Luxação esternoclavicular: relato de caso e técnica cirúrgica.

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Relato

de

Caso

Luxac¸ão

esternoclavicular:

relato

de

caso

e

técnica

cirúrgica

夽

Bernardo

Barcellos

Terra

∗

_,

_Leandro

_Marano

_Rodrigues,

_David

_Victoria

_Hoffmann

_Pádua,

Marcelo

Giovanini

Martins,

João

Carlos

de

Medeiros

Teixeira

e

Anderson

De

Nadai

HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29dejunhode2014 Aceitoem29dejulhode2014 On-lineem2dejaneirode2015

Palavras-chave: Luxac¸ão

Transferênciadetendão Ombro

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e

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Asluxaçõesesternoclavicularesrepresentammenosde5%detodasasluxaçõesdacintura escapular.Amaioriadoscasosdeluxaçãoanteriordaarticulaçãoesternoclavicularnão apresentasintomas.Entretanto,algunspacientespodemdesenvolverinstabilidade ante-riorcrônicaepermanecersintomáticos.Nessescasoséindicadootratamentocirúrgico. Aliteraturaéescassaemrelaçãoàreconstruçãocomusodotendãopalmarlongonoscasos deinstabilidadeanteriortraumática.Emborararas,essaslesõesmerecemdiagnósticorápido etratamentoeficazparaevitarcomplicaçõesfuturas.Oobjetivodestetrabalhofoirelatar umcasodeumatletademotocrossqueevoluiucominstabilidadeanteriortraumática crô-nicadaarticulaçãoesternoclavicularefoisubmetidoareconstruçãocirúrgicacomousodo tendãopalmarlongoautógeno.

Pacientemasculino,33anos,comhistóriadeluxaçãoanteriordaarticulação esterno-clavicularapósquedadurantemanobraemumcampeonatodemotocross.Inicialmente foiempregadootratamentoconservador,comusodetipoiafuncionalportrêssemanas,e sintomático,alémdareabilitaçãocomfisioterapiaportrêsmeses.Optamosporusaruma modificaçãodatécnicado“oito”,baseadosnosestudosdeSpencereKuhn.Aincisão lon-gitudinaldeaproximadamente10cmfoi feitanonívelda articulaçãoesternoclavicular. Oenxertodotendãopalmarlongoipsilateralfoipassadopelosorifíciosemformade“oito” modificadoesuasextremidadesforamsuturadasconjuntamente.Opacientefoi imobili-zadocomtipoiaamericanaporquatrosemanas.Nofimdeseismesesdeseguimentonão apresentavadorouinstabilidadequandosolicitadaaarticulaçãoesternoclavicular.Um dis-cretodesconfortoeligeirasaliênciadaarticulaçãoesternoclavicularpermaneceu,masnão afetaramsuasatividades,oquepermitiuaopacientevoltaràspistasdecorridacomseis mesesdepós-operatório.Nossoestudoapresentouumcasodeluxaçãoanteriorcrônicada articulaçãoesternoclaviculartratadocomsucessocomousodeumamodificaçãodatécnica dereconstruçãoem“oito”.Essatécnicamostrouserseguraeeficazepermitiuumretorno totalàsatividadesesportivasdopaciente.

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TrabalhofeitonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:bernardomed@hotmail.com(B.B.Terra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.013

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Sternoclavicular

dislocation:

case

report

and

surgical

technique

Keywords: Dislocation Tendontransfer Shoulder

a

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Sternoclaviculardislocationsaccountforlessthan5%ofalldislocationsofthescapularbelt. Mostcasesofanteriordislocationofthesternoclavicularjointdonotpresentsymptoms. However,somepatientsmaydevelopchronicanteriorinstabilityandremainsymptomatic, andsurgicaltreatmentisindicatedinthesecases.Thereisascarcityofreportsinthe litera-turerelatingtoreconstructionusingthelongpalmartendonincasesoftraumaticanterior instability.Althoughrare,theseinjuriesdeserverapiddiagnosisandefficienttreatmentin ordertoavoidfuturecomplications.Theaimofthisreportwastoreportonacaseofa motocrosscompetitorwhodevelopedchronictraumaticanteriorinstabilityofthe sterno-clavicularjointandunderwentsurgicalreconstructionusingtheautogenouslongpalmar tendon.

