Osteomielite esclerosante de Garrè: relato de caso.

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rev bras ortop.2014;49(4):401–404

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Relato

de

Caso

Osteomielite

esclerosante

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caso

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Frederico

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_Siderlei

_de

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_Carneiro

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a_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia}_da_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil b_Servic¸o_de_Anatomia_Patológica_da_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem22deabrilde2013 Aceitoem12dejulhode2013

On-lineem28defevereirode2014

Palavras-chave:

Osteomielite/diagnóstico Osteomielite/cirurgia Osteomielite/terapia

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o

RelatarumcasorarodeosteomieliteesclerosantedeGarrè.Pacientefeminino,54anos, comhistóriadetratamentodelúpuscomcorticoidehavia20anoseosteoporose,emuso dealendronatohaviacincoanos.Apresentavaedemaelimitaçãodojoelhoesquerdohavia umano,derrameleve,doràpalpaçãometafisária,afebril,bomestadogeral,semsecreção local.Imagensdojoelhoevidenciaramosteólisetrabeculardametáfisedistaldofêmure reaçãoperiostealnasduastíbiasproximaisenosdoisfêmuresdistais,compatíveiscom osteomielitecrônica,debaixavirulênciaeprogressãolenta.HipersinalemT2nofêmur etíbiaà ressonância.Curetagemdofêmur distalesquerdo,comsaídadesecreção,mas culturanegativa.Biópsiaevidenciouinfecçãoeinflamaçãocrônica,fibrose,reação xanto-granulomatosaefocosdesupuração.Feitaantibioticoterapiaporseismeses.Etiologianão esclarecida,suspeitadeinfecçãobacteriana,masgeralmenteaculturaénegativa,processo crônicomantidoporinfecçãodebaixavirulênciaoumesmoapósotratamento. Diagnósti-cosdiferenciais:displasiafibrosa,sífilis,pustulosepalmoplantar,retocolite,Crohn,Sapho (sinovite,acne,pustulose,hiperostose,osteíte)ePaget.Unifocais:osteomaosteoide,Ewing, osteossarcomaegranulomaeosinofílico.

Garré’s

sclerosing

osteomyelitis:

case

report

Keywords:

Osteomyelitis/diagnosis Osteomyelitis/surgery Osteomyelitis/therapy

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TheaimwastoreportonararecaseofGarré’ssclerosingosteomyelitis.Thepatientwas a54-year-oldwomanwithahistoryoftreatmentforlupususingcorticoidsfor20years, andforosteoporosisusingalendronateforfiveyears.Shepresentededemaand develo-pedalimitationofleftkneemovementoneyearearlier,withmildeffusionandpainon metaphysealpalpation,butwithoutfever.Shewasinagoodgeneralstate,withoutlocal secretion.Imagesofherkneeshowedtrabecularosteolysisofthedistalmetaphysisofthe femurandaperiostealreactioninbothproximaltibiasandbothdistalfemurs, compati-blewithchronicosteomyelitisoflowvirulenceandslowprogression.Magneticresonance imagingshowedT2hypersignalinthefemurandtibia.Curettagewasperformedonthe

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TrabalhorealizadonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeMedicina daUniversidadeFederaldeGoiás, Goiânia,GO,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](F.B.deMoraes).

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leftdistalfemur,withreleaseofsecretion,butthiswasnegativeonculturing.Abiopsy showedchronicinfectionandinflammation,fibrosis,xanthogranulomatousreactionand fociofsuppuration.Antibiotictherapywasadministeredforsixmonths.Theetiologywas notclarified:bacterialinfectionwassuspected,butculturingwasgenerallynegative.The chronicprocesswasmaintainedbylow-virulenceinfectionorevenaftertreatment.The dif-ferentialdiagnoseswerefibrousdysplasia,syphilis,pustulosispalmoplantaris,rectocolitis, Crohn’sdisease,SAPHO(synovitis,acne,pustulosis,hyperostosisandosteitis)andPaget’s disease.Theunifocaldiseaseswereosteoidosteoma,Ewing’sdisease,osteosarcomaand eosinophilicgranuloma.

