Aspectos psicofisiológicos, percepção e memória emocional em mulheres vítimas de violência doméstica

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ADRIANA CRISTINE FONSECA MOZZAMBANI

ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS, PERCEPÇÃO E MEMÓRIA EMOCIONAL EM MULHERES

VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTOS: PSIQUIATRIA E PSICOBIOLOGIA

Dissertação de Mestrado:

ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS, PERCEPÇÃO E MEMÓRIA EMOCIONAL EM MULHERES

VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA

Aluna: Adriana Cristine Fonseca Mozzambani Orientador: Dr. Marcelo Feijó de Mello - Psiquiatria

Co-orientadora: Dra. Rafaela Larsen Ribeiro – Psicobiologia Colaboração: Dra. Simone Freitas Fuso - Psicobiologia

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Dedicatória

Dedico este trabalho as pessoas mais valiosas da minha vida: meu marido Edson Mozzambani e ao meu filho Edson Fonseca Mozzambani

Edson, de tudo ao meu amor serei atento. Antes, e com tal zelo, e sempre, e tanto.

Que mesmo em face do maior encanto.

Dele se encante mais meu pensamento.

Quero vivê-lo em cada vão momento.

E em seu louvor hei de espalhar meu canto.

E rir meu riso e derramar meu pranto.

Ao seu pesar ou seu contentamento.

(Vinicius de Moraes).

AMOR IMORTAL

Junior, amor assim não é possível explicar, Pouco importam os motivos que a razão discorre,

A ciência é incapaz de explicar,

Só a emoção atualmente me socorre.

Chegou de repente para me encantar,

Com os meios sutis,

A que sempre recorre,

Ocupou completamente o meu pensar,

Cresce enquanto o tempo transcorre.

Sentimento tão grande não vai acabar,

Quem no seu fim crê,

Num grande erro incorre,

Ele se renova e pode até se transformar,

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Agradecimentos Especiais:

Agradeço profundamente as mulheres vítimas de violência doméstica pela dedicação a este trabalho, e por acreditarem nos meus sinceros sentimentos de melhorar sua qualidade de vida, que tenhamos sempre a esperança de um mundo melhor.

"A não-violência e a covardia não combinam. Posso imaginar um homem

armado até os dentes que no fundo é um covarde. A posse de armas insinua

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Aos meus pais Nancy e João que me conduziram no caminho do bem e me ensinaram o amor.

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Ao Professor Marcelo, meu agradecimento pela confiança depositada neste trabalho, pela oportunidade de ter conquistado o sonho de provar minhas teorias quanto ao prejuízo que a violência causa na vida das pessoas. Por me ajudar a ser sensível diante do sofrimento humano. Eis um mestre que realmente ensinou ao seu discípulo à humildade, a verdade, a seriedade.

A minha co-orientadora Rafaela, que me ensinou a amizade, me incentivou a trabalhar cada vez mais e acreditar nas minhas potencialidades. Defendeu-me sempre como uma irmã, o afeto que tenho por você é indescritível.

A querida Simone Fuso, meu anjo da guarda, que me ensinou a paciência e a bondade, meu braço direito para as horas de sufoco.

"Há grandes homens que fazem com que todos se sintam pequenos. Mas o verdadeiro grande homem

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Agradecimentos

Agradeço a todos que fizeram parte deste trabalho, especialmente:

Queridas amigas e companheiras de sempre Elodea e Silvia, meus sinceros agradecimentos pela amizade e apoio.

A querida Lia, amiga de toda uma vida, que sempre torce por mim.

A querida Professora Antonieta Santos que me ensinou com preciosidade trabalhar com vítimas de violência.

A querida Professora Kelly de Picolli que me iniciou no mundo da ciência. As delegadas titulares da 1ª Delegacia de Defesa da Mulher: Celi de Paula e Maria Aparecida que me deram a oportunidade de realizar este trabalho, e pela gentileza que sempre me acolheram.

A toda equipe da delegacia: Sonia (investigadora de polícia), Natália e Sr. Juarez (recepção), Bia (escrivã) pelo apoio e boa vontade.

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“A mente que se abre a uma nova idéia

jamais voltará ao seu tamanho original”.

“O estudo em geral, a busca da verdade e

da beleza são domínios em que nos

é consentido ficar crianças toda a vida”.

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Resumo

Introdução: A violência contra a mulher no âmbito familiar tornou-se um grave problema de saúde pública face ao crescente número de tais atos em nossa sociedade. Desta forma, interessou-nos compreender tal fenômeno por meio do presente estudo, pois a violência contra a mulher resulta em prejuízos físicos, cognitivos e emocionais ao longo dos anos.

Objetivos: Avaliar a percepção, as reações psicológicas e fisiológicas e a representação cerebral (memória) de eventos emocionalmente negativos, positivos e neutros em 17 mulheres vítimas de violência doméstica, a fim de investigar a experiência emocional nesta população, comparadas a 17 mulheres de grupo controle.

Métodos: Os estímulos empregados foram selecionados do conjunto de figuras com conteúdo emocional (IAPS), e as respostas fisiológicas de condutância da pele e freqüência cardíaca foram medidas pré-teste (medida basal) e durante a apresentação dos estímulos emocionais. Os aspectos psiquiátricos foram avaliados através de escalas de depressão e de ansiedade de Beck, de sintomas do transtorno de estresse pós-traumático (PCLC) e questionário de experiências dissociativas peri - traumáticas. Já a memória foi avaliada através de testes de recordação livre e reconhecimento dos estímulos emocionais.

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aspectos fisiológicos observamos que a diferença entre os grupos esteve na quantidade e reação da freqüência cardíaca para respostas do tipo falso positivo (ou seja, no teste de reconhecimento dizer que viu figuras que na verdade não haviam visto). Houve uma tendência do grupo VD a cometer menos erros para as figuras com conteúdo de violência doméstica e uma tendência de serem mais rápidas no tempo de reação para reconhecer figuras agradáveis de alto alerta e de violência doméstica.

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Abstract

Introduction: Violence against women within the family environment has become a serious public health issue in view of the growing number of acts of such nature in our society. This way, we have developed an interest in understanding such phenomenon through the present study, as violence against women results in physical, cognitive and emotional damage over the years.

Objectives: Thus, this study aimed to assess the perception, psychological and physiological reactions and cerebral representation (memory) of emotionally negative, positive and neutral events in 17 women victims of domestic violence in order to investigate the emotional experience in this population, compared to a control group of 17 women.

Methods: The stimuli employed were selected from the International Affective Picture System (IAPS), and the skin conductance physiological responses and heart rate were used as pre-test measures (baseline measurement) and during the presentation of emotional stimuli. The psychiatric aspects were assessed through the sense of humor scales Beck, posttraumatic stress symptoms (PCLC) and peritraumatic dissociative experiences questionnaire. Memory was assessed through free recall and emotional stimuli recognition tests.

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pictures which were not actually seen in the recognition test), there was a tendency of the group VD to make fewer mistakes with regard to figures with domestic violence content and they had a quicker reaction time to recognize highly-arousing pleasant figures and figures showing domestic violence.

