotempode evoluc¸ãodaLBGeoíndicedemassacorporal(IMC)detodos osparticipantes.
Aavaliac¸ãodadorfoifeitacomumaescalavisualanalógica (EVA)de100mmdecomprimento,considerandoque0mmse referea“nenhumador”e100mma“dorinsuportável”.
Para avaliar a incapacidade, usou-se o Questionário de RolandMorris,autoadministrado,queconsisteem24itens. Apontuac¸ãototalpodevariarde0(nenhumadeficiência)a 24(deficiênciamáxima).Esseinstrumentoévalidadoparauso emespanholemostrouseraltamentefiávelecom reproduti-bilidadeadequada.9
Crenc¸asdemedoeevitac¸ão:aplicou-seoFABQ,10um ins-trumentoquetambémfoivalidadoparaoespanholemostrou sergramaticalmentecompreensívelefiável.Écompostopor 16itensdivididosemduassubescalas:crenc¸asemedono tra-balho(FABQ-W) ecrenc¸asemedo de fazer atividadefísica (FABQ-PA).Ositenssãograduadosde0(“discordototalmente”) aseis(“concordototalmente”).Pontuac¸õesmaioresindicam níveismaiselevadosdemedoecrenc¸assobreevitar ativida-des.DeacordocomoartigooriginaldeWaddel,apontuac¸ão finaléobtidapelasomatóriadeambasassubescalas:setedos 11itensrelacionadoscomotrabalho(FABQ-W),comvariac¸ão de0a42pontos,equatrodoscincoitensrelacionadoscoma atividadefísica(FABQ-PA),comvariac¸ãode0a24; consideram--seelevadososescoresnoFABQ-PAacimade14.
Análiseestatística
Calculou-seotamanhodaamostranecessário.Considerou-se umcoeficiente decorrelac¸ãoinferiora0,50entreas princi-paisvariáveis,afimdealcanc¸arumníveldesignificânciade ␣ <0,05eumpoderestatísticode80%.Otamanhodaamostra necessáriofoidepelomenos29pessoas.Fez-seumaanálise estatísticadescritivapararesumirosdados.Usou-seoteste dequi-quadradoparavariáveisqualitativaseotestetde Stu-dentparavariáveisquantitativas;anormalidadedosdados foipreviamentetestadacomotestedeKolmogorov-Smirnov. Exploraram-seascorrelac¸õesentreadoreacapacidade funci-onalcomoescoreobtidonoFABQ,bemcomocomorestante dasvariáveispormeiodostestesdePearsonouSpearman, conformeocaso.Fez-seumaregressãolinearmúltipla, levou--se em considerac¸ão a dor e a capacidade funcional. Para aconstruc¸ãodemodelos multivariados,foram incluídasas variáveiscomp<0,15naanáliseunivariada.Osmodelosfinais
foramosmaisparcimoniosos.Considerou-seumnívelde sig-nificância␣ de0,05.Usou-seaversão17doprogramaSPSS paraaanálisedosdados.
Resultados
Incluíram-senoestudo80pessoas(33homense47mulheres), commédiade34,19±7,65anos.Pormeiododepartamentode servic¸osocialdohospital,determinou-sequeamaiorparte daspessoaserafinanceiramentesolvente(56,3%),emborase tenhadeterminadoque43,8%estavamendividadosou empo-brecidos.
Quantoaoestadocivil,53,8%eramsolteiros,31,3%eram casados,10%estavamemumauniãoestávele5%eram
divor-ciados.Aproximadamente68,4%daspessoastinhamensino
superior completo ou pós-graduac¸ão, 35,1% tinham
ensinomédioe5%tinhamapenasoensinofundamental. Emrelac¸ãoàocupac¸ão,apenas21,3%daamostra desempe-nhavamatividadesconhecidascomofatoresderiscoparaLBG. Dototal,80%(60pessoas)recebiamremunerac¸ãoeconômica comopartedeseutrabalho.
Osresultadosreferentesaotempodeevoluc¸ão,àsmedidas antropométricas eaos resultadosdos questionários aplica-dos(dor,capacidadefuncionaleFABQ)sãoapresentadosna
tabela1.
