R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 ( 1 ) : 3 3 - 3 6 , j a n - m a r , 1 9 9 0
FREQÜÊNCIA DAS INFECÇÕES OCULARES PORCLAMÍDIA
NOS PORTADORES DE CONJUNTIVITE,
EM CLÍNICA PARTICULAR DE UBERABA, MG
Abelardo Couto-Junior, Sér gio Murilo Corrêa, Walt her Cam pos Filho,
Cleide Ozimo Bottari, Fahim Miguel Sawan,
José Tavares-Neto e Hélia Soar e s Angot ti
S e te c e n to s e o ite n t a p a c i e n t e s c o m r e c i d i v a s c l í n i c a s d e in fe c ç õ e s c o n ju n t iv a is o u q u e i x a s p e r s i s t e n t e s d e p r u r i d o , a r d o r , d o r, la c r i m e j a m e n t o e h ip e r e m ia , f o r a m s u b m e t i d o s a o r a s p a d o c o n j u n t i v a l c o m c i t o l o g i a e p e s q u i s a d e in c lu s õ e s . D e s t e s 2 4 7 ( 3 1 , 7 % ) a p r e s e n t a r a m in c lu s õ e s c i t o p l a s m á t i c a s ; 2 3 5 p a c i e n t e s f o r a m , ta m b é m , s u b m e t i d o s a c o l o r a ç ã o c o m a n tic o r p o m o n o c l o n a l f l u o r e s c e n t e ( im u n o f lu o r e s c ê n c ia d i r e t a - D F A ) c o m 9 0 ( 3 8 , 3 % ) c a s o s p o s i t i v o s . D i s c u t e - s e ta m b é m , a i m p o r t â n c i a d o q u a d r o c l in i c o e d o s m é t o d o s la b o r a t o r i a i s ( c o l o r a ç ã o c o m a n tic o r p o m o n o c l o n a l f l u o r e s c e n t e e p e s q u i s a d e i n c lu s õ e s c i t o p l a s m á t i c a s ) n o d ia g n ó s tic o . O s p a c i e n t e s f a z e m p a r t e d e c l ie n te la d e c l ín i c a p a r t i c u l a r e te m n í v e l s ó c io - e c o n ô m ic o d e m é d io a
a lto .
Palavras-chaves: Conjuntivite. Pesquisa de inclusões por clamídia. Clamidia. Raspado conjuntival. Imunofluorescência direta.
Observa-se, comumente, na clínica oftalmológica número razoável de pacientes com conjuntivite de repetição e que, freqüentemente, é interpretada como reinfecção. N o entanto, muitas vezes, é recidiva do mesmo processo infeccioso, que, quando devidamente investigado, revela, em percentagens significativas a presença de C l a m y d i a tr a c h o m a tis . Este agente etio-
lógico associa-se com algumas doenças sexualmente transmissiveis e doenças oculares já estabelecidas como a conjuntivite de inclusão e o tracoma^.
Atualmente, nos países desenvolvidos, a C. tr a c h o m a t i s é o agente mais comum das infecções
sexualmente transmitidas, relacionando-se não so mente às conjuntivites neonatais e de adultos, se xualmente ativos, mas, também, com cervicite, ure- trite, salpingite, epididimite, artrite, endometrite, pneumonite e otite média5.
A investigação etiológica de 4260 pacientes ambulatoriais, com hiperemia conjuntival, na
Ale-Trabalho realizado na Clinica Oftalmológica Dra. Helia
A n g o t t i, L b e r a b a , A.G.
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia : Dra. Hélia Soares Angotti.
Disciplina de oftalmologia. Hospital Escola/FMTM. 38025 Uberaba. MG.
Recebido para publicação em 11/10/89.
manha Ocidental, demonstrou prevalência de infecção clamidiana de 7%, com maior freqüência no grupo etário de 20 a 25 anos1.
N o México, em estudo de 380 pacientes, detec taram 114 (30,0% ) com infecção oculogenital por C. tr a c h o m a tis . Os autores ainda referem que grande
número de médicos mexicanos considera a C. tr a c h o m a t i s inexistente em seu meio, e que, seus dados
preliminares mostram o contrário^.
Em nosso meio, levantamento semelhante ainda não foi realizado. Deste modo, nosso objetivo será determinar a freqüência destas infecções oculares.