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Sumário

Dedicatória

Agradecimentos Especiais Resumo em Português Resumo em Inglês

I –Introdução...1

1. Violência Doméstica...1

2. Transtorno de Estresse Pós – Traumático (TEPT) e Experiências Dissociativas... 3

3. Ansiedade... 6

4. Depressão... 7

5. Interação dos Aspectos Cognitivos com o Meio Ambiente... 8

6. Memória, Aprendizagem e seus Mecanismos Neurais... 9

7. Percepção...12

8. Emoção e Fisiologia... 12

Justificativa...15

II – Objetivo...16

III – Materiais e métodos... 16

1. Amostra... 16

2. Aspectos éticos...17

3. Material... 18

3.1 Instrumentos utilizados para a avaliação da percepção, memória emocional, memória declarativa e de reconhecimento... 18

3.2 Medidas Fisiológicas... 22

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4. Procedimento... 27

4.1 Etapas do Teste... 29

5. Obtenção de Dados... 32

6. Análise Estatística... 34

IV – Resultados... 35

4.1 Dados Clínicos... 35

4.2 Resultados Neuropsicológicos... 37

4.2.1 Percepção subjetiva... 37

4.2.2 Memória... 40

4.3 Resultados de Medidas Fisiológicas... 41

4.3.1 Condutância da pele... 41

4.3.2 Freqüência cardíaca... 41

V – Discussão... 50

VI – Conclusão... 65

VII – Referências Bibliográficas... 67

Anexos

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I – INTRODUÇÃO

1. Violência Doméstica

Mulheres vítimas de violência doméstica podem desenvolver transtornos psiquiátricos gravíssimos quando expostas a abusos crônicos. Segundo Day e cols., (2003), muitas vezes, as seqüelas psicológicas do abuso são ainda mais graves que seus efeitos físicos. A experiência do abuso destrói a auto-estima da mulher, expondo-a a um risco mais elevado de sofrer problemas mentais, como depressão, fobias, TEPT, transtornos dissociativos, transtornos de personalidade, consumo abusivo de álcool e drogas. O impacto de tipos diferentes de abuso e de múltiplos eventos ao longo do tempo parece ser cumulativo. Para algumas mulheres, o peso destas agressões e sua desesperança parecem ser intoleráveis, podendo levá-las ao suicídio.

Segundo a Assembléia Geral das Nações Unidas, em 1993, reconhece-se como violência contra a mulher "qualquer ato de violência de gênero que resulte, ou tenha probabilidade de resultar, em prejuízo físico, sexual ou psicológico, ou ainda sofrimento para as mulheres, incluindo também a ameaça de praticar tais atos; a coerção e a privação da liberdade, ocorrendo tanto em público como na vida privada”. O termo violência doméstica (VD) tem sido utilizado para se referir a “toda forma de violência praticada no ambiente familiar” (Berger e Giffin, 2005).

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1 - Danos imediatos: Pesadelos repetitivos, ansiedade, raiva, culpa, vergonha, medo do agressor e de pessoa do mesmo sexo, quadros fóbico-ansiosos e depressivos agudos, queixas psicossomáticas, isolamento social e sentimentos de estigmatização.

2- Danos tardios: Aumento significativo na incidência de transtornos psiquiátricos, experiências dissociativas, pensamentos invasivos, ideação suicida e fobias mais agudas, níveis intensos de ansiedade, medo, depressão, isolamento, raiva, hostilidade, culpa, cognição distorcida tais como: sensação crônica de perigo e confusão, pensamento ilógico, imagens distorcidas do mundo, dificuldade de perceber a realidade, e dificuldades para resolver problemas interpessoais.

“A violência doméstica, pelo número de vítimas e magnitude de seqüelas orgânicas e emocionais que produz, adquiriu um caráter endêmico, se convertendo num problema de saúde pública em vários países” (Opas, 1993).

A estimativa do Banco Mundial em 1993, no conjunto dos indicadores de doenças dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, considerou que a violência presente nas relações de gênero representa um entre cada cinco dias de vida perdidos para mulheres em idade reprodutiva.

Segundo Heise e cols., (1994), embora esse tipo de violência seja causa significativa de morbidade e mortalidade em mulheres, quase nunca é visto como uma questão de saúde pública.

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apresentam altos níveis de depressão, ideação suicida, abuso de substâncias e sintomas de TEPT, como: entorpecimento, ansiedade crônica, desamparo, baixa auto-estima, distúrbios de sono e alimentação (Meichenbaum, 1994).

Segundo Câmara Filho e Sougey (2001), cerca de 80% dos diagnósticos de TEPT apresentam comorbidades como: transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno depressivo maior.

2. Transtorno de Estresse Pós – Traumático e Experiências Dissociativas

Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM IV (1994), o estabelecimento do diagnóstico do transtorno de estresse pós – traumático (TEPT) acontece quando:

Critério A1- A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou ferimento grave, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física própria, ou de outros;

Critério A2 - A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror;

Critério B - O evento traumático deve ser persistentemente revivenciado na forma de imagens, pensamentos, percepções, sonhos ou recordações angustiantes, intensa reatividade psicológica ou fisiológica podem também estar presentes à lembrança do evento;

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Critério D - Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada devem estar presentes desde o trauma (critério E); a duração deve ser de, pelo menos, quatro semanas e a perturbação causa sofrimentos clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (critério F).

O TEPT se desenvolve após a ocorrência de um estressor externo. Diferentes variáveis têm sido propostas como fatores de desenvolvimento do TEPT, como características específicas do meio, da natureza e da intensidade do estressor, e do indivíduo com relação a sua vulnerabilidade e sua inabilidade para modular uma reação inicial. Sugere-se que o TEPT envolve uma série de diferentes estados transicionais e que uma modificação progressiva da fenomenologia do transtorno ocorre com o passar do tempo (Mcfarlane, 2000).

As alterações fisiológicas e neuroquímicas relacionadas à reação aguda ao estresse podem resultar na formação de redes neuronais que facilitam memórias intrusivas e sintomas associados de hipervigilância (hiperreatividade do sistema nervoso autonômico), labilidade afetiva, ansiedade e disforia. Essas redes neuronais podem ser ativadas por estímulos sensoriais externos ou internos, como estímulos cognitivos, afetivos ou somáticos (Cahill, 1995).

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desafio ou aversiva, resultarão em um estímulo emocional que desenvolverá a resposta do estresse.

Estudos recentes demonstraram que, entre os vários fatores de risco para o TEPT, a reação imediata do indivíduo ao evento traumático – reação peritraumática – constitui o principal preditor do seu surgimento e de sua gravidade, em particular a dissociação peritraumática. Os sintomas dissociativos peritraumáticos caracterizam-se por “sair do ar”, sensação de “estar num sonho”, desconexão do corpo, flutuação, sentir-se como um “espectador” observando a cena traumática de fora, agir no “piloto automático” e alteração da percepção do tempo (Fiszman e cols., 2005; Ozer e cols., 2003; Brewin e cols., 2000; Marmar e cols., 1998).

Dada a importância das manifestações dissociativas no TEPT, o DSM-IV criou o diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo (TEA) para o primeiro mês após o evento traumático, uma categoria diagnóstica que enfatiza a ocorrência de dissociação.

Quando indivíduos são expostos constantemente a estresses repetidos ou a memórias do trauma, podem desenvolver um estado dissociativo de maior duração ou intensidade do que aquele apresentado durante o trauma inicial, configurando um transtorno dissociativo associado ao TEPT.

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A evolução pode igualmente se fazer em situações cronificadas, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou dificuldades interpessoais insolúveis.

3. Ansiedade

A ansiedade foi descrita por Graeff (1984), como um estado emocional de valor adaptativo, subjetivo, que envolve várias alterações comportamentais, psicofisiológicas e cognitivas, tendo suas raízes nas reações de medo. Entretanto, a distinção entre medo e ansiedade reside nas características dos estímulos ou das situações pelos quais estes estados emocionais são desencadeados.

A fonte de inputs que desencadeia a ansiedade provém de eventos externos do ambiente, no entanto, para que eles venham a ser subjetivamente interpretados como ameaça, os fatores cognitivos e simbólicos intervêm. Tais fatores são fruto tanto da experiência individual quanto dependentes do contexto social onde o indivíduo foi criado e vive. As informações processadas desta maneira influirão no organismo, cujos fatores genéticos determinam grande parte de sua constituição (Rangé, 1988, p.310).

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referir-se a um traço de personalidade: pessoas caracterizadas pela prereferir-sença de estados de ansiedade e defesas estruturadas contra tais estados.

Embora ainda não se conheçam suficientemente os mecanismos subjacentes por meio dos quais a ansiedade poderia atuar no sentido de promover mudanças patológicas, sabe-se que as pessoas com alto nível de ansiedade se encontram num estado de perturbação emocional crônica chamado de “estado de alarme”. (Maldonado, 2002, p.143).

