Lesão de Turco: diagnóstico e tratamento.

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Artigo

de

Atualizac¸ão

Lesão

de

Turco:

diagnóstico

e

tratamento

夽

Ana

Paula

Simões

da

Silva

_,

_Leandro

_Girardi

_Shimba,

Luiz

Henrique

Boraschi

Vieira

Ribas,

Alexandre

Simmonds

de

Almeida,

Vinicius

Naves

e

Aires

Duarte

Júnior

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,PavilhãoFernandinhoSimonsen,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem2demaiode2013 Aceitoem16dejulhode2013

On-lineem16demarçode2014

Palavras-chave:

Articulac¸õestarsianas/lesões Ossosdometatarso

Fraturasósseas Luxac¸ões

r

e

s

u

m

o

EstetrabalhotemporobjetivosalertarosmédicossobreaexistênciadalesãodeTurcoe discorrersobreostratamentosexistentesdescritosnaliteraturamundial.Foifeito levan-tamentobibliográficodalesãodeLisfrancedalesãodeTurcode1985a2013nasbases dedadosScieloePubmed.Dos193artigos,foramexcluídososcomlesãoosteoligamentar daarticulac¸ãodeLisfranc,osportraumasdealtaenergia,osrelatosdecaso.Foram sele-cionadospacientesatletasprofissionaisouamadores,comlesãoligamentarexclusivada articulac¸ãodeLisfranc(lesãodeTurco),aqualfoidiagnosticadapelahistória,peloexame físico,pelasradiografiasepelaressonânciamagnética.Comofatoresdeexclusão,pacientes nãoatletasecomlesõesósseasassociadas(10).Deacordocomaclassificac¸ãodalesão,os pacientesforamtratadoscruentaouincruentamenteesubmetidosaumprotocolo-padrão dereabilitac¸ão.Dos10pacientes,cincoforamsubmetidosatratamentoconservadorecinco atratamentocirúrgico,pordiferentestécnicasemateriaisdesíntese.Obtiveram-sedois resultados ruins,um satisfatório,cinco bonsedoisexcelentes.Concluímosqueo diag-nósticocorretoinfluenciadiretamentenotratamentoenoresultadofinalobtidoequeo desconhecimentodalesãoéoprincipalresponsávelpelosubdiagnósticodalesãodeTurco. Hánecessidadedeestudosprospectivosrandomizadosquecomparemostiposdesíntesee aevoluc¸ãodoscasostratadosparaumadefinic¸ãodomelhortratamentoparatallesão.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Turco’s

injury:

diagnosis

and

treatment

Keywords:

Tarsaljoints/injuries Metatarsalbones Bonefractures Dislocations

a

b

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t

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TheaimofthisstudywastoalertdoctorstotheexistenceofTurco’sinjuryanddiscusthe existingtreatmentsthathavebeendescribedintheworldwideliterature.Abibliographic surveyofLisfranc’sinjuryandTurco’sinjurycoveringfrom1985to2013wasconductedin theSciELOandPubMeddatabases.Amongthe193articles,thoserelatingtobone-ligament injuriesoftheLisfrancjointandhigh-energytraumawereexcluded,aswerethecasereports. Thepatientsselectedwereprofessionaloramateurathleteswhosolelypresentedaligament

夽

TrabalhorealizadonoGrupodeTraumatologiadoEsportedoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiências MédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,PavilhãoFernandinhoSimonsen.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:apaulass@gmail.com(A.P.S.daSilva).

injurytotheLisfrancjoint(Turco’sinjury),whichwasdiagnosedfromthehistory,physical examination,radiographsandmagneticresonanceimages.Non-athleticpatientsandthose withassociatedboneinjurieswereexcluded(10).Accordingtotheinjuryclassification,the patientsweretreatedbymeansofeitheranopenoraclosedprocedureandthenastandard rehabilitationprotocol.Outofthe10patients,fiveunderwentconservativetreatmentand fiveunderwentsurgicaltreatmentusingdifferenttechniquesandsynthesismaterials.We obtainedtwopoorresults,onesatisfactory,fivegoodandtwoexcellent.Weconcludethat thecorrectdiagnosishasadirectinfluenceonthetreatmentandonthefinalresultobtained, andthatlackofknowledgeofthisinjuryisthemainfactorresponsibleforunderdiagnosing Turco’sinjury.Thereisaneedforrandomizedprospectivestudiescomparingthetypesof synthesisandevolutionoftreatedcases,inordertodefinethebesttreatmentforthisinjury. ©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aarticulac¸ãode Lisfranc,outarsometatarsal, éassim cha-madaem homenagemaomédico francêsJacquesLisfranc, quefoioprimeiroadescreverumaamputac¸ãoatravésdessa articulac¸ão.1–4_{Essecomplexoéformadoporelementosósseos}

