INTRODUÇÃO
Os miomas de útero, também denomi-nados de leiomiomas ou fibromas, são os tumores ginecológicos mais comuns e in-cidem em até 30% das mulheres em idade reprodutiva(1).
A miomatose acomete com maior fre-qüência mulheres da raça negra,
nuliges-EMBOLIZAÇÃO UTERINA PARA TRATAMENTO
DE MIOMA SINTOMÁTICO. EXPERIÊNCIA INICIAL
E REVISÃO DA LITERATURA*
Nestor Hugo Kisilevzky1, Maurício de Sena Martins2
OBJETIVO: Apresentar os resultados da experiência clínica inicial de 100 casos de mulheres portadoras de miomatose sintomática que foram submetidas a embolização das artérias uterinas como forma de trata-mento principal. Apresenta-se, também, extensa revisão bibliográfica sobre o tema, para determinar as in-dicações e contra-inin-dicações, bem como as eventuais complicações do método. MATERIAL E MÉTODO: Cem pacientes com miomatose sintomática foram submetidas a embolização das artérias uterinas como única forma de tratamento. O principal sintoma que indicou a intervenção foi o aumento do fluxo menstrual em 79 pacientes e dor associada à miomatose em 21. O diagnóstico de miomatose foi realizado por meio de ultra-sonografia em 75 pacientes, e pela associação de ultra-sonografia e ressonância magnética em 25 pacientes. O volume uterino médio avaliado por esses métodos de imagem resultou em 487 cm³. Os procedi-mentos foram realizados em duas instituições hospitalares: uma pública, onde foram atendidas 56 pacien-tes dependenpacien-tes do Sistema Único da Saúde (SUS), e outra particular, onde foram atendidas 46 pacienpacien-tes com plano de assistência médica. Setenta e seis pacientes foram avaliadas clinicamente após 12 semanas da realização da embolização uterina. RESULTADOS: O procedimento foi completado com sucesso em 97% dos casos, utilizando-se técnica convencional. O acompanhamento e a avaliação clínica após 12 semanas evidenciou que houve melhora dos sintomas em mais de 90% das pacientes. Verificou-se, ainda, redução de volume uterino de 52%. Não foram observadas complicações técnicas ou clínicas relevantes. CONCLU-SÃO: A técnica de embolização uterina para tratamento da miomatose sintomática é um método simples, eficiente e seguro.
Unitermos: Miomas; Embolização uterina; Tumor ginecológico; Menorragia.
Uterine embolization for the treatment of symptomatic fibroids. Initial results and review of the literature.
PURPOSE: To report the initial clinical experience after the treatment of 100 women suffering of symptom-atic fibroids who were submitted to uterine artery embolization as the main form of treatment. We also present an extensive review of literature on the subject in order to determine the indications and contra-indications, and the possible complications of this method. MATERIAL AND METHOD: One hundred pa-tients with symptomatic fibroids were submitted to uterine artery embolization as the main form of treat-ment. The main symptoms that justified the intervention were increased menstrual flow in 79 patients and pain related to the fibroids in 21 patients. Diagnosis was made using ultrasound alone in 75 patients and ultrasound and magnetic resonance imaging in 25 patients. The mean uterine volume measured using these imaging methods was 487cm³. The procedure was performed in two Institutions: 56 procedures in a public Institution in patients attended by the public health system, and 46 patients with health insurance treated in a private clinic. Seventy-six patients were followed clinically during 12 weeks after uterine embolization. RESULTS: The procedure was done with success in 97% of cases using a conventional technique. Clinical follow-up after 12 weeks showed symptomatic improvement in over 90% of the patients. Reductions of the uterine volume of up to 52% were also observed. No relevant technical and/or clinical complications were seen. CONCLUSION: Uterine artery embolization for the treatment of symptomatic fibroids is a simple, efficient and safe procedure.
Key words: Fibroids; Uterine embolization; Gynecologic neoplasm; Menorrhagia.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado nos Serviços de Radiologia Intervencio-nista do Hospital Santa Catarina e do Complexo Hospitalar He-liópolis, São Paulo, SP.
1. Médico Radiologista Intervencionista do Hospital Santa Catarina e do Complexo Hospitalar Heliópolis.
2. Médico Ginecologista dos Hospitais Santa Catarina e Leo-nor Mendes de Barros.
Endereço para correspondência: Dr. Nestor Hugo Kisilevzky. Rua Guararapes, 682, Alto da Lapa. São Paulo, SP, 05077-051. E-mail: drnestor@ciri.com.br
Recebido para publicação em 12/9/2002. Aceito, após re-visão, em 10/1/2003.
tas, obesas, aquelas com história familiar de miomatose e as portadoras de síndrome hiperestrogênica(2).
infertilidade ou aumento do volume abdo-minal e massa pélvica palpável(3).
A forma de apresentação clínica é va-riável e depende, principalmente, do tama-nho, da localização e do número de nódu-los miomatosos.
O sintoma mais comum é o sangramen-to uterino anormal (menorragia), que ge-ralmente se apresenta como menstruação com duração e fluxo sanguíneo aumenta-dos, que podem inclusive levar a anemia(4). Até recentemente, as únicas modalida-des terapêuticas para a miomatose sinto-mática eram o tratamento cirúrgico ou o tratamento hormonal.
A ablação endometrial, uma alternativa minimamente invasiva, também tem sido ponderada, porém, por apresentar recidiva elevada dos sintomas (24% após seis me-ses do procedimento) e estar associada fre-qüentemente com gravidez ectópica, for-mação de hematomas e dor pélvica cícli-ca, esta alternativa não tem ganho muita popularidade(5).
Histerectomia ou miomectomia têm sido as opções cirúrgicas. A miomatose é responsável por um terço das histerecto-mias realizadas nos EUA(6). Embora tenha a vantagem de ser definitivamente curativa, a histerectomia é um procedimento cirúr-gico formal, o que demanda alguns dias de hospitalização e um período de convales-cença pós-operatória. Pode ainda estar as-sociada a perda sanguínea considerável, lesão do ureter e outras complicações(7).
A miomectomia, que foi desenvolvida para preservar a fertilidade feminina, é um procedimento cirúrgico mais refinado, que comumente está associado com aumento da perda sanguínea, tempo operatório, dor, morbidade pós-operatória e tempo de hos-pitalização, quando comparada com a his-terectomia(8). Também está associada à for-mação de bridas, que podem levar a infer-tilidade (foi relatado índice de gravidez de somente 40% após miomectomia)(3).
A abordagem farmacológica, seja com compostos progestacionais ou com agonis-tas gonadotróficos, tem mostrado ser uma opção efetiva para melhorar os sintomas e reduzir o tamanho uterino. Todavia, a in-terrupção da terapia provoca rapidamente a recorrência dos sintomas(9).
Assim, devido às limitações que apre-sentam essas opções terapêuticas, a
mio-matose uterina continua a ser causa de menorragia e dor pélvica crônica em nú-mero significativo de mulheres.
A partir de 1991, um grupo francês li-derado por Ravina começou a utilizar cli-nicamente a embolização uterina como alternativa primária para tratamento dos miomas de útero. Os resultados iniciais dessa experiência foram publicados em 1995 e sugeriam que se tratava de um mé-todo altamente eficiente para o controle dos sintomas da miomatose uterina(10). A partir de então, numerosas experiências clínicas foram surgindo ao redor do mun-do, determinando a validade e promissão desse procedimento percutâneo(11–18).
