Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número5

rev bras reumatol.2017;57(5):472–474

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Coexistência

de

osteoartropatia

hipertrófica

e

mielofibrose

夽

Coexistence

of

hypertrophic

osteoarthropathy

and

myelofibrosis

Bayram

Kelle

,

Fatih

Yıldız

,

Semra

Paydas

,

Emine

Kılıc

Bagır

,

Melek

Ergin

_e

_Erkan

_Kozanoglu

a_{CukurovaUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofPhysicalMedicineandRehabilitation,Adana,Turquia}

b_{CukurovaUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofRheumatology,Adana,Turquia}

c_{CukurovaUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofOncology,Adana,Turquia}

d_{CukurovaUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofPathology,Adana,Turquia}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1desetembrode2014 Aceitoem2denovembrode2014 On-lineem23dedezembrode2014

Introduc¸ão

Aosteoartropatiahipertrófica(OAH)éumacondic¸ão manifes-tadaporartralgia/artrite,baqueteamentodigitaleproliferac¸ão deperiósteo(periostite)nosossoslongos.Éclassificadacomo primária (hereditária ou idiopática) ou secundária. A OAH primáriaéumacondic¸ãoraraehereditáriaobservada prin-cipalmenteemcrianc¸aseadolescentes.1 _{AOAHsecundária} podeserencontradaemváriasdoenc¸assistêmicas,incluindo doenc¸as inflamatórias e malignas. Os achados clínicos se desenvolvememdecorrênciadoaumentonofluxosanguíneo periférico,bemcomodaatividadeeproliferac¸ãoanormaldos fibroblastos.2-4

A mielofibroseé umadoenc¸a mieloproliferativa crônica caracterizada pela expansão clonal de uma célula tronco

夽

EsteestudofoifeitonoDepartamentodeMedicinaFísicaeReabilitac¸ão,FaculdadedeMedicinadaUniversidadeCukurova,Adana, Turquia.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:bayramkelle@yahoo.com(B.Kelle).

hematopoiética/progenitoraanormal.5_{Existemalgunsrelatos} decasosobreacoexistênciademielofibroseeOAH. Apresenta--seaseguirumcasodeOAHassociadaamielofibrose.

Relato

de

caso

Pacientedosexomasculinode65anos,internadono Ambula-tóriodeMedicinaFísicaeReabilitac¸ãoemrazãodoaumento nadoremambososmembrosinferioresnoanoprecedente. Havia seis anos ele fora diagnosticado com mielofibrose após a coleta dohistóricode saúde,exames desangue de rotinaebiópsiademedulaóssea.Aaspirac¸ãodamedulaóssea revelou punc¸ão secaeo exame debiópsia revelou medula hipoplásicacommielofibrose(fig.1A,1B).Opacienterecebeu interferon(IFN)alfa2Adurantedoisanosesuamedulaóssea

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.11.003

0482-5004/©2014ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

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Figura1–Biópsiadamedulaósseaquemostramielofibrosedotiporeticulina(HE,×100).Biópsiademedulaósseaque

mostramielofibrosedotiporeticulina(reticulina,×100).

permaneceuemremissãoapósessetratamento.Emboraador dopacientepioreaosmovimentos,tambémtempersistidoem repouso.Opacienteinicialmentesebeneficioudamedicac¸ão analgésica,masafirmaquesuadoraumentouaolongodo tempoe nãoseresolvia com esses analgésicos. Aoexame físico,oestadogeraldopacienteerabom.Apressãoarterial erade125/75mmHgeafrequênciacardíacaerade78bpm.Foi observadobaqueteamentodigitalemambasasmãos.Ambas astíbiaseramdolorosasàpercussãoeforampalpadas mar-gensirregularesnatíbia.Emboraadorestivessepresentenos tornozelosejoelhos,nãofoidetectadoaumentona tempera-turaousinovite.Aamplitudedemovimentodoquadril,joelho etornozeloestavadentrodoslimitesnormaisbilateralmente. Uma radiografia convencional da região crural mostrou reac¸ão periosteal em ambas as tíbias, mais proeminente no lado esquerdo (fig. 2). A cintilografia óssea de corpo inteiro mostrou aumento da atividade na parte distal da tíbiaesquerda.Nosexameslaboratoriais,ahemoglobinaea contagemdeleucócitosedeplaquetasestavamdentrodos limitesnormais,enquantooVCMestavadiminuído[69,5fL (normal:80 a 97)].O esfregac¸o de sangueperiférico estava normal.Nãofoiencontradoaumentonosreagentesdefase aguda.Avelocidadedehemossedimentac¸ãofoide20mm/h

