LISTA DE ABREVIATURAS
4.2 Dosagens bioquímicas
4.2.4 Escalas analógicas visuais de humor (tabela 2)
Não foram encontrados efeitos de tratamento considerando a escala analógica visual de ansiedade. O tratamento com flunitrazepam mostrou aumento da sedação segundo a escala analógica visual de sedação em comparação ao tratamento com placebo, independentemente do gênero (F1,21=18,00, p<0,0006).
após o tratamento com flunitrazepam, o que já era esperado, em virtude da ação inibitória de diversos Bzs sobre o eixo HPA (88-92,60). Corroborando com essa idéia, Mussig73 e colaboradores (2006) demonstraram um caso clínico em que o paciente teve uma falha adrenal secundária devido ao tratamento prolongado com flunitrazepam e reversão desse quadro após a retirada do medicamento.
Os resultados mostraram que as concentrações plasmáticas de Hcy e Cys também diminuíram significativamente após a ingestão do flunitrazepam, tanto nos homens quanto nas mulheres, sugerindo que a droga, direta ou indiretamente, interfere no metabolismo da Hcy independente do gênero, o que poderia estar relacionado à diminuição do cortisol (ver Faggiano1 et al., 2005).
Em seu estudo, Faggiano1 e colaboradores (2005) observaram que nos pacientes com Doença de Cushing, na qual há um aumento de glicocorticóides plasmáticos, houve um aumento nos níveis plasmáticos tanto de Hcy quanto de Cys, além da diminuição da taurina. Segundo esses autores, o aumento da Cys poderia ser explicado pela indução, resultante do aumento dos glicocorticóides, da expressão hepática da enzima cistationina-β-sintase, que aumentaria a via de transulfuração e, assim, a conversão de Hcy em cistationina, esta convertida posteriormente em Cys (93). A diminuição da taurina também poderia ser explicada pelo aumento das concentrações de glicocorticóides, porém, neste caso, os glicocorticóides também inibiriam a ação das enzimas cisteína dioxigenase e cisteína sulfinato descarboxilase, que são as enzimas responsáveis pela conversão de Cys em cisteína sulfinato e, posteriormente, em taurina. Desta forma, além da diminuição dos níveis de taurina, também haveria uma contribuição no aumento dos níveis de Cys (1). A hiper- homocisteinemia nessa doença pode ser ainda explicada pela deficiência de vitamina B12, um cofator na via da remetilação (3). A Hcy seria deficientemente convertida em metionina, o que resultaria em aumento dos níveis de Hcy (1). Essa deficiência de vitamina B12 poderia ser devida a uma anemia macrocítica característica em pacientes com excesso de glicocorticóides (94), ou ainda pelo aumento da excreção renal causada pelos glicocorticóides e inibição da reabsorção renal de vitamina B12, observada em animais (95-96). Seja qual for o mecanismo, após o tratamento, pacientes com a doença de Cushing exibem uma diminuição das
plasmática de cortisol , indicando relação entre essas substâncias.
Tendo em vista que esse aumento de glicocorticóides refletiria um aumento dos níveis plasmáticos de Hcy e Cys, a recíproca poderia ser verdadeira, ou seja, após a administração de flunitrazepam, poderia haver uma diminuição dos níveis plasmáticos de Hcy e Cys via diminuição do cortisol. Desta forma, como o flunitrazepam diminui os níveis plasmáticos do glicocorticóide cortisol, nossos resultados estariam de acordo com o estudo de Faggiano1 e colaboradores (2005): a diminuição das concentrações de Cys devida a uma diminuição da expressão de cistationina-β-sintase resultaria na diminuição da Hcy devida a uma diminuição da excreção renal e reabsorção renal aumentada de vitamina B12.
Achados de Berg97 e colaboradores. (2006), porém, enfraquecem essa hipótese. Esses autores demonstraram redução nas concentrações séricas de folato e cobalaminas após os tratamentos com glicocorticóides em voluntários sadios, corroborando os achados de Faggiano1 e colaboradores (2005) e Terzolo2 e colaboradores (2004). Todavia, as concentrações plasmáticas de Hcy após tratamento com ACTH diminuíram, ao invés de aumentar, e houve também, apesar de não significativa, diminuição do cortisol.
Segundo Berg97 e colaboradores (2006), esta discordância em relação às concentrações de Hcy em função do aumento de glicocorticóides poderia ser explicada pelo tempo de exposição ao excesso de glicocorticóides, sendo que no primeiro caso os efeitos poderiam ter sido decorrentes de um contexto patológico crônico, ao passo que no segundo, à administração de glicocorticóides por um período curto de quatro dias. Essa hipótese não é confirmada pelos presentes resultados, já que observamos uma redução de cortisol e de Hcy que foi aguda, após uma única manipulação farmacológica, que caracteriza tempo menor ainda que 4 dias.