Apresentamos, aqui, a nossa experiên-cia clínica iniexperiên-cial com a técnica de embo-lização arterial uterina (EAU), mostrando tratar-se de um método seguro e eficaz para tratamento da miomatose sintomática.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre outu-bro/1999 e abril/2002 realizamos EAU em 100 pacientes portadoras de miomatose sintomática (Tabela 1).
A idade das pacientes variou de 24 a 56 anos (média de 37 anos), sendo 55 da raça negra, 39 brancas e 6 orientais. Nos ante-cedentes obstétricos e ginecológicos veri-ficou-se que 84 eram multíparas e 16 eram nuligestas, sendo que 5 haviam realizado
laqueadura de trompas, 9 haviam realiza-do miomectomia cirúrgica e 14 tinham rea-lizado tratamento hormonal previamente. Duas pacientes estavam em tratamento de reposição hormonal pós-menopausa.
Os procedimentos foram realizados em duas instituições hospitalares: uma públi-ca, onde foram atendidas 54 pacientes de-pendentes do Sistema Único da Saúde (SUS), e uma particular, onde foram aten-didas 46 pacientes de forma particular ou através de planos de saúde.
O principal sintoma que indicou a in-tervenção foi o aumento do fluxo mens-trual em 79 pacientes e dor associada à miomatose em 21.
O tempo transcorrido desde o apareci-mento dos sintomas até a consulta médica variou de 3 a 20 meses (média de 8 meses). O diagnóstico de miomatose foi reali-zado por ultra-sonografia (US) em 75 pa-cientes ou associação da US com a resso-nância magnética (RM) em 25. O volume uterino avaliado por estes métodos é con-siderado como a soma de miométrio nor-mal e dos nódulos miomatosos e variou de 181 cm³ a 1.840 cm³ (média de 487 cm³). Foi realizada biópsia de endométrio pre-viamente ao tratamento em 56 casos.
Todas as pacientes foram hospitalizadas por ocasião do procedimento, sendo este sempre realizado em sala angiográfica equipada com aparelho por subtração di-gital (Figura 1).
Tabela 1 Características das pacientes submetidas a embolização uterina.
Número de pacientes Idade Raça
Antecedentes obstétricos e ginecológicos
Condição social
Sintoma principal
Tempo transcorrido desde o aparecimento dos sintomas Método de diagnóstico por imagem utilizado
Volume uterino Biópsia de endométrio
100
24 a 56 anos (média: 37 anos) Negras = 55
Brancas = 39 Orientais = 6 Múltíparas = 84 Nuligestas = 16
Laqueadura de trompas = 5 Miomectomia cirúrgica = 9 Tratamento hormonal = 14 Reposição hormonal = 2 Dependente do SUS = 54 Com planos de saúde = 46 Aumento do fluxo menstrual = 79 Dor associada à miomatose = 21 3 a 20 meses (média de 8 meses) US = 75
US e RM = 25
Invariavelmente o procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação consciente com um hipnótico (midazolan) e um analgésico (citrato de fentanila). Son-dagem vesical, protetor da mucosa gástri-ca (ranitidina), antibiótico profilático (ce-falotina) e antiinflamatório não-esteróide (cetoprofeno) foram utilizados como roti-na durante o procedimento.
O estudo angiográfico e a embolização uterina foram realizados por meio de pun-ção e cateterismo da artéria femoral. Em 94 oportunidades utilizou-se um cateter an-giográfico de calibre 5F (tipo Dav, Cobra ou Berenstein) para realizar a emboliza-ção, e em 6 casos houve necessidade de se utilizar um microcateter de calibre 2,8 F (Tracker 18 – Target) para embolizar uma ou ambas as artérias uterinas. Foram em-pregados como agente embólico: partícu-las de álcool polivinílico (PVA) de 350– 500 µ em 42 casos, em quantidade média de 310 mg por paciente (variação de 100 a 600 mg); PVA de 500–700 µ em 54 ca-sos, em quantidade média de 340 mg (va-riação de 100 a 800 mg); e microesferas ca-libradas de 700–900 µ em quatro casos,
em quantidade média de 250 mg por pa-ciente (variação de 200 a 300 mg).
Depois de finalizado o procedimento, o cateter angiográfico foi retirado, realizan-do-se compressão manual do sítio da pun-ção da artéria femoral até obter-se a parada do sangramento.
Após a alta hospitalar, todas as pacien-tes foram orientadas para comparecerem a uma consulta de acompanhamento pós-operatório uma semana após a emboliza-ção. Foram também orientadas para reali-zar estudo de imagem (US ou RM) e retor-nar à consulta para avaliação clínica após 12 semanas.
Setenta e seis pacientes foram acompa-nhadas por um período de 12 semanas após a embolização e constituem a popu-lação para a análise dos resultados clíni-cos do tratamento.
RESULTADOS
Os resultados são apresentados sob dois aspectos: técnico e clínico. No aspecto téc-nico foram considerados: acesso vascular, possibilidade de cateterismo seletivo das
artérias uterinas, anatomia vascular, me-lhores incidências radiológicas, possibili-dade de completar a embolização, duração do procedimento e intercorrências técni-cas. No aspecto clínico foram considera-dos: tempo de internação, síndrome pós-embolização, alteração dos sintomas, redu-ção do tamanho uterino, complicações clí-nicas pós-operatórias e a necessidade de intervenções complementares.
Resultados técnicos
Acesso vascular – Em 97 casos o pro-cedimento foi realizado por meio de pun-ção e cateterismo da artéria femoral direi-ta. Em três pacientes houve necessidade de se realizar a punção bilateral (ambas as artérias femorais).
Cateterismo seletivo – Em 97 pacien-tes ambas as artérias uterinas foram cate-terizadas seletivamente para se realizar a embolização. Em três pacientes somente foi possível o cateterismo seletivo de uma artéria uterina (duas à direita e uma à es-querda).
Anatomia vascular – Em todas as pa-cientes foi observada a presença de duas Figura 1.Embolização das artérias uterinas. Aspecto angiográfico.A: Cateterismo seletivo da artéria uterina direita. Durante a fase arterial nota-se aumento da vascularização para o útero, com arqueamentos que delimitam certo grau de nodulação. B: Durante a fase parenquimatosa as nodulações tornam-se mais evidentes. C: Após a embolização seletiva com partículas observa-se a interrupção do fluxo distal através da artéria uterina. D: Cateterismo seletivo da artéria uterina esquerda com opacificação do hemiútero esquerdo. E: Fase parenquimatosa, em que se observa certo grau de nodulação. F: Controle angiográfico pós-embolização da artéria uterina esquerda.
D E F
únicas artérias uterinas (direita e esquerda) originando-se a partir de ramificações das artérias hipogástricas. Na observação das 200 artérias uterinas notou-se que a varia-ção anatômica mais freqüente foi a origem da artéria uterina como sendo o primeiro ramo da divisão anterior (visceral) da ar-téria hipogástrica (68%). Observou-se tam-bém a artéria uterina originando-se na di-visão da artéria hipogástrica (trifurcação) em 9%, na artéria hipogástrica (acima da divisão) em 4% e ainda originando-se num tronco comum com a artéria vesical em 3%. No restante dos casos foi variável ou não se conseguiu definir com precisão o local exato de origem. Em 80% dos casos a anatomia vascular foi diferente compa-rando ambos os lados (direito e esquerdo). Verificou-se a presença de uma artéria ute-rina hipoplásica de forma unilateral em quatro oportunidades (três à esquerda e uma à direita).
