Freqüência cardíaca

A variação de freqüência cardíaca está relacionada à valência da figura.

A ANOVA de 3 vias (grupo, variação basal/reação após a exposição e tipo de figura) revelou que não houve diferença entre os grupos na reação fisiológica avaliada [F(1,31)= 0,58; p=0,45], assim como nas interações de grupo e outros

fatores. Houve diferença significativa entre a reação da FC nos 2 primeiros segundos de exposição – basal (anterior à exposição) e nos 3 segundos subseqüentes [F(1,31)= 41,76; p<0,001]. A análise a posteriori revelou que há

uma desaceleração inicial da FC seguida de uma aceleração final (p<0,001). Não houve diferença entre a reação fisiológica e os tipos de figuras [F(2,62)=

1,35; p=0,26]. Os valores da variação de freqüência cardíaca estão representados na tabela 5.

Tabela 5. Valores da variação de freqüência cardíaca inicial e final por tipo de figura(em média e desvio-padrão).

variação inicial variação final

grupo agradáveis neutras desagradáveis agradáveis neutras desagradáveis

controle -7,72 (15,58) -8,42 (18,31) -7,07 (14,70) 19,54 (12,01) 19,47 (12,10) 17,98 ( 12,56)

VD -9,78 (13,30) -11,71 (12,68) -11,24 (12,23) 23,68 (23,07) 23,27 (18,02) 30,51 (31,04)

RECONHECIMENTO: (Nesta etapa o sujeito através do programa superlab deve reconhecer as figuras alvo que estão misturadas às figuras distratoras).

NÚMERO DE HITS (Número de figuras reconhecidas)

A ANOVA de duas vias (grupo e tipo de figura) revelou que não houve efeito de grupo [F(1,32)= 0,15; p=0,70] assim como interação entre grupo e tipo

de figura [F(4,128)= 1,63; p=0,17]. Foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)=

8,76; p<0,001] de forma que as figuras DA foram reconhecidas com uma maior dificuldade se comparadas as demais (p<0,001 para todas as comparações).

Tabela 6. Valores de quantidade de HITS(em média e desvio-padrão).

grupo

Tipo de figura controle VD

AR 9,18(1,01) 8,88(1,17)

AA 9,12(0,93)  9,24(0,83)

NN 18,65(1,62) 18,76(1,15) 

DA 7,65(1,41) 8,59(0,94) 

VD 9,29(0,85) 8,88(1,27) 

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

TEMPO DE REAÇÃO DE HITS (Tempo de reação para reconhecimento das figuras).

Quanto ao tempo de reação para as respostas do tipo hits a ANOVA de duas vias não apontou efeito de grupo [F(1,32)= 1,09; p=0,30] ou efeito de

interação entre grupo e tipo de figura [F(4, 128)= 0,89; p=0,47]. No entanto, foi

observado efeito de tipo de figura [F(4,128)= 6,21; p<0,001] de modo que o tempo

de reação foi mais rápido para as figuras do tipo VD comparadas às figuras AA, AR e DA. Não houve diferença entre as figuras NN e DA (p=0,16). As figuras NN foram mais rapidamente reconhecidas do que as figuras AR.

Tabela 7. Tempo de reação de HITS(em média e desvio-padrão).

grupo

Tipo de figura controle VD

AR 2515,09(1560,12)  2574,16(1366,68)

AA 2548,23(1326,94)  2209,51(706,64)

NN 2001,26(790,70) 2055,92(555,60) 

DA 2469,94(668,38)  2150,07(613,84) 

VD 1669,49(314,69) 1920,04(594,67) 

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

NÚMERO DE REJEIÇÕES CORRETAS (Dizer “não” às figuras que realmente não haviam sido previamente apresentadas).

A ANOVA de duas vias (grupo e tipo de figura) revelou que não houve efeito de grupo [F(1,32)= 0,06; p=0,80] assim como interação entre grupo e tipo

de figura [F(4,128)= 1,88; p=0,12]. Foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)=

10,87; p<0,001] de forma que as figuras distratoras DA e VD foram reconhecidas corretamente com uma maior dificuldade do que as demais (p<0,001 para todas as comparações), ou seja, a quantidade de rejeições corretas foi menor para DA e VD do para os outros tipos de figura. Não houve diferença no reconhecimento das figuras DA e VD (p=0,19).

