SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
original
Osteossíntese
do
dedo
em
martelo
com
placa
e
parafuso:
avaliac¸ão
de
25
pacientes
夽
Fábio
Sano
Imoto
∗,
Thiago
Araujo
Leão,
Rogério
Sano
Imoto,
Eiffel
Tsuyoshi
Dobashi,
Carlos
Eduardo
Pereira
de
Mello
e
Natan
Madeira
Arnoni
HospitalIfor,SãoBernardodoCampo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem25dejunhode2015 Aceitoem11desetembrode2015
On-lineem15dejaneirode2016
Palavras-chave:
Articulac¸ãointerfalangeanadistal Falangesdosdedosdamão Fraturasósseas
Dedoemmartelo Osteossínteses
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarosresultadosdotratamentocirúrgicodepacientescomlesãodededoem martelocomousodeplaca-ganchoeparafuso.
Métodos:Foramanalisados25pacientesentre20e35anos,19dosexomasculinoeseisdo feminino,demaiode2008adezembrode2012.Ospacientesforamsubmetidosàavaliac¸ão deacordocomoscritériosdeCrawfordeoacompanhamentomédiofoide18meses.
Resultados:Osresultadosobtidosforamexcelentesem10pacientes(40%)ebonsem15(60%); 21pacientes(84%)nãoreferiramdorno18◦mêsdepós-operatório.Foiverificadaausência delimitac¸ãodaamplitudedemovimentoem14casos(56%),limitac¸ãodaextensãoemsete (28%)elimitac¸ãodaflexãoemquatro(16%).
Conclusão:Otratamentocirúrgicocomreduc¸ãoabertaefixac¸ãointernacomplaca-gancho eparafusodemonstrouserumaótimaopc¸ãodetratamentonasfraturasemmarteloeé consideradoummétodoseguroeeficaz.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Osteosynthesis
of
mallet
finger
using
plate
and
screws:
evaluation
of
25
patients
Keywords:
Distalinterphalangealjoint Fingerphalanges
Fractures,bone Malletfinger Osteosynthesis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives:Toevaluatetheresultsfromsurgicaltreatmentofpatientswithmalletfinger injuryusingahookplateandscrew.
Methods:Twenty-fivepatients(19malesandsixfemales)betweentheagesof20and35years wereanalyzedbetweenMay2008andDecember2012.Theywereevaluatedinaccordance withCrawford’scriteriaandthemeanfollow-upwas18months.
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalIfor,SãoBernardodoCampo,SP,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](F.S.Imoto). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.09.003
Results: Theresultsfrom10patients(40%)wereexcellentandfrom15(60%),good. Twenty--onepatients(84%)reportednopain,18monthsaftertheoperation.Therewasnolimitation torangeofmotionin14cases(56%),limitationofextensioninseven(28%)andlimitation offlexioninfour(16%).
Conclusion: Surgicaltreatmentbymeansofopenreductionandinternalfixationusinga hookplateandscrewprovedtobeanexcellentoptionfortreatingmalletfingerfractures andwasconsideredtobeasafeandeffectivemethod.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Adeformidadeemmartelodosdedoscomcomprometimento ósseoédeterminadaporumafraturaintra-articulardolábio dorsaldafalangedistal,cujomecanismotraumáticodecorre de uma carga axial sobre a articulac¸ão interfalângica dis-tal(IFD)emextensão,comoocorre,porexemplo,naslesões esportivas.1
A fratura pode envolver uma extensa área da superfí-ciearticulare,porvezes,associar-setambémàsubluxac¸ão volardafalangedistal.Nessescasos,usualmenteéindicada aterapêuticacirúrgicapelaimpossibilidadedeobterou man-terumareduc¸ãoadequadasemabordardiretamenteofoco fraturário.2