Observou-se, ainda, presença de uma artéria ovariana vicariante em seis oportu-nidades e de ambas as artérias ovarianas vi-cariantes em dois casos.
Incidências radiológicas – A origem da artéria uterina esquerda foi mais bem visualizada na incidência radiológica oblí-qua anterior direita (OAD) em 52% dos casos, na ântero-posterior (AP) em 33% e na oblíqua anterior esquerda (OAE) em 15%. Já a origem da artéria uterina direita foi mais bem visualizada na incidência OAE em 41% dos casos, na AP em 35% e na OAD em 24% dos casos.
Possibilidade de embolização – Em 97 pacientes realizou-se embolização uterina bilateral e somente em três casos foi feita embolização unilateral.
Duração do procedimento – O tempo total necessário para completar o procedi-mento, contabilizando o momento da pun-ção femoral até a retirada do cateter, variou de 14 a 162 minutos, com média de 38 minutos. Já o tempo de exposição fluoros-cópica, incluindo a fluoroscopia e a docu-mentação angiográfica, variou de 7 a 47 minutos, com média de 18 minutos.
Intercorrências técnicas – O cateteris-mo seletivo da artéria uterina provocou espasmo vascular em sete oportunidades. Em todas conseguiu-se realizar a emboli-zação seletiva. Verificou-se uma dissecção do ramo anterior da artéria hipogástrica,
que inviabilizou, deste lado, o cateterismo seletivo da artéria uterina.
Resultados clínicos
Tempo de internação após a emboliza-ção – Todas as pacientes pernoitaram pelo menos uma vez no hospital. O tempo de hospitalização após a embolização variou de 16 a 98 horas (média de 34 horas). O tempo de hospitalização das 46 pacientes internadas na instituição particular variou de 16 a 28 horas (média de 22 horas). Para as 54 pacientes hospitalizadas na institui-ção pública o tempo de hospitalizainstitui-ção va-riou de 30 a 96 horas (média de 50 horas). Síndrome pós-embolização – Todas as pacientes desta casuística manifestaram algum tipo de sintoma após a EAU. Dor do tipo cólica foi o sintoma mais freqüente e esteve presente em 95 pacientes. Náusea e/ou vômitos foram referidos por 42 pa-cientes, e indisposição geral, por 34.
A intensidade da dor foi considerada leve, moderada ou grave, dependendo do tipo de medicação necessária para contro-lá-la. Assim, a dor foi considerada leve quando controlada com analgésicos co-muns do tipo dipirona ou tramadol, as-sociados a antiinflamatório não-esteróide (cetoprofeno); moderada quando contro-lada com opiáceos (meperidina, morfina) prescritos de forma horária; e grave quan-do controlada com opiáceos administraquan-dos por bomba de infusão contínua.
Assim, das 95 pacientes que tiveram dor pós-EAU, 52 (54,7%) manifestaram dor leve, 35 (36,8%) apresentaram dor mode-rada e 8 (8,5%) manifestaram dor grave.
Na comparação entre as pacientes par-ticulares e do SUS, notamos que, das 44 pacientes particulares, 6 (13,6%) manifes-taram dor leve, 30 (68,2%) tiveram dor moderada e 8 (18,2%) apresentaram dor grave, enquanto no grupo de 56 pacientes do SUS, 5 (8,9%) não manifestaram qual-quer tipo de dor, 46 (82,2%) manifestaram dor leve e 5 (8,9%) apresentaram dor mo-derada. Em nenhum caso deste grupo foi observada dor de intensidade grave que requeresse infusão contínua de opiáceo.
Alteração dos sintomas – Todas as pa-cientes foram citadas para consulta de ava-liação clínica 12 semanas após a EAU. Das 76 pacientes que compareceram à consul-ta, 62 (81,5%) haviam tido queixa de
alte-ração do fluxo menstrual e 14 (18,5%) ha-viam tido queixa de dor relacionada à mio-matose como sintoma principal.
Todas as pacientes responderam a um questionário em que se perguntava sobre a alteração da regularidade, volume e du-ração da menstruação. Também foi pergun-tado sobre a alteração na sensação da dor (Tabela 2).
Tabela 2 Alteração dos sintomas 12 semanas após a embolização uterina.
Regularidade menstrual Mais regular Inalterada Mais irregular
Volume menstrual Reduziu Inalterado Aumentou
Tempo de menstruação (dias) Reduziu
Inalterado Aumentou
Dor relacionada à miomatose Desapareceu
Melhorou mas não desapareceu Permaneceu ou aumentou
n = 62 54 (87,1%)
6 (9,7%) 2 (3,2%)
n = 62 57 (91,9%)
5 (8,1%) 0
n = 62 58 (93,5%)
4 (7,5%) 0
n = 14 9 (64,2%) 5 (35,8%) 0
Das 62 pacientes com queixa de altera-ção menstrual, obtiveram-se as seguintes respostas: a) com relação à regularidade menstrual, 54 (87,1%) responderam que a menstruação se tornou mais regular, 6 (9,7%) responderam que permaneceu inal-terada e 2 (3,2%) responderam que se tor-nou mais irregular; b) com relação à alte-ração no volume menstrual, 57 (91,9%) responderam que o volume reduziu, 5 (8,1%) responderam que permaneceu inal-terado e nenhuma respondeu que aumen-tou; c) com relação à duração da menstrua-ção (em dias), 58 (93,5%) responderam que a duração reduziu, 4 (7,5%) respon-deram que permaneceu inalterada e nenhu-ma respondeu que aumentou.
Entre as 14 pacientes cuja queixa prin-cipal foi dor relacionada à miomatose, 9 (64,2%) referiram que a dor desapareceu, 5 (35,8%) relataram que a dor melhorou mas não desapareceu, e nenhuma pacien-te manifestou que a dor permaneceu ou aumentou após a EAU.
após a EAU, verificou-se que, das 76 pa-cientes consultadas, 71 apresentaram redu-ção de volume maior que 10% e 5 apresen-taram aumento de volume menor que 10%. A média de volume uterino foi de 199 cm³ (variação de 122 cm³ a 650 cm³), o que, quando comparado com a média do volu-me apresentado pelas volu-mesmas pacientes previamente à EAU (412 cm³, com varia-ção de 187 cm³ a 1.840 cm³), evidenciou uma redução volumétrica média de 52%. Complicações clínicas – Dezessete pa-cientes apresentaram febre na primeira se-mana pós-EAU, que cessou com medica-ção convencional (dipirona). Verificaram-se dois hematomas inguinais, que evoluí-ram com resolução espontânea.
A queixa mais freqüente após a EAU foi corrimento vaginal, relatado por 47 pacien-tes. Este corrimento foi referido como sen-do similar a uma menstruação incipiente, com duração variável entre 5 e 22 dias.
Doze pacientes referiram eliminação de fragmentos de mioma por via vaginal, sen-do que seis apresentaram sen-dor em cólica associada, o que motivou a prescrição de analgésicos e antibióticos. Em duas opor-tunidades foi necessária a reinternação das pacientes para realizar curetagem.