Tabela 8. Quantidade das respostas do tipo “rejeição correta” (em média e desvio-padrão).

grupo

Tipo de figura controle VD

AR 9,18(1,01) 8,88(1,17)  AA 9,12(0,93)  9,24(0,83) NN 18,65(1,62) 18,76(1,15)  DA 8,65(1,41) 8,24(1,35)    VD 7,65(1,41) 8,59(0,94) 

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

TEMPO DE REAÇÃO DAS RESPOSTAS DO TIPO “REJEIÇÃO CORRETA” (Tempo de reação para dizer “não”, ou seja, rejeitar corretamente as figuras que não haviam sido previamente apresentadas – figuras distratoras).

Quanto ao tempo de reação para as respostas do tipo rejeições corretas a ANOVA de duas vias não apontou efeito de grupo [F(1,32)= 1,15; p=0,29] ou

efeito de interação entre grupo e tipo de figura [F(4, 128)= 0,60; p=0,66]. No

entanto, foi observado efeito de tipo de figura [F(4,128)= 2,66; p=0,03] de modo

que o tempo de reação foi mais rápido para as figuras do tipo NN comparadas às figuras AR (p=0,01). Houve uma tendência das figuras NN serem mais rápidas de reconhecer do que as demais figuras (p=0,09).

Tabela 9. Tempo de reação das respostas do tipo “rejeição correta” (em média e desvio-padrão).

grupo

Tipo de figura controle VD

AR _{2515,09(1560,12)}  2574,16(1366,68) AA 2548,23(1326,94)  2209,51(706,64) NN 2001,26(790,70) 2055,92(555,60)  DA 2397,74(811,47) 2408,96(749,03)    VD 2469,94(668,38) 2150,07(613,84) 

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

QUANTIDADE DE RESPOSTAS DO TIPO FALSOS POSITIVOS (quantidade de respostas dadas como “sim” a figuras que não haviam sido previamente expostas, ou seja, dizer “sim” a figuras distratoras).

Houve uma tendência do grupo controle a cometer mais erros do tipo falsos positivos do que o grupo VD para as figuras do tipo VD (p=0,07). Nas demais figuras não houve diferença na quantidade de respostas do tipo falso positivo (p>0,35).

Tabela 10. Números de respostas do tipo falsos positivos (em média e desvio-padrão).   grupo  Tipo de figura  controle  VD  AA  0,71 (0,77)  0,81 (0,83)  AR  0,88 (1,11)  1,00 (1,10)  NN  1,41 (1,62)  1,19 (1,17)  DA  1,35 (1,41)  1,81 (1,38)  VD  *2,30 (1,49)    1,50 (0,89) 

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica * p=0,07

Teste ANOVA de duas vias

TEMPO DE REAÇÃO DAS RESPOSTAS DO TIPO FALSO POSITIVO (tempo de reação para dizer “sim” a figuras que não haviam sido previamente expostas, ou seja, dizer “sim” a figuras distratoras).

Esta variável foi analisada por teste t de Student devido ao baixo número de ocorrências. Desta forma foram comparados os grupos por teste t de Student para amostras independentes. Houve uma tendência do grupo controle em utilizar mais tempo para reconhecer respostas do tipo AA para falsos positivos em comparação ao grupo VD (p=0,09). Não houve diferença entre os grupos para as figuras do tipo AR (p=0,42), figuras do tipo NN (p=0,92), figuras do tipo DA (p= 0,21) e figuras do tipo VD (p=0,18).

Tabela 11. Valores do tempo de reação das respostas tipo falsos positivos (em média e desvio-padrão).

  grupo  Tipo de figura  controle  VD  AA   *3067,28 (1336,84) 2210,15 (650,81) AR  2883,01 (1984,20)  4076,61(4113,54) NN  1952,32 (991,42) 1917,68 (562,63) DA  3795,08 (3186,83) 2620,74 (915,65) VD  2142,74 (1503,80)  2949,54 (1736,79)

Nota: AR– agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra DA – desagradável VD – violência doméstica * p=0,09 Teste t de Student

QUANTIDADE DE RESPOSTAS DO TIPO FALSO NEGATIVO (Quantidade de respostas dadas como “não” a figuras que haviam sido expostas, ou seja, figuras alvo).

