MENINGITES BACTERIANAS RECIDIVANTES
MARIA VALERIANA L . MOURA-RIBEIRO * — WILMA TEREZINHA ANSELMO-LIMA ** JOSÉ ANTONIO A . DE OLIVEIRA **
R E S U M O — O estudo das fístulas liquóricas, envolvendo 'anormalidades otorrinolaringológicas, deve se basear na procura da causa fundamental que leva às meningites recidivantes. A s malformações congênitas, as anormalidades pós-traumáticas e pós-operatórias ou, ainda, as-sociadas a doenças que envolvem ossos cranianos, constituem as causas básicas a serem pes-quisadas. Os traumas cranianos podem resultar em fístula liquórica com possibilidade de meningites bacterianas de repetição.
P A L A V R A S C H A V E : meningite bacteriana recidivante, fístulas, líquido cefalorraqui-diano.
Recurrent bacterial meningitis.
S U M M A R Y — The study of C S F fistulae, and especially those involving otolaryngological anomalies, must be based on the search for the causative proWem of recurrent meningitis. Congenital malformations, post-traumatic and post-operative situations or even diseases in-volving the cranial bones are basic causes that should be studied. Currently, cranial trauma is the most usual cause of C S F fistulae, with the possibility of recurrent bacterial meningitis.
K E Y W O R D S : recurrent bacterial meningites, fistulae, cerebrospinal fluid.
Dentro do estudo das fístulas liquóricas envolvendo anormalidades
otorrinolarin-gológicas, o líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser detectado no ouvido médio e
pode ser eliminado pelas narinas com a secreção nasal, devido a vários fatores.
Constituem, entretanto, eventos raramente registrados na literatura
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Um dos locais de resistência diminuída, na dura máter, pode ser a região da
lâmina crivosa do osso etmóide e, também, o meato auditivo interno. Dessa forma,
infecções repetidas e superpostas podem ocorrer em defeitos da dura máter ou do
osso adjacente ao defeito durai, ambos levando a comunicação direta ou fístula entre
o espaço subaracnóideo e o exterior. No estudo das causas básicas de fístulas
liquó-ricas com exteriorização, sinalizamos as malformações congênitas, as situações
pós-traumáticas e pós-operatórias, bem como as associadas a doenças envolvendo ossos
cranianos.
Na classificação das fístulas liquóricas otológicas, podem ser consideradas: as
extra-labirínticas com defeito no assoalho da fossa craniana média, na região do
tegmen timpánico; e as intra-labirínticas, em que a comunicação do ouvido médio
e espaço subaracnóideo se faz por estruturas do ouvido interno, aparecendo na fossa
craniana posterior. É importante remarcar que as fístulas podem ser: abertas, quando
há passagem do LCR para o meato auditivo externo, através da perfuração da
mem-brana timpánica; ou fechadas, em que o LCR passa, via tuba, para o nasofaringe
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo ( U S P ) : * Depar-tamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica; ** DeparDepar-tamento de Oftalmologia e Otor-rinolaringologia.
estando , p o r t a n t o , a m e m b r a n a timpânica í n t e g r a e a rinoliquorréia s u g e r i n d o fistulização d a cavidade nasal ou fossa c r a n i a n a anterior. Menos frequentemente a r i n o -liquorréia não se t o r n a a p a r e n t e , p o d e n d o haver d r e n a g e m direta p a r a o rinofaringe 3.
U m a vez l e v a n t a d a a hipótese de fístula liquórica otológica, o interesse maior constitui a detecção d a c a u s a fundamental. Nesse particular, a s malformações c o n g ê -nitas devem ser objeto primordial de investigação. Assim, n a síndrome de surdez congênita, primeiramente descrita por Nenzelius em 1951, meningites recidivantes aprer seirtam-se com fluxo de LCR sem reconhecimento e x a t o d a fístula 5. O s locais m a i s comuns de deiscência e n t r e o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o , ouvido interno e médio s ã o o tegmen timpânico, a s células m a s t ó i d e a s , o a q u e d u t o coclear e o conduto auditivo interno (Fig. 1 ) . É sabido que, no recém-nascido normal, o a q u e d u t o coclear é l a r g o , a b e r t o e c u r t o ; em havendo m a l f o r m a ç ã o labiríntica, este p e r m a n e c e a b e r t o como um cisto largo, comunicante com o espaço s u b a r a c n ó i d e o . T e m sido d e m o n s t r a d o r a d i o -logicamente que o LCR p a s s a p a r a o conduto auditivo interno via feixes p e r i n e u r a i s do VII e VIII n e r v o s ; como a p a r t e e x t e r n a do meato auditivo interno é próxima a o yestíoulo, forma-se e n t ã o u m a conexão entre o espaço s u b a r a c n ó i d e o e o labirinto cístico. E n t r e t a n t o , objetivamente, nesses casos o m e a t o interno é muito estreito.