Duas outras pacientes foram internadas para tratamento farmacológico da dor.
Duas pacientes apresentaram dor abdo-minal pós-EAU com sinais de peritonismo. Nestas pacientes foi realizada laparotomia exploradora com 25 e 45 dias pós-EAU, respectivamente, tendo sido encontrado mioma subseroso pediculado isquêmico em processo de degeneração, que motivou uma miomectomia.
Três pacientes apresentaram amenor-réia após a EAU, sendo que em duas des-tas foi transitória, já que voltaram a mens-truar dois e três meses, respectivamente, após a EAU. O único caso de amenorréia permanente ocorreu numa paciente de 52 anos de idade.
DISCUSSÃO
A emboloterapia, ou simplesmente em-bolização, é uma técnica de radiologia in-tervencionista que se aplica clinicamente desde a década de 60. Basicamente, con-siste na obliteração intencional de um vaso em uma determinada região anatômica.
Para isto, um cateter é introduzido dentro do sistema vascular e, por meio de orien-tação fluoroscópica, é conduzido até o lo-cal onde se deseja ocluir o fluxo vascular, fazendo-se então a injeção de diferentes ti-pos de material apropriado, como partícu-las, fluidos, substâncias adesivas, balões, espirais metálicas, etc.(19).
Dessa forma, a técnica de embolização tem sido empregada ao longo dos anos para corrigir numerosas situações clínicas como sangramentos, aneurismas, malfor-mações vasculares, tumores, etc.(20).
Na área ginecológica, a técnica de em-bolização tem sido largamente empregada como tratamento principal em vários tipos de situações hemorrágicas como as obser-vadas em pós-parto, alterações placentá-rias, malformações vasculares da pelve, pós-operatório de intervenções ginecoló-gicas, tumores malignos, etc.(20–24).
A idéia de utilizar a técnica de emboli-zação para tratamento da miomatose sin-tomática surgiu de duas hipóteses: 1) se a embolização pode tratar um sangramento pós-operatório, poderia prevenir também um sangramento intra-operatório?; 2) se os sintomas decorrentes da miomatose melho-ram após degeneração e involução espon-tânea dos miomas, melhorariam também após se provocar intencionalmente a isque-mia dos miomas?
Essas duas hipóteses foram respondidas por um ginecologista francês, o Dr. Jacques Ravina, que preocupado com o sangramen-to intra-operatório que acontecia nas suas pacientes durante as miomectomias, enca-minhou um grupo delas para fazer embo-lização uterina pré-operatória(11). A surpre-sa foi geral quando essurpre-sas pacientes prescin-diram da cirurgia previamente agendada em virtude de significativa melhora clínica que experimentaram apenas com a emboliza-ção. Assim, a revelação de Ravina foi que se pode embolizar ambas as artérias uteri-nas sem causar dano aparente anatômico ou funcional ao parênquima uterino(10).
Desde então, a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas ins-tituições ao redor do mundo, como uma al-ternativa para o tratamento da miomatose sintomática.
Os resultados iniciais já publicados na literatura médica têm sido muito positivos e geraram considerável interesse pela EAU
como alternativa ao tratamento cirúrgico. Desde 1998, pelo menos dez series com mais de 50 casos mostraram que a EAU é muito eficiente para melhorar os sintomas na grande maioria das pacientes(12,14,16,18, 25–30). Em 81% a 94% das pacientes houve melhora da menorragia, e entre 64% e 96% das pacientes comprovou-se melhora dos sintomas compressivos como dor, sensação de peso, ou freqüência urinária. Nossos resultados iniciais, apresentados neste tra-balho, estão de acordo com a experiência internacional.
Todavia, para facilitar a análise e com-preensão deste procedimento inovador, é importante analisar alguns aspectos espe-cíficos relacionados com o procedimento. Deve-se compreender, inicialmente, que um programa de embolização uterina sustenta-se em três pilares: seleção de pa-cientes, técnica de embolização em si e ma-nejo e acompanhamento pós-operatório.
Seleção de pacientes
Resulta importante lembrar que prova-velmente menos de 50% das mulheres portadoras de mioma uterino apresentam sintomas e requerem formalmente de tra-tamento. O aumento do fluxo menstrual tem sido referido como o sintoma mais comum na maioria das casuísticas e tam-bém na nossa experiência.
Devemos salientar, todavia, a importân-cia do componente subjetivo relacionado aos sintomas. Temos observado que algu-mas pacientes que relatam o uso de fraldas durante a menstruação e que seguramente sangram mais que 100 ml a cada ciclo con-sideram a sua menstruação absolutamen-te normal, e outras que utilizam apenas um único absorvente ao dia manifestam-se an-gustiadas por acharem suas menstruações exageradas. Por isso, temos enfocado com maior atenção alguns indicadores clínicos, como a presença de anemia, o aumento no consumo de absorventes a cada menstrua-ção, a troca de absorvente a cada duas ho-ras, o aumento progressivo na duração da menstruação ou o encurtamento do ciclo, os sangramentos intercurso e principal-mente o relato de situações sociais emba-raçosas ou constrangedoras.
resultou numa média de oito meses. Isto se correlaciona com o tamanho do útero ava-liado pelos estudos de imagem; enquanto nas casuísticas norte-americanas(16) os úte-ros miomatosos medem quase que invaria-velmente mais de 600 cm³, a nossa média tem sido ao redor de 400 cm³, o que pode significar que a mulher brasileira procura pelo tratamento de forma mais precoce.
Nas pacientes hipermenorréicas e prin-cipalmente naquelas que apresentam san-gramentos intercurso torna-se necessário diferenciar a miomatose de outras afecções hemorrágicas orgânicas (principalmente endometriais), disfuncionais, provocadas intencionalmente ou sistêmicas.
A US e a RM têm sido os estudos de imagem suficientes para caracterizar a mio-matose e descartar doenças similares ou associadas(31,32).
A US transvaginal ou transabdominal é um método simples, econômico, ampla-mente distribuído e muito eficiente para caracterizar o aspecto e tamanho uterinos, a quantidade, tamanho e localização dos nódulos, assim como a espessura endome-trial. Permite ainda avaliar o fluxo das ar-térias uterinas e realizar cálculos hemodi-nâmicos com o recurso do Doppler. Tem como desvantagens o fato de ser um mé-todo muito dependente do operador e for-necer pouco detalhe anatômico.
Já a RM tem a vantagem de fornecer imagens mais anatômicas e facilitar o cál-culo das dimensões, bem como a localiza-ção dos miomas e as suas características. A RM é muito precisa para detectar mio-mas pediculados e também é um método mais eficaz para descartar outras afecções como a adenomiose. Entretanto, a RM não permite avaliar o fluxo, além de encarecer a propedêutica da miomatose pelo seu alto custo, quando comparada com a US.
Todas as pacientes da nossa casuística foram avaliadas com US e somente em al-guns casos duvidosos ou naquelas cujo seguro de saúde dava cobertura foi solici-tada a RM.