Asopc¸õesdetratamento paraessetipodelesão podem envolver a reduc¸ão indireta da fratura, cuja estabilizac¸ão poderiaserconseguidapelaimobilizac¸ãoouatépelafixac¸ão cirúrgicacomfiosdeKirschner,pinospercutâneos, dispositi-vosabsorvíveis,parafusos,entreoutros.Emboraosresultados do tratamento conservador com talas de imobilizac¸ão parec¸amdeterminar bons resultados,umargumento entre osquedefendem essaabordagem relaciona-secomorisco decomplicac¸õesqueenvolvemastécnicascirúrgicas,como infecc¸ão,deformidade ungueal,osteomielite,cicatriz hiper-trófica,migrac¸ão da síntese, subluxac¸ãorecorrente, fratura dofragmentoósseopelatentativaderealizaraosteossíntese etc.3
Emalgumasséries,observamosqueexistemautoresque advogampelaterapêuticacirúrgica,especialmentequandohá comprometimentode, pelomenos, 1/3da superfície articu-lardafalangedistalousubluxac¸ãodaarticulac¸ãodaIFD.4A necessidade,nessescasos,deumareduc¸ãoanatômica tam-bém é referida como fundamental. Ainda com relac¸ão ao tratamentocirúrgico,existemdiversastécnicasedispositivos queteriamcomoobjetivofacilitaraimplantac¸ãoda osteos-sínteseetambémdeterminarosmelhoresresultadosfuturos. Entreosartigos quedemonstramaeficáciada intervenc¸ão cirúrgica,encontramososqueusamareduc¸ãodiretaou indi-reta,cujasdiferenc¸asestariamrelacionadasaossistemasde estabilizac¸ãodessasleões.Sãocitadosnaliteraturaafixac¸ão comfiosdeKirschnernasmaisdiversasconfigurac¸ões,5,6pull
out com fixac¸ão transarticular,2 banda de tensão,7 placas--gancho,suturaseminiparafusos.8
Nestetrabalho,temosointuitodedemonstraros resulta-dosdotratamentocirúrgicododedoemmartelocomousode placa-ganchoeparafusoeavaliarasuaeficácia.
Material
e
métodos
EsteestudofoiaprovadopelonossoComitêdeÉticaem Pes-quisa sob o número CEP-786.101. O estudoconstade uma revisão de casosde 25 pacientes submetidos a tratamento cirúrgicoentremaiode2008edezembrode2012.Desses,19 eramdosexomasculinoeseisdofeminino,entre20e35anos. Dos 25 pacientes, 17 (68%) apresentaram lesão na mão dominante, enquanto oito (32%) apresentaram lesão na mãonãodominante.
Observamosseispacientes(24%)comcomprometimento do4◦quirodáctiloesquerdo(QDE),cinco(20%)do3◦QDE, qua-tro(16%)do3◦quirodáctilodireito(QDD),três(12%)do4◦QDD, três(12%)do5◦QDD,dois(8%)do2◦QDE,um(4%)do2◦QDD eum(4%)do5◦QDE,conformedemonstradonafigura1.
Foramincluídosnopresenteestudopacientesdeambos ossexoscomhistóriadelesãotraumáticaagudaocorridaaté 15 dias esemintervenc¸ãocirúrgica prévia; semlesão pré-via nodedoacometido; semdoenc¸ainflamatóriapregressa ouemcurso,como aartritereumatoide;nãoportadores de doenc¸adegenerativadosdedosequeconcordassemcomas explicac¸õesdoTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido. ForamincluídossomenteaquelescategorizadoscomotipoC2 deacordocomaclassificac¸ãodeAlbertoni.9
O tratamento cirúrgico foi indicado para os pacien-tes que apresentavam um componente ósseo avulsionado
4%
8%
16%
20%
12% 24%
12%
4%
Frequência de lesões de acordo com o dedo acometido
4ºQDE
2ºQDD
2ºQDE
3ºQDD
3ºQDE
4ºQDD
5ºQDD
5ºQDE
Figura1–Distribuic¸ãodafrequênciadeocorrência
Figura2–Radiografianaincidênciadeperfilqueevidencia
afraturadafalangedistal.
correpondenteaumterc¸odasuperfíciearticulardafalange distal,evidenciadona radiografiasimplesdodedo na inci-dência em perfil (fig. 2) ou quando fosse constatada uma subluxac¸ãovolarda falangedistalnotadaduranteoexame físico.
Foramexcluídosdoestudoospacientesqueforam sub-metidosaqualquermodalidadeterapêuticaprévianodedo acometido,inclusiveaquelesemquehouvefalhadosmétodos nãocirúrgicosinicialmenteinstituídos. Tambémnãoforam selecionadosos pacientes que tivessem comprometimento dodedocontralateral,poisessesegmentoserviriademodelo comparativonaavaliac¸ãopós-operatória.
