Déficit proprioceptivo em indivíduos com ruptura unilateral do ligamento cruzado anterior após a avaliação ativa do senso de posição articular.

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Artigo

Original

Déficit

proprioceptivo

em

indivíduos

com

ruptura

unilateral

do

ligamento

cruzado

anterior

após

a

avaliac¸ão

ativa

do

senso

de

posic¸ão

articular

夽

Victor

Cossich

_,

_Frédéric

_Mallrich

,

Victor

Titonelli

,

Eduardo

Branco

de

Sousa

,

Bruna

Velasques

e

José

Inácio

Salles

a_{LaboratóriodePesquisaNeuromuscular,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

b_{DepartamentodeBiociências,EscoladeEducac¸ãoFísicaeDesportos(EEFD),UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ),Riode}

Janeiro,RJ,Brasil

c_{LaboratóriodeNeurofisiologiaeNeuropsicologiadaAtenc¸ão,InstitutodePsiquiatria,UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro}

(Ipub/UFRJ),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

d_{InstitutodeNeurociênciasAplicadas(INA),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

e_{Confederac¸ãoBrasileiradeVoleibol(CBV),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12dejunhode2013 Aceitoem30dejulhode2013 On-lineem27dejunhode2014

Palavras-chave: LCA

Sistemasomatossensorial Joelho

r

e

s

u

m

o

Objetivo:VerificarseodéficitproprioceptivonoSPApermanecequandopacientescomum membroLCAdeficientesãoavaliadospor meiodotestedereproduc¸ãoativadaposic¸ão articular,emcomparac¸ãocomomembrocontralateral.

Métodos:Participaramdoestudo20 pacientescomrupturaunilateraldoLCA.Foifeitoo testedereproduc¸ãoativadaposic¸ãoarticularnomembroLCAdeficienteecontralateral saudável.Foramusadasasposic¸õesmetade20%e50%daamplitudearticularmáxima. Odesempenhoproprioceptivofoideterminadopormeiodosvaloresdeerroabsoluto(EA), errovariável(EV)eerroconstante(EC).

Resultados: Diferenc¸assignificativasforamencontradasparaoEAemambasasposic¸ões avaliadaseparaoECem50%AAM.

Conclusão:OdéficitproprioceptivoquandoavaliadopeloEApermanecemesmoquandoa avaliac¸ãodosensodeposic¸ãoarticularéativae,consequentemente,envolveaatividadede receptoresintramuscularesetendíneos.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoLaboratóriodePesquisaNeuromuscular,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),Riode Janeiro,RJ,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:brunavelasques@yahoo.com.br(B.Velasques). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.07.009

Proprioceptive

deficit

in

individuals

with

unilateral

tearing

of

the

anterior

cruciate

ligament

after

active

evaluation

of

the

sense

of

joint

position

Keywords:

Anteriorcruciateligament Somatosensorysystem Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toascertainwhethertheproprioceptivedeficitinthesenseofjointposition continuestobepresentwhenpatientswithalimbpresentingadeficientanterior cruci-ateligament(ACL)areassessedbytestingtheiractivereproductionofjointposition,in comparisonwiththecontralaterallimb.

Methods: TwentypatientswithunilateralACLtearingparticipatedinthestudy.Theiractive reproductionofjointpositioninthelimbwiththedeficientACLandinthehealthy con-tralaterallimbwastested.Meta-positionsof20%and50%ofthemaximumjointrangeof motionwereused.Proprioceptiveperformancewasdeterminedthroughthevaluesofthe absoluteerror,variableerrorandconstanterror.

Results: Significantdifferencesinabsoluteerrorwerefoundatbothofthepositions evalu-ated,andinconstanterrorat50%ofthemaximumjointrangeofmotion.

Conclusion: Whenevaluated intermsofabsoluteerror,theproprioceptivedeficit conti-nuestobepresentevenwhenanactiveevaluationofthesenseofjointpositionismade. Consequently,thissenseinvolvesactivityofbothintramuscularandtendonreceptors.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Acinemáticaapropriadadojoelhodependeda estabilidade mecânicadaarticulac¸ãoexercidaporcomponentesestáticos edinâmicos.1,2 _{Os ligamentos fornecemestabilizac¸ão} está-ticaesuaprincipalfunc¸ãoépermitiracinemáticaarticular normaleprevenirmovimentosanormaiserotac¸õesque pos-sam danificar as superfícies articulares,2 _{enquanto que a} estabilizac¸ãodinâmicaédadapelaatividadecontrátil mus-cularcoordenada,moduladapelosistemaneuromuscular.3,4 Essa última necessita de informac¸ões proprioceptivas da cinestesiaeposic¸ãoarticular5–7_{edaforc¸adesenvolvidapelos} músculos.8–10