4. Depressão

Os critérios para diagnóstico de Depressão Maior segundo o DSM-IV (1994) são os seguintes:

 Estado deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;

 Anedonia: interesse diminuído, ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina;

 Sensação de inutilidade ou culpa excessiva;

 Dificuldade de concentração: habilidade freqüentemente diminuída para pensar e concentrar-se;

 Fadiga ou perda de energia;

 Distúrbios do sono: insônia ou hipersonia praticamente diárias;

 Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor;

 Perda ou ganho significativo de peso, na ausência de regime alimentar;

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5. Interação dos Aspectos Cognitivos com o Meio Ambiente

A estrutura/função do sistema nervoso é continuamente moldada pela interação com o ambiente. A implicação mais imediata desta constatação é que as "regras de organização" do ambiente influenciam o desenvolvimento do sistema nervoso. (Kandel e cols., 2000, pp.261-262).

Segundo Kandel e Hawkins, (1992, pp.78-87) considera-se que tal como o ambiente diferencia e modela a forma e a função das respostas de um organismo, a interação organismo-ambiente também diferencia e molda circuitos e redes neurais. Cada indivíduo tem um padrão comportamental característico resultante de sua história pessoal de reforçamento, assim como tem um sistema nervoso com características próprias, resultante também de sua história de interação com o ambiente externo.

Portanto, a maneira como a pessoa enfrenta eventos estressantes depende da interpretação psicológica das situações, interferindo de forma relevante no equilíbrio emocional, físico, cognitivo e na forma como o mundo e suas relações são percebidos. Sendo assim, é possível que num ambiente ameaçador (violência doméstica) a mulher vitimizada possa sofrer alterações não só no que diz respeito a questões psicológicas, mas também alterações cognitivas, pois os diferentes modos de interação com o meio são processados em paralelo, por diferentes sistemas sensoriais.

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Uma das características da evolução do Sistema Nervoso (SN) é o desenvolvimento da capacidade de gerar previsões sobre eventos do ambiente e de ações motoras para reagir a este. Estas previsões, com base em memórias sobre eventos passados, permitem direcionar a atenção a estímulos críticos; sendo assim, podemos considerar o aprendizado, memória e emoção como funções importantes do SN para a adaptação e sobrevivência de um organismo a seu meio.

6. Memória, Aprendizagem e seus Mecanismos Neurais

Definições correntes propõem que a aprendizagem corresponde à aquisição de novos conhecimentos, e a memória seria evidenciada pelo comportamento em função da experiência prévia. Os mecanismos neurais da memória e aprendizagem relacionam-se a processos de atenção, percepção, motivação e emoção, entre outros, de forma que perturbações em qualquer um deles tendem a afetar a aprendizagem e a memória (Brandão, 1995, p.197).

Enfatiza-se, que estes processos (atenção, percepção, motivação e emoção) dependem de experiências anteriores em relação ao ambiente isto é, mapas cognitivos são construídos ao longo da interação do organismo com objetos ou estímulos do ambiente dependendo, portanto, da memória.

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forma paralela e distribuída, permitindo que um grande número de unidades de processamento influencie outras em qualquer momento no tempo, e que uma grande quantidade de informações seja processada concomitantemente (Xavier, 1993, pp.61-115).

Segundo Izquierdo e cols., (1992), a memória é uma função que envolve muitas regiões do SN, como várias estruturas do SL que está fundamentalmente relacionado com a regulação dos processos emocionais e do sistema nervoso autônomo (SNA), córtex temporal medial, hipocampo (fundamental no processo de habituação), neocórtex e amígdala (que é especializada no processo de alerta ou informação aversiva, participando de eventos com significado emocional) e córtex entorrinal que processa informação espacial aversiva, e está particularmente envolvido com a memória associativa (um subtipo de memória implícita que se refere a ligações inconscientes entre os processos cognitivos, afetivos e outros processos psicológicos que se tornaram associados através da experiência). Há evidências também da participação do hipocampo, da amígdala e do septo medial no modelo da esquiva passiva (resposta comportamental de evitar conseqüências danosas e dolorosas, constantemente utilizadas em situações de ameaça à sobrevivência).

O córtex pré-frontal é outra estrutura importante, já que através de suas conexões com as demais integra aspectos cognitivos e emocionais, assim como a noção de que determinada informação pode resultar em recompensa ou castigo (Damásio, 1995).

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memórias declarativas (refere-se à aquisição de fatos, experiências e informações sobre eventos, acessível à consciência, podendo ser "declarada"), e de procedimento (também chamada de implícita ou procedural, inclui procedimentos motores e é inconsciente).

A memória pode ser classificada conforme sua duração: a de curto prazo é uma forma de memória de capacidade limitada e dela fariam parte elementos de um passado imediato, que não chegaram a deixar a consciência. A memória de longo prazo é mais estável, constituída por elementos do passado que já se ausentaram da consciência e podem ser evocadas por estímulos a eles relacionados (Baddeley e Warrington, 1970).

Existem três etapas definidas no processamento da memória: aquisição, evocação e consolidação (Izquierdo, 2002). Na aquisição ocorre a integração dos estímulos, ou entre estímulos e respostas, relacionados ao evento que está sendo processado. Nessa etapa o traço mnemônico é muito intenso, portanto experiências recentes são recordadas com mais nitidez.

A consolidação consiste no processo de filtração e na posterior fixação do traço mnemônico, necessário para a posterior evocação. Uma memória pode ser medida quando for evocada ou expressa; desta forma a própria evocação é considerada uma parte importante do processamento mnemônico.

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apresentação de uma réplica do item visto, podendo ser de livre escolha em que apenas um item é apresentado para uma resposta do tipo “sim” ou “não”, ou de escolha forçada, nos quais os itens são apresentados misturados com itens novos (distratores) e o indivíduo diz qual foi apresentado inicialmente (Lockhart, 2000).

7. Percepção

Na neurociência, a percepção é a função cerebral que atribui significado a estímulos sensoriais. Através da percepção um indivíduo organiza e interpreta as suas impressões sensoriais para atribuir significado ao seu meio.

Consiste na aquisição, interpretação, seleção e organização das informações obtidas pelos sentidos. A percepção pode ser estudada do ponto de vista biológico, fisiológico, psicológico ou cognitivo. Neste caso, a percepção envolve também os processos mentais, a memória e outros aspectos que podem influenciar na interpretação dos dados percebidos.

8. Emoção e Fisiologia

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liberação de adrenalina, há ocorrência de sudorese e taquicardia (Salposky e cols., 2000).

A atividade de condutância da pele é uma das medidas mais utilizadas em estudos de psicofisiologia e consiste em avaliar a resposta de sudorese em locais de grande concentração de glânddulas sudoríparas, como a região palmar das mãos, que é responsiva a estímulos psicologicamente significativos (Dawson e cols.,2007).

Segundo Lang e cols., (1993), ocorre um aumento da condutância da pele frente aos estímulos que sucitam alto alerta, sejam estes estímulos agradáveis ou desagradáveis, pois seria uma reação que ocorreria em situações defensivas que preparam o indíviduo para a ação de luta e/ou fuga.

A resposta cardíaca é outra medida importante em estudos de psicofisiologia, modulada pelo Sistema Nervoso Autonômico Simpático e/ou Parassimpático, que vão determinar a aceleração ou desaceleração dos batimentos cardíacos diante de estímulos. Segundo Lang e cols., (1993), a desaceleração indica que houve um aumento da atenção, percepção sensorial e orientação ao estímulo quando este é aversivo ou desagradável, na seqüência, ocorreria uma aceleração cardíaca que prepara o organismo para a ação.

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Justificativa

Sabe-se que consideráveis avanços estão sendo alcançados no entendimento da gravidade psicopatológicas das mulheres vítimas de violência doméstica, porém são escassos os estudos que investigam o impacto deste fenômeno sobre a memória emocional e a percepção desta população.

