Bruno Henrique do Carmo Grego
“EFEITOS AGUDOS DE FLUNITRAZEPAM SOBRE O
METABOLISMO DA HOMOCISTEÍNA EM JOVENS
SAUDÁVEIS.”
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Grau de Mestre em Psicobiologia.
ii
Bruno Henrique do Carmo Grego
“EFEITOS AGUDOS DE FLUNITRAZEPAM SOBRE O
METABOLISMO DA HOMOCISTEÍNA EM JOVENS
SAUDÁVEIS.”
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Grau de Mestre em Psicobiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Sabine Pompéia Co-orientador: Profa. Dra. Vânia D’Almeida
Bruno Henrique do Carmo Grego
“EFEITOS AGUDOS DE FLUNITRAZEPAM SOBRE O
METABOLISMO DA HOMOCISTEÍNA EM JOVENS
SAUDÁVEIS.”
Orientadora: Profa. Dra. Sabine Pompéia Co-orientador: Profa. Dra. Vânia D’Almeida
Banca examinadora:
Prof. Dr. Fernando uiz Affonso Fonseca Profa. Dra. Helena Hachul de Campos Profa. Dra. Marly Augusto Cardoso
Suplente:
Prof. Dr. Paulo Forcina Martins
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSICOBIOLOGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Maria Lúcia de Souza Formigoni
vi
A meus pais, Jose Antonio e Anita,
e a meus grandes amigos Flávia e Calegare,
viii
À minha orientadora Profa. Dra. Sabine Pompéia e co-orientadora Profa. Dra. Vânia D’Almeida, por terem idealizado este trabalho.
A todos os professores do Departamento de Psicobiologia - UNIFESP, que de alguma forma me ajudaram a desenvolver esse trabalho, principalmente à Profa. Dra. Maria Gabriela Meneses de Oliveira, por sempre acreditar no trabalho.
A todos os amigos e colegas do LEIM (e agregados):
À Leticia, Nessa, Mayra, Perpétua, Kênia, Alice, Lara, Elaine, Allan, Laurinha, Bruna, Renan, Márcia, Lisandro, Francine, Karen, Mônica, Cida, Karina, Tuka, Paulo, bom, todos do LEIM, que de uma forma me ajudaram nessa caminhada.
A todos meus amigos que me apoiaram durante esses anos:
x
Sumário
Dedicatória...v
Agradecimentos...vii
Lista de figuras...xiii
Lista de tabelas...xv
Lista de abreviaturas...xvii
Resumo...xx
Lista de Figuras...xxi
Lista de tabelas...xxiii
Lista de abreviaturas...xxv
Resumo...xxvii
1. Introdução...2
xii abarcará a Hcy e seu metabolismo, sua relação com diversas doenças, variação entre gêneros, já que ambos o cortisol e a Hcy variam entre gêneros (ver abaixo), seguida de informações sobre a farmacocinética e farmacodinâmica do composto benzodiazepínico aqui empregado, o
flunitrazepam, bem como informações sobre as relações entre cortisol, Hcy e benzodiazepínicos (Bzs). ...2 1.2 Homocisteína...4 1.2.1. Metabolismo...4 A Hcy é um aminoácido não essencial formado a partir da metionina, por uma via de remetilação (3). A metionina, oriunda da dieta ou dos estoques protéicos do organismo, reage com o trifosfato de adenosina (ATP) pela ação da metionina adenosiltransferase, formando S-adenosilmetionina (SAM) (3). A transferência de um grupo metil para um receptor libera
S-adenosil-homocisteína (SAH) que é subseqüentemente quebrada em Hcy e adenosina (3). A metionina é regenerada pela transferência de um grupo metil,
proveniente do 5-metil-tetra-hidrofolato para a Hcy, em uma reação
catalisada pela enzima metionina sintase, que utiliza a vitamina B12 como cofator (Fig.1)...4 Segundo Selhub3 a Hcy também pode ser metabolizada através da via de transulfuração. Nesta, a Hcy reage com a serina em uma reação catalisada pela cistationina-β-sintase para formar cistationina, em um processo
acilfosfato que permite a condensação com a glicina, para compor a glutationa (GSH) (3). Este tripeptídeo, por sua vez, é um importante antioxidante utilizado em reações enzimáticas e também diretamente na remoção de espécies reativas de oxigênio (4)...4 O metabolismo da Hcy sofre assim influência das atividades enzimáticas citadas e das concentrações de piridoxina, cobalamina e folatos (3). Portanto, os níveis de Hcy refletem a concentração intracelular destas
enzimas, concentrações de vitamina B12 e B6 e B9, bem como a integridade das diversas vias implicadas em seu metabolismo (5)...5 1.2.2. Hiper-homocisteinemia e doenças...7 1.2.2.1 Risco cardiovascular...7 A hipótese de que a Hcy é aterogênica foi proposta há 40 anos por
McCully13 (1969) que observou lesões vasculares em crianças com uma doença do metabolismo da metionina herdada de forma autossômica
recessiva, a homocistinúria. Desde essa observação, um grande número de estudos epidemiológico confirmou que elevações de Hcy plasmática total são prevalentes em pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais (14). ...7 Apesar da significante associação entre hiperhomocisteínemia e eventos
clínicos cardiovasculares observados em estudos prospectivos, sabe-se
hoje que a Hcy não é um marcador preciso de risco cardiovascular (15).. .7
1.2.2.2 Distúrbios Neurológicos...7 Diversos distúrbios neurológicos têm sido associados a elevadas
xiv aumento das concentrações plasmáticas de Hcy e diminuição de vitamina B12 em pacientes com a doença de Alzheimer. Quadros de
hiper-homocisteinemia também são verificados em pacientes com demência
vascular (18) e doença de Parkinson (19-21)...8 Pacientes deprimidos do sexo masculino (22) e feminino (23) apresentam
concentrações aumentadas de Hcy plasmática e diminuição do folato
plasmático (24). Além disso, concentrações elevadas de Hcy estão
relacionadas a quadros ansiosos-depressivos (25,23)...8
1.2.3 Homocisteína e hormônios sexuais...9 Mulheres parecem ter níveis plasmáticos de Hcy menores que homens (26,3). Uma possível explicação para isso pode ser as diferenças hormonais entre gêneros, tendo o estrógeno (27), a progesterona e a testosterona (28) importante influência nas concentrações plasmáticas de Hcy. Com efeito, Tallova29,23 e colaboradores (1999, 2003) demonstraram haver maiores concentrações de Hcy plasmática em mulheres durante a fase lútea em relação à folicular, quando há menores concentrações dos esteróides estradiol e progesterona. Mais ainda, há diversos estudos que demonstram ser as concentrações de Hcy plasmática, maiores em mulheres depois da menopausa, quando há redução dos níveis desses hormônios esteróides (30,31). Sendo assim, para que se possam comparar as concentrações plasmáticas de Hcy em mulheres em diferentes ocasiões o ideal é que elas estejam na mesma fase do ciclo ou que ingiram hormônios na forma de anticoncepcionais orais, por exemplo, que permitem a manutenção de
Os Bzs são drogas psicotrópicas que estão entre os medicamentos mais utilizados da atualidade (32). Existem diversos compostos Bzs, drogas que induzem efeitos ansiolíticos, relaxantes musculares, sedativo-hipnóticos e anticonvulsivantes similares em maior ou menor grau, sendo as diferenças entre elas fundamentalmente quantitativas (33) e em parte dependentes de suas propriedades farmacológicas, como absorção, distribuição e eliminação. ...10 1.3.1 Flunitrazepam...10 O composto empregado no presente trabalho, o flunitrazepam
[5-(α-flurofenil)-1,3-diidro-1-metil-7-nitro-2H-1,4-benzodiazepino-2-1], fórmula molecular: C16H12FN3O3, de peso molecular de 313,28u, é utilizado na clínica para indução/manutenção de anestesia geral e no tratamento de insônia em doses orais que variam de 1 a 2 mg (34). ...10 1.3.1.1. Farmacocinética...11 O flunitrazepam é altamente lipossolúvel, propriedade que confere
penetração rápida no sistema nervoso central (35). Após ingestão oral o flunitrazepam é rápida e quase que completamente absorvido, chegando a ter taxa de absorção de 80 a 90% (36,34). A resposta inicial de sedação ocorre de 20 a 30 minutos após a administração oral (37,38). O pico de absorção é atingido em aproximadamente 2 h (34,37-40) e a concentração sérica máxima (Cmax) após ingestão de um mg é de 6,1 a 10,9 ng/mL,