Essas informac¸ões são obtidas por meio da aquisic¸ão de sinais aferentes dos mecanorreceptores periféricos, encontrados nos músculos, tendões, ligamentos, nas cáp-sulas articulares e na pele.11 _{Mecanorreceptores também} foram identificados no ligamento cruzado anterior (LCA)12 e acredita-se que contribuam para a propriocepc¸ão do joelho.13,14_{Dessamaneira,arupturadoLCAlevariaà} instabili-dadearticularnãoapenaspelocomprometimentodarestric¸ão mecânica,mastambémporperturbarapropriocepc¸ão14,15 _e diminuiracapacidadedosmúsculosqueatuamnojoelhode responderadequadamenteàscargasaplicadas.15,16

Déficitsproprioceptivos foram observados empacientes comrupturadoLCAeassociadoscomareduc¸ãodacapacidade funcional.7,17 _{Tais déficits foramidentificadosparaolimiar} de detecc¸ão domovimento passivo (LPMP) e para o senso deposic¸ãoarticular(SPA)quandocomparadosaindivíduos normais18,19_{ecomomembrocontralateralsaudável.}19,20 _As avaliac¸õesdoLPMPedeSPApassivotêmsidoadotadas pre-ferencialmentenosestudos.18,21,22_{Essapráticasebaseiano} pressupostodequeasbaixasvelocidadesangularesusadas estimulariam especificamente os receptores das estruturas cápsulo-ligamentares, sem a estimulac¸ão dos receptores

intramusculares e tendíneos.Nesses procedimentos, a ati-vidademuscularvoluntáriadosindivíduosnãoéenvolvida. Contudo, emcondic¸ões normaisdomovimentohumano,a atividademuscularvoluntáriaestásemprepresente.

Poucasevidênciasdemonstraramquedéficits propriocep-tivos, da maneira como são avaliados, afetariam adversa-menteospacientescomLCAinsuficientesoureconstruídos cirurgicamente.22_{Assim,procedimentosqueenvolvamaac¸ão} muscularvoluntáriae,consequentemente,aestimulac¸ãodos receptoresmúsculo-tendíneosdevemrecebermaioratenc¸ão emavaliac¸õesproprioceptivas.Aavaliac¸ãodoSPAcom posi-cionamento e reproduc¸ão ativas pode ser uma opc¸ão de verificac¸ão da capacidade proprioceptiva de maneira mais funcional.Dessaforma,opresenteestudoobjetivouverificar seodéficitproprioceptivonoSPApermanecequando pacien-tescomummembroLCAdeficientesãoavaliadospormeio de um teste de reproduc¸ão ativa da posic¸ãoarticular, em comparac¸ãocomomembrocontralateralsaudável.

Materiais

e

métodos

Sujeitos

Tabela1–Examesclínicos

Lachmanegavetaanterior

− +/+++ ++/+++ +++/+++

Lachman 5 13 2 0

Gavetaanterior 0 7 13 0

McMurrayePivot

− +

Bocejo 1 19

Pivot 12 8

de osteoartrose na radiografia dojoelho. Todos os pacien-tes foram avaliados clinicamente pelo mesmo ortopedista (tabela1).OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticalocale ossujeitosforaminformadosdosobjetivoseprocedimentos por meio do termo de consentimento livre e esclarecido, conformeaResoluc¸ão196/96doConselhoNacionaldeSaúde.

Avaliac¸ãodosensodeposic¸ãoarticular

Instrumento:Foiusadoumdinamômetroisocinético(CSMI, HumacNorm)emtodososprocedimentos.

Posicionamento:Ossujeitosforamposicionadossentados, comocôndilo lateraldofêmuralinhadoaoeixoderotac¸ão do aparelho e o tornozelo fixado a haste do acessório de avaliac¸ãodojoelhoporumatira develcro (fig.1). Cuidado foi tomado para posicionar a fossa poplítea afastada do limitedoacentopara,assim,permitirocompletomovimento

Figura1–Sujeitoposicionadonodinamômetroisocinético paraaexecuc¸ãodotestedereproduc¸ãodaposic¸ãoarticular (sensodeposic¸ão).

articulareminimizarasestimulac¸õescutâneasdessaregião. Aprecisãousadanasmensurac¸õesangularesfoide1◦_.