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II – OBJETIVO

Avaliar percepção, memória emocional e reações fisiológicas em mulheres vítimas de violência doméstica.

III - MATERIAIS E MÉTODOS

1. Amostra

Foram avaliadas 17 mulheres vítimas de violência doméstica, (GRUPO VD), selecionadas segundo os critérios de inclusão: mulheres vítimas de violência doméstica com idade entre 19 e 55 anos e exclusão: usuárias de álcool e outras drogas, incluindo as que alteram a freqüência cardíaca como beta-bloqueadores; portadoras de lesões cerebrais; portadoras de esquizofrenia; portadoras de déficits visuais e auditivos (anexo 1). As voluntárias foram recrutadas através de triagem na 1ª Delegacia de Defesa da Mulher (no anexo 2 consta a autorização da delegada titular para a elaboração da pesquisa, contatos e encaminhamentos).

Para o grupo controle (GRUPO C), foram selecionadas 17 mulheres saudáveis, funcionárias da faculdade, que não sofriam violência doméstica atual e nem haviam sofrido violência na infância, pareadas quanto à idade e à escolaridade. Os critérios de exclusão foram os mesmos do grupo de pacientes VD.

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2. Aspectos Éticos

O presente experimento foi realizado com sujeitos humanos e não apresentou riscos para a saúde e o bem estar dos mesmos. No entanto, as seguintes providências foram tomadas no sentido de zelar pela integridade e pelo conforto dos sujeitos:

 O projeto foi submetido ao comitê de ética médica da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, sob o n° 1601/06 (anexo 3).

 Os sujeitos receberam informações por escrito sobre a pesquisa e assinaram um termo de consentimento (anexo 4).

 Os experimentos foram realizados em um consultório apropriado no setor psicossocial da Delegacia de Defesa da Mulher, com garantia de privacidade dos sujeitos, não havendo qualquer custo para a população estudada, onde os atendimentos eram gratuitos e apenas para fins de pesquisa. Os sujeitos do grupo controle foram atendidos em consultório particular.

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3. Material

3.1 Instrumentos utilizados para a avaliação da percepção, memória emocional, memória declarativa e de reconhecimento:

International Affective Picture System – IAPS: Para se estudar as emoções foi utilizado este confiável instrumento desenvolvido por Lang, et al. (1988), que consta de centenas de fotografias coloridas que variam de fotografias agradáveis, desagradáveis e neutras e que suscitam alto alerta ou baixo alerta, capazes de provocar vários estados emocionais. Recentemente este instrumento foi adaptado e normatizado para a população brasileira por (Ribeiro, Bueno e Pompéia, 2004).

As fotografias são coloridas e de alta resolução, representativas de vários aspectos da vida real (mutilação, violência, esportes, paisagens, objetos, crianças, etc.), capazes de induzir uma gama de estados emocionais. A avaliação afetiva utilizada para a classificação subjetiva das emoções em resposta às fotografias do IAPS consiste na graduação de valência (agradável/desagradável) e de alerta (alto alerta/relaxado), (Bradley e Lang, 1994).

As fotografias podem ser classificadas como agradáveis que suscitam alto ou baixo alerta (Ribeiro e cols., 2007), neutras quanto à valência e alerta ou desagradáveis, que geralmente suscitam alto alerta (Lang e cols., 1999). Alguns exemplos de fotografias encontram-se na figura 1.

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espaço afetivo representativo da valência hedônica e da ativação motivacional (Mehrabian e Russel, 1974). Nesse espaço bidimensional, os julgamentos de prazer e desprazer refletem o sistema apetitivo-aversivo, enquanto a avaliação do alerta indica a intensidade de ativação motivacional (Bradley e cols., 2001).

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Figura Desagradável (D)

Figura Desagradável com Conteúdo de Violência à Mulher (VD)

Figura Agradável Relaxante (AR)

Figura Agradável de Alto Alerta (AA)

Figura Neutra (N)

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Escala de apreciação Self Assessment Manikin – SAM (anexo 5), (Lang, 1980): esta escala é um instrumento de auto-relato, freqüentemente utilizada para classificar subjetivamente os estímulos do IAPS. É composta por cinco bonecos que representam diferentes graus de intensidade da emoção referentes às dimensões afetivas de valência e de alerta (figura 2).

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9 8 7 6 5 4 3 2 1 AGRADÁVEL DESAGRADÁVEL

9 8 7 6 5 4 3 2 1

ALERTA RELAXADO

Figura 2: Demonstrativo de Escala SAM

3.2 Medidas Fisiológicas:

Condutância da Pele (CP): detecta a queda da resistência elétrica (ou o aumento da condutividade) na extremidade dos dedos, em decorrência da produção de suor. Estas respostas de condutância da pele mensuradas são registradas pelo software Calmlink Biofeedback Software para GSR2:

DIMENSÃO PRAZER

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Freqüência Cardíaca (FC): obtida através do monitor de freqüência cardíaca Polar S810 que registra cada batimento cardíaco durante determinado período de tempo (2 minutos basais e durante a apresentação dos estímulos).

Superlab Pro (Copyright © Cedrus Corporation, 2004): programa utilizado na apresentação e no registro do teste de reconhecimento (memória de reconhecimento). É capaz de registrar o tempo de reação, erros e acertos referentes aos estímulos do IAPS.

3.3 Inventários, Questionários e Escalas:

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Inventário de Ansiedade de Beck - BAI (Beck Anxiety Inventory) (Beck e cols., 1988): escala adaptada para a população brasileira por Cunha (2001) que descreve a intensidade dos sintomas de ansiedade, distribuídos em 21 afirmativas, onde o escore total, que varia entre 0 a 63, é obtido pela soma das pontuações dos itens. O escore total permite determinar os graus de ansiedade por pontos de corte: mínimo 0-10; leve 11-19; moderado 20-30 e, grave 31-63. Foi escolhida a nota de corte usada na literatura onde os indivíduos com escore > 11 têm alta probabilidade de apresentar transtorno de ansiedade (anexo 7).

Inventário de Depressão de Beck – BDI (adaptado para a população brasileira por Gorestein e Andrade, 1996): instrumento de auto - aplicação e quantifica os sintomas depressivos em seus diversos aspectos. O escore total é obtido pela soma das pontuações dos itens e varia entre 0 e 63, sendo descrito pelos pontos de corte: mínima 0-9; leve a moderada 10-18; moderada a grave 19-29 e grave 30-63. Foi escolhida a nota de corte usada na literatura onde os indivíduos com escore > 10 têm alta probabilidade de apresentar transtorno depressivo (anexo 8).

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de TEPT pelo DSM-IV. O Instrumento foi desenvolvido em 1993 por Weathers e cols., do National Center for PTSD (EUA) e validado em sua versão para o português por Berger e cols., em 2004. Sua versão original considera um escore maior ou igual a 3 (médio) em um dos 17 itens como um sintoma clinicamente significativo. Desta forma, a pontuação da escala varia de 17 até 85, onde o ponto de corte é de 50 pontos para possíveis casos de TEPT (anexo 9).

Questionário de Experiências Dissociativas Peri-traumáticas – (versão auto - aplicativa, adaptada para o português por Fiszman e cols., 2005): contém 10 itens para rastrear experiências dissociativas que ocorrem no momento da exposição ao evento traumático. O ponto de corte foi de: contagens de 21 a 32 - grupo de dissociação alto; contagens de 1 a 10 - baixo grupo de dissociação; contagem moderada (11-20) - excluída de análises adicionais, pois, não há ponto de corte definido pelos autores do questionário (anexo 10).