sendo o volume de distribuição de 3,3 a 5,5 L/Kg (41,42). Sua disponibilidade oral é de aproximadamente 85 L/kg (43) e a porcentagem de ligação a
proteínas plasmáticas é de cerca de 80% (41-44). Sua meia vida de
xvi sedativos tenham duração de até 8 horas (46), ao passo que prejuízos
psicomotores podem continuar por até 12 horas (47). ...11 O flunitrazepam é metabolizado no fígado e os compostos metabólicos são eliminados principalmente por via renal (44). A biotransformação de Bzs é realizada principalmente pelo sistema P450, por diferentes isoenzimas. No caso do flunitrazepam, as principais isoformas envolvidas são CYP2C19 e CYP3A4 (48)...11 1.3.1.2. Farmacodinâmica...11
O flunitrazepam apresenta alta afinidade de ligação pelos sítios de
reconhecimento benzodiazepínico (49) localizados em receptores do
ácido gama-aminobutírico (GABA) do tipo A (GABAA) (50). Apesar de ser
similar em sua estrutura, farmacodinâmica e farmacocinética a outros Bzs
como o diazepam (46), a alta afinidade do flunitrazepam aos sítios de
reconhecimento Bz o torna cerca de dez vezes mais potente que esse
último composto (34). ...11
Os mais comuns sítios de reconhecimento para os Bzs são funcionais e espacialmente associados a receptores GABAA no sistema nervoso central (50). Os receptores GABAA são compostos por cinco subunidades que envolvem canal de cloro (51-53). A ativação desse tipo de receptor ocorre após a ligação de moléculas de GABA ao complexo, levando à abertura do canal de cloro a ele associado, o que desencadeia hiperpolarização dos neurônios pós-sinápticos, tornando a despolarização por excitação menos provável (54)...12 O receptor GABAA possui sítios de reconhecimento para diversas
barbitúricos, esteróides, picrotoxina, TBPS (t-butilbicicloforotionato), RO-54864 (4’-clorodiazepam) e é possível que estejam presentes sítios adicionais de reconhecimento para, por exemplo, etanol, propofol, clometiazona (52) e para anticonvulsivantes como a loreclezola (50). Os receptores GABAA constituem substratos moleculares para a regulação de vigília, ansiedade, tensão muscular, atividade convulsiva e mnemônica, processos fisiológicos modulados por drogas como os BZs que agem em seus sítios de ação (55). Mais especificamente, os ligantes BZs modulam a abertura do canal de cloro associado ao receptor GABAA por meio de alterações da afinidade do receptor GABAA por seu neurotransmissor (56). Tendo em vista que os ligantes BZs são inativos na ausência de GABA, eles deveriam ser denominados de "moduladores alostéricos positivos" quando aumentam a afinidade do GABA com seu receptor e, conseqüentemente, a condutância de cloro, como é o caso do flunitrazepam, e "moduladores alostéricos negativos" quando diminuem essa condutância (57). No entanto, os termos agonista e agonista inverso de BZs, respectivamente, são mais empregados para caracterizar esses ligantes. ...12 Figura 2: Metabolismo do flunitrazepam (Extraído de Kilicarslan48 et al.,. 2001). ...14 1.4. Alterações do cortisol após o uso de Bzs...15 Há claras evidências de que os BZs agem na modulação da
xviii Sítios de reconhecimento BZs nos receptor GABAA são encontrados em diversas regiões do encéfalo, como córtex cerebral, cerebelo, hipocampo, amídala, lócus coeruleus, hipotálamo, e também na glândula pituitária, tanto anterior quanto posterior (61). Acredita-se que a ação dos BZs sobre as funções da pituitária anterior é principalmente mediada em nível
hipotalâmico, região na qual estão presentes inúmeras conexões entre neurônios GABAérgicos e neurônios responsáveis pela produção de hormônios hipofisiotrópicos como o CRH (hormônio liberador de
corticotropina), hormônio estimulante da liberação de ACTH (hormônio adenocorticotrófico) que, por sua vez, estimula a produção de cortisol
(62,63)...15 Além disso, sítios de reconhecimento para BZs denominados Receptores
Periféricos de Bzs estão presentes em grande número em tecidos
produtores de esteróides como córtex da adrenal, testículos, ovários, rins
e também no sistema nervoso central, nas células da glia, hipotálamo e
glândula pituitária (64-66), podendo assim modular a produção de
cortisol...15
Os primeiros estudos realizados sobre a administração de BZs sobre o
eixo HPA foram realizados com diazepam e mostraram resultados
conflitantes, inibindo o eixo em humanos, mas não em animais (67,68).
Outros BZs como oxazepam, triazolam, ou flurazepam mostraram fraca ou
ausência de efeitos sobre funções corticotrópicas e adrenais em sujeitos
normais (69,70). Porém, clara evidencia do efeito inibitório dos BZs sobre
potente marcador da inibição do eixo HPA (60) em homens (71) e
mulheres saudáveis (78)...15
Outra evidência dos efeitos de BZs sobre a produção de cortisol foi
demonstrada por Mussig73 e colaboradores (2006) que descreveram um
caso no qual o paciente fez uso continuo e ininterrupto de flunitrazepam
durante 35 anos e apresentava concentrações de ACTH e cortisol
plasmático e urinário muito abaixo do normal. Porém, após a substituição
do flunitrazepam por diazepam e posteriormente por placebo, os níveis
tanto de ACTH plasmático quanto de cortisol plasmático e urinário
atingiram níveis normais. ...16
1.5. Relações entre alterações de cortisol e homocisteína ...16
Faggiano1 e colaboradores (2005) sugeriram que o excesso de
glicocorticóides na doença de Cushing teria relação com anormalidades
no metabolismo da Hcy, como a inibição da via da remetilação da Hcy em
metionina ou pela estimulação da via da transmetilação da metionina em
Hcy. Se esse mecanismo de fato existe, reduções nos níveis plasmáticos
de cortisol poderiam elucidar a diminuição de Hcy plasmática...16
Terzolo2 e colaboradores (2004) demonstraram a associação entre a
síndrome de Cushing e a hiper-homocisteinemia e que os pacientes em
tratamento apresentavam concentrações plasmáticas de Hcy
comparáveis com sujeitos saudáveis. Além disso, pacientes com excesso
de cortisol apresentaram níveis reduzidos de folato em relação ao grupo
xx
Lista de Figuras
Figura 1. Metabolismo da homocisteína...4
Figura 2. Metabolismo da flunitrazepam...10
Figura 3. Concentrações séricas de vitamina B6...27
Figura 4. Concentrações séricas de vitamina B12...28
Figura 5. Concentrações plasmáticas de Hcy...29
Figura 6. Concentrações plasmáticas de Cys...29
xxii
Lista de tabelas
Tabela 1: Variáveis demográficas...25
xxiv
Lista de abreviaturas
ACTH – Hormônio adenocorticotrófico ANOVA – Análise de variância
Bzs – Benzodiazepínicos Cys- cisteína
CRH - Hormônio liberdor de corticotropina DP- desvio padrão
EDTA – Ethylenediamine tetraacetic acid EE - Etinil estradiol
Eixo HPA – eixo hipotálamo-pituitário-adrenal FSH – Hormônio folículo estimulante
GABA – Ácido gama- aminobutírico GD - gestodeno
GSH – glutationa Hcy – Homocisteína
HPLC – Height performance liquid chromatografy LEIM – Laboratório de erros inatos do metabolismo LH – Hormônio luteinizante
RO-54864 – 4`clorodiazepam
SHBG – Hormônio sexual ligador de globulina T3- Triiodotironina
T4 – Tiroxina
xxvi
Resumo
1.1 Justificativa do presente estudo:
1.2.1. Metabolismo
A Hcy é um aminoácido não essencial formado a partir da metionina, por uma via de remetilação (3). A metionina, oriunda da dieta ou dos estoques protéicos do organismo, reage com o trifosfato de adenosina (ATP) pela ação da metionina adenosiltransferase, formando S-adenosilmetionina (SAM) (3). A transferência de um grupo metil para um receptor libera S-adenosil-homocisteína (SAH) que é subseqüentemente quebrada em Hcy e adenosina (3). A metionina é regenerada pela transferência de um grupo metil, proveniente do 5-metil-tetra-hidrofolato para a Hcy, em uma reação catalisada pela enzima metionina sintase, que utiliza a vitamina B12 como cofator (Fig.1).