Amplitude articular máxima: AAAM domovimento de flexo-extensãofoideterminadacomamensurac¸ãoda ampli-tudeentreaextensãomáxima(0◦_{)eaflexãomáximadojoelho.} Teste de reproduc¸ãodaposic¸ão articular:Osindivíduos tiveram de vivenciar eposteriormente reproduzir posic¸ões articulares,amboscommovimentosvoluntários.Os coman-dospara execuc¸ão datarefa foram fornecidosverbalmente peloavaliadoreosentidodomovimentofoide flexãopara extensão.Foramusadasduasposic¸õesmetasparaser viven-ciadas,20%e50%daAAM(0%=extensãomáxima).Ambosos membrosforamavaliadoseaescolhadaordemfoialeatória. Durantetodooprocedimentoospacientestiveramosolhos vendados.Variac¸õesde±5◦_{emtornodaposic¸ãometaforam} permitidas.Quandoosujeitoviolouessamargem,atentativa foidescartada.Foramfeitascincotentativasparacadaposic¸ão meta(10nototal).

Determinac¸ãodoerroindividualecálculodaacuidade proprioceptiva

Ovalordeerroindividualparacadatentativafeitafoi deter-minadopeladiferenc¸aentreaposic¸ãoreproduzidaeaposic¸ão vivenciada. O desempenho proprioceptivo foi determinado pormeiodosvaloresdeerroabsoluto(EA),errovariável(EV) eerroconstante(EC).SchmidteLee23_{descreveramem} deta-lhesoscálculosdecadavariável.Brevemente,oEAéobtido pela média aritmética dos erros individuais em módulo e determinaaacuráciadoindividuode reproduziraposic¸ão; oEV éodesviopadrãodoserrosindividuais edeterminaa consistência nasreproduc¸õesfeitas;eoEC éamédia arit-mética doserros individuais com os sinais e determina a tendênciadereproduziraposic¸ãoacimaouabaixodameta (viésoubias).

Análiseestatística

Foiusadaestatísticadescritiva(média±DP)paradescric¸ão dosdados.AsvariáveisdependentesforamosEA,EVeEC.Os dadosforamsubmetidosaotestedenormalidadede Shapiro--Wilk. Comparac¸ões foram feitas entre o membroLCA e o contralateral(controle).Osvaloresdeterminadospara20%e 50%AAMforamcomparadoscomtestetparamedidas pare-adas.OscálculosforamfeitosnosoftwareStatisticalPackage fortheSocialSciences(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA)eos gráfi-cosnoSigmaPlot(SystatInc.Chicago,IL,EUA).Asignificância estatísticaestabelecidafoidep≤0,05.

Resultados

Tempodelesão,causadalesãoelesõesassociadas

Erro individual (°)

Sujeitos

−16−14−12−10 −8 −6 −4 −2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Figura2–Distribuic¸ãodoserrosindividuaisnotestede reproduc¸ãodaposic¸ãoarticular:20%AAM.Círculospretos sãoreferentesaomembroLCAeosbrancosaomembro controle.Alinhacontínuarepresentagraficamentea posic¸ãometa.

AAM,20%AAM,50%AAMeposic¸õesvivenciadas

Aamplitudearticularmáximadeterminadaparaomembro LCAfoi de105,3◦_±11,8◦ _{eparaocontrole111,2}◦_±10,2◦_{. As} posic¸õesmetascalculadasparaoLCA20%e50%AAMforam 21,1◦_±2,4◦_e52,6◦_±5,9◦_{,respectivamente.Asposic¸õesmetas} calculadasparaocontrole20%e50%AAMforam22,2◦

±2,0◦ e55,6◦

±5,1◦_{,respectivamente.Asposic¸õesvivenciadas} usa-das no teste de reproduc¸ão articular foram 20,3◦_±3,8◦ _e 50,5◦_±7,2◦ _{LCA,enquanto queasposic¸õesvivenciadas} usa-das no teste de reproduc¸ão articular foram 21,1◦_±3,0◦ _e 52,4◦

±5,9◦_nocontrole.

Errosindividuais

Os valores determinados para os erros individuais estão demonstradosgraficamentenasfiguras2e3.

