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Revista
Brasileira
de
CIÊNCIAS
DO
ESPORTE
ARTIGO
DE
REVISÃO
Aspectos
biomecânicos
da
locomoc
¸ão
de
pessoas
com
doenc
¸a
de
Parkinson:
revisão
narrativa
Elren
Passos
Monteiro
a,b,c,
Lúcia
Bartmann
Wild
d,
Flávia
Gomes
Martinez
a,
Aline
de
Souza
Pagnussat
be
Leonardo
A.
Peyré-Tartaruga
a,∗aUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul,ProgramadePós-Graduac¸ãoemCiênciasdoMovimentoHumano,
LaboratóriodePesquisadoExercício,PortoAlegre,RS,Brasil
bUniversidadeFederaldeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre,ProgramadePós-Graduac¸ãoemCiênciasdaSaúde,PortoAlegre,
RS,Brasil
cHospitaldeClínicasdePortoAlegre,SetordePesquisasemDistúrbiosdoMovimento,PortoAlegre,RS,Brasil
dPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul,LaboratóriodeBiologiaDesenvolvimentaleNeurobiologia,PortoAlegre,
RS,Brasil
Recebidoem7dedezembrode2015;aceitoem30dejulhode2016 DisponívelnaInternetem27deagostode2016
PALAVRAS-CHAVE Cinemática; Eletromiografia; Marchapatológica; Parkinsonismo primário
Resumo A presente revisão narrativatem porobjetivo analisar osaspectos biomecânicos dalocomoc¸ão eos efeitosde intervenc¸ões nos padrõesdamarcha de pessoascomdoenc¸a deParkinson(DP).Fez-seumapesquisabibliográficanobancodedadosdossistemasSciELO e PubMed,com as seguintes palavras:human locomotion, biomechanics, pathologic gait e Parkinson’sdisease,em periódicos nacionaise internacionais.Concluímos que asprincipais alterac¸õesbiomecânicassãonosparâmetrosespac¸otemporais,como menorcomprimentode passadaeestabilidadedinâmica,alémdabaixaativac¸ãomuscularnosmúsculospropulsores, bemcomomenorvelocidadeautosselecionadadamarcha.Fazem-senecessáriosprotocolosde treinamentodecaminhada queconsideremesses parâmetrospara auxiliarareabilitac¸ãoda marchadepessoascomDP.
©2016Col´egioBrasileirodeCiˆenciasdoEsporte.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´e umartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:leonardo.tartaruga@ufrgs.br(L.A.Peyré-Tartaruga).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbce.2016.07.003
KEYWORDS Kinematic; Electromyography; Pathologicgait; Parkinsonism
BiomechanicalaspectsoflocomotionpeoplewithParkinson’sdisease:reviewstudy
Abstract The purposeofthisreviewwas toanalyze thebiomechanical aspectsofwalking inindividualswithParkinson’sdisease(PD),aswellastoexaminetheeffectsofintervention ongaitpatternofPD.Wecarried outabibliographicsearchonelectronicdatabases SciELO andPubMed,usingthefollowingwords:humanlocomotion,biomechanics,pathologicgait e Parkinson’sdisease,innationalandinternationalscientificjournals.Themainalterationson walkingbiomechanicsarerelatedtospatiotemporalparameters,lowerstridelengthand dyna-micalstability,aswellasreducedelectromyographicactivationonpropulsionmusclesandlower self-selectedspeed.Theseoutcomesseemtobeimportanttargetsinwalkingtrainingprotocols forrehabilitationofgaitinPD.