(basedosmetatarsos, cuneiformesecuboide)eligamentos que dão estrutura e suporte ao arco transverso do medi-opé. Entre o cuneiforme medial e o segundo metatarso existeumforteligamentooblíquochamadoligamentode Lis-franc,que,associadoaoefeitodeencaixemaisproximaldo segundometatarso,constituioprincipalestabilizadordessa articulac¸ão.1,3,5–8

Acomplexaanatomiadeossoseligamentosdessaregião, associadaaosmúltiplospadrõesemecanismosdelesão,torna ainterpretac¸ãoradiográficaeodiagnósticoumdesafio, prin-cipalmentenoatendimentodeemergência.9

Asfraturas-luxac¸õesdaarticulac¸ãodeLisfrancsãolesões incomunsdopéeocorremaumataxade1:55.000a60.000 anualmente, oque correspondea 0,1%a 0,9%de todas as fraturas.Aproximadamenteumterc¸odessaslesõesnãoé diag-nosticado,oquepodelevaradorcrônicanopéacometido, osteoartroseedeformidades.1,3,10–13

Entreosdiversosmecanismosdelesõesdescritos,omais comum éuma flexão plantar sobre os metatarsos, associ-adoaoestresse rotacional.9 _{Dessaforma,éimportante que}

os médicos se familiarizem com os tipos de apresentac¸ão da fratura-luxac¸ãode Lisfranc,especificamente adiscutida nestetrabalho,denominadalesãodeTurco,jáqueo diagnós-ticoeaintervenc¸ãoprecocesãoessenciaisparaummelhor prognóstico.14,15_{AlesãodeTurcoéumalesãocujomecanismo}

detraumaenvolvebaixaenergiaecausaapenasruptura liga-mentar,com ou semaluxac¸ão dessaarticulac¸ão, eocorre especialmenteematletas.9

Esta lesão, portanto,se caracteriza pelaaberturade até 5mm doespac¸o intermetatarsal doprimeiroedosegundo metatarsosepodevariar,segundoaclassificac¸ãodeNunley eVertullo,dosestágiosIaIV.16

Anatomiaebiomecânica

Oentendimentodaanatomiadocomplexotarso-metatarsal é essencial para que seja possível avaliar, diagnosticar

etrataraslesõesdessaarticulac¸ão.Aestabilidadedesse com-plexo é obtida por meio de uma arquitetura óssea e um suporteligamentar.Oprimeiro,osegundoeoterceiro meta-tarsossearticulamcomoscuneiformesmedial,intermédio e lateral, nessa ordem, e o quarto e o quinto metatarso se articulam com o cuboide. O segundo metatarso, além de estar entre o primeiro e o terceiro metatarsos, tem a superfície de contato aumentada com os ossos que o cir-cundam, já que a cunha intermédia está localizada mais proximalmentedoqueascunhasmedialelateral,formaum encaixedotipochave-fechaduraeaumenta,dessaforma,a estabilidade.17,18

Alémdoestruturadoarcabouc¸oósseo,existeumsuporte ligamentar. Osossosdometatarsoestão unidospelos liga-mentosintermetatarsaisdorsaiseplantares,assimcomoos cuneiformeseocuboide,porémnãoexisteligamentoqueuna abasedoprimeiroaosegundometatarsal.Háaindaumarede variável de ligamentos longitudinaiseoblíquosquesegura osquatroúltimosmetatarsaisnoscuneiformesenocuboide nosaspectosplantaredorsal,alémdedoisligamentos lon-gitudinaisqueancoramoprimeirometatarsonocuneiforme medial.17,18

O maior ligamento e o mais forte do complexo tarso--metatársico é o denominado ligamento de Lisfranc, cuja origemsedánasuperfícielateraldocuneiformemedialese inserenoaspectomedialdabasedosegundometatarsal17,18

(fig.1).