O metabolismo da Hcy sofre assim influência das atividades enzimáticas citadas e das concentrações de piridoxina, cobalamina e folatos (3). Portanto, os níveis de Hcy refletem a concentração intracelular destas enzimas, concentrações de vitamina B12 e B6 e B9, bem como a integridade das diversas vias implicadas em seu metabolismo (5).
Figura 1: Metabolismo da homocisteína (Extraído de Ueland12 et al., 2001). No ser humano, são formados diariamente 10-20 µmol de Hcy no plasma sanguíneo, (6,7) como parte do metabolismo intermediário da metionina (8). A dosagem das concentrações de Hcy deve ser realizada em jejum, pois a quantificação da mesma sofre influência direta do grau nutricional, principalmente após a ingestão de metionina, e os valores normais oscilam entre 5-15 μM no plasma (9). Concentrações entre 16 e 30 μM são consideradas de elevação leve, entre 31 e 100 μM de elevação intermediária, e acima de 100 μM de elevação grave (9,10).
1.2.2. Hiper-homocisteinemia e doenças
1.2.2.1 Risco cardiovascular
A hipótese de que a Hcy é aterogênica foi proposta há 40 anos por McCully13 (1969) que observou lesões vasculares em crianças com uma doença do metabolismo da metionina herdada de forma autossômica recessiva, a homocistinúria. Desde essa observação, um grande número de estudos epidemiológico confirmou que elevações de Hcy plasmática total são prevalentes em pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais (14).
Apesar da significante associação entre hiperhomocisteínemia e eventos clínicos cardiovasculares observados em estudos prospectivos, sabe-se hoje que a Hcy não é um marcador preciso de risco cardiovascular (15).
concentrações plasmáticas de Hcy, como retardo mental, atrofia cerebral e epilepsia (16). Clarke17 e colaboradores (2008) constataram também aumento das concentrações plasmáticas de Hcy e diminuição de vitamina B12 em pacientes com a doença de Alzheimer. Quadros de hiper-homocisteinemia também são verificados em pacientes com demência vascular (18) e doença de Parkinson (19-21).
1.2.3 Homocisteína e hormônios sexuais
Os Bzs são drogas psicotrópicas que estão entre os medicamentos mais utilizados da atualidade (32). Existem diversos compostos Bzs, drogas que induzem efeitos ansiolíticos, relaxantes musculares, sedativo-hipnóticos e anticonvulsivantes similares em maior ou menor grau, sendo as diferenças entre elas fundamentalmente quantitativas (33) e em parte dependentes de suas propriedades farmacológicas, como absorção, distribuição e eliminação.
1.3.1 Flunitrazepam
1.3.1.1. Farmacocinética
O flunitrazepam é altamente lipossolúvel, propriedade que confere penetração rápida no sistema nervoso central (35). Após ingestão oral o flunitrazepam é rápida e quase que completamente absorvido, chegando a ter taxa de absorção de 80 a 90% (36,34). A resposta inicial de sedação ocorre de 20 a 30 minutos após a administração oral (37,38). O pico de absorção é atingido em aproximadamente 2 h (34,37-40) e a concentração sérica máxima (Cmax) após ingestão de um mg é de 6,1 a 10,9 ng/mL, sendo o volume de distribuição de 3,3 a 5,5 L/Kg (41,42). Sua disponibilidade oral é de aproximadamente 85 L/kg (43) e a porcentagem de ligação a proteínas plasmáticas é de cerca de 80% (41-44). Sua meia vida de eliminação é intermediária (15 -35 h) (41,45), fazendo com que seus efeitos sedativos tenham duração de até 8 horas (46), ao passo que prejuízos psicomotores podem continuar por até 12 horas (47).
O flunitrazepam é metabolizado no fígado e os compostos metabólicos são eliminados principalmente por via renal (44). A biotransformação de Bzs é realizada principalmente pelo sistema P450, por diferentes isoenzimas. No caso do flunitrazepam, as principais isoformas envolvidas são CYP2C19 e CYP3A4 (48).
1.3.1.2. Farmacodinâmica
o torna cerca de dez vezes mais potente que esse último composto .
Os mais comuns sítios de reconhecimento para os Bzs são funcionais e espacialmente associados a receptores GABAA no sistema nervoso central (50). Os receptores GABAA são compostos por cinco subunidades que envolvem canal de cloro (51-53). A ativação desse tipo de receptor ocorre após a ligação de moléculas de GABA ao complexo, levando à abertura do canal de cloro a ele associado, o que desencadeia hiperpolarização dos neurônios pós-sinápticos, tornando a despolarização por excitação menos provável (54).
O receptor GABAA possui sítios de reconhecimento para diversas substâncias além do próprio GABA e os benzodiazepínicos, como para barbitúricos, esteróides, picrotoxina, TBPS (t-butilbicicloforotionato), RO-54864 (4’-clorodiazepam) e é possível que estejam presentes sítios adicionais de reconhecimento para, por exemplo, etanol, propofol, clometiazona (52) e para anticonvulsivantes como a loreclezola (50). Os receptores GABA
essa condutância (57). No entanto, os termos agonista e agonista inverso de BZs, respectivamente, são mais empregados para caracterizar esses ligantes.
1.4. Alterações do cortisol após o uso de Bzs
Há claras evidências de que os BZs agem na modulação da neurotransmissão GABAérgica tanto em animais quanto em seres humanos e que as vias GABAérgicas estão envolvidas no controle neural do eixo HPA (Hipotálamo-Pituitário-Adrenal) (60).
Sítios de reconhecimento BZs nos receptor GABAA são encontrados em diversas regiões do encéfalo, como córtex cerebral, cerebelo, hipocampo, amídala, lócus coeruleus, hipotálamo, e também na glândula pituitária, tanto anterior quanto posterior (61). Acredita-se que a ação dos BZs sobre as funções da pituitária anterior é principalmente mediada em nível hipotalâmico, região na qual estão presentes inúmeras conexões entre neurônios GABAérgicos e neurônios responsáveis pela produção de hormônios hipofisiotrópicos como o CRH (hormônio liberador de corticotropina), hormônio estimulante da liberação de ACTH (hormônio adenocorticotrófico) que, por sua vez, estimula a produção de cortisol (62,63).
Além disso, sítios de reconhecimento para BZs denominados Receptores Periféricos de Bzs estão presentes em grande número em tecidos produtores de esteróides como córtex da adrenal, testículos, ovários, rins e também no sistema nervoso central, nas células da glia, hipotálamo e glândula pituitária (64-66), podendo assim modular a produção de cortisol.
estudo com alprazolam, que mostrou ser um potente marcador da inibição do eixo HPA (60) em homens (71) e mulheres saudáveis (78).
Outra evidência dos efeitos de BZs sobre a produção de cortisol foi demonstrada por Mussig73 e colaboradores (2006) que descreveram um caso no qual o paciente fez uso continuo e ininterrupto de flunitrazepam durante 35 anos e apresentava concentrações de ACTH e cortisol plasmático e urinário muito abaixo do normal. Porém, após a substituição do flunitrazepam por diazepam e posteriormente por placebo, os níveis tanto de ACTH plasmático quanto de cortisol plasmático e urinário atingiram níveis normais.
1.5. Relações entre alterações de cortisol e homocisteína
Faggiano1 e colaboradores (2005) sugeriram que o excesso de glicocorticóides na doença de Cushing teria relação com anormalidades no metabolismo da Hcy, como a inibição da via da remetilação da Hcy em metionina ou pela estimulação da via da transmetilação da metionina em Hcy. Se esse mecanismo de fato existe, reduções nos níveis plasmáticos de cortisol poderiam elucidar a diminuição de Hcy plasmática.