©2016Col´egioBrasileirodeCiˆenciasdoEsporte.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
PALABRASCLAVE Cinemática; Electromiografía; Marchapatológica; Parkinsonismo primario
AspectosbiomecánicosdelalocomocióndepersonasconenfermedaddeParkinson:
unarevisión
Resumen Lapresenterevisióntiene porobjetivoanalizar losaspectosbiomecánicosdela locomoción y los efectos de las intervenciones en los patronesde la marcha en personas conenfermedaddeParkinson(EP).Serealizóunainvestigaciónbibliográficaenlasbasesde datosSciELOyPubMed,utilizandolassiguientespalabras:humanlocomotion,biomechanics, pathologicgaity Parkinson’sdisease,enrevistasnacionaleseinternacionalesindexadas.Se llegóala conclusióndequelasprincipalesalteracionesbiomecánicasse encuentranen los parámetrosespacio-temporales,comomenorlongituddelazancada yestabilidaddinámica, además deunabajaactivación electromiográficade losmúsculospropulsores,como menor velocidadautoseleccionadadelamarcha.Estosresultadosconviertenennecesariosprotocolos deentrenamientodelamarchaquetenganencuentaestosparámetrosparalarehabilitación depersonasconEP.
©2016Col´egioBrasileirodeCiˆenciasdoEsporte.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Adoenc¸adeParkinson (DP)é umadesordemneurológica, crônica,progressivaepolissintomática.Afisiopatologia se caracterizapeloacúmulodeumaproteínachamadade alfa--sinucleína e inclusões intraneuronais de corpos de Lewy, quegeramperdasseletivasdepopulac¸õescelulares,como osneurônios dopaminérgicosnavianigro-estriada(Kleiner etal.,2015).Somando-seaisso,ocorreumadesordemno sistemaextrapiramidal, que é composto pelos núcleos da base(NB)eotálamo,noqualpromovemdistúrbiosdos movi-mentosquepodemserhipercinéticosouhipocinéticos(Gallo etal.,2014).
Osprincipaissintomasclínicosmotoresseconstituemem tremoresderepouso,rigidezmuscularealterac¸ões postu-rais(Wildetal.,2013).Outrosdistúrbios,comobradicinesia e reduc¸ão de movimentos, constituem uma das maiores dificuldades dos pacientes e eles podem estar associados comadificuldadedeiniciaramarcha,devidoàreduc¸ãoda
velocidade,doequilíbrioeàinstabilidadeestáticae dinâ-mica, fatores que são preponderantes para a marcha patológica(Choetal.,2010).
Na caminhada parkinsoniana, os padrões de atividade muscular da marcha são alterados e são principalmente caracterizadospelabaixaativac¸ãodogastrocnêmiomedial (GM). Esse padrão é muito mais acentuadonos pacientes parkinsonianoscomfreezing, quedemonstram umaperda deadaptac¸ãodaatividademuscularcomavariac¸ãoda velo-cidadedelocomoc¸ão(Albanietal.,2003;Rochesteretal., 2009;Kleineretal.,2015).
dasintervenc¸õessobreosparâmetrosbiomecânicosda mar-chanessapopulac¸ão.
Nessesentido,oobjetivodapresenterevisãoéidentificar asprincipaisalterac¸õesbiomecânicasdamarchadepessoas comDPeosbenefíciosdasintervenc¸õesterapêuticassobre essasalterac¸õesbiomecânicas.
Metodologia
Fez-se uma revisãoda literaturacientífica nos bancos de dadosdossistemasPubMedeSciELOcomasseguintes pala-vras: humanlocomotion, biomechanics, pathologicgait e Parkinson’sdisease,em periódicosnacionaise internacio-naisde2000a2016.Apesquisaonlinedosartigoslimitou-se aosidiomas inglêse português e o critériode selec¸ão foi baseadonaleituracríticadomaterialencontrado,os arti-gosmaisrelevantesdotemapropostoeosmaiscitados.A partirdessabuscaestruturamosarevisãodaseguinteforma: 1---Locomoc¸ãodesujeitoscomDP:aspectosbiomecânicos; 2---EstabilidadedinâmicadamarchadeParkinson;3--- Ati-vidadeeletromiográficanamarchadesujeitoscomDP;4 ---Reabilitac¸ãodamarchaeprogramasdeintervenc¸ão.