Fisiopatologia

Aslesõesde Lisfrancpodemsercausadaspormecanismos diretosouindiretos.Traumasdiretosnodorsodopésãorarose podemcomplicarporcontaminac¸ão,comprometimento vas-cularesíndromecompartimental.Aslesõespormecanismos indiretos são responsáveis pelo maior número de casos e resultamtanto deumaforc¸arotacionalaplicada aoantepé comoretropéfixoquantodeumacargaaxialemumpéfixo eemflexãoplantar.14

A causa mais comum de trauma indireto des-crita na literatura é o acidente automobilístico, que representa aproximadamente 40% a 45% das lesões.17

Figura1–Representac¸ãodaanatomiaósseadomédioe retropénaqualseobservaencaixetipo“chave-fechadura” dosegundometatarsocomascunhas.Emdestaqueo ligamentodeLisfranceaidentificac¸ãodosmetatarsos (IaoV).

Diagnóstico

Ahistóriaclínicaeoexamefísicobemfeitosãofundamentais para o diagnóstico. O paciente geralmente revela o meca-nismode trauma erefere umador no mediopé que varia muitoem intensidade. Geralmenteassintomáticoao cami-nhar,apresentadoraocorrer,aosaltareaoutrosmovimentos esportivos.Alocalizac¸ãodospontosdolorososéimportante. Doràpalpac¸ãoentreabasedoprimeiroedosegundo metatar-saiséumachadoimportantemesmosemlesõescomdiástase doespac¸ointermetatarsal.12,15–17

Testesprovocativostambémpodemserdegrandeajuda. Osdoistestesmaisfrequentementeusadossãoa compres-sãolateraleotestedeestabilidadeaxialentreoprimeiroe segundometatarsais,quesãopositivosquandoreproduzem dornomédiopé.Shapiroetal.19_{concluíramqueosdoistestes}

sãopositivosquandohárupturadoligamentodeLisfranc.Há aindaumtesteespecíficoparalesõestarsometatarsais,que consistenapronac¸ãopassivacomabduc¸ãodoantepécomo retropéfixo.Essamanobraproduzirádornolocaldoligamento lesado.

Radiografiasbem feitas tambémsão fundamentais para o diagnóstico. As incidências anteroposterior (AP), perfil (P) e oblíqua (O) devem ser feitas, se possível com carga. A comparac¸ãocom radiografiasdo pécontralateral podem serúteisparadetectarlesõessutis.NaincidênciaAPaface medialdocuneiformeintermédiodeveestaralinhadacoma facemedialdosegundometatarsal.Naincidênciaoblíqua,o parâmetrodenormalidadeéafacemedialdocuboide,que deveestaralinhadacomafacemedialdoquartometatarsal. Noperfilobservamosapresenc¸adeluxac¸ãoousubluxac¸ão anterior ouposteriordas articulac¸õestarsometatarsais.Em casosdedúvidas,devemaindaserobtidasradiografiasAPe Pcom carga,o quepodeajudaraevidenciar umadiástase entreoprimeiroeosegundometatarsalnaincidênciaAP.Na incidênciaPcomcargaobserva-seaquedadoarcoplantarou subluxac¸ãodorsal.11,12,14–17

Classificac¸ão

Aclassificac¸ãousadaparaalesãodeTurcoéapropostapor NunLeyeVertullo,especificamenteparalesõesnomediopéde atletas.Essaclassificac¸ãodivideaslesõesemtrêsestágios.Na entorseestágioIdoligamentodeLisfrancnãohádiástaseou perdadoarcoplantar.NaentorseestágioIIháumadiástase de2mma5mmporcausadafalhadoligamentodeLisfranc, porémnãoháperdadoarcoplantar.NoestágioIIIhá diás-taseentreoprimeiroeosegundometatarsoseperdadoarco plantar16_(fig.2).