Introduc¸ão

OsteomielitedeGarrèéumadoençainflamatóriararade cará-tercrônico,marcadaporreaçãoperiostealequeinduzuma neoformaçãoóssea.Acometeprincipalmentearegiãoda man-díbulae, em casos maisraros, pode localizar-se na região metafisáriadosossoslongos.Adoençatambéméconhecida comoosteomieliteesclerosantedeGarrè(OEG),osteomielite crônicacomperiostiteproliferativa,osteomieliteesclerosante crônica,periostiteossificanteeosteomieliteesclerosante crô-nicanãosupurativa.1–3 _O_quadro_clínico_é_{caracterizado}_por uminícioinsidiosocomdorlocalereaçãodoossoafetado.Os sintomastêmcaráterepisódico,nãoprogressivo,epodem per-sistirporváriosmeses.Emcontrapartida,otempodeduração daOEGémuitovariávelentreospacientes,quepodem apre-sentaradoençaporváriosanos.Geralmente,afunçãodoosso acometidoépreservadae,noperíodointercrises,amaioria dospacientesseencontrasaudável.4,5

Oobjetivodestetrabalhoérelatarumcasorarode osteo-mieliteesclerosantedeGarrè,noqualháacometimentodas regiõesproximaisdastíbiasedistaisdosfêmuresemuma pacientede54anos.

Relato

de

caso

Paciente dosexofeminino,54 anos, comhistória de trata-mentodelúpuscomcorticoide havia20anos.Apresentava osteoporosegrave,emusodealendronatohaviacincoanos. O quadroclínico específicovinha evoluindo havia um ano comdor,edemaelimitaçãocrônicadomovimentoem joe-lho esquerdo, que apresentava derrame articular leve, dor àpalpaçãometafisáriadofêmurdistal,afebril,bom estado geral,semvermelhidãoousaídadesecreçõesnolocal.

Foramfeitasradiografiasetomografiasdojoelhoesquerdo. Asimagensevidenciaramosteólisetrabeculardametáfise dis-tal do fêmur esquerdo ereac¸ão periosteal nas duas tíbias proximaisenosdoisfêmuresdistais,compatíveiscom oste-omielite crônica, de baixa virulência e progressão lenta (figs. 1A-C, 2 A-C e 3 A-B). O diagnóstico por imagem foi complementadopelaressonânciamagnética,queevidenciou hipersinalemT2tantonofêmurquantonatíbiaeindicoua OEG.

Foifeitotratamentocirúrgicocomcuretagemdofêmur dis-tal esquerdo. A punc¸ão articular dojoelho não evidenciou secrec¸ãopurulenta,mas ajanelaósseafeita cursoucom a

saídade secreção,porém aculturafoinegativa.Omaterial obtido da cirurgiafoi enviado parabiópsia, queevidenciou infecção einflamaçãocrônica marcadasporfibrose,reação xantogranulomatosa,focosdesupuração,ausênciadebacilos álcool-ácidoresistentes(BAAR),fungosousinaisde maligni-dade(fig.4).

Apacientefoisubmetidaaantibioticoterapiavenosacom oxacilina4g/diaeposteriormentecommedicac¸ãooralcom cefalexina2g/dia,porseismeses,commelhoriadoquadrode inflamac¸ãonojoelhoesquerdo.