Locomoc
¸ão
de
sujeitos
com
doenc
¸a
de
Parkinson:
aspectos
cinemáticos
As deficiênciasna marchasão observadas com frequência naDP.Elassão:dificuldadedaregulac¸ãoespac¸o-temporal, reduzidocomprimentodepassada(CP),maiorfrequênciade passada(FP),maiortempododuploapoiodospésnochão emaiorvariabilidadedosparâmetrosespac¸o-temporaisem relac¸ãoaossujeitossaudáveis(Hausdorffetal.,2003;Cho etal.,2010;Frazzittaetal.,2013;Kleineretal.,2015).Por exemplo,noestudodeMorrisetal.(2012),oCPmédionos sujeitoscomParkinson foide1,06m navelocidade autos-selecionada(VAS)de0,99m.s-1,enquantoqueemsujeitos
controleoCPfoide1,25mnaVASde1,30m.s-1.Nesses
mes-mossujeitosecondic¸ões,aFPfoide125passosporminuto nosparkinsonianose112passosporminuto.
NaDPoparâmetroquemaisprejudicaacaminhadae pro-movequedaséareduc¸ãodoCP,aincapacidadedecontrolar aFP(festinac¸ão)eaalterac¸ãonospadrõesposturais(Morris etal.,2005;Choetal.,2010).Osfatoresneurofuncionais quealteramadinâmicadalocomoc¸ãosãoadiminuic¸ãoea lentidãodemovimentos(bradicinesia),adificuldadede ini-ciaressesmovimentosporcausadofreezing(congelamento, que é sensac¸ão deestar ‘‘colado’’ ao solo)e a acinesia, que é a falta ou ausência de movimento (Sofuwa et al., 2005).Outromecanismoenvolvidonamodificac¸ãoda mar-chadeparkinsonianoséadisfunc¸ãocolinérgica,queparece serumfatorpreditivoimportanteparaareduc¸ãoda veloci-dadedalocomoc¸ãonessapopulac¸ão(Rochesteretal.,2009; Frazzittaetal.,2013).
O impulso dopaminérgicoparece serfundamental para ocontroledemovimento eparticularmenteparaa estabi-lidade delocomoc¸ão, como demonstrado em estudosque avaliamoefeitodasubstâncialevodopaemparkinsonianos (Caliandroetal.,2011).Sofuwaetal.(2005)compararam parâmetrosde marchaem DP durante a fase ondo ciclo de medicac¸ão com sujeitos idosos saudáveis (grupo con-trole---GC)eosresultadosmostraramqueemsujeitoscom
DPhouveumareduc¸ãosignificativanosparâmetrosespac ¸o--temporais,comooCPeavelocidade,emcomparac¸ãocom oGC. Eaindafoiobservado,pormeiodacinemetria, que o grupo DP executou uma excursão de flexão plantar do tornozelo,marcadamente reduzida(a50%-60%docicloda marcha).
Outrosaspectos sãoa alterac¸ão nos padrões posturais e areduc¸ão na coordenac¸ão dascinturasescapulare pél-vicaocasionada pelarigidezmuscular, oquecaracterizaa marchaemblocos(Morrisetal.,2005).Essesfatores inter-ferem na variabilidade dos parâmetros espac¸o-temporais dacaminhada,promovem,dessaforma,ummaior dispên-dioenergéticodurante alocomoc¸ão(Merelloetal.,2010; Hamletetal.,2011).
NosestudosdemarchadeHermanetal.(2007),Merello etal.(2010)eIvkoviceKurz(2011)sãodescritosos parâme-trosespac¸o-temporaisdamarchaparkinsonianaeosgraus da doenc¸a,bem como as intervenc¸ões dereabilitac¸ão da locomoc¸ãodeDP.Apartirdosestudosanalisados, conclui--sequeasprincipaisalterac¸õesbiomecânicasdacaminhada depacientescomDPsão:areduc¸ãodadissociac¸ãodas cin-turasescapularepélvica,oaumentodaFP,areduc¸ãodoCP edaVAS,bemcomodasamplitudesarticularesdosmembros inferiores,comopodeserobservadonatabela1.