Ospacientesforamposicionadosemdecúbitodorsal hori-zontal e submetidos ao bloqueio troncular axilar. Após as etapaspreparatóriasusuaisaodedolesionado,foi colocado umtorniquete(drenodepenrose)paracontrole do sangra-mentolocalduranteoprocedimento.
Foifeitaumaincisãodorsal emH natopografiada base da falange distal dodedo acometido seguida da dissecc¸ão daspartesmoles,na qualeramidentificadosaporc¸ão dis-taldotendãoextensoreofocodefraturadafalangedistal. Procederam-seaopreparodosítiofraturárioeàreduc¸ãosob
visualizac¸ãodireta.Aosteossíntesefoiobtidacomauxíliode umaplacaespecialpré-fabricada,desenvolvidae confeccio-nadaparaotratamentodessetipodelesão,quesecaracteriza porapresentarganchosemumadesuasextremidades (placa--gancho)(fig.3).Afixac¸ãofoifeitacomumparafusocorticalde minifragmentosde1,2ou1,5mm,deacordocomaespessura da falange comprometida.Foi associada umaestabilizac¸ão adicionaldaIFDcomacolocac¸ãodeumfiodeKirschner tran-sarticularde1mm.Foifeitoumcontroleintraoperatóriocom aparelhoderadioscopiaseguidodeexameradiográfico.
Apóslimpezacomsorofisiológico0,9%,solturado torni-quete e controle hemostático local, foram feitossutura da incisãoecurativo. Umatala metálicafoiusada noperíodo pós-operatório.
A alta hospitalar ocorreu após um dia da intervenc¸ão. Oacompanhamentoambulatorialfoisemanalearetiradada imobilizac¸ão,dos pontosedofio deKirschner transarticu-larfoifeitasenasegundasemanadoperíodopós-operatório. Apartirdessemomento,ospacientesforamencaminhados parainiciaroprocessodereabilitac¸ãosobsupervisãode fisi-oterapeutasqueseguiramumprotocolopreestabelecido.Foi preconizadoocontroleálgicoeoganhodeamplitudede movi-mentoarticularfoiiniciadoapósquatrosemanasdaoperac¸ão. Radiografiassimplesdosdedosnasincidências anteropos-terioreperfilforamfeitassemanalmenteparaacompanharo processodaconsolidac¸ãodasfraturas(fig.4).
No período pós-operatório de seis semanas, os pacien-tes envolvidos foram submetidos à avaliac¸ão do grau de satisfac¸ãodotratamentodeacordocomoscritériospropostos porCrawford.10Apontuac¸ãofuncionaldessemétodocompara aperdadomovimentodeflexãoeextensãodaIFD,aferidoem grauscomousodeumgoniômetroparadedos,considerando oladoafetadoecomparando-ocomocontralateralnormal. Nadeterminac¸ãodograudesatisfac¸ãosãoconsideradasas complicac¸ões no decorrer do tratamento e o comprometi-mentodasatividadeslaborativas.
Crawford10idealizouumaclassificac¸ãonaqual,pormeio daanálisedeparâmetrospredeterminados(doremobilidade daIFD)relacionadoscomasatividadeslaborativaseograude satisfac¸ãodoindivíduo,classificamososresultadosemquatro categorias(tabela1).
Figura4–Radiografiapós-operatórianaincidênciaanteroposterioreperfilqueevidenciaoprocessodeconsolidac¸ão
dafratura.
Após18mesesdeevoluc¸ãofoifeitaapesquisadedorno dedooperadoeaferido,comoauxíliodeinstrumento apropri-ado,ograudemobilidadefuncionalparaaflexãoeextensão daIFD.
Resultados
Foramobtidos10pacientes(40%)comresultadosconsiderados excelentese15(60%)bonsnaavaliac¸ãonasextasemanade pós-operatóriodeacordocomaclassificac¸ãodeCrawford.
Após18mesesdetratamento,avaliamosapresenc¸adedor nosítiolesionadoeobservamosque21pacientes(84%)não apresentavaqueixaálgicaequatro(16%)referiamsintomas depequenaintensidade.
Osdadosdafigura5demonstramque14pacientes(56%) não apresentaram limitac¸ão da amplitude de movimento da IFD após 18 meses da operac¸ão, sete (28%) apresenta-ramlimitac¸ãodaextensãoequatro(16%)daflexão.Ograu delimitac¸ãofuncionalnãoexcedeu10◦paraaflexãoe5◦para aextensão(fig.6).