1.6 O presente estudo
Com o propósito de diminuir o cortisol utilizamos o flunitrazepam, um dos BZs com mais alta afinidade aos receptores Bzs (74,34), na dose de 1,2 mg. Voluntários normais, não-ansiosos, foram avaliados, pois indivíduos estressados podem apresentar diversas alterações fisiológicas desconhecidas, que poderiam influenciar nas concentrações de cortisol e Hcy plasmáticas.
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral
Avaliar os efeitos da administração aguda de 1,2 mg de flunitrazepam por via oral, em relação à administração de placebo, sobre marcadores da via metabólica da Hcy e cortisol em jovens saudáveis de ambos os sexos.
2.2 Objetivos específicos
1 – Quantificar as concentrações de Hcy e de Cys plasmáticas e de ácido fólico, vitamina B6 e B12 séricas;
2 – Quantificar concentrações séricas de cortisol;
3 – Quantificar as concentrações de estradiol, prolactina, progesterona, hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio sexual ligador de globulina (SHBG); quantidades totais e frações livres de triiodotironina (T3), tiroxina (T4) e testosterona, flunitrazepam, e gestodeno (GD) e etinil estradiol (EE) (hormônios exógenos) nas mulheres;
3. Metodologia
3.1 Sujeitos
Os tratamentos foram formulados em cápsulas idênticas contendo 1,2 mg de flunitrazepam mais glicose (F) ou somente glicose, placebo (P).
3.3 Procedimento
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (CEP n° 2005/03552-8) e os sujeitos assinaram termos de consentimento informado. Foi realizada uma entrevista estruturada incluindo questionário de histórico clínico e estado físico (anexo) e escalas de avaliação de ansiedade e depressão (IDATE-Traço e Beck de depressão).
Foi um ensaio clínico, controlado, randomizado, do tipo cruzado, duplo cego, com doses orais únicas de flunitrazepam (F; 1,2 mg) ou placebo (P; glicose) envolvendo 2 sessões experimentais separadas por no mínimo 4 dias. As mulheres foram avaliadas entre o e 10° e 21° dia do ciclo, quando a concentração dos hormônios exógenos encontra-se relativamente estável (84,85).
administração para assegurar que o máximo efeito da droga pudesse ser encontrado em todos voluntários, que na hora da coleta faziam no mínimo 4 horas de jejum. Foram analisados os níveis plasmáticos de Hcy, Cys, vitaminas B6 e B12, ácido fólico, cortisol, estradiol, prolactina, progesterona, LH, FSH, SHBG; quantidades totais e frações livres de T3, T4 e testosterona; os hormônios contidos no contraceptivo oral, gestodeno e etinil estradiol (somente nas mulheres); e as concentrações plasmáticas de flunitrazepam. Escalas analógicas visuais de humor para mensurar mudanças relativas a ansiedade e sedação foram completadas logo após a coleta de sangue. Entre a administração do tratamento e a coleta de sangue foram realizados testes psicométricos que fizeram parte do outro experimento e não serão aqui relatados.
3.3.1 Escalas de avaliação de distúrbios psiquiátricos e humor
Inventário de ansiedade traço (IDATE): consiste de 20 afirmações respondidas em escalas de 4 pontos que fornecem um escore global referente à sua propensão à ansiedade (traço de ansiedade). Essa escala foi utilizada na triagem dos sujeitos (os escores deveriam ter escores dentro da média ± 1 desvio-padrão da população não clínica brasileira – ver Gorenstein e Andrade, 199683).
"visual analogue mood scale" ou VAMS): constituída de 16 itens, cada qual composto de uma linha reta de 100 mm que liga dois adjetivos de sentidos opostos (ver anexo 1). Será aqui relatada a avaliação nas escalas de avaliação de alerta (alerta a sonolento) e ansiedade (calmo a agitado), de modo a determinar os efeitos hipnóticos e tranqüilizantes subjetivos dos tratamentos.
3.4 Análises bioquímicas
3.4.1 Coleta e Processamento de Amostra de Sangue
As amostras de sangue foram colhidas por punção venosa, no período da manhã entre as 10:30h e 12:00h, num total de 35mL de sangue, que foram distribuídos em 1 tubo de 5 mL com EDTA e 3 tubos de 10mL sem anticoagulante.
3.4.2 Quantificação de Homocisteína e Cisteína
num fluxo de 0,7 ml/min.
3.4.3 Quantificação da Vitaminas B6
A dosagem das vitaminas B6, também realizada no LEIM, foi baseada no método de Sharma e Dakshinamurti87 (1992) para aplicação em HPLC com detecção ultra violeta (UV) e eluição isocrática. O equipamento de HPLC usado é o mesmo já descrito, porém será utilizado um detector de UV SPD-10A vp, uma coluna analítica da marca Phenomenex modelo Bondclone C18 (300 x 3,9 mm e micropartículas de 10 nm) e uma pré-coluna C18 modelo Alltech ODS (30 mm x 3,2 mm e micropartículas de 5,0 mm).
3.4.4 Quantificação da vitamina B12, ácido fólico e hormônios
3.5 Análise Estatística
4. Resultados
Os dados relativos ao parâmetro hormonal LH de um voluntário foram excluídos da análise devido a valores discrepantes em ambas as sessões. Amostras de sangue de três voluntárias não puderam ser obtidas após duas tentativas de coleta sem sucesso. Lembrando que “F1,n-2”, sendo “n” o número amostras colhidas analisadas por parâmetro.
4.1 Características demográficas (tabela 1)
Os sujeitos de ambos os sexos foram equivalentes em termos de idade e IMC (índice de massa corpórea) (ps>0,37), porém as mulheres eram mais leves (F1,22=24,17, p<0,0001) e mais baixas (F1,22=35,79, p<0,0001) que os homens.
TABELA 01: Médias [±DP (desvio padrão)] para cada gênero nas variáveis
demográficas.
Variável HOMENS MULHERES
Peso (kg) 76,9 ± 7,0 59,8 ± 9,9
Altura (m) 1,82 ± 0,09 1,62 ± 0,07
IMC (kg/m2) 23,4 ± 1,5 22,6 ± 2,4
Idade (anos) 23,0 ± 2,7 23,8 ± 2,0
4.2 Dosagens bioquímicas
avaliação subjetiva de sedação e ansiedade.
PLACEBO FLUNITRAZEPAM
♂ ♀ ♂ ♀
T3 (ng/dl) # 130 ± 30 202 ± 35 120 ± 24 196 ± 30
T4 (ug/dL) # 7,9 ± 1,5 11,5 ± 1,3 7,6 ± 1,6 11,3 ± 2,0 T3 livre (pg/dL) 3,3 ± 0,4 3,2 ± 0,4 3,3 ± 0,4 3,2 ± 0,4 T4 livre (ng/dL) 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,2 1,3 ± 0,1 LH (mlU/mL) # * 5,6 ± 2,8 0,2 ± 0,3 7,5 ± 4,5 0,3 ± 0,5 FSH (mlU/mL) 5,9 ± 9,0 1,1 ± 1,0 6,7 ± 11,2 1,2 ± 1,0 Prolactina (ng/mL) * 7,4 ± 3,2 7,0 ± 2,3 6,2 ± 2,8 5,3 ± 1,7 Progesterona (ng/mL) # 0,7 ± 0,2 0,6 ± 0,3 0,8 ± 0,2 0,5 ± 0,3 Estradiol (pg/mL) # 29,8 ± 9,5 16,7 ± 7,7 27,7 ± 9,0 11,0 ± 2,3 Testosterona total (ng/dL) # 553 ±148 35 ± 11 562 ±135 29 ± 12 Testosterona livre (pg/mL) # 17,5 ± 3,7 0,2 ± 0,1 17,7 ± 4,5 0,2 ± 0,1 SHBG (nmol/L) # 22 ± 8 164 ± 25 21 ± 6 165 ± 23 Dia do ciclo menstrual 14,9 ± 4,2 14,0 ± 4,1 Etinil estradiol (pg/mL) 43,3 ± 20,9 38,7 ± 21,7 Gestodene (pg/mL) 7834 ± 2343 7074 ± 2684
Escala VAMS - sedação (mm) * 43,1 ±31.1 30.4 ± 34.3 71,0 ± 22.1 65.1 ± 28.8
Escala VAMS - ansiedade (mm) 15,5 ±28.3 20.5 ± 21.0 8.8 ± 9.4 20.2 ± 28.6
* efeito do tratamento; # efeito do gênero (homens > mulheres, exceto SHBG); VAMS= escala analógica visual ao humor (valores maiores correspondem a maior sedação ou ansiedade).