O cortisol é conhecido por influenciar uma série de enzimas do metabolismo da Hcy, mais notadamente aumentando a atividade hepática da betaina-homocisteína metiltransferase, responsável por uma segunda via de remetilação da Hcy em ratos (98). Isto poderia explicar tal diminuição dos níveis de Hcy após um tratamento curto com ACTH e cortisol. Contudo, é possível que a indução de tal enzima não seja duradoura ou que não tenha efeito muito importante na diminuição sérica de folato e vitamina B12 no metabolismo da Hcy em pacientes que sofrem de uma exposição de tempo prolongado a glicocorticóides (97). De fato, a ausência de correlação entre as concentrações plasmáticas de cortisol, Hcy e Cys no presente estudo corrobora a ausência de relação direta entre essas substâncias.
P450, por diferentes isoenzimas. No caso do flunitrazepam as principais isoformas envolvidas são CYP2C19 e CYP3A4 (48) e geralmente estão associadas ao consumo de glutationa (99). A Cys é fator limitante no processo de produção de glutationa e a disponibilidade desse aminoácido pode limitar a biotransformação de drogas como o flunitrazepam.
A diminuição das concentrações plasmáticas de Hcy e Cys em função do aumento da demanda de glutationa em resposta ao uso do benzodiazepínico parece improvável, tendo em vista que a administração aguda de dose única de flunitrazepam, seguida de uma coleta de sangue para avaliação bioquímica desses aminoácidos, não devem justificar tais alterações observadas após o tratamento com flunitrazepam.
Considerando a segunda fase de biotransformação de drogas, diversas espécies endógenas, como grupos sulfatos, servem de aceptores do grupo funcional de drogas como BZs, aumentando sua solubilidade em água e facilitando sua excreção (100). Tanto a Hcy quanto a Cys representam estes aceptores uma vez que ambas possuem grupos sulfidril (3). Dessa forma, a diminuição das concentrações plasmáticas desses aminoácidos após o tratamento com flunitrazepam pode ser conseqüência da segunda fase no processo de biotransformação dessa droga.
Diante de resultados de Tyagi58 e colaboradores (2007) e Tsvetnitsky et al. (1995) que mostraram haver relação direta entre BZs e Hcy (ou alguns de seus metabólitos) em nível de ligação de sítios de reconhecimento no receptor GABAA, deve-se considerar também que a diminuição das concentrações de Hcy em virtude da administração de flunitrazepam podem induzir alterações de respostas centrais que podem ter importantes implicações clínicas e que devem ser investigadas.
Os observados efeitos de gênero e tratamento nas concentrações de hormônios refletem fenômenos previamente conhecidos que não pareceram ter relação com as alterações nos valores de Hcy e Cys. A diminuição da prolactina induzida pelo tratamento com flunitrazepam pode ter relação com os altos níveis de sedação (101) e também já foi observada após a ingestão de outros Bzs (102,103) como o aumento de LH e sedação (104).
A administração de contraceptivos orais explica a diminuição dos níveis plasmáticos de LH (105), frações livres e totais de testosterona (106), progesterona e estradiol (107), assim como diminuições nos níveis de vitamina B6 e B12 (75).
relacionado com o aumento do SHBG devido o uso e contraceptivos orais (106,108). Estes efeitos não devem eliciar diferenças biológicas entre homens e mulheres já que a porção livre desses hormônios, disponíveis para interação com seus receptores, foi inalterada pelo flunitrazepam. Um achado interessante foi a correlação entre as concentrações plasmáticas de etinil-estradiol e flunitrazepam, que pode estar relacionada à metabolização do etinil-estradiol sobre a atividade de uma enzima indeterminada geral ou específica igualmente utilizada na metabolização do flunitrazepam.
Em suma, a administração aguda do Bz flunitrazepam diminuiu as concentrações de homocisteina e cisteina de forma aparentemente independente da redução de cortisol. A elucidação do mecanismo de ação pelo qual o flunitrazepam diminui os níveis plasmáticos de homocisteina pode ter uma repercussão clínica importante no tratamento de doenças relacionadas a hiper-homocisteinemia.
6.1. Quanto ao objetivo geral do presente estudo, verificou-se que a administração aguda de 1,2 mg de flunitrazepam por via oral diminui os níveis de Hcy, a Cys e o cortisol em jovens saudáveis.
6.2. Em relação aos objetivos específicos, observou-se que:
1 – Doses orais agudas de flunitrazepam alteraram o metabolismo da homocisteína, diminuindo tanto níveis plasmáticos de Hcy quanto Cys, porém sem alterar níveis séricos de ácido fólico, vitamina B6 e B12;
2 – Doses orais agudas de flunitrazepam diminuiram concentrações séricas de cortisol;
3 – Doses orais agudas de flunitrazepam reduziram níveis séricos de prolactina, aumentaram LH, não alteraram as concentrações de estradiol, progesterona,, FSH, SHBG, quantidades totais e livres T3, T4, testosterona e gestodeno e etinil estradiol (hormônios exógenos) nas mulheres;
4 – Doses orais agudas de flunitrazepam alteraram o metabolismo da Hcy, diminuindo tanto níveis plasmáticos de Hcy quanto Cys independentemente do gênero, de forma aparentemente independente da diminuição do cortisol.