Encontrou-se uma correlac¸ão positiva entre a
incapa-cidade funcional, medida na escala de Roland-Morris, e
altas pontuac¸ões no FABQ. Essascorrelac¸ões foram com a pontuac¸ãototal(r=0,603,p<0,001),bemcomocomas subes-calasAtividade Física eTrabalho(FAB-PA r=0,314,p=0,008 eFAB-Wr=0,571,p<0,001).Encontrou-seaindaquea
capa-cidade funcional está inversamente correlacionada com o
tempodeevoluc¸ãoeescolaridade;encontraram-se maiores
percentagens de incapacidade nos indivíduos com menor
tempodeevoluc¸ão(r=−0,224;p=0,04)eníveismaisbaixos deescolaridade(r=−0,28;p=0,01).Emrelac¸ãoàdormedida pelaEVA,elasecorrelacionoupositivamentecomapontuac¸ão totalnoFABQ(r=0,234,p=0,03),bemcomocomacapacidade funcional(r=0,48,p<0,001).
As pontuac¸ões obtidas no FABQ mostraram diferenc¸as
significativas entre homens e mulheres, com pontuac¸ões
maiselevadasencontradasemhomensdoqueem
mulhe-res(47,2±20,99versus38,5±19,7;p=0,05).Quantoaoestado civil,observaram-sepontuac¸õesmaisaltasemparticipantes solteiros,quandocomparadoscomoutrascategorias(p=0,04).
Tabela1–Resultadosdaaplicac¸ãodequestionários edadosclínicos
n=80 Média±DP
Tempodeevoluc¸ão(anos) 4,43±5,03
Índicedemassacorporal(IMC) 27,08±4,20
EVA(mm) 52,6±23,16
Capacidadefuncional(RolandMorris) 9,56±5,20
FABQPontuac¸ãototal 42,09±20,55
FABQAtividadefísica 18,33±7,54
FABQTrabalho 23,43±16,16
Nãoforamencontradasdiferenc¸asentreosgruposem
ter-mosdepontuac¸ãonoFABQ quandoos participantesforam
divididosemdoisgrupos combaseno tempode evoluc¸ão, antesedepoisde seismeses (p=0,23). Tambémnãoforam encontradasdiferenc¸asquandoosparticipantesforam divi-didosportrabalhoremuneradooutrabalhonãoremunerado (p=0,42).
Calcularam-se vários modelos lineares generalizados,
consideraram-seasvariáveis dependentescomo osvalores decapacidade funcionalno Questionáriode RolandMorris
eEVA.Procurou-se o modelo com o melhorcoeficiente de
determinac¸ãoajustado,adicionaram-seasvariáveisemum métodoforward.
ParaaincapacidadeavaliadacomoQuestionáriodeRoland Morris,omelhormodeloapresentouR2corrigidode0,656.A pontuac¸ãototaldoFABQfoiincluídanomodelofinal,comum coeficientebetapadronizadode0,603(p<0,001).
No caso da dor medida na EVA, encontrou-se que o
modelocomomelhorajustetemumR2 corrigidode0,721; essemodelosóincluiuavariávelpontuac¸ãototaldoFABQ,que apresentouumcoeficientebetapadronizadode0,29(p=0,01).
Discussão
Alombalgiacrônicaéumproblemadesaúdepúblicaglobal. Apesar das várias décadasde pesquisasobre suascausas, aindahámuitasdúvidasemrelac¸ãoaosfatoresque influen-ciamoseudesenvolvimentoesuacronicidade,assimcomoas respostasindividuaisaostratamentosdisponíveis.11
Quasetodososindivíduosexperimentarãoumepisódiode
LBGemalgummomentodesuasvidas(80a90%);contudo,
nãofoiencontradaumacorrelac¸ãoclaraentreadordescrita pelaspessoasealterac¸õesanatomopatológicasesomenteé possívelalcanc¸arumetiológicodiagnósticoem10a20%nos casosdeLBG.12
Há muitos fatores associados à lombalgia crônica e as modificac¸õesbiomecânicaseestruturaisnãoexplicam com-pletamentetodosossintomas.Umavastaliteraturarelataque fatorespsicossociaisestãofortementeassociados àdoreà incapacidade.13
Dentre esses fatores, o medo e a ansiedade relaciona-doscom aLBGproduzemumasériedereac¸ões fisiológicas (hipertoniamuscularreativa), comportamentais (escapismo eevitac¸ãodasituac¸ãodolorosa)ecognitivas(ideac¸ão catas-trófica)noindivíduoquepodemfomentaracronicidade.Isso temsidoamplamentedescritonaliteraturacomo“modelode evitac¸ãoemedo”.3,14
No presente estudo, os comportamentos de evitac¸ão e
medoemmexicanoscomlombalgiacrônicapredisseramuma
grandeproporc¸ãodograudeincapacidadeedorsem consi-derarascaracterísticassociodemográficaseocupacionaisda populac¸ãoestudadaepreviamenterelatadascomofatoresde risco.15,16
Leeuw et al.17 mencionaram que dentro do modelo
de evitac¸ão e medo devem-se considerar todos os
fato-res relacionados, como a intensidade da dor e a história
prévia de LBG; em conjunto com os comportamentos de
hipervigilância/atenc¸ãoàdorecomportamentosdeevitac¸ão,
issopodedeterminaraevoluc¸ãodotranstornoearespostaao tratamento.