Não houve diferença na quantidade de respostas do tipo falso negativo entre os grupos para nenhum tipo de figura (p>0,33).

Tabela 12. Número de respostas do tipo falso negativo (em média e desvio-padrão).   grupo  Tipo de figura  controle  VD  AA  0,88(0,70)  1,35(1,37)  AR  1,00(1,32)  1,00(1,12)  NN  1,88(2,78)  1,53(1,37)  DA  1,53(2,03)  2,06(1,39)  VD  0,59(0,80)  1,06(1,25) 

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

TEMPO DE REAÇÃO DAS RESPOSTAS DO TIPO FALSO NEGATIVO (Tempo de reação para respostas dadas como “não” a figuras que haviam sido expostas, ou seja, figuras alvo).

Esta variável foi analisada por teste t de Student devido ao baixo número de ocorrências. Desta forma foram comparados os grupos por teste t de Student para amostras independentes. Não houve diferença entre os grupos quanto ao tempo de reação das respostas do tipo falsos negativos para as figuras do tipo AA (p=0,29), figuras do tipo AR (p=0,99), figuras do tipo NN (p=0,20), figuras do tipo DA (p= 0,70) e figuras do tipo VD (p=0,44).

Tabela 13. Escores de tempo de reação das respostas tipo falsos negativos (em média e desvio-padrão).

  grupo  Tipo de figura  controle  VD  AA  3562,73 (3469,34) 2332,23 (901,18) AR  3252,13 (1901,87) 3256,88 (1787,05) NN  2978,47 (1483,82) 2224,44 (1251,39) DA  2369,51 (793,01) 2540,34 (1215,04) VD  4012,75 (1433,25) 5404,66(4834,27)

Nota: AR – agradável relaxante AA – agradável alertante NN – neutra

DA – desagradável VD – violência doméstica

V – DISCUSSÃO

A perspectiva deste estudo surgiu de um importante trabalho desenvolvido na primeira delegacia de defesa da mulher – o plantão psicológico - destinado às mulheres vítimas de violência doméstica.

O presente trabalho teve por objetivo investigar se a violência doméstica causa prejuízos na percepção, memória emocional e nas reações fisiológicas de freqüência cardíaca e condutância da pele em mulheres.

Pudemos observar através de nossos achados que estas mulheres apresentam elevados sintomas de transtornos psiquiátricos como TEPT, ansiedade, depressão, além de experiências dissociativas peritraumáticas. Também encontramos prejuízo na percepção subjetiva, memória emocional e respostas fisiológicas alteradas em decorrência de um ambiente familiar conflituoso.

Conforme pôde ser observado nos nossos resultados, a média de idade das mulheres é de 34,7 anos e a média de vivência com o companheiro violento é de 9 anos, sendo que 53% destas já haviam sofrido violência doméstica na infância.

Portanto, temos em nossa amostra vítimas de violência crônica, a qual é um potente fator para o desencadeamento de transtornos psiquiátricos entre estas mulheres e possíveis alterações permanentes em alguns aspectos cognitivos.

Mais da metade destas mulheres sofrem violência excessiva pelo menos duas vezes ao mês através de espancamentos, lacerações, contusões e ameaças de morte; o que acresce o poder de desenvolver quadros

psiquiátricos, que podem estar associados à alta morbidade do alcoolismo e de outras drogas na maioria dos companheiros agressores. O fato de não ter havido tratamento adequado também pode ter agravado a situação emocional e, conseqüentemente, o desenvolvimento de várias comorbidades.

Carrasco (2003) indica haver um padrão de transmissão de experiências de violência ao longo das gerações, no qual mulheres vítimas de violência conjugal presenciaram também a vitimização de suas mães na infância.

