rev bras reumatol.2014;54(6):490–493
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
Relato
de
caso
As
diferenc¸as
do
Doppler
espectral,
na
artrite
psoriática
e
onicomicose
José
Alexandre
Mendonc¸a
a,b,∗aServic¸odeReumatologia,PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas,Campinas,SP,Brasil
bInstitutodePesquisaClínicadeCampinas,Campinas,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30desetembrode2013 Aceitoem20demarçode2014
On-lineem28desetembrode2014
Palavras-chave:
Doppler Ultrassom Artritepsoriásica Onicomicose
r
e
s
u
m
o
Objetivo:UtilizaroDopplerespectral(DE)paraquantificaratividadeinflamatóriaedetectar diferenc¸asecotexturaisungueaisempacientescomartritepsoriásicaeonicomicose.
Métodos:Foramincluídosdoispacientes,um comartritepsoriásica,massemdoresnas articulac¸õesesemalterac¸õesclínicasungueais;eoutropacientecomonicomicoseeartrite reumatoide.Oexamedeultrassom,pelaescalacinza,demonstroualterac¸õesnapresenc¸a regulardaecotexturanainserc¸ãodaunha,aumentodaespessuradoleitounguealeperda dopadrãotrilaminardaunha.ODopplerespectral,atravésdoíndicederesistência(IR), detectaoprocessoinflamatórionasentesesungueais.
Resultados:Setearticulac¸õesinterfalângicasdistais(IFD)nosdoispacientesforam avalia-dasemdoisplanos,obtendonoveIR.Oautorencontrounopacientecomartritepsoriásica: perdanormaldopadrãotrilaminardaunha;leitosungueaisecápsulasarticularesdasIFDs preservados.ODopplerespectralevidenciouIR<1,commédia±DPiguala0,50±0,75em microcirculac¸ãonasentesesungueaisecaracterizouerosãoósseaativaem3aIFDesquerda, comIRiguala0,38e0,63emplanostransversalelongitudinal,respectivamente.Opaciente comonicomicosemostrouasseguintesalterac¸ões:hipoecogenicidadenainserc¸ãoungueal; perdadoformatodaunhaeoDopplerespectralnasentesesungueaiscomIR>1,com média±DPiguala1,71±0,98.
Conclusão:Ousodoultrassompodedetectaralterac¸õesnosleitosungueaisnessasdoenc¸as. Futurosestudospoderãomelhorcaracterizaressasmudanc¸as.
©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
Differences
of
spectral
Doppler
in
psoriatic
arthritis
and
onychomycosis
Keywords:
Doppler Ultrasound Psoriaticarthritis Onychomycosis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:ToevaluatetheuseofthespectralDoppler(SDoppler)toquantifyinflammatory activityandtodetectnailechotexturaldifferencesinpatientswithpsoriaticarthritisand onychomycosis.
Methods:Twopatients,onewithpsoriaticarthritisbutwithnojointpainnornailclinical changeandtheotherwithonychomycosisandrheumatoidarthritiswereincluded.The
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:mendocaja@ig.com.br http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.03.029
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grayscaleultrasoundstudy,showedchangesintheregularpresenceofechotextureatthe nailinsertion,thickeningofthenailbedandlossoftrilaminarnailpattern.Thespectral Dopplerresistanceindex(RI),detectstheinflammatoryprocessinnailentheses.
Results: Sevendistalinterphalangeal(DIP)jointsinbothpatientswereevaluatedintwo planes,gettingnineRI.Inthepatientwithpsoriaticarthritistheauthorfound:lossofnormal trilaminarnailplateaspect,andnailbedsandDIPjointcapsulespreserved.Thespectral DopplershowedRI<1,withmean±SD=0.50±0.75inthemicrocirculationatnailentheses, withcharacterizationofaboneerosioninthethirdleftDIPjoint,withRI=0.38and0.63in transverseandlongitudinalplanes,respectively.Thepatientwithonychomycosisshowed thefollowingchanges:hypoechogenicityatnailinsertion;lossofnailshape,andspectral DopplerinnailentheseswithRI>1,withmean±SD=1.71±0.98.
Conclusion: Theuseofultrasoundcandetectchangesinthenailbedsinthesediseases. Futurestudieswillfurthercharacterizethesechanges.