Esses descritores cinemáticos podem ser parâmetros clínicos para a avaliac¸ão de mobilidade, risco de que-dase respostaaintervenc¸õesdereabilitac¸ão.Entretanto, os estudos encontrados têm algumas lacunas, pois não analisam parâmetros importantes, como os parâmetros espac¸o-temporaisdamarcha,comoCPeFP,aVASro estadi-amentodadoenc¸a,enãotêmGCpareadosporsexoeidade. Dessaforma,tornam-serelevantesenecessáriosnovos estu-dos,principalmenterelacionadosaosaspectosbiomecânicos dacaminhada,visto queesses parâmetrossãoimportante para a reabilitac¸ão damarcha, reduc¸ão de quedas, inde-pendênciafuncionaleQVdessessujeitos.
Estabilidade
dinâmica
da
marcha
na
doenc
¸a
de
Parkinson
A estabilidadedinâmica da marcha(ED) envolve aspectos biomecânicos, de equilíbrioe de controle postural e está subdivididaemglobalelocal.Aestabilidadeglobal refere--seàvariabilidadedosparâmetrosespac¸os-temporais,tais comoCP,FP,tempodecontato(TC),tempodebalanc¸o(TB)e velocidade.Essavariávelpodeserrelacionadacomo equilí-brioeoriscodequedas.AEDlocalserefereàdeterminac¸ão da cinemática angular e da variabilidade das amplitudes dasarticulac¸ões(EnglandeGranata,2007).Avariabilidade dos parâmetrosespac¸o-temporais,representadopelo coe-ficientedevariac¸ão(CoV),temumarelac¸ãoinversacoma ED,umavezquequantomaioravariabilidade,menorserá aEDdamarchaemaiororiscodequedas(Hausdorffetal., 2003;Beauchetetal.,2009;Choetal.,2010;Oliveiraetal., 2013).
Tabela 1 Parâmetros espac¸o-temporais da marcha parkinsoniana, os graus da doenc¸a e as intervenc¸ões de reabilitac¸ão, advindosdeestudosdemarchaemsujeitoscomDPegrupocontrole
Autoresdos estudos
Intervenc¸ão Velocidade (m.s-1)
EstágioH&Y GrauUPDRS N sujeitos
Idade (anos)
FP CP
IvkoviceKurz
(2011) Suspensão peso corporal
VAS
X X 9DP
9ID 21JV
DP(73,4) ID(74,8) JV(19,9)
DPtêm maiores variac¸õesna cinemática do balanc¸oda pernaque osIDeJV.
Merelloetal. (2010) Piso
VAS Fest.:3
N.Fest.:3
Fest.:21,66 N.Fest.: 20,43
20DP 17GC
DP(68,4) GC(67,8)
X Fest.↓
N.Fest.↓
GC↑
Choetal. (2010)
Esteira 0,6;0,9;1,2; 1,5;1,8e2,1
Off:2,9 On:2,3
Off-32,1 On-21,6
10DP 7GC
DP(62,9) GC(36,6)
DP
-↑
GC
-↓
DP-↓
GC-↑
Hermanetal. (2007)
Esteira X X Pré-treino:
29,0 Pós-treino: 22,0
‘9DP DP(70) X Pré-treino
-↓
Pós-treino
-↑
Hausdorffetal. (2003)
Piso Freezing
X X Off---44,3
On---25,6
32DP DP(62) X X
Morrisetal. (1996)
Piso VAS X X 27DP
27GC
DPEGC (73,4)
X DP---↓
GC-↑
Dietzetal. (1995)
Esteira 0,25;0,5; 0,75e 1
X X 14DP
10GC
DP(61) GC(60,6)
DP-↑
GC-↓
DP---↓
GC-↑
Nota:Asabreviaturascorrespondema:CP=comprimentodepassada;DP=Doenc¸adeParkinson,Fest.=marchafestinada,FP=frequência depassada,GC=grupocontrole,H&Y=HoehneYahr,ID=idosossaudáveis,JV=jovens,N.Fest.=marchanãofestinada,off=períodosem oefeitodamedicac¸ão,on=períodoativodamedicac¸ão,VAS=velocidadeautosselecionada,X=nãoinformouodado,UPDRS=Unified Parkinson’sDiseaseRatingScale(Escalaunificadadeavaliac¸ãodaDoenc¸adeParkinson).
serexplicadopelaestratégiaadotadapelocontrolemotor quandoo sujeitoaumentao tempodeduplo-apoiopara a reestabilizac¸ãopostural,temassimumaativac¸ãoexcessiva dosmúsculosposturaiseestabilizadores(Albanietal.,2003; Rochesteretal.,2009).