Segundo Narvaz e Koller (2004), fatores como alcoolismo, pobreza e repetição de relações abusivas através de gerações aparecem associados à dinâmica da violência contra mulheres. O medo e a insegurança causados pelas ameaças e pela violência psicológica impetrada pelo parceiro abusivo também parecem desempenhar importante papel nesta dinâmica.

Segundo Brown e cols., 2008, muitas mulheres com quadros depressivos crônicos apresentam alta prevalência de lares violentos e desajustados, tanto na infância, quanto na adolescência, repetindo um padrão de relacionamentos precários ao longo da vida.

O ambiente estressante e contínuo pode alterar a fisiologia do organismo que responderá de maneira disfuncional. Na nossa amostra, 76% das mulheres apresentam sintomas de TEPT, 89% têm sintomas depressivos e 94% sintomas de ansiedade, sendo que 59% de forma grave.

Em um estudo longitudinal foi constatado que a violência conjugal tem efeitos amplos na saúde física das mulheres (baixo índice de massa corporal), psicológica (transtorno depressivo), sexuais (queixas de doenças sexualmente transmissíveis) e tentativas de suicídio recorrentes (Chowdhary e Patel, 2008).

No estudo epidemiológico de Maercker e cols., 2004, foi encontrada uma forte correlação entre a presença de traumas na infância e a morbidade psiquiátrica do transtorno depressivo maior e de TEPT na vida adulta. Estas mulheres já poderiam apresentar alterações psicológicas e comportamentais de risco no desenvolvimento destas patologias, o que poderia levá-las a um maior sofrimento de violência, expondo-as às mesmas situações, repetindo comportamentos de familiares (Widom, Czaja e Dutton, 2008).

Em um estudo de indivíduos com diagnóstico de TEPT, foram encontradas experiências dissociativas constantes que desenvolveram mecanismos patogênicos que deramorigem ao TEPT. Os resultados indicaram que as memórias traumáticas são recuperadas, pelo menos inicialmente, sob a forma de uma dissociação mental pelo sistema sensorial (visual, olfativo, auditivo e sinestésico) e afetivo (Bessel e cols., 1995).

Em termos cognitivos, encontramos que 88% das mulheres apresentaram altas experiências dissociativas no momento da agressão ou, logo após. Janet (1901), historicamente, relata dissociação como desagregação, ou seja, dois ou mais processos estariam dissociados, um deles caracterizado como sistemas cognitivos que não seriam acessados conscientemente ou não integrados na memória. Haveria também situações em que o eu e o ambiente se desconectariam como mecanismo de defesa de sobrevivência frente a situações de grande sofrimento físico e emocional.

Em nossa população, as vítimas de violência doméstica relatam experiências importantes de dissociação do ambiente, como se tal evento traumático não estivessem acontecendo com elas, bem como, dificuldades em lembrar partes importantes da experiência (memória). Pudemos observar pelos

relatos e pelo questionário de experiências dissociativas, que há alterações relevantes na forma como percebem o evento traumático, modificando tanto a noção do tempo como do espaço.

Segundo Janet (1907), quando o indivíduo vivencia experiências de terror haveria um estreitamento do campo atencional e desorganização das funções de integração das informações na consciência.

A dissociação, como mecanismo de defesa, tem a função instintiva de proteção à sobrevivência. Assim, pudemos observar que as vítimas de violência apresentam imobilidade tônica nas situações traumáticas. O comportamento de passividade, assim como nos animais, serve como conservação de energia em tais situações de perigo.

A imobilidade tônica nasce do medo da morte, pois 82% são ameaçadas e 47% não conseguem reagir, possivelmente utilizando a estratégia como mecanismo de defesa, conservando energia para sobreviver.

Outro tipo de reação peritraumática que se manifesta por paralisia/congelamento e analgesia/anestesia foi descrita durante a seguintes situações de ameaça extrema à integridade física: soldados lutando em trincheiras, vítimas de acidente aéreo, vítimas de ataques de animais selvagens e principalmente mulheres abusadas sexualmente. A incapacidade de se mexer e gritar durante o trauma (“paralisia do estupro”) foi considerada o equivalente nos humanos de uma reação defensiva nos animais denominada imobilidade tônica. A imobilidade tônica é uma defesa reflexa e involuntária que se apresenta em muitas espécies através de inibição motora acentuada, interrupção da vocalização, tremor fino e analgesia, porém com preservação da capacidade de percepção do ambiente (Lima e cols., 2009).