EA,EVeEC

OsvaloresdeterminadosparaosEA,EV eECestãolistados natabela2.OmembrocomLCAemgeraldemonstrouvalores maiores(piores).Diferenc¸assignificativasforamencontradas

Tabela2–EA,EVeECdeterminadospara20%e50% AAM(média±DP)

20%AAM

EA EV EC

LCA 4,3◦_{± 2,0}◦a _3,2◦_±2,0◦ _−2,2◦_±3,3◦

Controle 2,9◦_±1,3◦ _3,0◦_±1,4◦ _−0,6◦_±1,5◦

50%AAM

EA EV EC

LCA 4,2◦_±2,1◦a _2,8◦_±1,1◦ _−3,3◦_±3,1◦a

Controle 3,5◦_±1,3◦ _2,8◦_±1,0◦ _−1,6◦_±2,8◦

a _{Significativamentediferentedomembrocontrole.}

Erro individual (°)

Sujeitos

−16−14−12−10 −8 −6 −4 −2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Figura3–Distribuic¸ãodoserrosindividuaisnotestede reproduc¸ãodaposic¸ãoarticular:50%AAM.Círculospretos sãoreferentesaomembroLCAeosbrancosaomembro controle.Alinhacontínuarepresentagraficamentea posic¸ãometa.

paraoEAemambasasposic¸õesavaliadaseparaoECem50% AAM.

Discussão

Os ligamentos têm a func¸ão de restringir mecanicamente a amplitude articular e limitar o movimento por meio de um arco estável.1,2 _{Além disso, fornecem informac¸ões} proprioceptivas24,25_{epossibilitamaestabilizac¸ãodinâmicada} articulac¸ãomoduladapelosistemaneuromuscular.3,4_Seesse sistemaestiveríntegro,possibilitarespostasmotorasreflexas apropriadasediminuiapossibilidadedeocorrênciade movi-mentosarticularesanormaisesubluxac¸ões.2,16,26

Pacientes com lesão do LCA apresentam déficit proprioceptivo18,20 _{e esse déficit tem sido proposto como} responsávelpelasensac¸ãodefalseioequedasrelatadaspelos pacientescominstabilidadeanteriordojoelho.27_Comumente a propriocepc¸ãodojoelho tem sidoavaliada como usode testespassivos,6,28_{nosquaisaac¸ãomuscularvoluntáriados} indivíduosnãoestápresente.Osequipamentosgeram movi-mentospassivoscomousodebaixasvelocidadesangulares (aproximadamente0,5◦_{/s)com ointuitodeavaliar} seletiva-menteos receptorescápsulo-ligamentares.29 _{Aestimulac¸ão} dosreceptoresintramuscularesetendíneosocorre continua-menteduranteatividadesmotorasvoluntárias.Sendoassim, éimportanteverificarsedéficitsnosensodeposic¸ãoarticular continuampresentesaoseusarummétodoativoparatestar oSPA.

reproduc¸ãodaposic¸ãoarticularquandocomparadoao mem-brocontralateralsaudável.CorroborandoosresultadosdeLee etal.,19_Carteretal.,20 _{aoavaliaroSPAde50pacientescom} lesãounilateraldoLCAcomousodeumdinamômetro isoci-nético,encontraramumEAsignificativamentediferenteentre osmembroslesionadosecontrole9,42◦_±3,14◦ _e7,1◦_±2,32◦_, respectivamente.

Diferenc¸assignificativasparaoEVnãoforamidentificadas, oquedemonstraqueosindivíduosapresentaramasmesmas consistênciasnareproduc¸ãodaposic¸ãoarticular independen-tementedalesão. OECdeterminado,tanto paraomembro LCAdeficientequantoparaocontralateralsaudável,tiveram valoresnegativos (reposicionamentodo membroabaixoda posic¸ãometa).Essecomportamentotambémfoiidentificado pornosso grupoemindivíduoslivresdelesõesortopédicas (dadosnãopublicados).Nestepresenteestudo,apenasoECde 50%AAMalcanc¸oudiferenc¸aestatística.Porém,pelos méto-dosaplicadosnãoépossívelobterumarespostafisiológica para esse comportamento. Os valores de EV e EC nãosão comumenteusadosnaliteratura,oqueimpedeacomparac¸ão dosresultados.

Conclusão

OdéficitproprioceptivoquandoavaliadopeloEApermanece mesmoquandoaavaliac¸ãodosensodeposic¸ãoarticularé ativae,consequentemente,envolveaatividadedereceptores intramuscularesetendíneos.Estudosfuturosdeverãoincluir o cálculo dos erros variáveis e erro constante, possibilitar comparac¸õesderesultadose,assim,ampliaroconhecimento docomportamentodessasvariáveis.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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