Embora tenhamos realizado biópsia endometrial em mais da metade das nos-sas pacientes, este continua a ser um pon-to controvertido. Inicialmente o fazíamos de forma protocolar, mas, mais recente-mente, temos indicado biópsia endometrial somente naqueles casos suspeitos devidos
a crescimento nodular muito rápido, espes-samento endometrial ou sangramentos in-termenstruais. Essas pacientes devem fazer biópsia endometrial para demonstrar au-sência de hiperplasia endometrial ou neo-plasia durante os 12 meses prévios à em-bolização. É importante mencionar que o câncer de endométrio é raro na mulher jovem, somente sangra durante o período menstrual e, portanto, a biópsia de rotina pode ser de valor questionável(33).
Embora, de forma geral, a indicação de embolização independa do tamanho, nú-mero e localização de nódulos miomato-sos, há situações especiais que merecem ser comentadas. Os miomas pediculados, sub-serosos ou submucosos, constituem um risco para a embolização, pela possibili-dade de infarto e desprendimento do pa-rênquima uterino. Com isto podem ocor-rer complicações infecciosas intra-abdomi-nais ou intra-uterinas. As duas únicas com-plicações, em nossa experiência, que re-quereram procedimento cirúrgico maior (laparotomia) deveram-se justamente à is-quemia de miomas subserosos pedicula-dos. Por isso, recomenda-se que miomas pediculados sejam retirados por laparosco-pia ou histeroscolaparosco-pia, que podem ser reali-zadas antes ou depois da embolização se esta for ainda necessária para abordar ou-tros miomas uterinos(34).
Dependendo das suas características, as pacientes com indicação para EAU podem ser agrupadas em quatro categorias: 1) pa-cientes pré-menopáusicas; 2) papa-cientes com recidiva dos sintomas pós-miomecto-mia; 3) pacientes com desejo de manter a fertilidade; 4) pacientes pós-menopáusicas em tratamento de reposição hormonal.
As pacientes com miomatose sintomá-tica no período pré-climatério são as que se apresentam com maior freqüência e constituem a população em que habitual-mente se indica histerectomia, similarmen-te ao que aconsimilarmen-tece com as paciensimilarmen-tes que sangram após a menopausa por causa da reposição hormonal. Já as pacientes que desejam manter a fertilidade, sejam elas previamente miomectomizadas ou não, têm representado grande desafio terapêutico na tentativa de oferecer um tratamento eficaz para controlar os sintomas decorrentes dos miomas, sem, entretanto, comprometer a sua fertilidade.
É muito importante diferenciar a pa-ciente cuja queixa primordial é a infertili-dade, daquela que se queixa de sintomas hemorrágicos ou compressivos e que ma-nifesta não desejar ser submetida a trata-mento que elimine suas possibilidades fu-turas de engravidar, no caso, a uma histe-rectomia.
Embora existam relatos de casos espo-rádicos de gravidez e paridade após a em-bolização uterina, deve-se considerar que a maioria das embolizações foi realizada em pacientes no período da pré-menopau-sa, sem desejo e/ou sem condições de en-gravidar. Num estudo europeu recentemen-te apresentado, verificou-se que, de um grupo de pacientes submetidas a EAU que desejavam engravidar, 38% o conseguiram, mas somente 25% o levaram a termo(35).
Num outro estudo norte-americano ve-rificou-se que a chance de gravidez após a embolização uterina é similar à observada após a miomectomia cirúrgica(36).
Todavia, os trabalhos enfocando este assunto são poucos e os números são pe-quenos para determinar o verdadeiro im-pacto que a embolização provoca na ferti-lidade. Assim, parece ser de bom senso não indicar este método para tratamento de infertilidade; ao mesmo tempo, a EAU pode representar uma alternativa muito válida para as pacientes que desejam pre-servar as suas possibilidades futuras de engravidar, principalmente quando a úni-ca alternativa terapêutiúni-ca para os seus sin-tomas passa a ser uma histerectomia.
por um período de três a seis meses. Se o sangramento continuar, então o diagnósti-co presuntivo deverá ser câncer de endo-métrio e a embolização estará contra-indi-cada; porém, se o sangramento cessar, se-guramente recomeçará com a reintrodução da TRH. Neste caso, a EAU deve ser con-siderada. Nos dois casos de embolização em pacientes pós-menopáusicas da nossa casuística obtivemos controle integral dos sintomas. O mesmo foi observado num estudo apresentado recentemente(38). Se-guramente, esta será uma indicação a ser explorada num futuro próximo.
A EAU deve ser contra-indicada na pa-ciente grávida, na infecção pélvica aguda, na vasculite ativa, na paciente com antece-dente de irradiação pélvica, na evidência de malignidade, nas pacientes com alergia grave ao contraste radiológico, nas coagu-lopatias incontroláveis, na insuficiência re-nal grave (pacientes em diálise) e ante a as-sociação de miomatose e outras afecções ginecológicas(33).
Aspectos técnicos relacionados à EAU A embolização uterina é geralmente um procedimento tecnicamente simples em mãos de um radiologista intervencionista experiente e pode ser realizada em mais de 95% dos casos(12,14,16,18,25–30).
Em nossa experiência clínica inicial conseguimos realizar a embolização bila-teral em 97% dos casos. Somente em três oportunidades não foi possível cateterizar seletivamente uma das artérias uterinas, e por este motivo a embolização foi feita de forma incompleta. Isto se deveu ao acha-do de artérias hipoplásicas em duas opor-tunidades e a uma dissecção acidental num outro caso.
Muito mais importante foi o fato de se verificar que o procedimento pôde ser fei-to igualmente na instituição privada quanfei-to na pública, comumente carente de recur-sos. Isto é um indicador da simplicidade técnica do método ou, ao menos, de que uma infra-estrutura complexa para realizá-lo é prescindível quando o operador é um especialista em técnicas angiográficas. Na maioria das vezes foi necessário um simples cateter angiográfico, e somente em alguns poucos casos, com variantes anatômicas, tortuosidade vascular acentuada, com ar-téria hipoplásica ou quando comprovamos
espasmo vascular, foi necessário utilizar microcateteres e técnica mais refinada.
Atenção adicional deve ser requerida para evitar os espasmos da artéria uterina provocados pelo cateterismo, já que, mes-mo com a utilização de vasodilatadores, como a papaverina ou a nitroglicerina, na maioria das vezes resulta difícil revertê-los(18). Por isso, a utilização de guias hidro-fílicos e cateteres com curvatura adequa-da são uma boa mediadequa-da para evitar essa complicação técnica e comprometer o pro-cedimento.
Um aspecto importante que deve ser sempre considerado é o tempo necessário para completar o procedimento, principal-mente no que se refere ao tempo de irradia-ção fluoroscópica. Com o propósito de evi-tar a irradiação desnecessária, principal-mente para os ovários, a Sociedade Ame-ricana de Radiologia Intervencionista esta-beleceu que o tempo ideal de fluoroscopia para completar uma EAU deve ser menor que 25 minutos(39).
A irradiação provocada durante uma EAU foi calculada como sendo similar à provocada na realização de quatro TC da pelve ou até de dois estudos de enema baritado, o que não condiciona um risco maior de nascimentos com defeitos congê-nitos ou maior incidência de lesões cance-rígenas na pelve(40).