©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Váriascondic¸õespatológicasencontram-senaartrite psoriá-sica(APs):incluemoenvolvimentoinflamatórionotendão,na articulac¸ão,naentese,podeatémesmoocorrerimportante osteólise.1Oultrassom(US),comotransdutorlineardealta
frequência, mostra serum importante método de imagem para caracterizaralterac¸õesno leito ungueal empacientes compsoríase(Ps)eAPs.Essatecnologiadealtadefinic¸ãopode detectarprocessoinflamatóriosubclínicoempacientessem envolvimentoarticular,ouseja,estruturassemalterac¸õespela escalacinza(SG),apresentamsinalaumentadodepower Dop-pler(PD),capturadosemmicrocirculac¸ãonaenteseungueal, oquedemonstraatividadeinflamatória.2,3
Então,oleitoungueal podeserconsideradoum interes-santeeimportanterecessoaserestudado,principalmentenas onicopatias.4,5
NovosequipamentosdeUSreportammovimentode hemá-cias, com baixa velocidadeem pequenos vasos; o Doppler pulsado,caracterizadopeloPDepeloDopplerespectral(DE), consegueavaliarneoangiogênese.
OsistemadoDEidentificaopicodosfluxossistólicoe dias-tólico,gerandoumíndicederesistênciainterna(IR).OIR<1, quantificaatividade inflamatória emestruturas articulares, nasquaisnãodeveriaexistirlesãotecidual.6
Métodos
Pacientes
Foramincluídosdoispacientesdosexomasculino:umcom APs,54anosdeidade,36anosdePsehistóriafamiliardePs, semdorarticular,PASIiguala30,6;semusodemedicac¸õese semalterac¸õesnoexameclínicoungueal.OdiagnósticodeAPs foifeitodeacordocomoscritériosdeclassificac¸ão–CASPAR (ClassificationCriteriaforPsoriaticArthritis).7–9
O outro paciente com onicomicose e AR, 66 anos de idade,doenc¸ahá24anos,fatorreumatoidede512UI/mLe DAS28iguala3,59,emusodeanti-TNFhátrêsanose meto-trexato15mgporsemana.Odiagnósticodeonicomicosefoi confirmado pelapresenc¸a de hifas septadas ehialinas em
micológicodasunhas.Ambosospacientesforamavaliados emclínicareumatologiaprivada.
Avaliac¸ãoUltrassonográfica
OexamedeUSfoirealizadoporumreumatologistacom expe-riêncianométodoháseisanos.
O equipamento de US utilizado foi uma MyLab GOLD 25 XVG (Esaote S.p.A., Genoa-Italy), com transdutor linear dealtafrequência,de6,0-18,0MHz,frequênciaderepetic¸ão do pulso (PRF), de 700Hz ePD igual a 6,6and 8,0MHz de frequência.
Os achados ultrassonográficos de articulac¸ões e unhas podem mostrar:presenc¸a deefusão ouhipertrofia sinovial das interfalângicasdistais(IFD);efusãoao redordotendão extensor digital,com ousempresenc¸adePD; alterac¸ãona ecotextura da inserc¸ãoda unha;aumento da espessurado leito ungueal (≤ 2,5mm); perda do padrão normal trilami-nardaunha;erosãoósseanafalangedistalealterac¸õesno IR,avaliadasemdoisplanos:longitudinaletransversal.Esses principaislocaisforamescolhidosparadetectardano ecotex-turaltecidual, principalmente nasunhasdepacientes com APs.10,11
A avalic¸ão das IFD pelo US, foi adaptada segundo as indicac¸ões doEuropean League AgainstRheumatism - EULAR
guidelines,paraUSmusculoesqueléticonareumatologia.12
A visão dorsal das articulac¸ões IFD foram examinadas pelo US com o paciente sentadoeas mãos sobrea maca, comotransdutorperpendicularàarticulac¸ão.Ambosos pla-noslongitudinaletransversalforamexplorados,movendoo transdutornosentidoradial–ulnarecrânio–caudal, respec-tivamente.Alémdisso,umaquantidadeexpressivadegelfoi usada,demodoaevitaracompressãodostecidosnoexame. Aavaliac¸ãodoDEparao IRemdeterminadas situac¸ões pode ser alterada ou<1, no qual evidencia a presenc¸a de atividade inflamatóriaemmuitasestruturas,como:recesso sinovial, entesesungueais, erosões óssease peritendíneas.
13–15
Resultados
492
rev bras reumatol.2014;54(6):490–493Figura1–A,Pacientecomartritepsoríásica,semnenhumaalterac¸ãonoexameclínicodasunhas.B,Pacientecom onicomicoseeartritereumatoide.Ambasasfigurasmostramaavaliac¸ãonasentesesungueaispeloíndicederesistência (IR),atravésdeDopplerespectral(De)ealterac¸õesecotexturaispelaescaladecinza(SG)(planoslongitudinaletransversal).
