Luxação posterior da articulação esternoclavicular: relato de dois casos.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Luxac¸ão

posterior

da

articulac¸ão

esternoclavicular:

relato

de

dois

casos

夽

Pedro

José

Labronici

a,b,∗

,

Fabrício

Cardoso

de

Souza

c,d

,

Robinson

Esteves

Santos

Pires

e

,

Fernando

Claudino

dos

Santos

Filho

b

_,

_Vinicius

_Schott

_Gameiro

a

e

Gustavo

José

Labronici

b

a_Universidade_Federal_Fluminense,_Niterói,_RJ,_Brasil

b_Hospital_Santa_Teresa,_Petrópolis,_RJ,_Brasil

c_Faculdade_de_Medicina_de_Campos,_Campos,_RJ,_Brasil

d_{Beneficência}_Portuguesa_de_Campos,_Campos,_RJ,_Brasil

e_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31deoutubrode2015 Aceitoem10denovembrode2015

On-lineem2dejunhode2016

Palavras-chave:

Articulaçãoesternoclavicular Lesõesdaarticulação esternoclavicular Reduçãoincruenta Tratamentocirúrgico

r

e

s

u

m

o

Relato de casode doisjovensqueseacidentaramno esportee apresentaramluxação traumáticaposteriordaarticulaçãoesternoclavicular.Emumpacientefoifeitaaredução incruenta e manutenção comtipoia. Osegundo paciente, após a redução, apresentou recidiva da luxação,foinecessário otratamento cirúrgico.Valesalientar a importância datomografiacomputadorizadanoauxíliododiagnóstico,assimcomoparamonitorara redução.Oobjetivodesteestudofoidemonstrardoistiposdiferentesdetratamentoem umalesãoraracomoaluxaçãotraumáticaposteriordaarticulaçãoesternoclavicular.

Posterior

dislocation

of

the

sternoclavicular

joint:

report

of

two

cases

Keywords:

Sternoclavicularjoint

Injuriesofthesternoclavicularjoint Closedreduction

Surgicaltreatment

a

b

s

t

r

a

c

t

Theauthorsreportthecasesoftwoyoungpatientswhohadsufferedasportingaccident withposteriortraumaticdislocationofsternoclavicularjoint.Inoneofthepatientsclosed reductionwasaccomplishedbykeepingthelimbinasling.Thesecondpatient,after reduc-tionwasdone,presentedrecurrenceofthedislocation,thusrequiringsurgicaltreatment. Itisimportanttoobservetherelevanceofcomputedtomographytohelpdiagnosing,as

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil. ∗

Autorparacorrespondência.

E-mail:plabronici@globo.com(P.J.Labronici). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.11.007

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tratetwodifferenttypesoftreatmentinarareinjurysuchastheposteriordislocationof sternoclavicularjoint.

Introduc¸ão

Aluxaçãoposteriortraumáticadaarticulação esternoclavicu-laréumalesãoraraecomincidênciamenordoque1%de todasasluxações,porémpotencialmenteséria.1_Essa_lesão_é

observadacommaiorfrequênciaempacientesadultosjovens após trauma de altaenergia epode serdifícil de diagnos-ticar,tantoclínicacomoradiograficamente.2 _Embora_rara,_a

luxac¸ãoestenoclavicularposteriorestáassociadacomvárias complicac¸õesdevidoàproximidadecomestruturasdo medi-astino.Essaslesõesincluemocomprometimentodosistema respiratório,lesãovascular,plexobraquial,pneumotórax, dis-fagiaepodematélevaraoóbito.3–5

Segundoa literatura, aluxação posterior traumática da articulaçãoesternoclavicularestáfrequentementeassociada comumademoradodiagnósticoepodeserinicialmente insig-nificanteclinicamente.Podesertratadacomestabilizaçãoda articulaçãopormeiodereduçãofechadaoureduçãoaberta.3–7

Nossoobjetivoémostrardoiscasosdeluxaçãoposterior traumáticadaarticulaçãoesternoclavicularqueforam trata-dosdeformasdiferentesechamaraatençãoparaovalorda tomografiacomputadorizada(TC)naconfirmaçãodo diagnós-ticoenomonitoramentodaredução.

Relato

de

caso

Caso1

Pacientede18anos,masculino,ladonãodominante,relata tersofridoumaquedanofuteboldotipoalavanca(camade gato)ecaiusobreoombroesquerdo.Deuentradana emer-gênciadohospitalapós45minutosdoacidente,comdorna

Figura1–A,radiografiaquemostraaluxaçãoesternoclavicularàesquerda;B,tomografiacomputadorizadaem reconstrução3Dquedemonstraaluxaçãoàesquerda.

cinturaescapularesquerda,especialmentesobreaarticulação esternoclavicular,comdificuldadedemovimentaçãodobraço. Negou parestesiaouformigamentonomembro,dificuldade respiratóriaoudornaregiãocervical.