Georgeetal.18relataramosdesfechosde313pessoascom LBGnosquaispontuac¸õeselevadasnoFABQeagravidadeda dorforamosdoisprincipaisfatoresaafetarnegativamentea suacapacidadefuncional.
Emcoincidênciacomessalinha depesquisa,opresente estudosugerequeexisteumaforterelac¸ãoentrea intensi-dadedador,osescoresnoFABQeaincapacidadefuncional
emmexicanoscomlombalgiacrônica.
Um aspecto secundário adicionado a este estudo foi a
análise decomportamentos empopulac¸ões com lombalgia
crônicaquetrabalhamemocupac¸õesnãoremuneradas.Isso éimportanteporqueamaiorpartedosestudoscomfocoem populac¸õeseconomicamenteativasmostroualtaspontuac¸ões
no FABQ associadas à dor e ao total de dias de trabalho
perdido.4,19
Como não foi possível quantificar os dias de trabalho
perdidos no caso dos trabalhadores não remunerados na
populac¸ão estudada, asprincipais variáveis para compará--loscomaquelesquefaziamatividadesremuneradasforam a dor e a incapacidade. Não foram observadas diferenc¸as entreosgruposeambosestiveramassociadosaatitudesde medoeevitac¸ãodadoreincapacidadefuncional.Éimportante incluirvariáveisparaestudartrabalhadoresnãoremunerados (p. ex.,donas decasa),o quenospossibilitamediro papel desempenhadopeladoreincapacidadenainterrupc¸ãoemseu trabalhodiário.Essasinterrupc¸õespodemterconsequências econômicasnegativasindiretas,jáquepodemafetaro funci-onamentodesuaredeprimáriaeprovavelmentelevariama umaredistribuic¸ãodastarefasaoutrosmembrosdafamília.
Uma limitac¸ão dos resultados apresentados aqui é que não foram incluídas avaliac¸ões específicas para detectar
comorbidades psiquiátricas (ansiedade e depressão) que
poderiam modificar os resultados naquelesque apresenta-vampreviamenteesses diagnósticos.Aimportânciadessas comorbidadesnapersistênciadaLBGjáéconhecida;20 con-tudo,considera-sequeessesprimeirosrelatossãovaliososna medidaemquecontribuemparaaanálisedecomoomodelo demedoeevitac¸ãoinfluenciamexicanoscomlombalgia.
Há ainda elementos não resolvidos; o presente estudo
focouemmexicanosentre18e45anoscomlombalgiacrônica nãoespecificada,semexplorarcomoomodelodemedoedor influenciaosprognósticosdedoremsubgruposdemaisidade. Poroutrolado,devem-sefazerestudosprospectivosdecoorte paraanalisarcomoessesfatoresinterferemnosresultadosde tratamentoseadesãoaotratamentoeparaproduzirvariáveis quenospossibilitemmedirpopulac¸õesdetrabalhadoresnão remuneradosdemaneiramaiseficaz.
Como conclusão, opresente estudosugereque háuma
forte relac¸ão entre a intensidade da dor, a pontuac¸ão no FABQeaincapacidadefuncionalemmexicanoscom lombal-giacrônica.Ascrenc¸asdemedoeevitac¸ãonãoapresentam
diferenc¸as entre subgrupos determinados pelo tempo de
evoluc¸ãoeocupac¸ão.
Conflitos
de
interesse
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