Deformageral,oindivíduocomDPémaisinstável,uma vezqueosparâmetrosespac¸o-temporaiseamagnitudedos movimentosarticularessãoreduzidoseumdosdanosmais frequentes pela reduc¸ão da flexibilidade é a diminuic¸ão da mobilidade do quadril, dos joelhos, dos tornozelos e dacolunavertebral,juntamentecomadiminuic¸ãodaforc¸a musculardosmembrosinferioreseposturais,oqueprovoca assimetriasnopadrãoena velocidadedamarcha(Hamlet etal.,2011).
Essas alterac¸ões promovem assimetrias durante a caminhada e consequentemente maior variabilidade dos parâmetros espac¸o-temporais, reduzem a velocidade e a ED damarcha(Beauchetetal.,2009).Dessaforma,esses parâmetros vêm sendo estudados por fornecer dados sig-nificativos para análises clínicas do risco de quedas e de respostasdeprogramasdereabilitac¸ão.Entretanto,pouco
seconhecesobreasestratégiasadotadaspelosistema ner-voso central (SNC) parao controle motor e ED durante a locomoc¸ão de parkinsonianos em situac¸ões de diferentes velocidades.
Atividade
eletromiográfica
na
marcha
da
doenc
¸a
de
Parkinson
Aeletromiografia(EMG)constitui-sedeummétodobastante usadoparaaanáliseclínicadamarcha,principalmentepara compreenderosmecanismosqueoSNCusaparaexecuc¸ão dessa tarefa. O uso dessa técnica, associado à cineme-tria,oferece informac¸ões paraumaanáliseintegrativa da locomoc¸ão(Hausdorffetal.,2003).
anterior(TA)quando comparadoscom ossujeitosnormais (Rochesteretal.,2009;Chastanetal.,2009).
Esse padrãodeativac¸ão muscular reduzidatambémse confirma em sujeitos com Parkinson com e sem congela-mento damarcha, freezing.Ainda assim, em velocidades muitobaixas(1,08km.h-1)decaminhadaomúsculoTA
apre-senta maior ativac¸ão nos sujeitos com DP do que no GC (Albanietal.,2003;Chastanetal.,2009).
Abaixaativac¸ãodoGMduranteacaminhadaémuitomais acentuadanos parkinsonianoscom congelamento da mar-cha,quemostramumaperdadeadaptac¸ãocomavariac¸ão da velocidade de locomoc¸ão. Nessa situac¸ão de variac¸ão develocidade,oefeitodocongelamentoémais pronunci-adoemrelac¸ãoaopadrãotemporaldeativac¸ãodoqueem relac¸ãoàmagnitudedeativac¸ão(Rochesteretal.,2009).
Apesar da baixa ativac¸ão eletromiográfica durante a caminhada,existe uma ativac¸ão contínua de baixa inten-sidade na fase de apoio nos músculos reto femoral e semimembranoso (Mitoma et al., 2000; Ferrarin et al., 2007). Esse padrão subtônico pode estar relacionado ao aumentoda gerac¸ão de momento extensor interno resul-tante da postura mais flexionada de joelho e quadril (Ferrarinetal.,2007)aliadoaumacocontrac¸ão maiorde TAe GMna fasedesuporte em Parkinsonianos(Rochester etal., 2009).Esse padrãomenosfásico de ativac¸ão mus-cularpareceserumaestratégiacompensatóriaadvindado sistema de feedback proprioceptivo prejudicado, princi-palmente dos músculos flexores plantares do tornozelo e extensoresdojoelho.