A imobilidade tônica é o último recurso do comportamento antipredatório, acionado quando as respostas de fuga ou luta são ineficazes, devido ao confinamento mortal da presa. A imobilidade tônica tem valor adaptativo porque reduz a probabilidade de o predador continuar o ataque. Especulou-se que esta paralisação tem valor adaptativo porque um número grande de estupradores tornam-se mais excitados e violentos quando a vítima reage lutando. É possível que em alguns casos de abuso sexual o reflexo de imobilidade proteja a vítima contra lesões físicas graves ou até mesmo faça com que o estuprador perca o interesse no intercurso sexual (Fiszman e cols, 2007).

A amnésia dos fatos de extrema intensidade emocional pode estar ligada a altos níveis de atividade noradrenérgica e de glicocorticóides liberados em resposta às experiências traumáticas (Hurlermann, 2007). Portanto, a experiência dissociativa também pode estar relacionada à amnésia traumática (Spiegel e cols., 2007). Junto com o noradrenérgico, o sistema opióde está aparentemente relacionado com dissociação.

Segundo Narvaz e Koller (2004), as vítimas de situações traumáticas como mulheres que sofrem abuso crônico, geralmente recorrem a mecanismos de defesa como estratégia de adaptação e de sobrevivência, como a dissociação do pensamento e anulação de sentimentos, o que segundos os autores exerceriam um efeito devastador sobre as capacidades cognitivas e sobre a capacidade de ação efetiva.

Conforme Zuwick (2001), esta aparente passividade pode ser interpretada como aquiescência, entretanto, a passividade nasce do pânico frente ao agressor e ao medo da morte.

Para Lang e cols., (1997), no ser humano é necessário o desenvolvimento da percepção para detectar estímulos e a motricidade para a auto-preservação frente ao perigo. Apesar de a expressão humana ser altamente desenvolvida e diversa, está subsidiada em sistemas neurais que garantem a sobrevivência e, portanto, emite respostas às duas classes de estímulos, o apetitivo e o aversivo. Para estes autores, humanos ao participarem de experimento em laboratório operam em um estágio onde a resposta final diante de um estímulo ameaçador é de freezing e vigilância.

As mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram alterações na percepção subjetiva em termos de apreciação (agradável/desagradável), pois consideraram as figuras de alto alerta com conteúdos sexuais como menos agradáveis do que o grupo controle. Podemos sugerir que há uma percepção negativa da figura masculina. Muitas já haviam sofrido violência na infância pelos pais, sendo o toque físico talvez interpretado como algo agressivo e desagradável.

Pudemos observar também que as mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram alterações na apreciação referente às figuras neutras, tendo as considerado mais agradáveis do que o grupo controle. Talvez este fato possa ser explicado como uma forma de deslocamento e compensação do sofrimento psíquico, ou seja, as figuras neutras são consideradas menos aversivas porque são desprovidas de conteúdos emocionais/afetivos.

O valor que parecem atribuir às coisas se torna diferente, buscando o que é agradável nos estímulos mais simples, pois as figuras neutras não envolvem pessoas, podendo denotar dificuldades nas relações interpessoais.

Devido à percepção alterada, focada no negativo pode ter comprometido a memória, já que deixariam de perceber outros estímulos.

Quanto à memória emocional, observamos uma tendência do grupo VD em lembrar menos figuras dos estímulos do IAPS, podendo denotar que na vivência a longo prazo, a exposição à violência contínua pode alterar estruturas importantes como o hipocampo e a amígdala (estruturas cerebrais importantes na emoção). Como em nossa amostra as mulheres apresentaram alta freqüência de sintomas de TEPT, pudemos sugerir que pessoas com quadros crônicos podem desenvolver alterações na memória emocional e nos aspectos psicofisiológicos.