Materiais

e

métodos

Foramlevantadosartigoscientíficosquediscutemalesãode LisfrancealesãodeTurcopropriamenteditade1985a2012 nasbasesdedadosScieloePubmed,comosseguintes des-critores: “Lisfranc joint”, “tarsometatarsal joint”, “injuries”, “fracture”, “dislocation”,“treatment”and“outcome”. Foram encontrados193artigos,dosquaisexcluíram-seoscomlesão osteoligamentardaarticulac¸ãodeLisfranc,osportraumade alta energia eos relatos de caso, os quais foram confron-tados com casos levantadosnum típico hospital-escola de umagrandecidadeentre2006e2011quanto atratamento empregado,seguimento, avaliac¸ãopós-operatóriaeretorno aatividadepré-lesãoeorganizadosporatividadeesportiva, idade,ladoacometido,classificac¸ão,tratamentoeseguimento (tabela1).

Para inclusão nesse estudo,foram selecionados pacien-tesatletasprofissionaisouamadores,comlesãoligamentar exclusivadaarticulac¸ãodeLisfranc(lesãodeTurco),aqualfoi diagnosticadapelahistória,peloexamefísico,pelas radiogra-fiasepelaressonânciamagnética.Comofatoresdeexclusão, pacientes não atletas e lesões ósseas associadas. Chegou--se a 10 pacientes: seis homens (60%) e quatro mulheres (40%), média de idade de 35 anos (20 a 61), lado acome-tidooitoesquerdos(80%)edoisdireitos(20%),avaliadospela classificac¸ãodeNunleyeVertullo,16_{quatrotipoI(40%),}

Entorse do ligamento de Lisfranc

Não há diástase

Lesão no ligamento

de Lisfranc _{Diástase de}

2-5mm

Diástase e perda do arco plantar

Estágio I Estágio II

Estágio III

Diástase, sem perda do arco plantar

Diástase de 2-5mm Lesão no ligamento

de Lisfranc

Figura2–Classificac¸ãodeNunleyeVertullo.16

Ospacientesforamtratadosconservadoramenteou cirur-gicamente,conformeaclassificac¸ãodalesão.

Todos foram submetidos a um protocolo-padrão de reabilitac¸ãodonossogrupo,queconsistiaemquatroaseis semanasdeimobilizac¸ãocomórteseesemcarga,fisioterapia analgésicaetreinodogestoesportivo.

Para analisaros resultados,empregamos umaavaliac¸ão subjetivaquelevaemconsiderac¸ão adoreodesempenho napráticaesportiva,consideradosruins,satisfatórios,bons eexcelentes.Resultados ruinsforamconsideradosos paci-entesque apresentavam dore nãoretornaram aoesporte; resultadossatisfatóriosforamconsideradosquandoos paci-entes mantinhamdor, mas retornaram àprática esportiva emnívelderendimentoabaixodonívelpré-lesão;resultados bonsforamaquelesqueapresentavamdor,porémretornaram

à práticaesportivaemumnívelsimilar aonívelpré-lesão; resultadosexcelentesforamaquelesemqueospacientesnão apresentavamdoreretornaramaoesporteemumníveligual aodapré-lesão.

Nosseguimentosforamfeitasradiografiasnasincidências A,PeO,comcargaparaavaliac¸ãodaevoluc¸ão.

Resultado

Após análise criteriosa individualizada de cada prontuário (paciente),foramestratificadososcasoscombasenotipode tratamento, nascomplicac¸ões pós-operatórias, nos resulta-dos, notempodeseguimentoenos sinaisradiográficos de artrose.

Tabela1–Distribuic¸ãode10pacientesportadoresdalesãodeTurcoeorganizadosconformegênero,atividadeesportiva, ladoacometido,classificac¸ão16_etratamento

Caso Gênero Idade Data Atividadeesportiva Ladoacometido Classificac¸ão Tratamento