M A TERIA L E M ÉTODOS
N o período de 1985 a 1989 foram atendidos em uma clínica particular (Dra. Hélia Angotti) 780 pacientes com queixas de irritação conjuntival (pru rido, ardor) conjuntivite de repetição ou conjuntivite resistente ao tratamento convencional. A idade variou de 15 dias a 83 anos. O grupo pesquisado tem condição sócio-econômica situada entre as classes definidas, como média e alta, vez que tem acesso à clínica privada.
A metodologia teve a seguinte ordem de exames:
1. E x a m e c l ín i c o o f ta lm o l ó g ic o :
• história clínica;
• biomicroscopia, os sinais e sintomas
C o u t o - J u n i o r A , C o r r ê a S M , C a m p o s F i lh o W , B o t t a r i C O , S a w a n F M , T a v a r e s - N e t o J , A n g o t t i H S . t r e q ü ê n c i a d a s in f e c ç õ e s o c u l a r e s p o r c l a m í d i a n o s p o r t a d o r e s d e c o n ju n tiv ite , e m C l ín ic a P a r t i c u l a r d e U b e r a b a , M G . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 : 3 3 - 3 6 , j a n - m a r , 1 9 9 0 .
vados e relacionados foram: hipertrofia de papilas e folículos, lacrimejamento, linfoadenomegalia (pré- auricular uni ou bilateral), hiperemia, ardor, prurido, dor e secreção.
2 . E x a m e s l a b o r a t o r i a i s :
• exame citológico do raspado conjuntival com
pesquisa de inclusão citoplasmática e determinação da
celularidade3 9
• coloração com anticorpo monoclonal fluores cente (exame de imunofluorescência direta - DFA)3
Dos 780 pacientes foram realizados ambos os exames em 235, visto que, somente a partir de uma determinada época passou-se a realizar o exame de coloração com anticorpo monoclonal fluorescente nos laboratórios de patologia clínica em Uberaba-M G.
Foram realizados em todos os pacientes raspados das conjuntivas tarsais superiores e inferiores de ambos os olhos utilizando-se “ swab” de fio ortodôn- tico com algodão embebido em solução de NaCl a 0,9% , após uso de colírio anestésico (cloridrato de proximetacaína - 0,5%). Confeccionaram-se espé cimes para citologia, do tipo “ rabo de cometa” com 6 (seis) esfregaços por lâmina, sendo uma lâmina para cada olho com fixação à seco, corada pelo May- Grunwalds-Giemsa*. As lâminas para imunofluo rescência foram fixadas em acetona (solução con centrada) e coradas com anticorpo monoclonal mar cado com fluoresceína, (“ M ICROTRAK” )**; o en contro de 5 ou mais corpos elementares fluorescentes, por esfregaço, foi considerado como positivo^.
RESULTADOS
A média de idade dos 780 pacientes foi de 27 anos. Não foi considerado o sexo no presente levan tamento.
Dos 780 exames citológicos realizados, encon trou-se 247 (31,7% ) com presença de inclusões citoplasmáticas. Quanto ao exame de coloração com anticorpo monoclonal fluorescente (imunofluores cência direta) realizado em 235 pacientes, 90 (38,3%) tiveram exame positivo.
Dos 235 pacientes que realizaram exame de coloração com anticorpo monoclonal, todos fizeram exame citológico, com pesquisa de inclusões; 61 (26,0%) pacientes tinham ambos os exames positivos e 145 (62,0%) ambos negativos. Em contrapartida, de 27 (11,5) pacientes com ausência de inclusões, a coloração com anticorpo monoclonal foi positiva; com
* Controle de qualidade para exames laboratoriais da Sociedade Brasileira de Patologia Clmica, 1985. , f * Microtrak - Syva Company, Paio Alto, Califórnia.
34
dois outros pacientes ocorreu o inverso. Deste modo verificamos que a co-positividade dos testes foi de 69,3%, a co-negatividade de 98,6%, a concordância de 87,7% e a discordância de 12,3%, como pode ser verificado na Tabela 1.
Tabela 1 - Relação dos 235 pacientes com pesquisa de inclusões e anticorpo monoclonal fluorescente para clamídia, em Uberaba, MG.
Coloração com anticorpo monoclonal fluorescente
+ - Total
Pesquisa de
+ 61a 2» 63
inclusões - 27c 145d 172
Total 88 147 235"
co-positividade: (a/a+c) 69,3; co-negatividade: (d/b+d) 98,6; concordância: (a+d/n) 87,7%; discordância: (b+c/n)
12,3%.