Outro reflexo importante baseado nas evidências de menorativac¸ãodoGMduranteoapoiodamarchaserefere àfunc¸ãodoGMcomopropulsorhorizontaldocorpo, parti-cularmentenafasefinaldoapoio(GottschalleKram,2003). Adiminuic¸ãodaatividademusculardoGMpodeestar dire-tamenteassociadaàdiminuic¸ãodeforc¸asdereac¸ãodosolo anteroposteriores(Rochesteretal.,2009)e, consequente-mente, na menor velocidade de marcha de sujeitos com DP.
Terapiasrecentestêmtentadodiminuirasalterac¸õesde ativac¸ãomusculardacaminhadadesujeitoscomDP.Alémdo tradicionalusodasubstâncialevodopa,aestimulac¸ão senso-rialcutâneaplantar(Jenkinsetal.,2009;Gallietal.,2015; Kleineretal.,2015),aestimulac¸ãodonúcleosubtalâmico unilateralebilateral(Ferrarinetal.,2007)eaestimulac¸ão rítmicaauditiva(Fernandeze Cudeiro, 2003)modificam o padrãodeativac¸ãomuscularduranteacaminhadaetornam os valores de pico e tempos de contrac¸ão da caminhada em sujeitos com DP mais próximos dos valores de sujei-toscontrole.Notabela2épossívelobservarosparâmetros neuromusculares da marcha parkinsoniana em diferentes velocidades, bem como as respostas de intervenc¸ões de reabilitac¸ãodalocomoc¸ãodeDP.
Osajustesneuromuscularesduranteamarchade Parkin-sonianos sãoexplicados, no mínimo parcialmente,devido àsalterac¸õesnocontroledaatividadecortical,observado pelasmudanc¸asnospadrõesdeativac¸ãomuscularde mem-brosinferiores,relacionadosresumidamenteaseguir:
i) menorativac¸ãodeGMduranteapoio;
ii) maiorativac¸ão de TA em velocidades muitobaixasde locomoc¸ão;
iii) maiorcocontrac¸ãodeantagonistasflexoresplantarese dorso-flexoresdotornozelo
iv) ativac¸ãomaistônicaoucontínuademúsculosdos mem-brosinferiores.
Reabilitac
¸ão
da
marcha
e
programas
de
intervenc
¸ão
Diversassãoasformasdeintervenc¸õesquebuscamreabilitar afuncionalidadedospacientescomDP.Intervenc¸ões medi-camentosas (Stansleye Yamamoto, 2014),neurocirúrgicas deestimulac¸ãocerebralprofunda(DBS---DeepBrain Stimu-lation) (Vercruysseet al., 2014) e não cirúrgicas (Alberts etal.,2011;Kleineretal.,2015)têmsidopropostasna ten-tativadecontribuirparaamelhoriadeaspectosmotorese nãomotoresdaDP.
Todavia, terapêuticas que envolvem medicamentos, comoéocasodousodoLevodopa,ecirurgiascomooDBS sãométodosque,em longoprazo,trazemcomplicac¸õese provocammuitosefeitoscolateraisindesejáveisemcercade 80%dospacientescomDP,taiscomoflutuac¸ões,discinesiase distúrbiosmentais(Santosetal.,2010;Kleineretal.,2015). Somando-seaisso,essasestratégiasestãomuitoaquémde gerenciartodososaspectosdadoenc¸aquecontribuempara aQV(BegaeZadikoff,2014).
Diantedetodasasintervenc¸õesterapêuticas apresenta-dasanteriormente,oexercíciofísicoaeróbiosistematizado e supervisionado,pelo menoscom frequênciasemanal de 3 vezes,durac¸ãode30 minutospordia detreino, parece ser uma opc¸ão eficaz e de baixo custo para amenizar os sintomas deletérios da doenc¸a (Abbruzzese et al., 2009;Soarese Peyré-Tartaruga,2010;Kluger etal.,2014; ZigmondeSmeyne,2014).
Dentre os principais benefícios do exercício aeróbio, especialmente a caminhada, destaca-se maior impacto sobreamobilidadefuncional(Klugeretal.,2014),equilíbrio (Prodoehlet al.,2015; Eyetal., 2014), parâmetros cine-máticoscomoparâmetrosespac¸o-temporaisdacaminhada. Alémdisso,épossívelterefeitospositivossobreosaspectos psicológicos,comoadepressão(Ebersbachetal.,2014;Ey etal.,2014;Tuonetal.,2014),esobretudonaQVdos paci-entescomDP(Eijkerenetal.,2008;Eyetal.,2014;Kluger etal.,2014).