Tabela1–CritériosdeCrawford(1984)paraavaliac¸ão dodedoemmartelo
Classificac¸ão Características
Excelente Ausênciadedor,flexãoeextensãocompleta daarticulac¸ãoIFD
Bom Ausênciadedor,0◦-10◦dedéficitdaextensão,
flexãocompletadaarticulac¸ãoIFD
Regular Ausênciadedor,10◦-25◦dedéficitdaextensão,
perdadealgumgraudaflexão
Ruim Dorpersistente,>25◦dedéficitdaextensão
Discussão
Odedoemmarteloédefinidocomo umalesão ocasionada pelaavulsãodaparteterminaldotendãoextensor,queestá inseridonabasedafalangedistal,quepodeestarassociada aumafraturaedeterminarumadeformidadeemflexão da articulac¸ãoIFD.1Oobjetodeestudodestapesquisaenvolveu a avaliac¸ãodosresultados dotratamentocirúrgico para as lesõesclassificadascomotipoC2deacordocomaclassificac¸ão deAlbertoni,9nasquaisofragmentoósseoteria comprometi-mentomaiordoque1/3dasuperfíciearticular.
Apesar dosinúmeros trabalhos publicados naliteratura ortopédica desde 1956, considerando o termo mallet finger
na base de dados da Pubmed, o nível de evidência das publicac¸ões, considerandoessa temática, não é ideal para definirqualamelhoropc¸ãoterapêuticaparaessacondic¸ão.2 Considerandoessaquestão,em2014foipublicadoporGruber etal.11umartigoquecomparouprospectivamente,pormeio de umestudorandomizado,aefetividade dousode órtese
Limitação da amplitude de movimento
56%
28%
16%
Limitação a extensão Limitação a flexão Sem limitação
Figura5–Distribuic¸ãoemporcentagemdospacientes
queconsideraaamplitudedemovimentodeextensão
Figura6–Imagemquedemonstralimitac¸ãofuncionaldo5◦QDDnoperíodopós-operatóriotardio.
noturnaversusonãouso.Porém,nãoencontramos,mesmo nabasededadosda CochraneLibrary,estudosquefizeram a comparac¸ão entre os diferentes métodos de tratamento cirúrgico.
Independentementedométodoterapêutico,sabe-se que uma escolha inadequada de tratamento irá proporcionar mausresultadosdecorrentesdedeformidadesdodedo, osteo-artritedegenerativasecundáriasintomáticaededeficiências funcionais.12Paradiminuirachancedeocorrênciadesses pro-blemas,oortopedistadevelanc¸armãodomelhormétodode tratamentodisponíveleaplicá-loadequadamente.
Algunsautoresargumentamqueotratamentoincruento teriapostoentreasopc¸õesterapêuticasedefendematesede queanãoobtenc¸ãodeumareduc¸ãoanatômicanão proporci-onariaumaperdafuncionalsignificativa,poisamobilidadedo dedodependeriamuitomaisdasarticulac¸õesinterfalângicas proximais.O danoanatômico local,mesmoque considerá-vel, tambémnãoseria consideradoumproblema,devido à capacidadeeaopotencialderemodelac¸ãodasfraturasdessa região.13
Porém,parecehaver umconsensode que otratamento cirúrgicoéomaisapropriadoparaassituac¸õescujaslesões envolvem mais de 1/3da superfície articular.2 Essas cur-samcomsubluxac¸ãopersistentedeterminadapelareduc¸ão inadequada do fragmento ósseo envolvido e com o déficit funcional significativo da IFD. A impossibilidade de obter umareduc¸ãoadequadanaposic¸ãodeextensãomáximado fragmento ósseotambém seria umindicador para o trata-mentocirúrgico,independentementedorecursousadopara aosteossíntese.Portanto,consideramosqueareduc¸ão anatô-micaeafixac¸ãointernaestávelsãoessenciaisparaprevenir essascomplicac¸ões.Outrostrabalhos, comoodeLubahn,13
corroboramessapremissaeadvogamafavordotratamento cirúrgico.