N a Tabela 2 os pacientes foram distribuídos conforme a faixa etária, nos grupos co-positivos (n=61) e co-negativos (n=145) - entre eles as faixas etárias tiveram distribuições diferentes, estatistica mente (X j = 16,96 p < 0,005). Por isto, cada faixa etária foi comparada com as demais, sendo na faixa etária de 0 a 10 anos a proporção de negativos significativamente maior (X 2i = 8,78 p < 0,005) e na de 30 a 40 anos a dos positivos (X^ = 5,39 < 0.02).
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes positivos e co-negativos para pesquisa de inclusões e coloração com anticorpo monoclonal fluorescente para clamídia, segundo a faixa etária, em Uberaba. MG.
n (%)
Faixa etária ! anos)
co-positivos
co-negativos
X 21 P
0 - 1 0 6(12,5) 42(87,5) 8.78 < 0,005*
1 0 - 20 8(34,8) 15(65,2) 0.33 > 0 ,5 0 20 - -30 24(36,9) 41(63,1) 2,43 > 0 ,1 0 3 0 - 40 12(50,0) 12(50,0) 5,39 < 0,02* 4 0 - 50 6(40,0) 9(60,0) 0,74** > 0 ,3 0
50 e + 5(16,1) 26(83.9) 3,18 > 0 .0 5
Total 61(29,6) 145(70,4) 16,96*** < 0.005*
C o u t o - J u n i o r A , C o r r ê a S M , C a m p o s F i lh o W , B o t t a r i C O , S a w a n F M , T a v a r e s - N e t o J , A n g o t t i H S . F r e q ü ê n c i a d a s in f e c ç õ e s o c u l a r e s p o r c l a m í d i a n o s p o r t a d o r e s d e c o n ju n tiv ite , e m C l ín ic a P a r t i c u l a r d e U b e r a b a , M G . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 : 3 3 - 3 6 , j a n - m a r , 1 9 9 0 .
A presença de sinais e sintomas sugestivos de conjuntivite foi observada em todos os pacientes estudados. No entanto, nos 61 pacientes co-positivos e 145 co-negativos a distribuição dos principais sinais e sintomas foi disposta na Tabela 3. A hipertrofia de papilas e folículos, lacrimejamento, linfoadenomea- glia e o ardor tiveram maior freqüência, estatisti camente significante, nos indivíduos co-positivos. Ao contrário, ahiperem ia ocorreu mais significantamente no grupo dos co-negativos. Entretanto, o prurido, a dor e a secreção muco-purulenta tiveram distribuição semelhante nos dois grupos.
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes co-positivos (n = 6 1) e co-negativos ( n -145) para pesquisa de inclusões e coloração com anticorpo monoclonal fluores cente para clamídia, segundo ao quadro clínico.
Sinais/sintomas
Pacientes
co-positivos
n ( %)
co-negativos
x ; P
Hipertrofia de
papilas e folículos 45(73.8) 3 ( 2 . 1 ) 123.56 < 0.0 0 0 1*
Lacrimejamento 34(55,7) 28(19,3) 27,08 < 0,0 0 0 1*
Linfoadenomegalia 32(52,5) - 90.00 < 0.0 0 0 1*
Hiperemia 30(49,2) 94(6 4,8) 4,39 < 0,0 5*
Ardor 25(41,0) 12( 8,3) 31.15 < 0,00 0 1*
Prurido 19(31,2) 46(31,7) 0,01 > 0,80
Dor 10(16,4) 1 9 ( 1 3 , 1 ) ',38 > 0,50
Secreção 7(11,5) 30(2 0,7) 2,48 > 0,10
(*) Significante
DISCU SSÃ O
A escassez de trabalhos de levantamentos rela cionados a infecções oculares causadas por C. tr a c h o m a t i s no Brasil, e principalmente em nossa região
(Uberaba-M G) motivou-nos à análise da casuística na clinica oftalmológica. Assim como a observação de que, curiosamente, grande número de pacientes com queixas de irritação ocular ou mesmo pacientes sem queixas específicas apresentaram quadro clínico semelhante entre si, além de resistência à medicação rotineira para conjuntivites e reincidência do quadro. Estes, quando submetidos, inicialmente, a raspado conjuntival, com análise citológica, mostraram-se, em grande número, positivos para conjuntivite de inclu são. A freqüência de 12,5% de positivos na faixa etária de 0 a 10 anos é sugestiva da importância deste agente.
N essa região,os dados permitem supor relevância das clamidoses oculares, uma vez que, atingem po
pulações sem história aparente de contágio sexual, de faixa etária ampla (neonatos e idosos) e com caracte rísticas de reincidência. Assim, mostrando a impor tância de estudos continuados no diagnóstico etioló- gico das conjuntivites e sua epidemiologia.