Deacordo com alguns estudos,o treino da caminhada emesteirasemecomsuspensãodopesocorporal(SPC)tem sido bastante eficiente para o desempenho motor e para a reabilitac¸ão da marcha, principalmente quando é rela-cionados com parâmetros biomecânicos, sobretudo como comprimentodapassadaemelhoriadavelocidade(Peurala etal.,2005).Alémdeserumtrabalhoaeróbico,oque con-tribui paraodesenvolvimentodaindependênciafuncional dospacientes(SoaresePeyré-Tartaruga,2010).
Tabela2 Parâmetrosneuromuscularesdamarchaparkinsonianaapósprogramasdeintervenc¸õesdereabilitac¸ão,advindosde estudosdemarchaemsujeitoscomDPegrupocontrole
Autoresdos estudos
Populac¸ão SexoIdade
Método Músculos
analisados
Resultadosprincipais
Dietzetal. (1995)
14DP
10saudáveis
61±11,4 60,6±6
*Estudo transversal; *Caminhadaem Split-belt(esteira dividida); *Velocidades: 0,25-0,5-0,75-1 m/s;
*Combinac¸õesde velocidades (0,5-1); *Análisede20 passadas;
*TAdasduas pernas; *GMdasduas pernas;
*↑daatividade musculardoTAeGM, nacaminhadanormale naSplit-belt;
*Aatividademuscular foimaiornoTAqueno GM,massemdiferenc¸a significativa;
*Oestudosugerequea
↓daatividadedos extensoresdacoxa deterioraacaminhada.
Milleretal. (1996)
19DP
18saudáveis
71±8; 67±7;
*Estudo longitudinal; *3semanasde terapiademarcha commúsica durante25min; *VAS;
*ostestesforam feitosde90a 120mindepoisde tomaro
medicamento;
*EMG:GM;TA;e VL;
*Amaiordiferenc¸a entreos3músculosfoi comoGM;
*AsimetriadoTAnos doisgruposnãoteve diferenc¸asignificativa; *As3semanasde terapiamelhorarama velocidadenamarcha.
Mitomaetal. (2000)
16DP;
14atáxicos;
17saudáveis
65,06±0,9; 63,76±7,7; 74,46±5,8
*Estudo transversal; *VASnaesteira;
*EMG:GC;TA; GM,VL,BF;AD;
*↓ativac¸ãomuscular doGCeTAnaVAS parkinsoniana; *↑ativac¸ãomusculardo GCeTAnaVASdos sujeitoscomataxia;
Albanietal. (2003)
G1:5DPcom freezing
G2:5DPsem freezing
G3:7saudáveis
63anos *Estudo transversal; *Caminhadana esteira; *Diferentes velocidades0,3e 1,5m/s; *1minde gravac¸ão;
*EMG:TAmedial; TAlateral;GM medialeGM lateral;
*↑daatividade musculardoTAlateral emedialemB1,mais queB2eB3; *↑daatividadedoTA lateralemB2,mais queB3,semdiferenc¸as significativasemTA medial;
*↓daativac¸ãodeGM nafasedeapoioem B1.Nãohádiferenc¸as entreB2eB3.
Nota: AD=adutores, BC=bíceps, BF=bíceps femural, CL=caminhada livre, CN=caminhada nórdica, DP=Doenc¸a de Parkin-son, DT=deltoide, FL=fibularlongo, EMG=eletromiografia, G=grupo, GM=gastrocnêmio medial, GMx=glúteo médio, H=homem, iEMG=integral eletromiográfica, M=mulher, RF=reto femural, SO=sóleo, Split- belt=esteira dividida, ST=semitendinoso, sub--Máx.=submáximo,TA=tibialanterior,take-off=momentodedespreguedopécomosolo,TR=tríceps,V=velocidades,VAS=velocidade autosselecionadadecaminhada,VL=vastolateral,VM=vastomedial,x=dadonãoinformado,↑=aumento,↓=reduc¸ão.
cerebelo e córtex pré-motor, a fim de regular a func¸ão motoraprejudicada(Marinhoetal.,2014).