APs: cápsulas articulares das IFD preservadas; perda do aspectotrilaminarnormalda unha;aumentoda espessura doleitoungueal,média±DPiguala2,6mm±0,24;o DEna enteseunguealmostroudiminuic¸ãonoIRdamicrocirculac¸ão, média±DPdeIRiguala0,50±0,75einvasãodacorticalóssea na3aIFDàesquerda,caracterizandoerosãoósseacom
ativi-dadeinflamatória,comIRde0,38e0,63nosplanostransversal elongitudinal,respectivamente.
Opacientecom onicomicoseeARmostrou asseguintes alterac¸ões:hipoecogenicidadenainserc¸ãodasunhas;perda dopadrãotrilaminardasunhas;espessura normaldoleito ungueal,média±DPiguala2,2mm±0,40;ascápsulas arti-culares das IFD estavam preservadas; o DE nas inserc¸ões ungueais apresentaram IR>1, a média±DP de IR igual a 1,71±0,98(fig.1AeB).
Discussão
A SG pode mostrar alterac¸ões no formato das unhas, pela perda do padrão trilaminar ungueal e também pelas
alterac¸õesecogênicasdoleitounguealnaAPsena onicomi-cose.
O PDpode mostraraumentoda presenc¸ade sinal,mas aquantificac¸ãodestesinalédemonstradopeloDE, caracte-rizado pelapresenc¸adoIR,que detectafluxode pequenos vasosepodeconfirmarainflamac¸ãoemlocaiscomoenteses ungueaisdepacientescomAPs.
Este caso clínico mostra que podem ocorrer alterac¸ões ecográficasdiferenciadasempacientescomAPse onicomi-cose. Oautor acreditaqueo USdealta resoluc¸ãopodeser importante naavaliac¸ãode alterac¸õesdaslesõesungueais. O DE podeser considerado umaferramenta para detectar lesão inflamatória subclínica,em entesiteungueal na APs. Futurosestudospoderãoevidenciartaisalterac¸ões ecotextu-rais.
Conflito
de
interesses
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i
a
s
1. MeasePJ.Recentadvancesinthemanagementofpsoriatic arthritis.CurrOpinRheumatol.2004;16:366–70.
2. GrassiW,FilippucciE.IspowerDopplersonographythenew frontierintherapymonitoring?ClinExpRheumatol. 2003;21:424–8.
3. GutierrezM,FilippucciE,BertolazziC,GrassiW.Sono-graphic monitoringofpsoriaticplaque.JRheumatol.2009;36:850–1. 4. WortsmanX,JemecGB.Ultrasoundimagingofnails.
DermatolClin.2006;24:323–8.
5. KaneD.Theroleofultrasoundinthediagnosisand managementofpsoriaticarthritis.CurrRheumatolRep. 2005;7:319–24.
6. TerslevL,Torp-PedersenS,QvistgaardE,vonderReckeP, BliddalH.Dopplerultrasoundfindingsinhealthywrists andfingerjoints.AnnRheumDis.2004;63:644–8. 7. TaylorW,GladmanD,HelliwellP,MarchesoniA,MeaseP,
MielantsH,CASPARStudyGroup.Classificationcriteriafor psoriaticarthritis:developmentofnewcriteriafromalarge internationalstudy.ArthritisRheum.2007;56:699–700. 8. FournieB,CrognierL,ArnaudC,ZabranieckiL,
Lascaux-LefebvreV,MarcV.Proposedclassificationcriteria
ofpsoriaticarthritis.Apreliminarystudyin260patients.Rev RhumEnglEd.1999;66:446–56.
9.ChandranV,SchentagCT,GladmanDD.ArthritisCriteriain EarlyPsoriaticArthritis.Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Research).2007;57:1560–3.
10.TanAL,McGonagleD.Psoriaticarthritis:correlationbetween imagingandpathology.JointBoneSpine.2010;77:206–11. 11.GuiterrezMA,FilippucciE,DeAngilisR,FilosaG,KaneD,
GrassiW.Asonographicspectrumofpsoriaticarthritis:“the fivetargets”.ClinRheumatol.2010;29:133–42.
12.BackhausM,BurmesterGR,GerberT,GrassiW,MacholdKP, SwenWA,WakefieldRJ,MangerB.Guidelinesfor
musculoskeletalultrasoundinrheumatology.AnnRheum Dis.2001;60:641–9.
13.TerslevL,Torp-PedersenS,QvistgaardE, Danneskiold-SamsoeB,BliddalH.Estimationof
inflammationbyDopplerultrasound:quantitativechanges afterintra-articulartreatmentinrheumatoidarthritis.Ann RheumDis.2003;62:1049–53.
14.JanssonT,PerssonHW,LindstromK.Movementartefact suppressioninbloodperfusionmeasurementsusinga multifrequencytechnique.UltrasoundMedBiol. 2002;28:69–79.