No exame físico, a pele estava normal, com um dis-creto edema assimétrico no lado esquerdo. A função e a forçaestavamlimitadaspelador.Opacienteapresentavador ao apalpar sobre a articulação esternoclavicular esquerda. Oexameneuromusculardaextremidadesuperioresquerda estavanormal.Oexameradiográficomostrouassimetriada articulaçãoesternoclavicularesquerdaeopacientefoi con-duzidoimediatamenteparafazeraTC(fig.1AeB).

Opacientefoiexaminadodoisdiasapósalesãopelaequipe dotraumaefoieleitootratamentocomreduçãoincruenta daluxação.Foiconduzidoaocentrocirúrgicoefeita aneste-siageral.Foiposicionadoemsupinocomumcoxinnaregião dorsal, entre os ombros, e feita a redução incruenta, com auxíliodeumapinçadepontainseridapercutaneamente.No momentodareduçãofoisentidoumcluncketantonoexame clínicocomonaradioscopiaaluxaçãoseapresentava redu-zida.Opacientefoiimobilizadocomumatipoiaeconduzido paraaradiologiapararefazeraTC.Oresultadomostrouquea reduçãotinhasidoperdida,foiremarcadootratamentocom reduçãoabertaefixação(fig.2AeB).

Procedimentocirúrgico

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Figura2–A,radiografiaapósareduc¸ãoincruenta;B,tomografiacomputadorizadaquemostraaluxac¸ãorecidivada.

anteriorestavamintactos,porém,após incisaroligamento, foiobservadalesãodosligamentosposterioresdaarticulação eumaextensadesperiostizaçãodoterçomédiodaclavícula, que estava desviada inferiormente. O meniscofoi identifi-cadoereparado.Foramentãofeitosdoisfuroscombrocade 2mmnomanúbrio,porondefoipassadoumfiodeEthibond ExelM46®n◦ _5._Foram_feitos_dois_furos_na_clavícula,_com_a

mesma espessura de broca,e foi passado o fio.A luxação foireduzidaefixadacomofioemformadecerclagem.Um fio extra foi usado na região superior entre o manúbrio e aclavícula para reforçar a redução. Oombro foi testado e observou-seestabilidadedaarticulação.Aferidafoifechada comsuturadoligamentoesternoclavicularanterioredos teci-dossubsequentes.Opacientefoiimobilizadocomumatipoia (fig.3AeB)

Caso2

Pacientede36anos,masculino,ladonãodominante,vítima detraumadiretoemclavículaesquerdadurantepartidade futebol(goleiroqueaoseabaixarparafazerumadefesatomou umajoelhadadiretamentenaclavícula).Nomomentodo aten-dimentonaemergência,apresentavadorintensanaregiãoda clavícula,porémsemgrandesdeformidadesvisíveisaoexame

físico.Negou dificuldadedemovimentaçãodobraço, pares-tesiaouformigamento nomembro,dificuldaderespiratória oudornaregiãocervical.Afunçãoeaforçaestavam limita-daspelador.Opacienteapresentavadoraoapalparsobrea articulaçãoesternoclavicularesquerdaefoilevado imediata-menteparafazeraTC(fig.4AeB).

Opacientefoiexaminadodoisdiasapósalesãopelaequipe dotraumaefoieleitootratamentocomreduçãoincruentada luxação.Foiconduzido aocentrocirúrgico efeita anestesia geral.Foiposicionadoemsupinocomumcoxinnaregião dor-sal,entreosombros,efeitaareduçãoincruenta,comauxílio de umapinça deponta, inseridapercutaneamente.O paci-entefoiimobilizadocomumatipoiaeconduzidoàradiologia pararefazeraTC.Oexamemostrouamanutençãodaluxação e o paciente foi tratado com tipoia e acompanhamento radiográfico.

Discussão

Aluxaçãoposteriortraumáticadaarticulação esternoclavicu-laréumalesãoraraecomincidênciamenordoque1%de todasasluxações,porémpotencialmenteséria.1_A_literatura

temdescritoquelesõescomdesvioposteriordaclavícula,na regiãomedial,podemestarassociadasatraumasdatraqueia,

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Figura4–A,radiografiaquemostraaluxaçãoesternoclavicularaesquerda;B,tomografiacomputadorizadaem reconstrução3Dquedemonstraaluxaçãoàesquerda.

esôfagoedosgrandesvasos.Porém,devidoà raridadedas lesões,estudosemlongoprazo,comgrandenúmerode paci-entes,nãosãodisponíveis.1,3–11

A articulação esternoclavicularé estabilizada anterior e posteriormente pela cápsula articular e pelos ligamentos esternoclavicular, interclavicular e costoclavicular. Os liga-mentos posteriores são significativamente mais rígidos e necessitamde50%deforçaamaisparaproduzirumaluxação posteriordoqueumaluxaçãoanterior.12 _A_mobilidade _e_a

frouxidãodaarticulac¸ãoesternoclaviculardiminuemcoma idade,portantoessalesãoémaiscomumnosadultosjovens. Aclavículaéoprimeiroossolongoaseossificar,enquanto afisemedialéaúltimaasefechar.Aclavículanãose ossi-ficaantesdo18◦_ao₂₀◦_ano_de_idade_e_se_funde_à_diáfise,_em

tornodo23◦_ao₂₅◦_ano.13_Isso_é_importante,_porque_traumas

emjovens,sobretudoematletas,podemnãoficarlimitadosà clássicaluxac¸ãoposteriordaarticulac¸ãoesternoclavicular,e simmascararumafraturadescolamentoepifisáriodesviada.