Recentemente,acaminhadanórdicatemrecebidouma atenc¸ão maior para a reabilitac¸ão de pessoas com DP (Ebersbachetal.,2010;Fritzetal.,2011;Eijkerenetal.,
osefeitos dacaminhadanórdica,em curtoelongoprazo, sobreafrequênciacardíaca,oconsumomáximodeoxigênio, QVeoutrosparâmetrosdesaúde,sãosuperioresnos progra-masdecaminhadanórdicacomparadoscomcaminhadalivre ejogging.
Deacordocomessesachados,programasdecaminhada nórdicaparecemserpromissoresparaessesparâmetros fun-cionaisdalocomoc¸ãohumana.Entretanto,nãoháconsenso naliteratura quantoaosprotocolosdeintervenc¸ãoporse tratar deum métodorecente. Necessita-se,portanto, de estudosespecíficossobreparâmetrosbiomecânicosda cami-nhanórdicaemDP.
Assim,fazem-senecessáriosprotocolosdeexercícios físi-cosqueenglobemo treinamentodamarchaeconsiderem parâmetrosdeestabilidade dinâmica, espac¸o-temporais e de equilíbrio, assim como a melhoria postural, padrões eletromiográficosecinemáticosdacaminhada,poissão fun-damentaispararespostasdereabilitac¸ãoeparâmetrospara riscodequedas.
Conclusão
Pode-seconcluir queasprincipaisalterac¸õesnosaspectos biomecânicosdepessoascomDP,noqueserefereaopadrão normaldacaminhada,são:instabilidade,alterac¸ãonoCM, variabilidadedemarcha,reduc¸ãodadissociac¸ãodotronco equadril, gastoenergéticoelevado duranteacaminhada, diminuic¸ãodaamplitudeangular,reduc¸ãodoCP,doFP,da velocidadeebaixaativac¸ãomuscularduranteacaminhada, oquecomprometeasAVDseinterferemnaQL.Entretanto, osprogramas de exercícios, como caminhada no solo, na esteira,comesemsuspensãodopesocorporal,pistas visu-ais, plataforma vibratória e caminhada nórdica, parecem contribuir para melhoria funcional de todos os aspectos mencionadosanteriormente,especialmentesobreaVASeos parâmetrosespac¸o-temporaisdamarcha.Contudo,aindahá poucosestudoscomacaminhadanórdicasobreosaspectos biomecânicos,masosresultadosapresentadospelas pesqui-sasapontamqueessemétodopareceserbastanteeficiente paraareabilitac¸ão.
Dessaforma,fazem-se necessários protocolosde exer-cícios físicos, para minimizar os efeitos provenientes da DP, que englobem treinamento da marcha e levem em considerac¸ãoparâmetrosdeestabilidadedinâmica,espac ¸o--temporais,cinemáticos,eletromiográficosedeequilíbrio, parareabilitac¸ãodessamarchapatológica.
Não foram encontrados, até o presente momento, estudosdacaminhadarelacionadoscomosaspectos biome-cânicos com inclinac¸ão e diferentes ambientes. Portanto, sugerem-se futuros estudos com esses parâmetros, uma vez que situac¸ões de caminhada em terrenos inclinados, comorampaseescadas,estãopresentesnocotidianodessas pessoas.Portanto,épreciso conhecerospadrõesde esta-bilidade dinâmica, ativac¸ão muscular e cinemática nesses ambientes,paraserviremdeparâmetrosparaintervenc¸ões clínicasempacientescomDP.
Apoio
financeiro
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital Universal, projeto número:
483510/2013. Elren Monteiro recebeu bolsa de mestrado da Coordenac¸ão de Aperfeic¸oamento de Pessoal de Nível Superior(Capes).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AoGrupoLocomotion/UFRGS,pelasdiscussõesesugestões.
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