A pesquisa destas inclusões, quando positiva, sugeriu tratar-se de clamídia; a confirmação por coloração com anticorpos monoclonais fluorescentes (imunofluorescência direta) se deu tão logo este exame passou a ser realizado em nosso meio. Diante desses métodos, foi possível diagnosticar, com maior pre cisão, número significativo de pacientes analisados de uma clinica privada, à qual os indivíduos economi camente menos favorecidos têm acesso difícil.
Por sua vez, Schachter, em 1978, afirmou que, embora a conjuntivite de inclusão e o tracoma sejam duas formas de doença ocular causadas pelo mesmo microorganismo, as duas apresentações têm diferentes padrões epidemiológicos e apresentam muitas dife renças reais, em termos de relevância em saúde pública e métodos de controle^.
O diagnóstico através de um teste mais específico e sensível, como a coloração pelo anticorpo mono clonal fluorescente, foi progresso deciviso, porquanto as inclusões não são de tão fácil identificação. Con tudo, Scarpi6, cjta que a análise do teste de imuno fluorescência depende, fundamentalmente, da expe riência do examinador e do número mínimo de corpos fluorescentes que torna o exame positivo.
Ao analisar-se os resultados obtidos em 780 pacientes, vê-se que, aproximadamente um terço (n=247; 31,7%) dos exames realizados mostrou inclusões citoplasmáticas. Por outro lado, dos 235 pacientes submetidos ao exame de coloração com anticorpo monoclonal fluorescente 90 (38,3% ) apre sentaram positividade para infecção clamidiana: Esta diferença de positividade entre os dois tipos de exames sugere ser significativa; traduzida pelo baixo per centual de co-positivos (69,3%).
Quando se analisa os 235 pacientes que reali zaram ambós os exames, encontrou-se 27 (11,5% ) com anticorpo monoclonal fluorescente positivo e não se constatou a presença de inclusões na coloração para May-Graunwalds-Giemsa, toma-se sugestivo, assim, a maior acurácia da primeira técnica, devido a maior sensibilidade e especificidade^. Por sua vez, nos dois pacientes em que se observou coloração com anti corpo monoclonal fluorescente negativa e presença de inclusões, pode-se explicar pelo fato de que a pesquisa de inclusões não é específica para clamídia, como o è a coloração pelo anticorpo monoclonal, podendo as inclusões detectadas serem, por exemplo, devido a adenovírus^. Outra possibilidade, mesmo que infre- qüente, é a de falso-negativo no exame de coloração com anticorpo monoclonal fluorescente. Esta possi|
C o u t o - J u n i o r A , C o r r ê a S M , C a m p o s F i lh o W , B o t t a r i C O , S a w a n F M , T a v a r e s - N e t o J , A n g o t í i H S . f r e q ü ê n c i a d a s in f e c ç õ e s o c u l a r e s p o r c l a m í d i a n o s p o r t a d o r e s d e c o n ju n tiv ite , e m C l i n i c a P a r t i c u l a r d e U b e r a b a , M G . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e í i . e d i c i n a T r o p i c a l 2 3 : 3 3 - 3 6 , j a n - m a r , 1 9 9 0 .
bilidade ocorre, principalmente, nos casos em que há infecçào caracterizada por baixo número de orga nismos7.
Portanto, sempre que houver suspeita clínica e ausência de inclusões, deve-se fazer a pesquisa pela coloração com anticorpo monoclonal. O ideal seria
fazê-la em todos os pacientes, com clínica sugestiva de conjuntivite clamidiana, pois este método, alem de ser mais rápido, tem sensibilidade e especificidade com paráveis à cultura em células de McCoy7.
N a amostra considerada, a faixa etária de maior positividade de infecções clamidianas foi de 30 a 40 anos. A análise das faixas etárias permite supor maior freqüência da doença, em questão, na população sexualmente ativa, sugerindo portanto, transmissão sexual. Também é importante reenfatizar a fre qüência, relativamente alta em crianças de até 10 anos, o que contribui para considerar a endemicidade da doença, além de outros fatores que podem ser considerados vinculados à transmissão.
Quanto ao quadro clínico, observou-se que todos os pacientes considerados apresentavam sinais e sintomas relacionados às conjuntivites. Os sinais mais relevantes nos casos positivos foram a hipertrofia de papilas e folículos e linfoadenomegalia (pré-auricular uni ou bilateral) e as queixas ardor e lacrimejamento. Enquanto a hiperemia parece estar mâis relacionada aos indivíduos negativos.