Esta preocupação nos levou a modifi-car a concepção técnica do procedimento. Inicialmente realizávamos um estudo de-talhado da anatomia vascular da pelve, o que evidentemente prolongava o tempo de procedimento e de exposição radiológica. Após os primeiros 30 casos, começamos a prescindir das angiografias iniciais, e como preferimos na atualidade, após o acesso vascular procuramos atingir imediatamente a artéria uterina, primeiro de um lado (ge-ralmente o contralateral) e, posteriormen-te, do outro lado. Com isto, reduzimos consideravelmente o tempo de procedi-mento, mantendo-o dentro dos limites da segurança, sem causar prejuízo no resulta-do técnico final.
A vantagem de se obter estudos anatô-micos mais detalhados reside na possibili-dade de identificação de circulação aber-rante para o útero. A vantagem mais impor-tante é quando se observa uma ou duas ar-térias ovarianas irrigando parte do útero(41).
Como esta é uma situação que pode ser causa de recidiva dos sintomas após a EAU, alguns autores têm sugerido embo-lizar também as artérias ovarianas com di-ferentes manobras(42,43).
Embora tivéssemos a oportunidade de identificar as artérias ovarianas vicariantes em alguns casos, preferimos evitar a mani-pulação antecipada deste vaso e eventual-mente aguardar o resultado clínico, para reintervir se houvesse recidiva dos sintomas nestes casos. Este é outro motivo pelo qual preferimos fazer um procedimento rápido, já que, mesmo quando identificamos irri-gação aberrante, não a embolizamos.
Os dois assuntos mais importantes do ponto de vista técnico são a escolha do ma-terial embolizante e o ponto final da em-bolização.
Existem, atualmente, três tipos de agen-tes embolizanagen-tes que têm sido usados para a EAU: as partículas de PVA, a esponja he-mostática do tipo Gelfoam e as microesfe-ras calibradas (não disponíveis comercial-mente no mercado brasileiro)(44–48).
As partículas de PVA são bastante fa-miliares para os radiologistas intervencio-nistas e, na atualidade, existe uma maior documentação da sua utilização para em-bolização uterina(12,14,16,18,25–30).
O PVA é um agente seguro e eficiente e tem sido utilizado em tamanhos variáveis de 355 µ a 700 µ, porém, devido à irregu-laridade na sua forma, apresenta tendên-cia a formar grumos e provocar obstrução mais proximal ao desejado(44).
O Gelfoam (esponja hemostática) é também muito familiar e acessível para os radiologistas intervencionistas. Tem a van-tagem adicional de ser um material bem mais econômico que as partículas de PVA. Alguns trabalhos recentes mostraram que a EAU com Gelfoam produz resultados comparáveis aos observados com PVA, abrindo-se assim uma possibilidade para diminuir ainda mais o custo do procedi-mento(46,47). A principal crítica para este material é a maior reação inflamatória que provoca, o que condicionaria uma oclusão vascular maior, com tendência a infecção, e talvez a sua menor durabilidade(44).
Tecnicamente, as microesferas calibradas resultam muito atrativas, já que o seu ma-nuseio e injeção é muito fácil devido à sua regularidade. Teoricamente, com este ma-terial seria possível usar menor quantidade de partículas para atingir os vasos deseja-dos e com isto diminuir a extensão da is-quemia uterina. Entretanto, a experiência clínica inicial não mostrou ainda vantagens clínicas da sua utilização e, portanto, não dispomos, no momento, de uma justifica-tiva sólida para gastos maiores(48,49).
Na nossa experiência trabalhamos com partículas de PVA, inicialmente com tama-nho de 355 µ a 500 µ e posteriormente de 500 µ a 700 µ, tendo realizado, ainda, uma experiência incipiente com as microesferas. Nossa percepção é que as partículas com tamanho de 500 µ a 700 µ provocam me-nos dor no período pós-operatório, sem, entretanto, alterar os resultados clínicos, e por isso as preferimos na atualidade.
O ponto final da embolização é talvez a chave técnica para o sucesso. Interpreta-se que uma subembolização pode não es-tar acompanhada de resultado clínico sa-tisfatório e uma superembolização pode provocar isquemia intensa e aumentar o risco de complicações.
É importante compreender o que se pretende obter com a embolização. Deve haver uma explicação anatomopatológica e isto ainda não foi bem esclarecido. Estu-dos de peças obtidas após histerectomia mencionam que os vasos do plexo vascu-lar perimiomatoso, que seriam o alvo da embolização, têm calibre de 500 µ(50). En-tretanto, ficou demonstrado que a embo-lização completa de ambas as artérias ute-rinas produz resultados satisfatórios e é segura, embora seja provavelmente mais do que necessário e provoque um pico maior na curva de dor pós-embolização devido a isquemia universal do útero(14–16).
Na atualidade temos tentado realizar a embolização do plexo vascular perimioma-toso e preservando o tronco arterial prin-cipal (EAU “lite”) (Figura 2). Isto adquire fundamental importância nas pacientes que desejam manter-se férteis, já que pres-supomos que para suportar uma gravidez as artérias uterinas devem estar pérvias.
Também é importante salientar que quanto menor a quantidade de partículas utilizadas, menor será a chance de
acon-tecer sua migração acidental provocando embolização fora do alvo, principalmente no ovário.
Já para fins práticos temos definido al-guns sinais angiográficos indicadores do final da embolização, entre os quais des-tacamos: a ausência de fluxo nos ramos secundários das artérias uterinas, com a observação angiográfica de imagem de “ár-vore podada”, o acúmulo de contraste no útero, o refluxo ao redor do cateter e o apa-recimento de drenagem venosa precoce.
Por fim, deve-se mencionar a importân-cia de uma boa compressão manual após a retirada do cateter. Atente-se que muitas dessas pacientes são obesas e/ou têm ten-dência à mobilização dos membros no pós-operatório imediato, por causa da invariá-vel síndrome pós-embolização. Com o in-tuito de evitar complicações no local da punção arterial, em alguns casos pode ser útil o uso de dispositivos de fechamento vascular em vez da compressão manual(51).
Manejo e acompanhamento pós-EAU O acompanhamento pós-operatório é talvez o aspecto mais desafiador de um
programa de embolização uterina. Até o momento, a EAU tem sido um procedi-mento seguro e com poucas complicações graves. Todavia, com o aumento da sua in-dicação, complicações têm sido descritas, sendo algumas destas bastante sérias.
Na discussão do manejo pós-operatório devem ser considerados os cuidados de rotina e a identificação de complicações.
Este assunto é crítico para o sucesso de qualquer programa de embolização uteri-na. Se este não for executado apropriada-mente, as pacientes podem experimentar resultados negativos e ficar insatisfeitas com o método, mesmo que este tenha sido executado tecnicamente de forma correta. A grande maioria das pacientes subme-tidas a EAU experimenta o que se conhe-ce como síndrome pós-embolização e que geralmente se apresenta com dor, febre e náuseas e/ou vômitos, que requerem cui-dados específicos(14,15,52). Estes sintomas são atribuídos à liberação de produtos re-sultantes da degeneração miomatosa após a isquemia(53).
A dor tipicamente começa após a em-bolização da segunda artéria uterina, geral-Figura 2.Embolização com preservação do fluxo uterino (embolização lite).A: Cateterismo seletivo da artéria uterina direita. Notam-se ramos intra-uterinos delimitando áreas nodulares. B: Após embolização distal observa-se ainda opacificação de ramos intra-uterinos principais. Nota-se também a preservação da artéria ovariana direita com trajeto ascendente. C: Cateterismo seletivo do lado esquerdo, com aspecto angiográfico similar ao direito. D: Após embolização distal há preservação de ramos principais e da artéria ovariana esquerda.