1 Masculino 20 2007 Beisebol Direito II Cirúrgico

2 Masculino 31 2010 Futebol Esquerdo II Cirúrgico

3 Masculino 27 2007 Beisebol Esquerdo III Cirúrgico

4 Masculino 24 2011 FutebolRecreativo Esquerdo I Conservador

5 Masculino 44 2011 Futebol Esquerdo I Conservador

6 Masculino 28 2006 Futebol Esquerdo III Cirúrgico

7 Feminino 61 2009 Caminhada Esquerdo I Conservador

8 Feminino 31 2009 Caminhada Esquerdo II Conservador

9 Feminino 61 2007 Golf Esquerdo II Cirúrgico

Tabela2–Distribuic¸ãode10pacientesportadoresdalesãodeTurcoconformeotipodetratamento,areabilitac¸ão,as complicac¸õesapresentadaseoretornoàatividadeesportiva

Caso Tipodetratamento Complicac¸õespós-operatórias Resultado Seguimento(meses) Artrose

1 Raficom2parafusosparalelos(PF) Infecc¸ãosuperficialpeleedeiscência dasutura

Bom 61meses Não

2 Raficom1parafusooblíquo(PF) Infecc¸ãosuperficialpele,reduc¸ãonão anatômica

Ruim 34meses Sim

3 Raficom2parafusosdivergentes (PF)e1fiodeKirschner

Ausente Bom 59meses Não

4 Conservador Ausente Excelente 18meses Não

5 Conservador Ausente Bom 17meses Não

6 Raficom2parafusosparalelos(PF) Ausente Satisfatório 76meses Sim

7 Conservador Ausente Bom 36meses Sim

8 Conservador Ausente Ruim 37meses Não

9 Raficom2parafusosparalelos(PF) Ausente Bom 60meses Sim

10 Conservador Ausente Excelente 51meses Não

Rafi,reduc¸ãoabertaefixac¸ãointerna;PF,parafusosdepequenosfragmentosde3,5mm.

OspacientescomlesãotipoI(4,5,7e10)foramtratados deformaconservadoraconformenossoprotocolo-padrão,os 5e7evoluíramcombomresultadoeos4e10comexcelente resultado.

Os pacientes com lesão tipo II (1,2 e9) foram subme-tidosatratamento cirúrgico, o1eo 9foramtratadoscom reduc¸ão abertae fixac¸ãointerna (Rafi) com dois parafusos paralelosdepequenosfragmentos(3,5mm)passadosumda cunhamedialparaabasedosegundometatarso eo outro dacunhamedialparaacunhaintermédia.Noseguimento, ambosapresentarambomresultado,porémo1evoluiucom deiscência de sutura e infecc¸ão superficial de pele e sem artroseeo9semcomplicac¸õesdaferidaoperatória(FO)ecom sinaisradiográficosdeartrose.Opaciente2foitratadocom Raficomumparafusooblíquodepequenosfragmentos(PF) passadodacunhamedialparaabasedosegundometatarso, evoluiucominfecc¸ãosuperficialdepelenopós-operatórioe noseguimentoapresentouumresultadoruim,oqual atribuí-mosàreduc¸ãonãoanatômicaobtidanacirurgia.Evoluiucom artrose.Opaciente8,tambémcomlesãotipoII,foitratadode formaincruenta,porcausadodiagnósticotardioeda evidên-ciaradiográfica deanquilosedomédiopé,eapresentouum resultadoruim.

Ospacientes com lesõestipo III (3 e 6) foram submeti-dosatratamentocirúrgico,o3foisubmetidoaRaficomdois parafusosesponjososderoscaparcialdepequenos fragmen-tosdivergentes,umdacunhamedialparaabasedosegundo metatarsoeoutrodacunhamedialparaaintermédia, associ-adoafiodeKirschnerdosegundo metatarsopara acunha intermédia. Na evoluc¸ão apresentou bom resultado e sem artrose.FoisubmetidoàretiradadofiodeKirschnercomseis semanas.Opaciente6foitratadocomRafieparafusos para-lelos,comevoluc¸ãosatisfatóriaeartrose(tabela2).