Thepatientwasa33-year-oldmanwithahistoryofanteriordislocationofthe sterno-clavicularsubsequenttoafallduringamaneuverinamotocrosscompetition.Conservative treatmentwasinstitutedinitially,consistingofuseofafunctionalslingtotreatthe symp-tomsforthreeweeks,alongwithphysiotherapeuticrehabilitationforthreemonths.We chosetouseamodificationofthe“figureofeight”techniquebasedonthestudiesby Spen-cerandKuhn.Alongitudinalincisionofapproximately10cmwasmadeatthelevelofthe sternoclavicularjoint.Thegraftfromtheipsilaterallongpalmartendonwaspassedthrough theorificesintheformofamodified“figureofeight”anditsendsweresuturedtogether. ThepatientwasimmobilizedusinganAmericanslingforfourweeks.Aftersixmonths offollow-up,thepatientnolongerpresentedpainorinstabilitywhenmovementofthe sternoclavicularjointwasrequired.Minordiscomfortandslightprominenceofthe sterno-clavicularjointcontinuedtobepresentbutdidnotaffectthepatient’sactivities.Thus,the patientwasabletoreturntoracingsixmonthsaftertheoperation.Ourstudypresenteda caseofchronicanteriordislocationofthesternoclavicularjointthatwassuccessfully trea-tedbyusingamodificationofthe“figureofeight”reconstructiontechnique.Thistechnique wasshowntobesafeandeffective,anditallowedthepatienttofullyreturntohissports activities.

Introduc¸ão

Asluxaçõesesternoclavicularesrepresentammenosde5%de todasasluxaçõesdacinturaescapular.Amaioriadoscasos de luxação anterior da articulação esternoclavicular (AEC) nãoapresentasintomas.Entretanto,algunspacientespodem desenvolverinstabilidadeanteriorcrônicaepermanecer sin-tomáticos.Nessescasoséindicadootratamentocirúrgico.1–3

AAECémaiscomumenteluxadaanteriormente, jáque aforçanecessáriapara deslocaraclavículaposteriormente é50%maiordevidoàmaiorresistênciadacápsulaarticular posterior.Inúmeras técnicas são descritaspara reconstruir a articulação esternoclavicular, como a sutura intramedu-lar, a ressecção medial da clavícula, a fixação com placa, o reforçocom o tendão subclávio e reforçocom o tendão semitendinoso.4-6

Aliteraturaéescassaemrelaçãoàreconstruçãocomuso dotendãopalmarlongonoscasosdeinstabilidadeanterior traumática.Emborararas,essaslesõesmerecemdiagnóstico rápidoetratamentoeficazparaevitarcomplicaçõesfuturas.

Oobjetivodestetrabalhofoirelatarumcasodeumatleta demotocrossqueevoluiucominstabilidadeanterior traumá-ticacrônicadaarticulac¸ãoesternoclavicularefoisubmetido

areconstruc¸ãocirúrgicacomousodotendãopalmarlongo autógeno.

Relato

de

caso

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Figura1–Fotografiaqueilustraaluxaçãocrônicada articulaçãoesternoclaviculardoombrodireito.Observara proeminênciadoterçomédioemedialdaclavícula ipsilateral.

Figura2–Radiografianaincidênciadeserendipitynaqual senotaumdesvioanteriordaarticulac¸ãoesternoclavicular direita.

Figura3–Imagemdetomografiacomputadorizada comreconstruc¸ão3DquemostraodeslocamentodaAEC efragmentosósseos.