A B
mente na própria sala angiográfica, e se mantém de forma intensa por até seis ho-ras após o procedimento(15,54). A dor é co-mumente descrita como sendo similar a uma cólica menstrual intensa e geralmen-te melhora rapidamengeralmen-te dentro das primei-ras 24 hoprimei-ras após o procedimento. A gra-vidade da dor pós-embolização não depen-de do tamanho, número e/ou localização de miomas, e, portanto, não pode ser pre-dita(54). Da mesma forma, a gravidade da dor não se correlaciona com a evolução clínica pós-operatória(54).
Como comentado anteriormente, a es-colha do tipo e do tamanho das partículas, bem como a definição do ponto final da embolização, podem sim ter relação dire-ta com a dor no pós-operatório.
Um dado curioso na nossa experiência foi a enorme diferença na intensidade da dor referida pelas pacientes, quando com-paradas as particulares com as dependen-tes do SUS. Embora tenha sido emprega-da a mesma técnica e cuiemprega-dados intra e pós-operatórios em ambos os grupos, resultou evidente que as pacientes de baixa renda apresentaram limiar para a dor muito mais alto, o que provavelmente não decorre de diferenciação patológica ou de variações da técnica empregada e sim de uma expe-riência de vida muito mais dura e traumá-tica dessas pacientes. Mesmo nas pacien-tes particulares o manejo da dor não tem sido muito problemático.
O procedimento foi realizado invaria-velmente sob sedação consciente, diferen-temente de outros serviços, que preferem o bloqueio raquidiano ou peridural de ro-tina. Após o procedimento, definimos três regimes analgésicos, dependendo da inten-sidade dos sintomas. A maioria das pacien-tes tem sido controlada com antiinflama-tórios não-esteróides, analgésicos comuns e eventualmente opiáceos (meperidina) prescritos de forma horária.
Com este esquema, a maioria das pa-cientes pode ser liberada na manhã seguin-te à embolização, o que seguin-tem aconseguin-tecido com as pacientes atendidas no hospital par-ticular. A extensão do tempo de internação das pacientes internadas na instituição pú-blica deveu-se principalmente a questões operacionais do hospital público e não à verdadeira necessidade clínica de perma-necer hospitalizada.
Em geral, o procedimento tem sido tão bem tolerado que alguns preconizam a sua aplicação em regime ambulatorial(26).
Noventa por cento das pacientes voltam ao seu padrão de atividade normal após três a quatro dias, e o restante, ao longo das primeiras duas semanas pós-EAU(15).
O acompanhamento ambulatorial após EAU respeita uma consulta durante a pri-meira semana e a cada três meses. Exames laboratoriais e de imagem são solicitados de rotina a cada três meses ou diante de qualquer intercorrência clínica e/ou sus-peita de complicações.
A identificação e manejo de complica-ções da EAU representam um importante aspecto do seguimento pós-operatório.
Desde um ponto de vista didático, as complicações podem ser divididas naque-las decorrentes do método angiográfico ou nas decorrentes da embolização em si(14,55). Complicações decorrentes do método an-giográfico podem ser consideradas as pro-vocadas pelo cateterismo no local da pun-ção, as reações ao meio de contraste e os problemas relacionados com a exposição à radiação. Dentre as complicações decor-rentes da EAU devem ser consideradas a amenorréia e insuficiência ovariana, infec-ção, retenção de mioma submucoso, isque-mia de mioma subseroso e problemas trom-boembólicos.
É importante salientar que a gravidade da uma complicação avalia-se pela neces-sidade de consultas adicionais, interna-ções, procedimentos complementares, in-tervenções cirúrgicas, além da persistência ou aparecimento de sintomas indicadores de uma determinada condição clínica(56). As complicações angiográficas são em geral muito raras, principalmente nas pa-cientes submetidas a EAU que habitual-mente são jovens e sem alterações vascu-lares. O mais comum é a observação de he-matoma inguinal relacionado com a pun-ção arterial. A incidência exata é desconhe-cida, já que na maioria das vezes não re-quer qualre-quer conduta e, portanto, não se menciona como uma complicação verda-deira. Teoricamente, é mais freqüente que o observado na população geral de pacien-tes submetidos a estudo angiográfico, já que as pacientes submetidas a EAU costu-mam mover mais os membros inferiores no período de repouso pós-operatório.
Deve-se salientar que há, também, um número considerável de pacientes obesas submeti-das a EAU, nas quais a punção arterial e a posterior compressão resultam geralmen-te mais difíceis, possibilitando o apareci-mento de hematoma. Como comentado an-teriormente, alguns autores sugerem o uso de sistemas de fechamento arterial, com o intuito de evitar os hematomas locais e per-mitir a deambulação precoce(51).
As reações alérgicas e intolerâncias me-dicamentosas são difíceis de prever e de evitar. A utilização de meio de contraste radiológico, bem como de alguns medica-mentos como analgésicos, antiinflamató-rios e antibióticos durante o período ime-diatamente após o procedimento, pode de-sencadear este tipo de complicação. Geral-mente são facilGeral-mente contornáveis com difenil-hidramina e excepcionalmente re-querem terapia maior(57).
Uma das complicações mais temidas da embolização uterina é a possibilidade de desencadear uma menopausa precoce por insuficiência ovariana.
O aparecimento de amenorréia após a EAU tem sido relatado numa incidência que varia de 2% a 15% na população ge-ral submetida ao procedimento(12–15,58–61). Todavia, foi verificado que esta incidência depende da idade da paciente, podendo ser observada em até 43% das pacientes aci-ma dos 45 anos ou em nenhuaci-ma (0%) das pacientes abaixo dos 45 anos(59).
Isto se correlaciona bem com estudos em que foi analisado o nível de hormônio folículo estimulante, verificando-se um sig-nificativo aumento nas pacientes acima dos 45 anos de idade(58,60).
EAU possa provocar uma disfunção ova-riana na população geral, embora possa contribuir naquelas pacientes com limita-da reserva funcional ovariana(58).
Similarmente, a isquemia ovariana, seja por impacto direto seja por diminuição da vascularização, teria um efeito negativo somente nas pacientes com comprometi-mento natural dos ovários.
Até elucidar o verdadeiro motivo que condiciona o aparecimento de amenorréia pós-EAU, alguns cuidados técnicos, prin-cipalmente no grupo de pacientes mais propensas, podem fazer diminuir a sua in-cidência. A utilização de partículas de ta-manho maior e em menor quantidade, a definição consciente do ponto final da embolização, a utilização de técnica com exposição radiológica apropriada são al-guns desses cuidados(44,48,62). Seguindo este princípio, observamos, na nossa ca-suística, somente três casos de amenorréia, sendo permanente numa única paciente de 52 anos de idade.