A maioria dos estudos de imagens cerebrais mostra um volume menor do hipocampo em adultos com TEPT crônico, no entanto, alguns outros estudos não replicaram este achado, porque a maioria dessas investigações incluiu pacientes com outras comorbidades psiquiátricas, como depressão ou abuso de álcool. Entretanto, no estudo de (Bossini e cols., 2007), foi investigado o volume do hipocampo, da substância cinzenta global, da substância branca e o volume do líquido cerebroespinhal em 34 pacientes com diagnóstico único de TEPT. Estes pacientes apresentaram um volume menor do hipocampo e também um menor volume de substância cinzenta global.

A investigação sobre os sistemas neurais subjacentes à emoção em modelos animais durante as últimas duas décadas tem implicado que a amígdala está relacionada no medo e em outros processos emocionais. Em uma revisão feita por (Phelps e Ledoux, 2005), são destacados cinco grandes tópicos de pesquisas que ilustram as funções paralelas da amígdala em humanos e outros animais, incluindo a modulação implícita da aprendizagem e

a memória emocional, bem como influências emocionais na atenção, na percepção, no comportamento social, na inibição do comportamento e na regulação deste.

Um estudo foi realizado com técnica da análise de conectividade funcional para comparar as imagens de fMRI em 3 grupos: 1)TEPT com resposta dissociativa à provocação com roteiro dirigido, 2) TEPT com resposta de flashback/revivescência à mesma provocação e 3) controles. Os pacientes com critério dissociativos apresentavam maior ativação de redes neurais envolvidas na representação dos estados corporais do que os controles (núcleo ventro-lateral do tálamo e insula direita). Um dos papéis do tálamo seria o de contribuir para as funções de consciência, da atenção e do alerta, que estão comprometidas durante os estados dissociativos. A ínsula, por sua vez, participa de dois processos relevantes para a resposta dissociativa: a percepção corporal e a percepção das emoções. Os pacientes com TEPT dissociativo em geral são incapazes de experimentar emoções, têm menor percepção da dor e muitas vezes despersonalização (Damásio, 1999; Portas e cols., 1998).

Um estudo realizado por Lee e cols., (2007) evidencia que pacientes com depressão maior tendem a avaliar figuras e faces negativas como mais negativas do que o grupo controle.

No estudo de um grupo de pacientes deprimidos, Volchan e cols., 2003

encontraram correlação positiva entre o traço de afeto negativo e o nível de ativação basal do corpo amigdalóide direito, indicando que existem diferenças individuais mesmo na ativação basal de algumas regiões cerebrais relacionadas

à emoção, e que estas diferenças de ativação podem predizer uma disposição ao afeto negativo.

Quanto à condutância da pele o grupo VD variou mais do que o GC controle para figuras desagradáveis. Já para figuras VD, foi o contrário, a condutância da pele no grupo controle parece ter variado mais do que no grupo VD. Talvez o grupo VD seja mais reativo a figuras desagradáveis em geral (inespecífico), mas, respondem de maneira mais embotada para um subtipo específico de desagradável (a violência doméstica), devido à dissociação (entorpecimento) causada pelo trauma.

Nos valores de variação de freqüência cardíaca o grupo VD tendeu a desacelerar mais no início para desagradáveis e acelerar mais no final para desagradáveis.

Griffin e cols., (1997) estudaram 85 mulheres vítimas de violência ocorrido no intervalo médio de duas semanas. A amostra foi dividida em dois grupos de acordo com o escore de uma escala de dissociação peri-traumática. Foram aferidas a freqüência cardíaca e a resposta de sudorese através da condutância da pele, ao final da exposição a dois estímulos: neutro e memória do trauma. Após o estímulo neutro, tanto o grupo de dissociação alta (DA) quanto o grupo de dissociação baixa (DB) apresentaram aumento semelhante das duas variáveis fisiológicas. Por outro lado, a memória do trauma gerou no grupo com DA diminuição da freqüência cardíaca e pouca variação na condutância da pele, enquanto que no grupo com DB houve aumento significativo de ambas as medidas. Houve, portanto, uma supressão “trauma-