Técnica

cirúrgica

Optamos porusar uma modificac¸ão da técnica do “oito”,7

baseados nosestudosde Spencer etal.,8,9 _que _fizeram_um

estudo com cadáveres afim de comparar aresistência de trêsdiferentestécnicasdereconstrução:reconstruçãocomo tendãosemitendinosoem“oito”,oreforçocomousodo ten-dão subclávio eareconstruçãodoligamento intramedular. Concluíramqueareconstruçãoem“oito”foiatécnicamais resistenteparadeslocamentosesternoclavicularesanteriores. Aanestesiageralfoiinduzidacomopacientenaposiçãode decúbitodorsalcomotroncoinclinadoa40◦_._A_incisão longi-tudinalde10cmfoifeitanoníveldaAEC.Aarticulaçãofoi completamenteluxadaanteriormenteparasepararodiscoda clavícula.Oespaçoarticulareostecidosadjacentesestavam preenchidoscomtecidocicatricialeosligamentos esterno-clavicularesanterioreposterioreocostoclavicularestavam rompidos.Otecidodacicatrizfoiremovidoeadissecção sub-periostealesutildaclavículaproximalfoifeitaafimdeevitar danosaotroncobraquiocefálicoeoutrasestruturas posteri-ores,oquerestaurouamobilidadedaclavículaepermitiua redução.Retiramosotendãopalmarlongoipsilateralde20cm (fig.6)eo reparamoscomsutura tipoKrakow com fiosde polietilenodealtaresistência.Doistúneisanterossuperiore anteroinfeirorde3,5mmforamfeitosnaextremidade proxi-maldaclavículaeesternoa15mmdafacearticular.Osfuros eramcomunicadosnaintramedulareexteriorizadospelaface articulardeambososlados.Oenxertofoipassadopelos orifí-ciosemformadeoitomodificadoesuasextremidadesforam suturadasconjuntamente(figs.7e8).AestabilidadedaAEC foientãotestadacomosmovimentosdoombroeseevitoua extensãomáxima.

Pós-operatório

Opacientefoiimobilizadocomtipoiaamericanaporquatro semanas. Após esse períodoa tipoiafoi removida e movi-mentosativosforampermitidos.Emoitosemanasfoiiniciado umprogramadefortalecimentomusculareexercícioscontra resistência.

Nofimdeseismesesdeseguimentoopacientenão apre-sentavadorouinstabilidadequandosolicitadaaAEC(fig.9). UmdiscretodesconfortoeumaligeirasaliênciadaAEC perma-neceram,masnãoafetaramsuasatividades,oquepermitiua voltaàspistasdecorridacomseismesesdepós-operatório.

Discussão

Este estudo procurou mostraruma modificação da técnica de reconstrução em “oito” para as luxações anteriores da AEC.Areconstruçãousaopalmarlongoeevitaotendãodo semitendineoe,consequentemente,umamorbidademaior. O paciente apresentou excelente estabilidade da AEC após dois anos de seguimento com a restauração completa da amplitudedemovimentoemelhoriadossintomas,inclusive daincomumdificuldadededeglutiçãoqueapresentava.

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Figura4–Imagemdetomografiacomputadorizadacomreconstruc¸ão3D(visãosuperior)quemostraodeslocamento daAEC.

vezes,podemevoluirparainstabilidadecrônica.Nenhum tra-tamentoadicionaldeveseraplicadoseopacientenãoreferir doroudesconforto(raronasluxac¸õesanteriores).10,11

Deve--se avaliar criteriosamente cada caso, a fim de diferenciar luxaçãocrônicadeinstabilidadecrônica.Intervenções cirúr-gicaspodem ser benéficas para os pacientes com luxação anteriorcrônicadaAECqueapresentaminstabilidade, des-confortooudor.3

Estudosmostrambonsresultadosfuncionaiscomousode enxertosautólogosdotendãopalmarlongoparareconstruc¸ão da AEC.12-14 _Essa _técnica _é _biológica _e, _portanto, _sujeita _a

menoscomplicações secomparadacom o usode placas e outros implantes. Mesmo com bons resultados, as placas podemcausarcomplicaçõesinerentesaosimplantesnão bio-lógicos, bem como a necessidade de retirada. Os usos de aloenxertosaindatrazoriscodeinfecção.Optamospelouso

Figura5–Imagemdetomografiacomputadorizada comreconstruc¸ão3D(visãoinferior)quemostrao deslocamentodaAEC.

dopalmarlongoporapresentarbaixamorbidadenositio doa-dor,alémdefácilretirada.Sabemosqueemtornode30%das pessoasopalmarlongoéausenteenossasegundaescolha seriaosemitendíneo.