Odiagnósticopormeioderadiografiasconvencionais,para aluxaçãoposteriordaarticulaçãoesternoclavicular,podeser difícil de se conseguir devido à superposiçãoda anatomia radiográfica,queimpedeumaimagemideal.Incidências espe-ciaistêm sido recomendadas por alguns autores, mas são limitadas.14 _Em _uma _incidência _em _{anteroposterior} _(AP) _a

luxaçãodaarticulaçãoesternoclavicularésuspeitadaquando existir uma diferença, em relação a posição craniocaudal, maiordoque50%daepífisemedialdaclavícula.7

Numerososartigostêmrelatadoasvantagensda tomogra-fiacomputadorizadaparaavaliararegiãomedialdaclavícula eaarticulac¸ãoesternoclavicular.Asimagensfornecidaspela TCajudamaobservarnãosomenteosdetalhesósseos,mas tambémasestruturasdepartesmolesaoredordalesão.6,13,15

Especialmentena luxaçãoposterior daarticulação esterno-clavicular,queéumalesãomaisgraveepodecomprometer asestruturasdaregiãotorácica,anterioreposteriordo medi-astino(esôfago etraqueia),nervoseos grandesvasos(veia inominada,veiacavasuperioreaorta),aTCtemumgrande valor,tantonodiagnósticocomonoprognósticodalesão, ape-sardaradiaçãoabsorvida.14,16 _{Recomendamos,}_portanto,_na

suspeitadeluxaçãoposteriordaarticulação esternoclavicu-lar,análisecomaTCereconstruçãoem3D,pois,emnossos casos,foiparticularmenteimportanteparaobservaralesão medial,tantoparaaconfirmaçãododiagnósticocomopara monitoramentodaredução.Empacientesmenoresde25anos, deveserobservadanaTCapossibilidadedealesãoseruma fraturadescolamentoepifisário,enãosomentealuxaçãoda articulação.6

Conforme relatadoanteriormente,devido àraridade das lesões,estudosemlongoprazocomgrandenúmerode paci-entes nãosão disponíveis.Isso tornadifícila indicaçãodo tratamentodaluxaçãoposteriordaclavícula.Nãoexisteuma evidênciaquepossanosorientarnaescolhadotratamento. Porém,acreditamosqueseopacientenãoapresentarsinais de compressão do mediastino, deve sertentada a redução incruenta,comsupervisãodeumcirurgiãotorácicoou vas-cularparaevitarsurpresasdesagradáveisquandodaredução. Traçãovigorosadomembrodeveserevitada,poisestruturas nervosaspodemserdistendidasoudanificadas.2_O_auxílio_da

pinc¸adereduc¸ãopodeserumaboatécnica,conforme preco-nizadaporKayiasetal.17_e_Wettstein_et_al.18_Por_outro_lado,

empacientescomsinaisdecompressãodomediastino,lesão domeniscoouinstabilidadecomluxac¸ãorecorrente,deveser indicadootratamentocirúrgico.19_Numerosas_técnicas

cirúr-gicastêmsidopropostas.19–25_No_intuito_de_evitar_a_limitac¸ão

da função,o tratamentodevepouparasuperfíciearticular, estabilizarasestruturascapsulareseligamentarese,emcasos depacientesjovens,reduzirafraturaepifisária.Ousodefios deKirschnerparaauxiliartemporariamenteareduçãodeve serevitado,pois podeproduzircomplicações,comoquebra domaterialoumigraçãodofio.13,26,27

Nocasoemquefoinecessáriootratamentocirúrgico, usa-mosatécnicadecerclagememformade8,comfiodeEthibond ExelM46®n◦ ₅_e_um_reforc¸o_superior_na_{articulac¸ão,}_com_o

mesmofio,paraevitarperdadareduc¸ão.Opacientefoi man-tidoemumatipoiaporseisaoitosemanasefoirecomendado evitarelevarobrac¸o≥60◦_._Após₁₂_semanas,_foi_orientado_a

(5)

Conclusão

Nossoestudoapresentoudoiscasosdeluxaçãoposterior trau-máticadaarticulaçãoesternoclavicular,tratadosdediferentes maneiras.Umcasoemqueseconseguiuareduçãoincruenta eoutroemque,devidoàrecorrênciaapósaredução,foi neces-sárioo tratamento cirúrgico com cerclagemda articulação esternoclavicular.SalientamostambémaimportânciadaTC nodiagnósticoeapósotratamentoparamonitorararedução.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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