(41)

Tabela 1. Características de indicadores sociais do grupo VD:

_________________________________________________________________ Média em anos (DP) % (n) _________________________________________________________________

Idade 34,7 (7,7) (17)

Escolaridade 8,24 (3,0) (17)

Tempo de Violência (anos) 9,1 (8,7) (17)

Companheiros Usuário de Drogas 71(12)

Tipo de Agressão Sofrida

Excessiva 53(9)

Moderada 35(6)

Brutal 12(2)

Ameaça de Morte pelos Companheiros 82(14)

Horário das agressões

Noturno 71(12)

Qualquer horário 17(3)

Tarde 12(2)

Manhã 0

Resistência da Vítima à Agressão

Reage verbalmente 24(4)

Não reagem 47(8)

Reagem verbal e fisicamente 29(5)

Freqüência de Violência

Pelo menos 2 vezes ao mês 52(9)

Pelo menos 1 vez ao mês 6(1)

Diariamente 12(2)

Pelo menos 2 vezes na semana 18(3)

Pelo menos 1 vez na semana 12(2)

Violência na infância 53(8)

_________________________________________________________________

(42)

4. Procedimento:

Foram selecionadas 60 figuras do IAPS de acordo com os escores da padronização brasileira (Ribeiro e cols., 2004), sendo: 10 figuras agradáveis relaxantes – AR (exs. criança na praia, casal de idosos), 10 figuras agradáveis alertantes - AA (exs. conteúdo sexual e alimentação), 10 figuras desagradáveis de diferentes contextos - D (exs. acidentes de carro, ferimentos), 10 figuras desagradáveis selecionadas na categoria de violência contra a mulher – VD, (exs. figuras que continham armas e agressões às mulheres, com conteúdos sugestivos de violência doméstica) e 20 figuras neutras - NN (exs. objetos). Foram consideradas desagradáveis (D) e (VD) as figuras que apresentavam escore na dimensão afetiva de valência entre 1 e 2,5, já nas neutras o escore para seleção foi entre 4,25 e 5,75, seja para valência ou alerta. Foram consideradas figuras agradáveis alertantes aquelas que apresentavam escores entre 7,5 e 9 na dimensão alerta, 7,5 e 9 na dimensão prazer. Para as figuras agradáveis relaxantes foram considerados escores entre 9 e 7,5 para valência, 1 e 2,5 para alerta.

As figuras selecionadas foram pareadas a outras 60 figuras (distratoras) quanto ao conteúdo semântico e quanto às dimensões afetivas: valência e alerta. Desta forma, para o teste de reconhecimento, foram utilizadas 120 figuras, sendo 60 figuras alvos e 60 figuras de interferência.

(43)

assinalavam como se sentiam enquanto eram expostos às figuras quanto à agradabilidade e estado de alerta. Os voluntários tiveram 15 segundo após a apresentação das figuras para preencher a escala SAM.

Foi realizado o teste de recordação livre das figuras após a apresentação das mesmas. Foi solicitado que o sujeito falasse, em qualquer ordem, as figuras que ele recordava, com o máximo de detalhes possíveis. Dois “juízes” foram treinados para relacionar as descrições com as figuras apresentadas.

(44)

4.1 Etapas do Teste:

 Triagem

01. Triagem – As mulheres vítimas de violência doméstica foram selecionadas na 1ª Delegacia de Defesa da Mulher após registrarem BO (boletim de ocorrência), relatavam o ocorrido à pesquisadora;

02. Aplicação dos critérios de inclusão e exclusão;

03. Assinatura do termo de consentimento;

(45)

• Aplicação dos Testes e Escalas

01. Repouso/Rapport;

02. Adaptação ao aparelho – medida fisiológica basal (2 minutos) para adaptação: os voluntários foram conectados aos aparelhos de medida fisiológica (freqüência cardíaca e condutância da pele);

03. Treino do IAPS;

04. Treino da escala SAM – exemplos contando 3 figuras (agradável, desagradável e neutra (anexo 11);

05. Apresentação das figuras do IAPS e apreciação SAM – foram apresentadas as 60 figuras alvo sem interrupção, em ordem aleatória previamente sorteada, (foram 2 seqüências) (anexo 12). A figura era exposta por 5 segundos e o voluntário era instruído a não desviar o olhar durante a apresentação, logo após, tinha 15 segundos para preencher a escala SAM;

06. Teste de Recordação livre de figuras do IAPS (memória declarativa): o voluntário deveria falar em qualquer ordem uma frase ou palavra que melhor representasse a figura de que se lembrava, com o máximo de detalhes possível. As respostas foram gravadas em fita cassete;

(46)

08. Aplicação do inventário de ansiedade Beck;

09. Aplicação do questionário de experiências dissociativas peri-traumáticas;

10. Aplicação da escala do transtorno de estresse pós-traumático – PCL-C;

11. Teste de Reconhecimento de figuras do IAPS com a utilização do programa superlab: após 30 minutos do término da apresentação das figuras alvo foi realizado o teste de reconhecimento. O programa superlab seleciona a ordem de forma aleatória das 60 figuras alvo misturadas com as 60 figuras distratoras, pareadas previamente na semelhança semântica e nas dimensões afetivas da valência e do alerta. O voluntário deveria digitar a tecla etiquetada com “SIM” se achasse que havia visto a figura anteriormente ou “NÃO” se não reconhecesse a mesma.

• Pós-teste

(47)

5. Obtenção de Dados:

Teste de Recordação livre: foram treinados dois juízes para identificar a descrição das figuras, caso discordassem, um terceiro juiz era treinado para desempate. Foi considerado o número da figura com pelo menos duas concordâncias.

Teste de Reconhecimento: a fim de se obterem índices mais precisos e se detectarem possíveis diferenças nas tendências de respostas, foram calculados os índices de discriminação e tendências de respostas, derivados do modelo da Two-high-threshold theory (Snodgrass e Corwin, 1988). Este modelo mostrou-se sensível às alterações entre os grupos estudados.

O índice de discriminação (Pr) é uma medida de exatidão da memória de reconhecimento. Consiste na probabilidade de um item cruzar o limiar de reconhecimento e ser reconhecido corretamente, seja com acertos positivos (responder “sim” para itens apresentados anteriormente), seja com rejeições corretas (responder “não” para itens não apresentados anteriormente). O índice Pr envolve o cálculo da probabilidade de ocorrer acertos positivos e falsos positivos (responder “sim” para itens não apresentados anteriormente).

(48)

Pr = n° de acertos positivos + 0,5 - n° de falsos positivos + 0,5 n° de alvos + 1 n° de distratores + 1

Br = n° de falsos positivos + 0,5 n° de distratores + 1

(1-Pr)

Quanto ao parâmetro de tempo de reação no teste de reconhecimento, foram utilizados os parâmetros de Maratos e cols., (2000), a saber: tempo de reação para acertos positivos (responder “sim” para alvos), falso positivo (responder “sim” para figuras distratoras), rejeições corretas (responder “não para as figuras distratoras”), falso negativo (responder “não” para os itens alvo).

Condutância da Pele: Os cálculos de condutância da pele considerados para a análise foram: a subtração do valor de pico de ativação (durante os 5 segundos de apresentação de cada figura) do valor médio, medido por 2 segundos, imediatamente antes da apresentação da figura (valor basal). Desse modo, para cada figura, foram obtidos um valor basal e um valor de pico (Bradley e cols., 2001).

(49)

suscitam alto alerta promovem uma maior variação desta medida. Portanto, foram consideradas as variações de resposta por categoria de alerta.

Freqüência Cardíaca: os dados considerados foram: o menor valor apresentado durante os 2 primeiros segundos de exposição à figura (mínimo) menos o valor médio de freqüência cardíaca exibidos nos dois segundos imediatamente anteriores à entrada da figura (basal). Dados de aceleração final também foram obtidos com o cálculo do pico exibido nos 3 últimos segundos de apresentação da figura menos o valor mínimo apresentado nos dois segundos iniciais da exposição (mínimo). Esses valores foram calculados para cada figura (Bradley e cols., 1993).

Segundo Bradley e cols., (1993), a freqüência cardíaca varia de acordo com a valência dos estímulos, de modo que ocorre uma maior desaceleração inicial diante de figuras desagradáveis comparadas às agradáveis. Dessa forma, são consideradas as variações nessa medida para categorias de valência.