Discussão

Carl Alois Philipp Garrè, cirurgião suíço e bacteriologista, publicouem1893umartigoqueabordavaasmanifestações das osteomielites. Seu nome foi associado à doença, que passou a serconhecida como osteomielite esclerosante de Garrè,entretantonãofoioresponsávelpeladescriçãodela.1,2 Ele relatouuma formaçãoperiférica de osso reacional por causadairritaçãooudeinfecçõesleves,queresultamemum espessamentodoperiósteodeossoslongos.Aetiologiadessa doençaaindanãoestátotalmenteesclarecida.Existesuspeita deinfecçãobacteriana,masgeralmenteaculturaénegativa eoprocessocrônicopodesermantidoporinfecçãodebaixa virulênciaoumesmoapósotratamentodainfecção.Casonão sejapossíveldetectarogermepormeiodacultura,oexame dereaçãoemcadeiadapolimerase(PCR)devesersolicitado.3 Uma reaçãoósseaesclerosante multifocalcom aspectos clínicos,radiológicosehistológicossemelhanteàOEGpode ser encontrada emvárias doenças, como displasia fibrosa, sífilis, pustulosepalmoplantar,retocoliteulcerativa, doença de Crohn,síndromeSapho(sinovite, acne,pustulose, hipe-rostose,osteíte)edoençadePaget.Aindacomodiagnóstico diferencial emcaso de reação óssea esclerosante unifocal, podem serincluídos osteoma osteoide,sarcoma de Ewing, osteossarcomaegranulomaeosinofílico.3,4

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Figura1–Aspectoradiográficodalesão.(A)Radiografiaemincidênciaanteroposteriorevidenciareaçãoperiostealnofêmur. (B)Radiografiaemperfilevidenciareaçãoperiostealnatíbia.(C)Radiografiaemperfildofêmurdistalpós-operatóriacom janelaósseaparadrenagem,curetagem,culturaebiópsia,evidenciaasváriascamadasdareaçãoperiosteal.

Figura2–Tomografiacomputadorizadadojoelhoesquerdo,janelaóssea,queevidenciaaosteólisetrabecularereac¸ão periosteal.Cortecoronal(A),sagital(B)eaxial(C).

e,juntas,ambasasdoenc¸asfavoreceramodesenvolvimento daosteomielitedeGarrè.

Asosteomielitescrônicasapresentambaixamortalidade, mas alta morbidade. Clinicamente, a fase crônica sempre éprecedida porumprocesso infeccioso agudo,com sinais flogísticos(dor,calor,rubor,tumor,deformidade,limitac¸ão). Contudo,empacientesdebilitadosporoutrasdoenc¸as,como éocasodapaciente,oquadroinicialpodesermascarado,o quefazcomqueodiagnósticosósejapossívelnafasecrônica.7

Comrelac¸ãoaodiagnósticoporimagem,Vasiletal.8 ava-liaram 121 pacientes entre 4 e 74 anos, com diagnóstico de osteomielite emmembros. O exame mais preciso foi a tomografiacomputadorizadaespiral,comacuráciade96,7%, sensibilidade de 99,1% e especificidade de 80%, enquanto que as radiografias apresentaram81,8, 84,9 e 60%, respec-tivamente. No início pode-se observarnas regiões lesadas umacombinac¸ãodeáreasescleróticascomáreascísticas,que vãogradualmentesendosubstituídasporáreasdeesclerose.

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Figura4–Estudohistológicodabiópsiaósseadofêmuresquerdo,emhematoxilina-eosina(A)e(B),infecçãoeinflamação crônicamarcadasporfibrose,reaçãoxantogranulomatosa,focosdesupuração,indicativasdeOEG.

Duranteasexacerbações verificou-seaformaçãoósseapor reaçãodoperiósteo,tipocascadecebola.Portanto,adoença émarcadaporespessamentoeesclerosedoossoafetado.3,8

O tratamento cirúrgico associado à antibioticoterapia é amelhoropçãopara asosteomielitescrônicas. A antibioti-coterapia isolada é ineficaz,independentemente da via de administração,poisos“sequestrosósseos”,encontradosnas doençascrônicas,sãofragmentosósseosnecrosadose,assim sendo,nãoapresentamaportesanguíneoquepermitaa che-gadadoantibióticoaotecidoinfectado.3,7

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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