Figura2–Reac¸ãoperiosteal(periostite)namargemdatíbia (setapreta).

(normal:0a15)eaPCRestava dentrodointervalonormal [<0,5ng/L(normal:0a0,8)]. Osníveisdehormônio parati-reóideo,cálcioe25-hidroxivitaminaD3 estavamdentrodos limitesnormais.OsníveisséricosdeIL-6eTNFalfaestavam dentrodavariac¸ãonormal.

Determinou-seodiagnósticodeOAHsecundáriaassociada amielofibrose.Recomendou-seotratamentocom15mg/dia demeloxicamporviaoral.Porcausadarespostaincompleta apóssetedias,foiadicionado1mg/diadecolchicinaao tra-tamentoefoidetectadaumadiminuic¸ãosignificativanador depoisdeumasemana.

Discussão

AOAHéumasíndromeclínicacaracterizadapor baquetea-mentodigitaleproliferac¸ãoperiostalespecialmentenoosso tibial.1_{AOAHincluimanifestac¸õescutâneas,como} espessa-mentodapeledafaceedocourocabeludo,ecaracterísticas faciais grosseiras, juntamente com baqueteamento digital, periostose,acrosteóliseemobilidadearticulardolorosa.6

AOAHpodeestarassociadaaváriasdoenc¸as,incluindo neoplasias, doenc¸as cardíacas intratorácicas cianóticas, tumores gastrointestinais e doenc¸as inflamatórias do intestino.1 _{Uma das causas raras de OAH secundária é a} mielofibrose.

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vascular(FCEV).9_{Umadaslimitac¸õesdesterelatodecasofoi} afaltadeexameslaboratoriais,incluindoFCDP,TGFeFCEV. Noentanto,osníveisdeTNF-alfaeIL-6foramnegativosno pacienteestudado.

AOAHassociadaamielofibroseéraraehápoucoscasos descritos na literatura. Yu et al. descreveram dois pacien-tes dosexo masculino com OAH associada a mielofibrose. Elessugeriramqueaperiostite,quandoassociadaafebreedor óssea,éindicativadeumadoenc¸amaisagressiva.10_Emvários relatosdecasodeOAHassociadaamielofibroseencontrou-se elevac¸ão nosreagentes defaseaguda.2,3,7 _{O paciente} estu-dadonãotevefebreenãohouveevidênciasdeaumentode proteínasdefaseaguda.Essespontospodemestarassociados aocursodedoenc¸amaisbrandodocasodescrito.

Não há evidências na literatura de que o IFN causa a OAHclinicamenteaparente.MasotratamentocomIFNpode causar baqueteamento digital emalguns pacientes. Houve apenas um relato publicado, que constou de dois pacien-tesquetinhambaqueteamento digitalassociadoaousodo tratamento com IFN.11 _{Foi relatado que o tratamento com} IFNprovocaaativac¸ãoanormaldosfibroblastosequeessa condic¸ãopodeseracausadobaqueteamentodigital.Nesse relatodecaso,foramapresentadosdoispacientesque recebe-ramIFNalfa2AparaovírusdahepatiteC.Obaqueteamento digitalsedesenvolveuapósosegundoeoquartomêsde trata-mentofarmacológiconessespacientes,respectivamente.Em contraste,opacienteestudadodesenvolveubaqueteamento digitaledornosossosdatíbiaapósdoisanosdemedicac¸ão. Noentanto,houveumareac¸ãoperiostealemambososossos datíbia,alémdobaqueteamentodigital,oquepossibilitouo diagnósticodeOAH.