Portanto, deve-se ressaltar, aqui, a devida impor tância do quadro clínico, e não apenas dos métodos laboratoriais para o diagnóstico da doença. Visto que em alguns pacientes, mesmo que poucos, foi a forte suspeita clínica que permitiu com que casos negativos, inicialmente, para ambos os exames, em uma segunda investigação laboratorial, fossem diagnosticados pela coloração com anticorpo monoclonal.
Tem-se a impressão de que já não é mais possível separar em terminologias específicas o tracoma en dêmico e as conjuntivites de inclusão, ou paratra- comas, sem considerar que fazem parte de uma mesma doença que, uma vez instalada, de acordo com fatores ambientais e individuais, modifica seu comporta mento.
SUMMARY
7 8 0 p a t i e n t s w ith r e c u r r e n t c o n j u n c t i v a l in fe c ti o n s o r p e r s i s t e n t c o m p l a i n t s o f itc h in g , b u r n in g p a i n , la c r i m a t i o n a n d c o n j u n c t i v a l h y p e r e m i a w e re
s u b je c t to c o n ju n c tiv a l s m e a r e x a m in a t io n f o r c y to lo g y a n d th e p r e s e n c e o f in c lu s io n b o d ie s . T w o h u n d r e d a n d f o r t y s e v e n ( 3 1 . 7 % ) s h o w e d c y t o p l a m i c in c lu s io n s ; 2 3 5 o f th e m w e re s u b j e c t to a d i r e c t s p e c if ic i m m u n o f l u o r e s c e n c y t e s t w ith 9 0 ( 3 8 . 3 % ) p o s i t i v e re su lts . 'I h e i m p o r t a n c e o j th e c l i n i c a l m a n if e s ta t io n s a n d la b o r a t o r y m e t h o d s ( d i r e c t im m u n o f lu o r e s c e n c e
a n d r e s e a r c h c y t o p l a s m i c in c lu s io n s ) w e re c o n s i d e r e d . T h e p a t i e n t s a r e c l i e n t s o f a p r i v a t e c l in i c a n d h a v e a m o d e r a t e to h i g h t o r s o c io e c o n o m i c le v e l.
K e y - w o r d s : c o n j u n c t i v a l in fe c tio n . R e s e a r c h f o r c l a m y d i a l i n c l u s i o n s . C h l a m y d i a . C o n j u n c t i v a l s u c o r
D i r e c t im m u n o flu o r e s c e n c e .
R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S
1. Bialasiewicz A A , Jahn GJ. Epidemiology of chlamydial eye diseases in a mixed rural/urban population of W est Germany. Ophthalmology 95:757-762, 1986. 2. D ’Angelo LJ, Hierholzer JC, Keenlyside RA, Anderson
LJ, Martone WJ. Pharyngoconjunctival fever caused by adenovirus type 4: Report of a swimming pool - related outbreak with recovery of virus from pool water. Journal of Infectious Diseases 1 4 0 :42-47, 1979.
3. Gupta PK, Lee EF, Erozan YS, Frost JK, Geddes ST, Donovan PA. Cytologic investigations in Chlamydia infection. Acta Cytologica 25:315-320, 1979. 4. Hallsworth PG, McDonald PJ. Detection of Chlamydia
trachomatis with fluorescent monoclonal antibody. Pathology, 77:500-502, 1985.
5. Rabinovitch J, Cohen, EJ. Inclusion conjuntivites In: Inslerms, Grune Stratton (ed), AID S and other sexualy transmitted diseases and the eye. Orlando, p. 19-36, 1987.
6. Scarpi MJ. Aspectos do tracoma em três povoados do Estado da Bahia. Tese de doutorado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1989.
7. Tam MR, Stamm WE, Handsfield H, Stephens R, Kuo CC, Holmes KK, Ditzenberger K, Krieger M, Nowinski RC. Culture-independent diagnosis of C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s using monoclonal antibodies. The N ew
England Journal of Medicine 3 1 0 :1146-1150, 1984.
8. Tovar FT, Valls-De-Ruiz M, Araiza JI, Ruiz-Arguelles A. Infecciones oculogenitales por C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s en la ciudaa de Puebla (Letter). Revista de
Investi-gacion Clinica (M éx.), 56:391, 1984.
9. Woodland RM, Malam J, Darodugar S. A rapid method for staining inclusions of C h l a m y d i a p s i t t a c i and C h l a m y d i a tr a c h o m a ti s . Journal of Clinical Pathology,
55:642:644, 1982.