Discussão

Segundoaliteratura,maisde20%das fraturas-luxac¸õesde Lisfrancnãosãodiagnosticadasnaavaliac¸ãoinicial,3,4_oque

torna a suspeic¸ão e o diagnóstico precoce um prerrequi-sitoparaocorretomanejodessalesão.Paraevitarsequelas em longo prazo e impotência funcional dessa articulac¸ão,

o consenso advogaa reduc¸ão anatômica e a estabilizac¸ão articular para um adequado seguimento e uma adequada recuperac¸ão.20–24_{GeralmenteasleõesdeLisfrancsão}

decor-rentesdetraumadealtaenergia.3_{Oacidenteautomobilístico}

é a principal causa dessas lesões. Na nossa casuística, o mecanismo detraumamaiscomumfoiodebaixaenergia. Oprincipalduranteapráticaesportivaéaflexãoplantarsobre osmetatarsos,associadacomestresserotacional,em concor-dânciacomodescritonoartigooriginaldeTurco.15

Odiagnósticoéobtidopeloexamefísicominucioso,que demonstrapacientescomdificuldadeouatéimpossibilidade desuportarcarganomembroacometido,comdor{apalpac¸ão natopografiadaarticulac¸ãoentreoprimeiroesegundo meta-tarsaiseeventualmenteedemaesudoreselocal.Édegrande importânciaafeituraderadiografiascomcarga,nasposic¸ões frente,perfileoblíquadopéacometido.Emcasodedúvida, estáindicadaaressonânciamagnéticaparaodiagnóstico.

Foiusadaaclassificac¸ãodescritaporNunleyeVertullo16

para interpretac¸ão e a classificac¸ão das lesões, que guiou também o tratamento. Não háconsenso naliteratura com relac¸ãoaotratamento:reduc¸ãoabertaoufechadacomouso defiosouparafusos,posicionamentodosparafusoseaprópria indicac¸ão da artrodese.Em nossacasuística nenhum paci-entefoisubmetidoaartrodese.Esseéofim previsívelpara aslesõesnãoreduzidasadequadamenteassociadoounãoa falhadasíntese,ounãodiagnosticados,queevoluíramcom artrosesintomática.Porémhouveumcaso(paciente8)noqual odiagnósticonãofoifeitonoatendimentoinicialemoutro servic¸o.Deuentradaemnossoservic¸ocomumaevoluc¸ãode doismesesdalesãoeoptou-sepelotratamentoconservador. Opacienteevoluiucomartroseeanquilose,porémsem sinto-masquejustificassemumaartrodese.

Conforme publicado em trabalhos recentes, a reduc¸ão anatômicaeafixac¸ãointernasãoosfatoresessenciaispara umbom resultadoterapêuticonas lesõestiposII eIIIpela classificac¸ãodeNunleyeVertullo,oqueestáem concordân-ciacomosnossosresultados,comoevidenciadonopaciente 2,comoqualnãofoiobtidaareduc¸ãoanatômicaeopaciente evoluiucomresultadoruim.7,25–31

daspartesmolesetambémporcausadatendênciaaoseu desvioinicial.22

AslesõesgrauIIeIIIadmitemváriastécnicaseabordagens, quevariamdeacordocomaexperiênciaeapreferênciado cirurgiãoepodemserreduc¸ãofechadaefixac¸ãopercutânea comfiosouparafusos,32_{reduc¸ãoabertaefixac¸ãointernacom}

osmesmosmateriais20,24,17,33_{eatéartrodeseprimária.}30

Perugiaetal.34_{em2003fizeramtratamentodestetipode}

lesãocomreduc¸ãofechadaefixac¸ãointernacomparafusos esponjosos de4mmpercutâneos em42 pacientes,12 com lesõespuramenteligamentarese30osteoligamentarescom seguimentopróximode58meses.Osresultadosforam ava-liados pelo Aofas midfoot functional score com a média de 81pontos.Nessetrabalhonãoforam diferenciadoso trata-mentoeosresultadosobtidosparaospacientescomlesões exclusivamenteligamentares(lesãodeTurco)elesões oste-oligamentares(fratura-luxac¸ão de Lisfranc).Além disso, os autoresnãomencionamnaevoluc¸ãodeseuscasosaartrose, oretornoaotrabalhoeadorresidual.