A complicação mais freqüente que pode requerer uma intervenção ginecoló-gica adicional é a eliminação de fragmen-tos ou de miomas inteiros por via vaginal, o que amiúde pode estar acompanhado de sangramento e/ou infecção(64,65). Geral-mente o material é derivado de nódulos submucosos e é expelido sem intercorrên-cias, porém quando retido na cavidade ute-rina pode dar origem a uma infecção. Por isso, a eliminação de um mioma por via vaginal pode ser considerada um efeito desejado da EAU, porém, na maioria das vezes, este evento requer maiores cuida-dos, o que o define como uma complica-ção. A incidência dessa situação é difícil de ser determinada com precisão, embora al-guns trabalhos referem como sendo ao re-dor de 5%(30).
As pacientes referem, freqüentemente, dor em cólica cíclica, similar à referida no trabalho de parto, previamente à passagem do material pela vagina. Por isto, esta si-tuação tem sido denominada como o “par-to do mioma”.
É importante mencionar que somente um terço das pacientes elimina o material sem assistência. Assim, um acompanha-mento médico cuidadoso deve ser estabe-lecido quando se suspeita dessa situação. Um exame ginecológico, prescrição de
antibióticos ou admissão hospitalar podem ser necessários, além de se realizar estudos laboratoriais e de imagem e, eventualmen-te, curetagem ou histeroscopia para ajudar na eliminação do material(57).
Na nossa experiência, embora a elimi-nação de material tenha sido referida por 12 pacientes, somente em seis houve ne-cessidade de algum tipo de acompanha-mento ou procediacompanha-mento médico, que re-presentou a prescrição de antibióticos em todas as pacientes e curetagem somente em duas delas.
Enquanto uma infecção endometrial menor pode ser facilmente controlada com antibioticoterapia oral ou endovenosa, se não se agir rápido e corretamente esta in-fecção pode progredir para piometria, rup-tura uterina e sepse(66). A histerectomia po-derá ser a inevitável conseqüência de uma infecção não controlada e por isso é impor-tante agir precocemente.
Walker et al. reportaram duas de 109 pacientes que requereram histerectomia por causa de infecção por Escherichia coli e desenvolvimento de abscessos tubo-ová-ricos(67). Numa revisão de quatro grandes casuísticas, com 751 casos, comprovou-se que somente 0,7% das pacientes requere-ram histerectomia para tratar infecção ute-rina aguda(68). Uma única morte decorren-te de infecção udecorren-terina foi reportada na In-glaterra(66).
Outras complicações clínicas, como trombose venosa profunda, embolia pul-monar e trombose arterial, têm sido rela-tadas. Um fator comum em pacientes que apresentam essas complicações é o sobre-peso e o uso de hormônios exógenos(57).
Impacto da EAU no ambiente ginecológico
A histerectomia é, seguramente, a cirur-gia universalmente mais difundida e apli-cada no ambiente ginecológico. Provoca alívio definitivo dos sintomas e é razoavel-mente segura, em virtude da baixa incidên-cia de morbimortalidade. Todavia, e como é obvio, provoca esterilidade irreversível, o que constitui um obstáculo para as pa-cientes que desejam manter a sua fertili-dade. Apresenta, ainda, certos aspectos desconfortáveis relacionados com uma ci-rurgia formal, como o prolongamento da estadia hospitalar e da retomada das
ativi-dades normais. Alem disso, deve-se enfo-car com seriedade a existência de traumas emocionais relacionados com a perda do útero, pela sua identidade de gênero, como preconizam os defensores dos direitos re-produtivos e da sexualidade e que mere-cem toda a atenção(69).
Nos dias de hoje a histerectomia tem uma alternativa que se chama emboliza-ção; um procedimento relativamente sim-ples e eficiente que, como demonstrado neste trabalho, pode ser realizado com uma estrutura convencional sem demandar grandes recursos hospitalares. Num recen-te estudo publicado no Journal of Vascu-lar and Interventional Radiology(70), e num outro recentemente apresentado(71), com-prova-se que a embolização é um procedi-mento mais barato quando comparado à histerectomia ou à miomectomia como for-ma de tratamento, evidenciando ufor-ma van-tagem adicional.
Por que então mutilar se pode-se pre-servar? Uma pergunta cuja resposta pode ultrapassar desafios éticos e profissionais e gerar um dilema corporativo.
No ambiente ginecológico a emboliza-ção tem sido vista, em geral, com enormes ressalvas(72). Nota-se uma preocupação substancial sobre o papel desempenhado pelo ginecologista no procedimento técni-co de embolização, que invariavelmente é realizado por um radiologista intervencio-nista. Um sentimento compreensível e até certo ponto similar àquele que alguns ra-diologistas sentem quando comentam as ultra-sonografias e mamografias realizadas por ginecologistas.
Todavia, ignorar a existência deste mé-todo inovador, sonegar informação a pa-cientes que poderiam se beneficiar com ele ou criticá-lo sem fundamentação científi-ca é menosprezar a científi-capacidade das mulhe-res para se instruírem por si mesmas e, ao mesmo tempo, é atentar contra a própria idoneidade e desenvolvimento profissio-nal, principalmente nos dias de hoje, quan-do a informação e a comunicação aconte-cem em tempo real. Revistas semanais, programas televisivos de grande audiência, internet, rádio e também o bate-papo no cabeleireiro são fontes permanentes de atualização da mulher adulta.
recep-tividade. Cada vez mais o intercâmbio e a colaboração entre os diversos profissionais e entre as especialidades geram o melhor resultado na obtenção do bem estar físico e mental da mulher. Esta visão antroposó-fica do ser humano é cada vez mais difun-dida entre as especialidades médicas. As-sim, a melhor estratégia para encarar o pro-cedimento de embolização uterina passa seguramente por um trabalho conjunto e cooperativo entre ginecologistas e radiolo-gistas intervencionistas, que compartilhan-do seus conhecimentos possam dedicar uma atenção mais abrangente à saúde da mulher portadora de mioma sintomático.
Perspectivas futuras
A embolização uterina para tratamen-to da miomatratamen-tose sintratamen-tomática é uma indica-ção nova para um procedimento antigo. Ao longo dos últimos anos tem sido compro-vado que é uma opção terapêutica eficaz sob vários pontos de vista e isto tem esti-mulado um crescente interesse pelo méto-do por parte de ginecologistas e radiologis-tas intervencionisradiologis-tas e, principalmente, por parte das pacientes. Todavia, é importante mencionar que ainda não existem as res-postas para todas as perguntas, principal-mente no que se refere à sua segurança, du-rabilidade, relação custo/benefício, impac-to sobre a fertilidade e comparação com as outras terapias já estabelecidas para a mio-matose, como são a miomectomia e a his-terectomia.
Abre-se assim um enorme campo para a investigação sobre este procedimento, bem como nas suas variáveis técnicas, o que poderá preencher muito do nosso tem-po no futuro próximo.
CONCLUSÃO
A embolização uterina representa uma indicação inovadora e um procedimento extremamente promissor para o tratamen-to da miomatratamen-tose sintratamen-tomática. Embora nu-merosas perguntas continuem sem respos-ta, há na literatura médica evidência cien-tífica suficiente para considerar que se trata de um procedimento razoavelmente segu-ro e satisfatoriamente eficaz.
O desenvolvimento de um programa de embolização uterina sustenta-se na seleção de pacientes, na preparação técnica e nos
cuidados pós-operatórios. A chave para o sucesso de programas como estes radica-se na formação de equipes multidisciplina-res, em que ginecologistas e radiologistas intervencionistas possam desenvolver um trabalho conjunto e harmônico.
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