4.2.1 Efeitos de gênero
As mulheres apresentaram níveis mais elevados de SHBG (F1,19=665,15, p<0,0001), cortisol (F1,19=5,26, p<0,04), T3 total (F1,19=35,16, p<0,0001) e T4 total (F1,19=51,87, p<0,0001) que os homens.
Os homens apresentaram níveis mais elevados que as mulheres de progesterona (F1,19=4,55, p<0,05), estradiol (F1,19=25,86, p<0,0001), LH (F1,19=28,56 p<0,0001), testosterona total (F1,19=171,96 p<0,0001), testosterona livre (F1,19=175,78, p<0,0001), vitamina B6 (F1,19=5.17, p<0,04) e vitamina B12 (F1,19=5,93, p<0,03) .
Figura 3: Concentrações séricas (Médias±DP) de vitamina B6 para cada gênero e tratamento.
*Mulheres tiveram valores menores que homens, independentemente do tratamento (p<0,04 )
Figura 4: Concentrações séricas (médias±DP) de Vitamina B12 para cada gênero e tratamento.
*Mulheres tiveram valores menores que homens, independentemente do tratamento (p<0,03).
4.2.2 Efeitos de tratamento
O tratamento com flunitrazepam resultou em concentrações plasmáticas inferiores de prolactina (F1,19=11.77, p<0.003), cortisol (F1,19=14.63, p<0.002) cisteína (F1,19=5.64, p<0.03) e homocisteína (F1,19=7.26, p<0.02) em relação ao tratamento com placebo. O tratamento com flunitrazepam também elevou as concentrações plasmática de LH (F1,18=4.35, p<0.05) em relação ao tratamento com placebo. As concentrações de gestodeno e etinil estradiol não foram diferentes entre as mulheres em ambas as sessões experimentais, tampouco o dia médio do ciclo variou (ps>0,18).
Figura 5: Concentrações plasmáticas (médias±DP) de Hcy plasmática para cada gênero e tratamento.
*O tratamento com flunitrazepam reduziu os valores, independentemente do gênero (p<0,02).
Figura 6: Concentrações plasmáticas (médias±DP) de Cys para cada gênero e tratamento.
Figura 7: Concentrações plasmáticas (médias±DP) de cortisol para cada gênero e tratamento.
*As concentrações foram menores em homens e após o tratamento com flunitrazepam (ps<0,04).
4.2.3 Correlações
4.2.4 Escalas analógicas visuais de humor (tabela 2)
após o tratamento com flunitrazepam, o que já era esperado, em virtude da ação inibitória de diversos Bzs sobre o eixo HPA (88-92,60). Corroborando com essa idéia, Mussig73 e colaboradores (2006) demonstraram um caso clínico em que o paciente teve uma falha adrenal secundária devido ao tratamento prolongado com flunitrazepam e reversão desse quadro após a retirada do medicamento.
plasmática de cortisol , indicando relação entre essas substâncias.
Tendo em vista que esse aumento de glicocorticóides refletiria um aumento dos níveis plasmáticos de Hcy e Cys, a recíproca poderia ser verdadeira, ou seja, após a administração de flunitrazepam, poderia haver uma diminuição dos níveis plasmáticos de Hcy e Cys via diminuição do cortisol. Desta forma, como o flunitrazepam diminui os níveis plasmáticos do glicocorticóide cortisol, nossos resultados estariam de acordo com o estudo de Faggiano1 e colaboradores (2005): a diminuição das concentrações de Cys devida a uma diminuição da expressão de cistationina-β-sintase resultaria na diminuição da Hcy devida a uma diminuição da excreção renal e reabsorção renal aumentada de vitamina B12.
Segundo Berg97 e colaboradores (2006), esta discordância em relação às concentrações de Hcy em função do aumento de glicocorticóides poderia ser explicada pelo tempo de exposição ao excesso de glicocorticóides, sendo que no primeiro caso os efeitos poderiam ter sido decorrentes de um contexto patológico crônico, ao passo que no segundo, à administração de glicocorticóides por um período curto de quatro dias. Essa hipótese não é confirmada pelos presentes resultados, já que observamos uma redução de cortisol e de Hcy que foi aguda, após uma única manipulação farmacológica, que caracteriza tempo menor ainda que 4 dias.
P450, por diferentes isoenzimas. No caso do flunitrazepam as principais isoformas envolvidas são CYP2C19 e CYP3A4 (48) e geralmente estão associadas ao consumo de glutationa (99). A Cys é fator limitante no processo de produção de glutationa e a disponibilidade desse aminoácido pode limitar a biotransformação de drogas como o flunitrazepam.
A diminuição das concentrações plasmáticas de Hcy e Cys em função do aumento da demanda de glutationa em resposta ao uso do benzodiazepínico parece improvável, tendo em vista que a administração aguda de dose única de flunitrazepam, seguida de uma coleta de sangue para avaliação bioquímica desses aminoácidos, não devem justificar tais alterações observadas após o tratamento com flunitrazepam.
Diante de resultados de Tyagi58 e colaboradores (2007) e Tsvetnitsky et al. (1995) que mostraram haver relação direta entre BZs e Hcy (ou alguns de seus metabólitos) em nível de ligação de sítios de reconhecimento no receptor GABAA, deve-se considerar também que a diminuição das concentrações de Hcy em virtude da administração de flunitrazepam podem induzir alterações de respostas centrais que podem ter importantes implicações clínicas e que devem ser investigadas.
Os observados efeitos de gênero e tratamento nas concentrações de hormônios refletem fenômenos previamente conhecidos que não pareceram ter relação com as alterações nos valores de Hcy e Cys. A diminuição da prolactina induzida pelo tratamento com flunitrazepam pode ter relação com os altos níveis de sedação (101) e também já foi observada após a ingestão de outros Bzs (102,103) como o aumento de LH e sedação (104).
relacionado com o aumento do SHBG devido o uso e contraceptivos orais (106,108). Estes efeitos não devem eliciar diferenças biológicas entre homens e mulheres já que a porção livre desses hormônios, disponíveis para interação com seus receptores, foi inalterada pelo flunitrazepam. Um achado interessante foi a correlação entre as concentrações plasmáticas de etinil-estradiol e flunitrazepam, que pode estar relacionada à metabolização do etinil-estradiol sobre a atividade de uma enzima indeterminada geral ou específica igualmente utilizada na metabolização do flunitrazepam.
6.1. Quanto ao objetivo geral do presente estudo, verificou-se que a administração aguda de 1,2 mg de flunitrazepam por via oral diminui os níveis de Hcy, a Cys e o cortisol em jovens saudáveis.
6.2. Em relação aos objetivos específicos, observou-se que:
1 – Doses orais agudas de flunitrazepam alteraram o metabolismo da homocisteína, diminuindo tanto níveis plasmáticos de Hcy quanto Cys, porém sem alterar níveis séricos de ácido fólico, vitamina B6 e B12;
2 – Doses orais agudas de flunitrazepam diminuiram concentrações séricas de cortisol;
3 – Doses orais agudas de flunitrazepam reduziram níveis séricos de prolactina, aumentaram LH, não alteraram as concentrações de estradiol, progesterona,, FSH, SHBG, quantidades totais e livres T3, T4, testosterona e gestodeno e etinil estradiol (hormônios exógenos) nas mulheres;
QUESTIONÁRIOS DE HISTÓRICO CLÍNICO E ESTADO FÍSICO
Nome:______________________________________________ Tel. e cel.:___________________;
Idade:______ Sexo: masculino feminino
Peso :________ Altura :________
Você é canhoto? sim não
O português é a sua primeira língua? sim não
Escolaridade: estudante universitário Formado ;
Curso:______________________
Você se considera de boa saúde? sim não
Você fuma? sim não Quanto:_______________
Com que freqüência você bebe? Quanto? ________________________________
Você dorme bem? sim não
Você pratica alguma atividade física? sim não
Se sente bem quando se exercita? sim não
Você está tomando alguma medicação? sim não O que?