6. Análise Estatística:

(50)

IV - RESULTADOS

4.1 Dados Clínicos

Encontramos que 89% apresentam sintomas de transtorno depressivo, 94% sintomas de transtorno de ansiedade, 76% sintomas de TEPT e ainda 88% das avaliadas apresentaram alto grau de experiências dissociativas peri-traumáticas.

Figura 3. Freqüência de sintomas depressivos no grupo VD Freqüência de Depressão

11% 12%

18% 59%

(51)

Freqüência de Ansiedade

6%

35%

59%

Sem Ansiedade Ansiedade Moderada Ansiedade Grave

Figura 4. Freqüência de sintomas de ansiedade no grupo VD

Freqüência de Experiências Dissociativas Peri-Traumáticas

12%

88%

Sem Dissociação Com Dissociação

(52)

Figura. Freqüência de sintomas do TEPT no grupo VD

Quanto ao grupo controle duas pessoas apresentaram sintomas de ansiedade leve. Nenhum sujeito do grupo controle apresentou sintomas de depressão, sintomas de TEPT, ou experiências dissociativas peri-traumáticas.

4.2 Resultados Neuropsicológicos:

4.2.1 PERCEPÇÃO SUBJETIVA:

APRECIAÇÃO

Valência e Alerta

Quanto à média dos escores de valência, a ANOVA de duas vias para medidas repetidas revelou um efeito de interação entre grupo e tipo de figura [F(4,128)=4,21; p=0,003]. Esta interação revelou que o grupo VD classificou as

Freqüência de Sintomas do Transtorno de Estresse pós-Traumático

24%

76%

(53)

figuras AA como menos agradáveis (p=0,007) que o grupo controle e classificou as figuras NN como mais agradáveis do que o grupo controle (p=0,02).

As figuras AR foram classificadas como mais agradáveis do que as demais para ambos os grupos (p<0,01) seguidas pelas figuras AA (p<0,01) e figuras neutras (p<0,01). As figuras DA foram classificadas de forma semelhante às figuras VD para o grupo VD (p=0,46) e grupo controle (p=0,82), diferindo das classificações das demais figuras (p<0,01).

Foi observado um efeito de tipo de figura [F(4,128)= 821,20; p<0,001] e

ausência de efeito de grupo [F(1,32)= 0,43; p=0,52].

Quanto ao alerta, foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)=224,19;

p<0,001], de modo que todos os tipos de figuras diferiram umas das outras nesta dimensão afetiva. As figuras AR foram classificadas como as figuras mais relaxantes, seguidas pelas figuras AA, NN, DA e VD (p<0,05 em todas as comparações).

Não foi observado efeito de grupo [F(1,32)= 1,50; p=0,23] ou interação entre

grupo e tipo de figura [F(4,128)= 0,51; p=0,72]. Os escores em termos de média e

(54)

Tabela 2. Escores de valência e alerta por tipo de figura (média e desvio-padrão).

grupo

Tipo de figura VD controle

valência alerta valência alerta

AR 8,64 (0,47) 2,07(1,12) 8,62 (0,46) 2,44 (1,68) AA *7,24 (1,32) 3,22 (1,56) 7,86 (0,82) 3,84 (2,16) NN **5,82 (0,91) 4,49 (0,95) 5,11 (0,80) 4,81 (0,64) DA 1,21 (0,30) 8,68 (0,37) 1,12 (0,20) 8,59 (0,51) VD 1,83 (0,66) 8,08 (0,62) 1,59 (0,63) 8,18 (0,59)

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

* p=0,007 ** p=0,02

Teste ANOVA de duas vias

Conteúdo sexual:

(55)

grupo controle (M=8,03; DP=1,06). Não houve diferença quanto ao alerta. Esta diferença não ocorreu para as figuras AA sem conteúdo sexual (t=0,75; p=0,45 para valência e t=-1,10; p=0,28 para alerta).

Tabela 3. Escores de valência e alerta das figuras agradáveis alertantes com e sem conteúdo sexual (em média e desvio-padrão).

Grupo Controle Grupo VD

valência alerta valência alerta

Com Conteúdo Sexual 8,18 (0,95) 4,25 (2,67) *6,36 (2,08) 3,80(2,13) Sem Conteúdo Sexual 8,56 (0,35) 2,61 (1,79) 8,45 (0,57) 2,45 (1,11)

* p=0,02

Teste t de Student

4.2.2 MEMÓRIA

RECORDAÇÃO LIVRE

Quanto ao número total de figuras recordadas, o teste t de Student revelou uma tendência do grupo VD em recordar um menor número de figuras (t= 1,90; p=0,06). A média de figuras recordadas pelo grupo VD foi de 13,35 (DP 4,95) e para o grupo controle foi de 16,88 (DP 5,84). Quanto aos tipos de figuras, foi realizada uma análise de ANOVA de duas vias (grupo e tipo de figura) de acordo com a porcentagem de figuras recordadas em cada categoria. Foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)=9,91; p<0,001] de

(56)

VD (p<0,02 para todas as comparações). As figuras AR foram recordadas em proporção semelhante às figuras VD (p=0,11).

4.3 Resultados de Medidas Fisiológicas:

4.3.1 CONDUTÂNCIA DA PELE

Não foi observada diferença na variação de condutância da pele entre os grupos [F(1,20)= 0,06; p=0,80], entre os tipos de figuras [F(4,80)= 1,59; p=0,19] ou

interação entre grupo e tipo de figura [F(4,80)= 0,26; p=0,90].

Tabela 4. Valores da variação de condutância da pele (em média e desvio-padrão).

grupo

Tipo de figura controle VD

AR 215,52 (321,33) 188,48 (468,59)

AA 59,56 (43,95) 50,84 (83,41)

NN 69,13 (52,86) 119,28 (225,85)

DA 91,76 (120,21) 177,34 (424,86)

VD 66,12 (81,14) 44,53 (62,15)

4.3.2 FREQÜÊNCIA CARDÍACA

A variação de freqüência cardíaca está relacionada à valência da figura.

(57)

fatores. Houve diferença significativa entre a reação da FC nos 2 primeiros segundos de exposição – basal (anterior à exposição) e nos 3 segundos subseqüentes [F(1,31)= 41,76; p<0,001]. A análise a posteriori revelou que há

uma desaceleração inicial da FC seguida de uma aceleração final (p<0,001). Não houve diferença entre a reação fisiológica e os tipos de figuras [F(2,62)=

1,35; p=0,26]. Os valores da variação de freqüência cardíaca estão representados na tabela 5.

Tabela 5. Valores da variação de freqüência cardíaca inicial e final por tipo de figura(em média e desvio-padrão).

variação inicial variação final

grupo agradáveis neutras desagradáveis agradáveis neutras desagradáveis controle -7,72 (15,58) -8,42 (18,31) -7,07 (14,70) 19,54 (12,01) 19,47 (12,10) 17,98 ( 12,56) VD -9,78 (13,30) -11,71 (12,68) -11,24 (12,23) 23,68 (23,07) 23,27 (18,02) 30,51 (31,04)

RECONHECIMENTO: (Nesta etapa o sujeito através do programa superlab deve reconhecer as figuras alvo que estão misturadas às figuras distratoras).

NÚMERO DE HITS (Número de figuras reconhecidas)

A ANOVA de duas vias (grupo e tipo de figura) revelou que não houve efeito de grupo [F(1,32)= 0,15; p=0,70] assim como interação entre grupo e tipo

de figura [F(4,128)= 1,63; p=0,17]. Foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)=

(58)

Tabela 6. Valores de quantidade de HITS(em média e desvio-padrão).

grupo

AR 9,18(1,01) 8,88(1,17)

AA 9,12(0,93) 9,24(0,83)

NN 18,65(1,62) 18,76(1,15)

DA 7,65(1,41) 8,59(0,94)

VD 9,29(0,85) 8,88(1,27)

TEMPO DE REAÇÃO DE HITS (Tempo de reação para reconhecimento das figuras).