Perezetal.,24_Rammeltetal.25_eTanetal.26_{usaramreduc¸ão}

abertaefixac¸ãointernacomfiosdeKirschner(2,5a3,5mm) porumaouduasviasdeacesso.Emseutrabalho,detodasas complicac¸õespossíveis(infecc¸ão,perdadareduc¸ão,necrose depele),Perezetal.24 _{apresentaramumcasodeinfecc¸ãoe}

trêscomnecrosedepelenumseguimentode76meses. Ram-meltetal.25_{mostraramumcasocomnecrosedepeleeum}

cominfecc¸ão.Tanetal.,26_{emumseguimentode36meses,}

evi-denciaram10artrosesdaarticulac¸ãotarsometatársica,porém todosvoltaramaotrabalhoe11(dos12pacientes) apresenta-rammelhoriatotalouparcialda dor. Nenhumdosautores apresentouperdadereduc¸ãoemseusseguimentoseas sín-tesesforam retiradascom oitosemanas depós-operatório. Temosumcasoemquefoiusadasíntesemista(parafusoefio), noqualofiofoiretiradocomseissemanasdepós-operatório. Nãohouvecomplicac¸õeseobtivemosumbomresultado.

A grande maioria dos autores7,25,27–30,33,34 _{usa reduc¸ão}

aberta e fixac¸ãointerna com parafusos de pequenos frag-mentos. Apenas Mulier et al.31 _{fizeram o tratamento com}

parafusos de grandes fragmentos (4,5mm). Em seu estudo feitocom16 pacientesecomumseguimentode30meses, foiretiradoomaterialdesínteseem12semanas,após evi-dênciade consolidac¸ão ósseae/ou cicatrizac¸ão ligamentar. Apresentaram como resultado: dois pacientes com distro-fiasimpático-reflexa,15queevoluíramcomartroseprecoce dessaarticulac¸ãoedoiscasos,pelagravidadedalesão,foram submetidosaartrodeseprimária.Emconcordânciacoma lite-ratura,usamosRaficomparafusosdepequenosfragmentos.

Dos trabalhos em que os pacientes com lesões osteoli-gamentares daarticulac¸ão de Lisfrancforam submetidos à reduc¸ãoabertaefixac¸ãointernacomdois parafusos,Arntz etal.7_{tiveramcomoresultadoscom34pacientes:20}

evoluí-ramcomartrosesemnecessidadedeartrodese,21voltaram aotrabalhoe29tiverammelhoriatotalouparcialdador.Kuo etal.28_{tiveramproblemascomafixac¸ão(solturadomaterial}

desínteseeperdadereduc¸ão)em12deseus48pacientesque evoluíramcomartrose,porém apenasseisnecessitaramde artrodese.

LyeCoetzee,29 _{emseuestudo,submeteramospacientes}

comlesãopuramenteligamentar(20casos)areduc¸ãoaberta efixac¸ãointernacomdoisparafusos.Apresentaramfalhada

sínteseem16casose15evoluíramcomartrose.Desses,cinco foramreabordadosesubmetidosaartrodese.Dos20 pacien-tes tratados, apenasseis voltaramao trabalho.Dos nossos 10casosdelesõespuramenteligamentares,cincoforam cirúr-gicosequatroforamsubmetidosaRaficomdoisparafusos. Desses,umevoluiucominfecc¸ãoedeiscênciadasutura (paci-ente1),porémapresentoubomresultadoesemartrose.Dois apresentarambonsresultadoseumdelesevoluiucomartrose assintomática(paciente9)eooutrosemartrose(paciente3). Eoúltimo(paciente6)apresentouresultadosatisfatóriocom artroseassintomática.

Não usamoso escoreAofasna nossaavaliac¸ãopornão serummétododeavaliac¸ãosatisfatóriaematletas.Poresse motivo,sugerimosaavaliac¸ãodescritanosmateriaise méto-dos,queestratificaosresultadosemruim,satisfatório,bome excelenteesuacorrelac¸ãoclínica.

Conclusão

Odiagnósticocorretoinfluenciadiretamentenotratamento enoresultadofinalobtidoeodesconhecimentodalesãoéo principalresponsávelpelosubdiagnósticodalesãodeTurco esuascomplicac¸ões.Hánecessidadedeestudosprospectivos randomizadosquecomparemostiposdesínteseeaevoluc¸ão doscasos tratadoscom asmesmas paraumadefinic¸ãodo melhortratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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