____________________
Tomou drogas indutoras de enzimas hepáticas no último mês ? sim não
Você já tomou remédios para dormir, tranqüilizantes, anticonvulsivantes? sim não
Em caso positivo, teve algum efeito colateral? sim não ;
Obs.:______________________
Tem visão: normal corrigida
Você tem algum problema de audição? sim não
Você tem se sentido muito deprimido ou ansioso ultimamente? sim não
No geral, se considera mais deprimido ou ansioso que as outras pessoas? sim
não
Em caso positivo, acha que isso pode refletir alguma patologia?sim não
Você já teve ou tem:
Deficiências de leitura, aprendizado, atenção ou hiperatividade? sim não
Hipertensão? sim não
Problemas de fígado (incluindo hepatite)? sim não
Problemas respiratórios (incluindo tuberculose)? sim não
Problemas renais? sim não
Problemas hormonais (incluindo de tireóide) ? sim não
Problemas neurológicos? sim não
Já desmaiou? sim não
Já teve convulsões (epilepsia?)? sim não
Problemas psiquiátricos? sim não
Problemas de coração? sim não
Diabete? sim não
Alguma reação alérgica? sim não A que?__________________________
Já fez alguma cirurgia? sim não Qual?____________________________
Algum outro problema de saúde?
Obs.:____________________________________________
PARA MULHERES:
Você toma ou já tomou pílulas anticoncepcionais? sim não
Se está tomando, há quanto tempo? ___________________________
Teve algum problema relacionado à ingestão desses medicamentos? sim não
Quais:_________________________________________________
Usa/usou DIU contendo hormônios (tipo Mirena)? ? sim não Quando: _____
Usa ou usou Depo-Provera ? sim não Quando: __________
É possível que esteja grávida? sim não
Você está amamentando? sim não
Abaixo encontre uma lista de sintomas que podem determinar sua possibilidade de usar o anticoncepcional.
- história de ataque cardíaco ou derrame cerebral ? sim não
- coágulos nas pernas (tromboflebite), pulmões (embolia pulmonar) ou olhos ? sim não
- história de coágulos em veias profundas? sim não
- dor no peito (angina pectoris) ? sim não
- diagnóstico ou suspeita de câncer de mama ou do útero, cérvice ou vagina? sim não
- sangramento vaginal não esclarecido? sim não
- diabete ? sim não
- hepatite ou icterícia durante a gravidez/uso prévio de contraceptivos hormonais ? sim não
- tumor hepático (benigno ou canceroso) ? sim não
- diabetes com complicações nos rins, olhos, nervos ou vasos sangüíneos? sim
não
- cefaléia ou enxaqueca recorrente? sim não
- doença das válvulas cardíacas com complicações? sim não
- nódulos/doença fibrocística nas mamas, raio-X ou mamografia anormais? sim
não
- história de câncer de mama na família? sim não - colesterol ou triglicérides elevados? sim não
- doença da vesícula biliar, do fígado, do coração ou do rim? sim não
INFORMAÇÕES REFERENTES AO DIA DO EXPERIMENTO:
Trouxe óculos/lente? sim não
Dormiu por quantas horas ontem? ______________________________________
Você bebeu ontem ou tomou algum medicamento ontem? sim não
Quanto/ o que?_________________________________________________
Você comeu alguma coisa antes de vir ao laboratório? sim não
O que?_______________________________________________________
MULHERES:
Qual a data da sua última menstruação? _________________________ Existe alguma chance de que esteja grávida?
Quando começou a tomar a cartela atual do anticoncepcional? ____________________
Era o dia certo? sim não ;
Esqueceu de tomar algum dia? sim não
Quando tomou a última pílula (dia/hora)? _________________
Nome:____________________________________________ Data:__________
Respondi a este formulário que consiste de 2 pg.
você geralmente se sente.
Não gaste muito tempo numa única afirmação; tente dar a resposta que mais se aproxima
de como você se sente geralmente.
____________________________________________________ AVALIAÇÃO
Quase sempre...4 Às vezes...2 Freqüentemente...3 Quase nunca....1 ____________________________________________________
01. Sinto-me bem ... 1 2 3 4 02. Canso-me facilmente ... 1 2 3 4 03. Tenho vontade de chorar ... 1 2 3 4 04. Gostaria de poder ser tão feliz
quanto os outros parecem ser ... 1 2 3 4 05. Perco oportunidades porque não
consigo tomar decisões rapidamente ... 1 2 3 4 06. Sinto-me descansado ... 1 2 3 4 07. Sinto-me calmo(a), ponderado(a)
e senhor(a) de mim mesmo ... 1 2 3 4 08. Sinto que as dificuldades estão se acumulando
de tal forma que não as consigo resolver ... 1 2 3 4 09. Preocupo-me demais com coisas sem
importância... 1 2 3 4 10. Sou feliz ... 1 2 3 4 11. Deixo-me afetar muito pelas coisas ... 1 2 3 4 12. Não tenho muita confiança em mim mesmo(a) ... 1 2 3 4 13. Sinto-me seguro ... 1 2 3 4 14. Evito ter que enfrentar crises ou problemas ... 1 2 3 4 15. Sinto-me deprimido ... 1 2 3 4 16. Estou satisfeito(a) ... 1 2 3 4 17. Às vezes idéias sem importância me entram
na cabeça e ficam me preocupando ... 1 2 3 4 18. Levo os desapontamentos tão a sério que não
consigo tirá-los da cabeça ... 1 2 3 4 19. Sou uma pessoa estável ... 1 2 3 4 20. Fico tenso(a) e perturbado(a) quando penso
INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO
A – TRISTEZA
0 Não me sinto triste.
1 Sinto-me melancólico(a) ou triste.
2a Estou triste e melancólico(a) o tempo todo e não consigo sair disso. 2b Estou tão triste e infeliz que isso é extremamente doloroso.
3 Estou tão triste e infeliz que não consigo suportar.
B - PESSIMISMO
0 Não estou particularmente triste ou desencorajado(a) em relação ao futuro. 1 Sinto-me desencorajado(a) em relação ao futuro.
2a Sinto que não tenho nada para alcançar. 2b Sinto que nunca superarei meus problemas.
3 Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar.
C – SENSO DE FRACASSO
0 Não me sinto um fracassado(a).
1 Sinto que tenho fracassado(a) mais que uma pessoa comum. 2a Sinto que tenho realizado muito pouca coisa que valha.
2b Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos.
3 Sinto que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher...).
D - INSATISFAÇÃO
0 Não estou particularmente insatisfeito(a). 1a Sinto-me entediado(a) a maior parte do tempo. 1b Não tenho gosto pelas coisas como costumava ter. 2 Não consigo ter satisfação por nada atualmente. 3 Estou insatisfeito(a) com tudo.
E - CULPA
0 Não me sinto particularmente culpado(a).
1 Sinto-me mal ou indigno(a) uma boa parte do tempo. 2a Sinto-me bastante culpado(a).
2b Sinto-me mal ou indigno(a), praticamente o tempo todo, agora. 3 Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor.
F - EXPECTATIVA DE PUNIÇÃO
0 Não sinto que esteja sendo punido(a).
1 Tenho um pressentimento de que alguma coisa ruim possa acontecer comigo. 2 Sinto que estou sendo punido(a) ou que irei ser punido.
1a Estou desapontado(a) comigo mesmo. 1b Não gosto de mim.