Não há consenso sobreo regimede tratamento padrão para a OAH. Foi observado um resultado favorável para a combinac¸ão de colchicina e meloxicam no caso descrito. Na literatura, há relato de que o pamidronato foi eficaz nasosteoartropatiasquenãorespondiamaosfármacos anti--inflamatóriosnãoesteroides. Otratamentocomoctreotide tambémproduziuresultadossimilares.12

Emconclusão,deve-severificarapresenc¸ade comorbida-desedoenc¸asadicionaisnospacientescomdoresarticulares difusasdecausadesconhecida.Alémdisso, deve-se suspei-tardeOAHnopacientecommielofibroseconhecida,querem períodoativoouemremissão,queapresentedorlocalizada atípicaebaqueteamentodigital.Noentanto,deve-se conside-rarquenemtodososachadosclínicospodemestarpresentes noscasosdeOAHsecundáriaouassociada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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s

1.AhrenstorfG,RihlM,PichlmaierMA,RosenthalH,WitteT,

SchmidtRE.Unilateralhypertrophicosteoarthropathyina

patientwithavasculargraftinfection.JClinRheumatol.

2012;18:307–9.

2.ArıkanS,SenI,BahceciM,TuzcuA,AvliM.Aninteresting

caseofpachydermoperiostosiswithidiopathicmyelofibrosis

associatedwithmonosomy22.IntJDermatol.2009;48:

882–5.

3.MassoudS,AzitaA,NajmehN.Primaryhypertrophic

osteoarthropathywithmyelofibrosis.RheumatolInt.

2008;28:597–600.

4.NarayananS,MohamedGaniVM,SundararajuV.Primary

hypertrophicosteoarthropathywithhypertrophic

gastropathy.JClinRheumatol.2010;16:190–2.

5.BarbuiT,FinazziG,FalangaA.Myeloproliferativeneoplasms

andthrombosis.Blood.2013;122:2176–84.

6.ZhangZ,XiaW,HeJ,ZhangZ,KeY,YueH,etal.Exome

sequencingidentifiesSLCO2A1mutationsasacauseof

primaryhypertrophicosteoarthropthy.AmJHumGenet.

2012;90:125–32.

7.KumarU,BhattSP,MisraA.Unusualassociationsof

pachydermoperiostosis:acasereport.IndianJMedSci.

2008;62:65–8.

8.JohnB,SubhashH,ThomasK.Caseofmyelofibrosiswith

hypertrophicosteoarthropathy:theroleofplatelet-derived

growthfactorinpathogenesis.NZMedJ.2004;

117:U853.

9.RendinaD,DeFillipoG,VicencotiR,SosciaE,SiriqnanoC,

SalvatoreM,etal.Interleukin(IL)-6andreceptoractivatorof

nuclearfactor(NF)-kappaBligand(RANKL)areincreasedin

theserumofapatientwithprimarypachydermoperiostosis.

ScandJRheumatol.2008;37:225–9.

10.YuJS,GreenwayG,ResnickD.Myelofibrosisassociatedwith

prominentperiostealboneapposition.Reportoftwocases.

ClinImaging.1994;18:89–92.

11.AlamMT,SheikhSS,AzizS,MasroorM.Anunusualside

effectofinterferonalfa2A:digitalclubbing.JAyubMedColl

Abbottabad.2008;20:165–6.

12.Martinez-LavinM,VargasA,Rivera-Vi ˜nasM.Hypertrophic

osteoarthropathy:apalindromewithapathogenic