VáriastécnicasparareconstruçãodaAECforam introdu-zidas, incluindo fixação com placas, fixação com âncoras, fixação da cápsula e do disco articular, reconstrução em “oito” comenxertodetendãoautólogoereconstruçãocom enxertodafásciaesternocleidomastóidea.1,4,15_{Ressecções}_da

porc¸ãomedialdaclavículatambémforamrelatadas. O tra-tamento ideal permanecedesconhecido, já quehá poucos estudoscomresultadosemlongoprazo.Friedrichetal.15

rela-tarambonsresultadosclínicoscomotendãodográcilautólogo como enxerto na reconstruc¸ãoem “oito” paraum caso de luxac¸ãoesternoclavicularanterossuperiorcrônica.Baeetal.1

relataram boa estabilizac¸ão emnove pacientes que foram

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Figura7–Momentointraoperatórioquemostrandoa passagemdotendãopelostúneisósseosnasextremidades medialdaclavículaearticulardoossoesterno.

submetidosareconstruçãodaAECcomoenxertoentrelaçado em“oito”atravésde túneispré-perfurados.Poucosestudos relataramvantagem nareconstruçãoem“oito”relacionada aestabilidadeprimária.SpencereKuhn9_fizeram_um_estudo

com cadáveres a fim de comparar a resistência de três diferentestécnicasdereconstrução:reconstruçãocomo ten-dãosemitendinosoem“oito”,reforçocomousodotendão

Figura8–Articulac¸ãoreduzidacomoenxertoamarrado.

Figura9–Seismesesdepós-operatórioquemostramboa reduc¸ãodaarticulac¸ãoesternoclaviculardireita.Nãomais observamosaproeminênciadaclavículadireita.

subclávio e reconstrução do ligamento intramedular. Con-cluíram que a reconstrução em “oito” foi a técnica mais resistenteparadeslocamentosesternoclavicularesanteriores. Alémdisso,umarecenterevisãosistemáticaderelatórios clí-nicos mostrou que a técnica de reconstrução que envolve enxertodetendãoem“oito”foimaisresistentedoqueoutras técnicasparaotratamentodainstabilidadecrônicadaAEC.

Enxertosautólogoscomumenteusadosnasreconstruc¸ões daAECsãoográcil,osemitendíneo,opalmarlongoeos ten-dões plantares.12,14,15 _Enxertos _autólogos _são _usados _a _fim

de evitaro riscos de infecc¸ão epara facilitar a integrac¸ão do tecido, com o objetivo de um resultado positivo em longoprazo.Entreenxertosautólogos,acreditamosqueo ten-dãodográcileodopalmarlongo,comopornósusado,sejam osideais,poisoseudiâmetroresultaemmenormorbidade. Osresultadosemmédioprazodonossopacienteconfirmaram essesachados,jáquenãohouvemorbidadeàáreadoadora.

Umpasso potencialmenteperigosonanossatécnica éa perfurac¸ão de túneis no esterno e na clavícula, devido ao riscodelesãodasestruturasnobresposteriores.10_Portanto,_as

saídasdosorifíciosnoesternoenaclavículadevemser prote-gidascomousodeumafastador,afimdeevitaressetipode lesão.

Conclusão

Nossoestudoapresentouumcasodeluxaçãoanteriorcrônica da articulação esternoclavicular(AEC) tratado comsucesso comousodeumamodificaçãodareconstruçãoem“oito”.Essa técnicamostrouserseguraeeficazepermitiuumretornototal àsatividadesesportivasdopaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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