2 Estou aborrecido(a) comigo mesmo. 3 Eu me odeio.
H – AUTO-ACUSAÇÕES
0 Não sinto que eu seja algo pior do que qualquer outra pessoa. 1 Critico-me por minhas fraquezas ou erros.
2 Acuso a mim mesmo(a) por minhas falhas.
3 Acuso a mim mesmo(a) por tudo de ruim que acontece.
I - IDÉIAS SUICÍDAS
0 Não tenho quaisquer pensamentos sobre prejudicar a mim mesmo(a). 1 Tenho pensamentos sobre prejudicar a mim mesmo(a), mas eu não os
colocaria em prática.
2a Sinto que estaria em melhor situação morto(a).
2b Sinto que minha família estaria em melhor situação se eu estivesse morto(a). 3 Eu me mataria se pudesse.
J - CHORO
0 Não choro mais do que o comum. 1 Choro mais do que costumava.
2 Choro o tempo todo, agora; eu não consigo parar com isso.
3 Eu costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo chorar de maneira alguma, muito embora eu queira.
K - IRRITABILIDADE
0 Eu não estou mais irritado(a) agora do que costumo estar.
1 Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava ficar. 2 Sinto-me irritado(a) o tempo todo.
3 Eu não fico irritado(a) de maneira alguma com as coisas que costumavam irritar-me.
L – INTERAÇÃO SOCIAL
0 Eu não perdi o interesse por outras pessoas.
1 Estou menos interessado(a) nas pessoas, agora, do que costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse por outras pessoas e tenho pouco
sentimento por elas.
3 Perdi todo o meu interesse por outras pessoas e não me importo com elas de maneira alguma.
M - INDECISÃO
1 Tento adiar as tomadas de decisão.
2 Tenho grande dificuldade em tomar decisões. 3 Não consigo tomar quaisquer decisões atualmente.
N – MUDANÇA DA IMAGEM CORPORAL
0 Eu não sinto que pareça algo pior do que costumava ser.
1 Eu estou preocupado(a) que esteja parecendo velho(a) ou sem atrativos. 2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência e elas me fazem
parece sem atrativos.
3 Sinto que estou com uma aparência feia ou repulsiva.
O – RETARDO PARA O TRABALHO
0 Posso trabalhar tanto quanto antes.
1a É necessário um esforço extra para conseguir começar a fazer alguma coisa. 1b Não trabalho tão bem quanto costumava.
2 Tenho de me esforçar demasiadamente para fazer qualquer coisa. 3 Não consigo fazer nenhum trabalho de maneira alguma.
P - INSÔNIA
0 Posso dormir tão satisfatoriamente quanto o de costume. 1 Acordo mais cansado(a) de manhã do que costumava.
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que é comum e encontro dificuldade para voltar a dormir.
3 Acordo cedo todo dia e não posso conciliar mais do que cinco horas de sono.
Q – SUCETIBILIDADE À FADIGA
0 Não fico mais cansado(a) do que o comum.
1 Fico cansado(a) mais facilmente do que costumava. 2 Fico cansado(a) ao fazer qualquer coisa.
3 Fico cansado(a) demais para fazer alguma coisa.
R - ANOREXIA
0 Meu apetite não está pior do que o comum.
1 Meu apetite não está tão bom quanto costumava estar. 2 Meu apetite está bem pior agora.
3 Não tenho apetite de maneira alguma.
S – PERDA DE PESO
0 Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum, ultimamente. 1 Perdi mais do que 2 quilos.
2 Perdi mais do que 4 quilos e meio. 3 Perdi mais do que 7 quilos.
prisão de ventre.
2 Estou tão preocupado(a) em como eu me sinto ou com o que sinto, que é difícil pensar em muitas outras coisas.
3 Estou completamente absorto(a) com relação ao que sinto.
U – PERDA DO INTERESSE SEXUAL
0 Não tenho notado mudança alguma recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessado por sexo que costumava estar.
ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE HUMOR
Instruções:
- Avalie como você se sente agora em relação aos itens abaixo.
- Considere cada linha como representando a gama completa de cada dimensão, isto é: - As extremidades indicam os máximos de cada condição.
- Marque claramente cada linha com um traço vertical.
ALERTA _____________________________________________ SONOLENTO CALMO _____________________________________________ AGITADO FORTE _____________________________________________ FRACO
CONFUSO _____________________________________________ COM IDEIAS CLARAS ÁGIL _____________________________________________ DESAJEITADO
APÁTICO _____________________________________________ DINÂMICO SATISFEITO _____________________________________________ INSATISFEITO PREOCUPADO _____________________________________________ TRANQUILO RACIOCÍNIO DIFÍCIL _____________________________________________ PERSPICAZ TENSO _____________________________________________ RELAXADO ATENTO _____________________________________________ DISTRAÍDO INCOMPETENTE _____________________________________________ COMPETENTE ALEGRE _____________________________________________ TRISTE
HOSTIL _____________________________________________ AMISTOSO
INTERESSADO _____________________________________________ DESINTERESSADO RETRAÍDO _____________________________________________ SOCIÁVEL
1. Faggiano A, Melis D, Alfieri R, De Martino M, Filippella M, Milone F, Lombardi G, Colao A, Pivonello R. Sulfur amino acids in Cushing's disease: insight in homocysteine and taurine levels in patients with active and cured disease. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6616-22.
2. Terzolo M, Allasino B, Bosio S, Brusa E, Daffara F, Ventura M, Aroasio E, Sacchetto G, Reimondo G, Angeli A, Camaschella C. Hyperhomocysteinemia in patients with Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3745-51. 3. Selhub J. Homocysteine metabolism. Annu Rev Nutr 1999; 19: 217-46.
4. Mezzetti A, Di Ilio C, Calafiore AM, Aceto A, Marzio L, Frederici G, Cuccurullo F. Glutathione peroxidase, glutathione reductase and glutathione transferase activities in the human artery, vein and heart. J Mol Cell Cardiol 1990; 22: 935-8.
5. Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrew KD, Wilcken B, Pyeritz RE, Andria G, Boers GH, Bromberg IL, Cerone R, Fowler B, Gröbe H, Schmidt H, Schweitzer L. The natural history of homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency. Am J Hum Genet 1985; 37: 1-31.
6. Brattström L, Lindgren A, Israelsson B, Andersson A, Hultberg B. Homocysteine and cysteine: determinants of plasma levels in middle-aged and elderly subjects. J Intern Med. 1994; 236: 633-41.
7. Mudd SH, Brosnan JT, Brosnan ME, Jacobs RL, Stabler SP, Allen RH, Vance DE, Wagner C. Methyl balance and transmethylation fluxes in humans.Am J Clin Nutr 2007; 85: 19-25.
8. Wilcken DE, Wilcken B. The pathogenesis of coronary artery disease. A possible role for methionine metabolism. J Clin Invest 1976; 57: 1079-82.
9. Pfeiffer CM, Huff DL, Gunter EW. Rapid and accurate HPLC assay for plasma total homocysteine and cysteine in a clinical laboratory setting. Clin Chem 1999; 45: 290-2.
10. Refsum H, Grindflek AW, Ueland PM, Fredriksen A, Meyer K, Ulvik A, Guttormsen AB, Iversen OE, Schneede J, Kase BF. Screening for serum total homocysteine in newborn children. Clin Chem 2004; 50: 1769-84.
12. Ueland PM, Nygård O, Vollset SE, Refsum H. The Hordaland Homocysteine Studies. Lipids 2001; 36 Suppl: S33-9.
13. McCully KS. Hyperhomocysteinemia and arteriosclerosis: historical perspectives. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 980-6.
14. Eikelboom JW, Lonn E, Genest J Jr, Hankey G, Yusuf S. Homocyst(e)ine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence. Ann Intern Med 1999; 131: 363-75.
15. Boers GH. Mild hyperhomocysteinemia is an independent risk factor of arterial vascular disease. Semin Thromb Hemost 2000; 26: 291-5.
16. Watkins D, Rosenblatt DS. Functional methionine synthase deficiency (cblE and cblG): clinical and biochemical heterogeneity. Am J Med Genet 1989 Nov; 34: 427-34.
17. Clarke RJ, Bennett DA. B vitamins for prevention of cognitive decline: insufficient evidence to justify treatment. JAMA 2008; 300: 1819-21.