Na surdez congênita, s ã o conhecidos os defeitos provenientes de a n o r m a l i d a d e s do desenvolvimento fetal como, também, do período n e o n a t a l . Há, por exemplo, a aplasia do Mondini, descrita h á cerca de 200 a n o s , em que a espira b a s a l d a cóclea não se desenvolve e a s e s p i r a s média e apical formam vesícula única. T a m b é m p o d e ocorrer subdesenvolvimento similar d a s e s t r u t u r a s vestibulares. Em alguns casos pode faltar o labirinto m e m b r a n o s o , utrículo e c a n a i s semicirculares, j a n e l a oval ou mesmo a platina do e s t r i b o ; à s vezes se c o n s t a t a m restos de epitélio sensorial, s u g e r i n d o alguma funcionalidade. A possibilidade diagnostica p o d e ser l e v a n t a d a a p a r t i r d a otorréia ou rinorréia liquórica, disacusias n e u r o - s e n s o r i a i s ou mistas, e meningites recidivantes. D e s s a maneira, se impõem a investigação radiológica, c o n t r a s t a d a ou não, a injeção t r a n s t i m p â n i c a de s o r o albumina h u m a n a com moléculas m a r c a d a s 6,8.
infecção meníngea, pode v a r i a r de dias a anos. As b r e c h a s no osso endocondral podem formar trajetos fistulosos p e r m a n e n t e s com o vestíbulo, condutos semicirculares e cóclea. As c a p a s e n d o c o n d r a l e endóstica d a cápsula óptica s ã o notorias por sua tendência e r e p a r a ç ã o lenta e incompleta, mesmo que a c a p a perióstica externa possa se c u r a r p r o n t a m e n t e e por completo. E s t u d o s a n a t ô m i c o s d a s f r a t u r a s do osso somente evidenciaram fibrose n a s linhas de fratura nos sítios em que a cobertura perióstica e r a insuficiente. A r e g e n e r a ç ã o cicatricial se faz por simples calo fibroso, p o d e ser deiscente e servir, p o r t a n t o , de e n t r a d a p a r a infecções i n t r a c r a n i a n a s , a n o s depois.
As fístulas liquóricas n a s a i s , de forma semelhante à s otológicas, podem surgir a p ó s t r a u m a acidental ou i a t r o g ê n i c o ; a á r e a comum de f r a t u r a compromete princi-palmente o seio frontal, esfenoidal, etmoidal ou lâmina crivosa. As fístulas nasais não t r a u m á t i c a s , podem se a p r e s e n t a r em pacientes com: p r e s s ã o liquórica elevada, p a r t i c u l a r m e n t e n a s hidrocefalias, nos casos de t u m o r e s i n t r a c r a n i a n o s ; ou pressão normal, como nos casos de e r o s ã o osteolítica e anomalia congênita. Os defeitos congênitos d a lâmina crivosa do etmóide podem ser c a u s a importante de rinorréia e consequentes episódios repetidos de meningites. Como métodos diagnósticos p a r a detectar a fístula, incluem-se a o b s e r v a ç ã o direta e dinâmica da rinorréia, a determi-n a ç ã o do determi-nível de glicose determi-na secreção determi-nasal, o teste do ídetermi-ndigo carmidetermi-no e o estudo
dinâmico com injeção intratecal de albumina m a r c a d a2
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O trajeto fistuloso dermóide infectado constitui, também, a n o r m a l i d a d e facili-t a d o r a de meningifacili-tes b a c facili-t e r i a n a s e paralisia dos m e m b r o s inferiores de insfacili-talação súbita. P o r t a n t o o diagnóstico precoce, a n t e s que se instale a infecção, permite o t r a t a m e n t o profilático com r e s u l t a d o s favoráveis; d e s s a forma é importante o exame clínico cuidadoso d a s a n o m a l i a s de linha média ( p e r t u i t o s , tufos de pelos, hemangio-m a s p l a n o s ) p a r t i c u l a r hemangio-m e n t e n a s regiões occípito-cervical e lohemangio-mbo-sacra i.
Menos frequentemente a c o n t a m i n a ç ã o do LCR e s t á ligada à introdução acidental de m i c r o r g a n i s m o d u r a n t e mielografia ou pneumencefalografia 7.
L e m b r a m o s a i n d a a s meningites cisticercóticas r e p e t i d a s , que podem ou não ser a c o m p a n h a d a s de manifestações encefalíticas conjuntamente.
A p a r t i r d a s a l t e r a ç õ e s e x p o s t a s , ao exame clínico cuidadoso, se impõe avaliação otorrinolaringológica ampla, p r o c u r a n d o detectar o defeito e s t r u t u r a l básico determi-n a determi-n t e d a s medetermi-nidetermi-ngites recidivadetermi-ntes.
REFERÊNCIAS
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em otorrinolaringología. Rev Bras Otorrinolaringol 1989, 55:22-30.
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