Quanto ao tempo de reação para as respostas do tipo hits a ANOVA de duas vias não apontou efeito de grupo [F(1,32)= 1,09; p=0,30] ou efeito de

interação entre grupo e tipo de figura [F(4, 128)= 0,89; p=0,47]. No entanto, foi

observado efeito de tipo de figura [F(4,128)= 6,21; p<0,001] de modo que o tempo

(59)

Tabela 7. Tempo de reação de HITS(em média e desvio-padrão).

grupo

AR 2515,09(1560,12) 2574,16(1366,68)

AA 2548,23(1326,94) 2209,51(706,64)

NN 2001,26(790,70) 2055,92(555,60)

DA 2469,94(668,38) 2150,07(613,84)

VD 1669,49(314,69) 1920,04(594,67)

NÚMERO DE REJEIÇÕES CORRETAS (Dizer “não” às figuras que realmente não haviam sido previamente apresentadas).

A ANOVA de duas vias (grupo e tipo de figura) revelou que não houve efeito de grupo [F(1,32)= 0,06; p=0,80] assim como interação entre grupo e tipo

de figura [F(4,128)= 1,88; p=0,12]. Foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)=

(60)

Tabela 8. Quantidade das respostas do tipo “rejeição correta” (em média e desvio-padrão).

grupo

AR 9,18(1,01) 8,88(1,17)

AA 9,12(0,93) 9,24(0,83)

NN 18,65(1,62) 18,76(1,15)

DA 8,65(1,41) 8,24(1,35)

VD 7,65(1,41) 8,59(0,94)

TEMPO DE REAÇÃO DAS RESPOSTAS DO TIPO “REJEIÇÃO CORRETA” (Tempo de reação para dizer “não”, ou seja, rejeitar corretamente as figuras que não haviam sido previamente apresentadas – figuras distratoras).

Quanto ao tempo de reação para as respostas do tipo rejeições corretas a ANOVA de duas vias não apontou efeito de grupo [F(1,32)= 1,15; p=0,29] ou

efeito de interação entre grupo e tipo de figura [F(4, 128)= 0,60; p=0,66]. No

entanto, foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)= 2,66; p=0,03] de modo

(61)

Tabela 9. Tempo de reação das respostas do tipo “rejeição correta” (em média e desvio-padrão).

grupo

AR 2515,09(1560,12) 2574,16(1366,68)

AA 2548,23(1326,94) 2209,51(706,64)

NN 2001,26(790,70) 2055,92(555,60)

DA 2397,74(811,47) 2408,96(749,03)

VD 2469,94(668,38) 2150,07(613,84)

QUANTIDADE DE RESPOSTAS DO TIPO FALSOS POSITIVOS (quantidade de respostas dadas como “sim” a figuras que não haviam sido previamente expostas, ou seja, dizer “sim” a figuras distratoras).

(62)

Tabela 10. Números de respostas do tipo falsos positivos (em média e desvio-padrão).

grupo

AA 0,71 (0,77) 0,81 (0,83) AR 0,88 (1,11) 1,00 (1,10) NN 1,41 (1,62) 1,19 (1,17) DA 1,35 (1,41) 1,81 (1,38) VD *2,30 (1,49) 1,50 (0,89)

* p=0,07

Teste ANOVA de duas vias

TEMPO DE REAÇÃO DAS RESPOSTAS DO TIPO FALSO POSITIVO (tempo de reação para dizer “sim” a figuras que não haviam sido previamente expostas, ou seja, dizer “sim” a figuras distratoras).

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Tabela 11. Valores do tempo de reação das respostas tipo falsos positivos (em média e desvio-padrão).

grupo

AA *3067,28 (1336,84) 2210,15 (650,81) AR 2883,01 (1984,20) 4076,61(4113,54) NN 1952,32 (991,42) 1917,68 (562,63) DA 3795,08 (3186,83) 2620,74 (915,65) VD 2142,74 (1503,80) 2949,54 (1736,79)

Nota: AR– agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

* p=0,09

Teste t de Student

QUANTIDADE DE RESPOSTAS DO TIPO FALSO NEGATIVO (Quantidade de respostas dadas como “não” a figuras que haviam sido expostas, ou seja, figuras alvo).

Não houve diferença na quantidade de respostas do tipo falso negativo entre os grupos para nenhum tipo de figura (p>0,33).

Tabela 12. Número de respostas do tipo falso negativo (em média e desvio-padrão).

grupo

AA 0,88(0,70) 1,35(1,37)

AR 1,00(1,32) 1,00(1,12)

NN 1,88(2,78) 1,53(1,37)

DA 1,53(2,03) 2,06(1,39)

VD 0,59(0,80) 1,06(1,25)

(64)

TEMPO DE REAÇÃO DAS RESPOSTAS DO TIPO FALSO NEGATIVO (Tempo de reação para respostas dadas como “não” a figuras que haviam sido expostas, ou seja, figuras alvo).

Esta variável foi analisada por teste t de Student devido ao baixo número de ocorrências. Desta forma foram comparados os grupos por teste t de Student para amostras independentes. Não houve diferença entre os grupos quanto ao tempo de reação das respostas do tipo falsos negativos para as figuras do tipo AA (p=0,29), figuras do tipo AR (p=0,99), figuras do tipo NN (p=0,20), figuras do tipo DA (p= 0,70) e figuras do tipo VD (p=0,44).

Tabela 13. Escores de tempo de reação das respostas tipo falsos negativos (em média e desvio-padrão).

grupo

AA 3562,73 (3469,34) 2332,23 (901,18) AR 3252,13 (1901,87) 3256,88 (1787,05) NN 2978,47 (1483,82) 2224,44 (1251,39) DA 2369,51 (793,01) 2540,34 (1215,04) VD 4012,75 (1433,25) 5404,66(4834,27)

(65)

V – DISCUSSÃO

A perspectiva deste estudo surgiu de um importante trabalho desenvolvido na primeira delegacia de defesa da mulher – o plantão psicológico - destinado às mulheres vítimas de violência doméstica.

O presente trabalho teve por objetivo investigar se a violência doméstica causa prejuízos na percepção, memória emocional e nas reações fisiológicas de freqüência cardíaca e condutância da pele em mulheres.

Pudemos observar através de nossos achados que estas mulheres apresentam elevados sintomas de transtornos psiquiátricos como TEPT, ansiedade, depressão, além de experiências dissociativas peritraumáticas. Também encontramos prejuízo na percepção subjetiva, memória emocional e respostas fisiológicas alteradas em decorrência de um ambiente familiar conflituoso.

Conforme pôde ser observado nos nossos resultados, a média de idade das mulheres é de 34,7 anos e a média de vivência com o companheiro violento é de 9 anos, sendo que 53% destas já haviam sofrido violência doméstica na infância.

Portanto, temos em nossa amostra vítimas de violência crônica, a qual é um potente fator para o desencadeamento de transtornos psiquiátricos entre estas mulheres e possíveis alterações permanentes em alguns aspectos cognitivos.

(66)

psiquiátricos, que podem estar associados à alta morbidade do alcoolismo e de outras drogas na maioria dos companheiros agressores. O fato de não ter havido tratamento adequado também pode ter agravado a situação emocional e, conseqüentemente, o desenvolvimento de várias comorbidades.

Carrasco (2003) indica haver um padrão de transmissão de experiências de violência ao longo das gerações, no qual mulheres vítimas de violência conjugal presenciaram também a vitimização de suas mães na infância.

Segundo Narvaz e Koller (2004), fatores como alcoolismo, pobreza e repetição de relações abusivas através de gerações aparecem associados à dinâmica da violência contra mulheres. O medo e a insegurança causados pelas ameaças e pela violência psicológica impetrada pelo parceiro abusivo também parecem desempenhar importante papel nesta dinâmica.

Segundo Brown e cols., 2008, muitas mulheres com quadros depressivos crônicos apresentam alta prevalência de lares violentos e desajustados, tanto na infância, quanto na adolescência, repetindo um padrão de relacionamentos precários ao longo da vida.