18. Köseoglu E, Karaman Y. Relations between homocysteine, folate and vitamin B12 in vascular dementia and in Alzheimer disease. Clin Biochem 2007; 40: 859-63.
19. Herrmann W, Knapp JP. Hyperhomocysteinemia: a new risk factor for degenerative diseases. Clin Lab 2002; 48: 471-81.
20. Schlüssel E, Preibisch G, Pütter S, Elstner EF. Homocysteine-induced oxidative damage: mechanisms and possible roles in neurodegenerative and atherogenic processes. Z Naturforsch [C] 1995; 50: 699-707.
21. Martignoni E, Tassorelli C, Nappi G, Zangaglia R, Pacchetti C, Blandini F. Homocysteine and Parkinson's disease: a dangerous liaison? J Neurol Sci 2007; 257: 31-7.
22. Tolmunen T, Hintikka J, Voutilainen S, Ruusunen A, Alfthan G, Nyyssönen K, Viinamäki H, Kaplan GA, Salonen JT. Association between depressive symptoms and serum concentrations of homocysteine in men: a population study. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1574-8.
23 Tallova J, Bicikova M, Hill M, Tomandl J, Valentova D. Homocysteine during the menstrual cycle in depressive women. Eur J Clin Invest 2003; 33: 268-73. 24. Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, Toone BK, Carney MW, Reynolds EH. Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 228-32
26 Jacobsen DW, Gatautis VJ, Green R, Robinson K, Savon SR, Secic M, Ji J, Otto JM, Taylor LM Jr. Rapid HPLC determination of total homocysteine and other thiols in serum and plasma: sex differences and correlation with cobalamin and folate concentrations in healthy subjects.Clin Chem 1994; 40: 873-81.
27. Smolders RG, van der Mooren MJ, Teerlink T, Merkus JM, Kroeks MV, Franke HR, Stehouwer CD, Kenemans P. A randomized placebo-controlled study of the effect of transdermal vs. oral estradiol with or without gestodene on homocysteine levels. Fertil Steril 2003; 79: 261-7.
28 Giltay EJ, Hoogeveen EK, Elbers JM, Gooren LJ, Asscheman H, Stehouwer CD. Effects of sex steroids on plasma total homocysteine levels: a study in transsexual males and females. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 550-3.
29. Tallova J, Tomandl J, Bicikova M, Hill M. Changes of plasma total homocysteine levels during the menstrual cycle. Eur J Clin Invest 1999; 29: 1041-4.
30. Wouters MG, Moorrees MT, van der Mooren MJ, Blom HJ, Boers GH, Schellekens LA, Thomas CM, Eskes TK. Plasma homocysteine and menopausal status. Eur J Clin Invest 1995; 25: 801-5.
31. Morris MS, Jacques PF, Selhub J, Rosenberg IH. Total homocysteine and estrogen status indicators in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 2000; 152: 140-8.
32. Stahl SM. Don't ask, don't tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: 756-7.
33. Greenblatt DJ, Abernethy DR, Divoll M, Harmatz JS, Shader RI. Pharmacokinetic properties of benzodiazepine hypnotics. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 129-32.
34. Mattila MA, Larni HM. Flunitrazepam: a review of its pharmacological properties and therapeutic use. Drugs 1980; 20: 353-74.
35. Bond A, Seijas D, Dawling S, Lader M. Systemic absorption and abuse liability of snorted flunitrazepam. Addiction 1994; 89: 821-30.
36. Cano JP, Soliva M, Hartmann D, Ziegler WH, Amrein R. Bioavailability from various galenic formulations of flunitrazepam. Arzneimittelforschung 1977; 27: 2383-8.
38. McGowan WA, Dundee JW, Clarke RS, Howard PJ. Comparison of the subjective effects and plasma concentrations following oral and i.m. administration of flunitrazepam in patients. Br J Anaesth 1980; 52: 447-51.
39. Jochemsen R, van Boxtel CJ, Hermans J, Breimer DD. Kinetics of five benzodiazepine hypnotics in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther 1983; 34: 42-7.
40. Grahnén A, Wennerlund P, Dahlström B, Eckernäs SA. Inter- and intraindividual variability in the concentration-effect (sedation) relationship of flunitrazepam. Br J Clin Pharmacol 1991; 31: 89-92.
41. Hoffman-LaRoche Inc: RO 15-1788 monograph. J Toxicol Exp 1987; 7:223-237.
42. Waltzman ML. Flunitrazepam: a review of "roofies". Pediatr Emerg Care 1999; 15: 59-60.
43-.Boxenbaum HG, Posmanter HN, Macasieb T, Geitner KA, Weinfeld RE, Moore JD, Darragh A, O'Kelly DA, Weissman L, Kaplan SA. Pharmacokinetics of flunitrazepam following single- and multiple-dose oral administration to healthy human subjects. J Pharmacokinet Biopharm 1978; 6: 283-93.
44. Davis PJ, Cook DR. Clinical pharmacokinetics of the newer intravenous anaesthetic agents. Clin Pharmacokinet 1986; 11: 18-35.
45. Gwee MC. Benzodiazepines: pharmacokinetic profile and clinical implications. Ann Acad Med Singapore 1985; 14: 95-103.
46. Wickstrøm E, Amrein R, Haefelfinger P, Hartmann D. Pharmacokinetic and clinical observations on prolonged administration of flunitrazepam. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: 189-96.
47 Bond AJ, Lader MH. Residual effects of flunitrazepam. Br J Clin Pharmacol 1975; 2: 143-50.
48. Kilicarslan T, Haining RL, Rettie AE, Busto U, Tyndale RF, Sellers EM. Flunitrazepam metabolism by cytochrome P450S 2C19 and 3A4. Drug Metab Dispos 2001; 29: 460-5.
49. Möhler H, Okada T, Heitz P, Ulrich J. Biochemical identification of the site of action of benzodiazepines in human brain by 3H-diazepam binding. Life Sci 1978; 22: 985-95.
622-6.
52. Sieghart W. GABAA receptors: ligand-gated Cl- ion channels modulated by multiple drug-binding sites. Trends Pharmacol Sci 1992; 13: 446-50.
53. Sieghart W. Pharmacology of benzodiazepine receptors: an update. J Psychiatry Neurosci 1994; 19: 24-9.
54. Bormann J, Kettenmann H. Patch-clamp study of gamma-aminobutyric acid receptor Cl- channels in cultured astrocytes. Proc Natl Acad Sci U S A 1988; 85: 9336-40.
55. Rudolph U, Crestani F, Benke D, Brünig I, Benson JA, Fritschy JM, Martin JR, Bluethmann H, Möhler H. Benzodiazepine actions mediated by specific gamma-aminobutyric acid(A) receptor subtypes. Nature 1999; 401: 796-800. Erratum in: Nature 2000; 404:629
56. Haefely W. The GABA-benzodiazepine interaction fifteen years later. Neurochem Res 1990; 15: 169-74.
57. Costa E, Guidotti A. Benzodiazepines on trial: a research strategy for their rehabilitation. Trends Pharmacol Sci 1996; 17: 192-200.
58. Tyagi N, Lominadze D, Gillespie W, Moshal KS, Sen U, Rosenberger DS, Steed M, Tyagi SC. Differential expression of gamma-aminobutyric acid receptor A (GABA(A)) and effects of homocysteine. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1777-84.
59. Tsvetnitsky V, Campbell IC, Gibbons WA. S-adenosyl-L-homocysteine and 5'-methylthioadenosine inhibit binding of [3H]flunitrazepam to rat brain membranes. Eur J Pharmacol 1995; 282: 255-8.
60. Arvat E, Giordano R, Grottoli S, Ghigo E. Benzodiazepines and anterior pituitary function. J Endocrinol Invest 2002; 25: 735-47.
61. Matsumoto RR. GABA receptors: are cellular differences reflected in function? Brain Res Brain Res Rev 1989; 14: 203-25.
62. Vijayan E, McCann SM. The effects of intraventricular injection of gamma-aminobutyric acid (GABA) on prolactin and gonadotropin release in conscious female rats.
Vijayan E, McCann SM. Brain Res 1978; 155: 35-43.