Ao longodotempoforam demonstradasvárias técnicas cirúrgicas, com ousemreduc¸ão aberta, nas quaiso maior númerodevariac¸õesrelaciona-secomosmétodose dispositi-vosusadosparaestabilizac¸ãodasfraturas.OfiodeKirschner temsidofrequentementeusadonaosteossíntesedasfraturas nas quais as maisdiversas configurac¸õestêm sido descri-tas,como ousointramedular,interfragmentar,emcabode guarda-chuvaecombinados.Tambémsãousadosprincípios de bandadetensão comfios,fixac¸ãocomparafusos,pinos absorvíveis,placaseparafusos,entreoutras.2,5–8
AbandadetensãopropostaporDamronetal.2demonstrou queaassociac¸ãocomumasuturaapresentoutaxas inadmis-síveisdefalhaeatribuiuofatoàinsuficiênciadessasíntese emcontrolaraenergiadissipadanofocofraturário.
considerarmosaestabilizac¸ãoósseapormeiodosparafusos éque,potencialmente, pode ocorrerumafragmentac¸ão do segmento ósseoque necessitaserestabilizado. Seum ins-trumentaladequadoedeboaqualidadenãoforusado,ese nãoforemobedecidosospreceitosda osteossíntese,a pos-sibilidadede falha e complicac¸ões aumentasobremaneira. ObservamosqueYamanakaeSasaki14nãoapresentaram fra-turasdofragmento ósseodurante ascirurgias eobtiveram umareduc¸ãoanatômicaemtodosospacientesoperados.Seus achadoscoincidemcomosdadosintraoperatóriosobservados emnossacasuística.
Encontramosautoresqueusaramaplaca-ganchoe defen-deramoseuusocombasenosseguintesargumentos:permite reduc¸ãoanatômica;evita-seousode implantesatravés do pequenofragmentodorsalediminui-seoriscodefraturae/ou fragmentac¸ão; usaumprincípiobiomecânicosuperior,que éodebandadetensão;permitefixac¸ãoestávele,portanto, mobilizac¸ãoprecoce;agregaconforto,confianc¸aeaceitac¸ão dopacienteoperado.3Essascaracterísticastambémforam vis-lumbradaspelosautoresdesteestudo.
Ointeresseemfazerestapesquisabaseou-senapequena quantidadedetrabalhosencontradosnaliteraturanosquais oobjetode análisefoi avaliaraeficáciadousodas placas--gancho. Portanto, este estudo foi desenvolvido com a finalidadedeavaliaraeficiênciaevantagensdotratamento cirúrgicodafraturadededoemmartelo.Comrelac¸ãoàanálise dosdados,obtivemosresultadossemelhantesaosobservados naliteratura.
Entretanto,apesardedeterminarbonsresultados,as téc-nicas operatórias não estão livres das complicac¸ões, cujas taxasvariamde3%a53%.Entreelasencontramos:necrose marginaldepele,perdadareduc¸ão,incongruênciaarticular progressiva,infecc¸ãosuperficialouprofundaefalhana esta-bilidadeda síntese.Entreosdiferentessistemasdefixac¸ão, vimosqueastécnicasqueusamfiosdeKirschnerapresentam maiorestaxasdecomplicac¸ão,segundoKingetal.15eSterne Kastrup.16
Nesteestudo,a presenc¸adedorno 18◦ mêsdoperíodo pós-operatóriofoievidenciadaem16%doscasos.Apesarda reduc¸ão adequadapela visibilizac¸ão radiográfica, o quadro podeserjustificadoporevidênciasdoiníciodainstalac¸ãode osteoartritedegenerativasecundária,neuromas,neuropatia regional,condrólise,presenc¸adoimplanteetc.
Ointeresseeminvestigarosítiodelesãofoiobjetode aná-lisequalitativadonossomaterial,naqualconstatou-seque 68%dospacientestiveramlesãonamãodominante.Emseus estudos,BadiaeRiano17 eLucchinaetal.18observaramque todosospacientesapresentaramlesãonamãodolado domi-nante.
Conclusão
Diantedoexposto,verificamosquenãoexisteadeterminac¸ão domelhormétodode tratamentoparao dedoemmartelo. O nível de evidência dostrabalhos que versam sobreeste assuntoaindanãoéoidealeasconclusõesarespeitodesse
temacarecemdemaiorembasamento.Portanto,paradefinir essaquestão,estudosdemelhorqualidademetodológicasão necessários.
Concluímosqueotratamentocirúrgicocomreduc¸ãoaberta efixac¸ãointernacomplaca-ganchoeparafusoéummétodo seguroeeficaz,demonstraserumaótimaopc¸ãodetratamento nasfraturasemmartelo.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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