O ambiente estressante e contínuo pode alterar a fisiologia do organismo que responderá de maneira disfuncional. Na nossa amostra, 76% das mulheres apresentam sintomas de TEPT, 89% têm sintomas depressivos e 94% sintomas de ansiedade, sendo que 59% de forma grave.

(67)

No estudo epidemiológico de Maercker e cols., 2004, foi encontrada uma forte correlação entre a presença de traumas na infância e a morbidade psiquiátrica do transtorno depressivo maior e de TEPT na vida adulta. Estas mulheres já poderiam apresentar alterações psicológicas e comportamentais de risco no desenvolvimento destas patologias, o que poderia levá-las a um maior sofrimento de violência, expondo-as às mesmas situações, repetindo comportamentos de familiares (Widom, Czaja e Dutton, 2008).

Em um estudo de indivíduos com diagnóstico de TEPT, foram encontradas experiências dissociativas constantes que desenvolveram mecanismos patogênicos que deramorigem ao TEPT. Os resultados indicaram que as memórias traumáticas são recuperadas, pelo menos inicialmente, sob a forma de uma dissociação mental pelo sistema sensorial (visual, olfativo, auditivo e sinestésico) e afetivo (Bessel e cols., 1995).

Em termos cognitivos, encontramos que 88% das mulheres apresentaram altas experiências dissociativas no momento da agressão ou, logo após. Janet (1901), historicamente, relata dissociação como desagregação, ou seja, dois ou mais processos estariam dissociados, um deles caracterizado como sistemas cognitivos que não seriam acessados conscientemente ou não integrados na memória. Haveria também situações em que o eu e o ambiente se desconectariam como mecanismo de defesa de sobrevivência frente a situações de grande sofrimento físico e emocional.

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relatos e pelo questionário de experiências dissociativas, que há alterações relevantes na forma como percebem o evento traumático, modificando tanto a noção do tempo como do espaço.

Segundo Janet (1907), quando o indivíduo vivencia experiências de terror haveria um estreitamento do campo atencional e desorganização das funções de integração das informações na consciência.

A dissociação, como mecanismo de defesa, tem a função instintiva de proteção à sobrevivência. Assim, pudemos observar que as vítimas de violência apresentam imobilidade tônica nas situações traumáticas. O comportamento de passividade, assim como nos animais, serve como conservação de energia em tais situações de perigo.

A imobilidade tônica nasce do medo da morte, pois 82% são ameaçadas e 47% não conseguem reagir, possivelmente utilizando a estratégia como mecanismo de defesa, conservando energia para sobreviver.

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A imobilidade tônica é o último recurso do comportamento antipredatório, acionado quando as respostas de fuga ou luta são ineficazes, devido ao confinamento mortal da presa. A imobilidade tônica tem valor adaptativo porque reduz a probabilidade de o predador continuar o ataque. Especulou-se que esta paralisação tem valor adaptativo porque um número grande de estupradores tornam-se mais excitados e violentos quando a vítima reage lutando. É possível que em alguns casos de abuso sexual o reflexo de imobilidade proteja a vítima contra lesões físicas graves ou até mesmo faça com que o estuprador perca o interesse no intercurso sexual (Fiszman e cols, 2007).

A amnésia dos fatos de extrema intensidade emocional pode estar ligada a altos níveis de atividade noradrenérgica e de glicocorticóides liberados em resposta às experiências traumáticas (Hurlermann, 2007). Portanto, a experiência dissociativa também pode estar relacionada à amnésia traumática (Spiegel e cols., 2007). Junto com o noradrenérgico, o sistema opióde está aparentemente relacionado com dissociação.

Segundo Narvaz e Koller (2004), as vítimas de situações traumáticas como mulheres que sofrem abuso crônico, geralmente recorrem a mecanismos de defesa como estratégia de adaptação e de sobrevivência, como a dissociação do pensamento e anulação de sentimentos, o que segundos os autores exerceriam um efeito devastador sobre as capacidades cognitivas e sobre a capacidade de ação efetiva.

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Para Lang e cols., (1997), no ser humano é necessário o desenvolvimento da percepção para detectar estímulos e a motricidade para a auto-preservação frente ao perigo. Apesar de a expressão humana ser altamente desenvolvida e diversa, está subsidiada em sistemas neurais que garantem a sobrevivência e, portanto, emite respostas às duas classes de estímulos, o apetitivo e o aversivo. Para estes autores, humanos ao participarem de experimento em laboratório operam em um estágio onde a resposta final diante de um estímulo ameaçador é de freezing e vigilância.

As mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram alterações na percepção subjetiva em termos de apreciação (agradável/desagradável), pois consideraram as figuras de alto alerta com conteúdos sexuais como menos agradáveis do que o grupo controle. Podemos sugerir que há uma percepção negativa da figura masculina. Muitas já haviam sofrido violência na infância pelos pais, sendo o toque físico talvez interpretado como algo agressivo e desagradável.

Pudemos observar também que as mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram alterações na apreciação referente às figuras neutras, tendo as considerado mais agradáveis do que o grupo controle. Talvez este fato possa ser explicado como uma forma de deslocamento e compensação do sofrimento psíquico, ou seja, as figuras neutras são consideradas menos aversivas porque são desprovidas de conteúdos emocionais/afetivos.

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Devido à percepção alterada, focada no negativo pode ter comprometido a memória, já que deixariam de perceber outros estímulos.

Quanto à memória emocional, observamos uma tendência do grupo VD em lembrar menos figuras dos estímulos do IAPS, podendo denotar que na vivência a longo prazo, a exposição à violência contínua pode alterar estruturas importantes como o hipocampo e a amígdala (estruturas cerebrais importantes na emoção). Como em nossa amostra as mulheres apresentaram alta freqüência de sintomas de TEPT, pudemos sugerir que pessoas com quadros crônicos podem desenvolver alterações na memória emocional e nos aspectos psicofisiológicos.

A maioria dos estudos de imagens cerebrais mostra um volume menor do hipocampo em adultos com TEPT crônico, no entanto, alguns outros estudos não replicaram este achado, porque a maioria dessas investigações incluiu pacientes com outras comorbidades psiquiátricas, como depressão ou abuso de álcool. Entretanto, no estudo de (Bossini e cols., 2007), foi investigado o volume do hipocampo, da substância cinzenta global, da substância branca e o volume do líquido cerebroespinhal em 34 pacientes com diagnóstico único de TEPT. Estes pacientes apresentaram um volume menor do hipocampo e também um menor volume de substância cinzenta global.

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a memória emocional, bem como influências emocionais na atenção, na percepção, no comportamento social, na inibição do comportamento e na regulação deste.

Um estudo foi realizado com técnica da análise de conectividade funcional para comparar as imagens de fMRI em 3 grupos: 1)TEPT com resposta dissociativa à provocação com roteiro dirigido, 2) TEPT com resposta de flashback/revivescência à mesma provocação e 3) controles. Os pacientes com critério dissociativos apresentavam maior ativação de redes neurais envolvidas na representação dos estados corporais do que os controles (núcleo ventro-lateral do tálamo e insula direita). Um dos papéis do tálamo seria o de contribuir para as funções de consciência, da atenção e do alerta, que estão comprometidas durante os estados dissociativos. A ínsula, por sua vez, participa de dois processos relevantes para a resposta dissociativa: a percepção corporal e a percepção das emoções. Os pacientes com TEPT dissociativo em geral são incapazes de experimentar emoções, têm menor percepção da dor e muitas vezes despersonalização (Damásio, 1999; Portas e cols., 1998).

Um estudo realizado por Lee e cols., (2007) evidencia que pacientes com depressão maior tendem a avaliar figuras e faces negativas como mais negativas do que o grupo controle.

No estudo de um grupo de pacientes deprimidos, Volchan e cols., 2003

encontraram correlação positiva entre o traço de afeto negativo e o nível de

ativação basal do corpo amigdalóide direito, indicando que existem diferenças