Complicações infecciosas em crianças com doença falciforme após esplenectomia cirúrgica.

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RevPaulPediatr.2015;33(2):150---153

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Complicac

¸ões

infecciosas

em

crianc

¸as

com

doenc

¸a

falciforme

após

esplenectomia

cirúrgica

Cypriano

Petrus

Monaco

Junior,

Patricia

Belintani

Blum

Fonseca

∗

e

Josefina

Aparecida

Pellegrini

Braga

UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem3dejunhode2014;aceitoem26desetembrode2014 DisponívelnaInternetem28demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Doenc¸afalciforme; Sequestroesplênico; Esplenectomia; Infecc¸ão

Resumo

Objetivo: Avaliarafrequênciadecomplicac¸õesinfecciosasempacientesportadoresdedoenc¸a falciforme(DF)submetidos àesplenectomiacirúrgica, apósepisódiodesequestro esplênico (SE).

Métodos: Coorte retrospectivadecriançascomDF quenasceram após2002eque estavam emacompanhamentoregularatéjulhode2013.Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos, casos(constituídopelascriançascomDFquefizeramesplenectomiacirúrgicaapóssequestro esplênico)econtroles(criançascomDFquenãotiveramSEenãoforamsubmetidasao procedi-mento),afimdecompararafrequênciadeinfecçõesinvasivas(sepse,meningite,bacteremia comhemoculturapositiva,síndrometorácicaagudae/oupneumonia)pormeiodeinformações obtidasdoprontuário.Aanáliseestatísticafoidescritiva.

Resultados: Foramavaliados44pacientescomidademédianomomentodaesplenectomiade 2,6anos(1-6,9anos)ecomtempomédiodeseguimentoapósesplenectomiade6,1anos (3,8-9,9anos).Ogrupocontrolefoiformadopor69pacientescomidademédiadoiníciodo segui-mentode5,6meses(1-49meses)etempodeacompanhamentomédiode7,2anos(4-10,3anos). Todosreceberamavacinapneumocócicaconjugada.Nãofoiobservadadiferenc¸asignificativa entreosgruposemrelac¸ãoaosprocessosinfecciososduranteoperíododeseguimento.

Conclusões: A esplenectomia cirúrgicanas crianças com doença falciforme e quesofreram sequestroesplênico não seassociou ao aumentonafrequência decomplicações infecciosas apósseisanosdeacompanhamentoclínico.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:patriciablum@uol.com.br(P.B.B.Fonseca).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2014.09.006

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Complicaçõesinfecciosasemcriançascomdoençafalciformeapósesplenectomiacirúrgica 151

KEYWORDS

Sicklecelldisease; Acutesplenic sequestration; Splenectomy; Infection

Infectiouscomplicationsaftersurgicalsplenectomyinchildrenwithsicklecell anemiadisease

Abstract

Objective: Toevaluatethefrequencyofinfectiouscomplicationsinchildren withsicklecell disease(SCD)aftersurgicalsplenectomyforacutesplenicsequestrationcrisis.

Methods: RetrospectivecohortofchildrenwithSCDwhowerebornafter2002andwere regu-larlymonitoreduntilJuly2013.Patientsweredividedintotwogroups:cases(childrenwithSCD whounderwentsurgicalsplenectomyafter anepisodeofsplenicsequestration)andcontrols (childrenwithSCDwhodidnothavesplenicsequestrationandsurgicalprocedures),inorderto comparethefrequencyofinvasiveinfections(sepsis,meningitis,bacteremiawithpositiveblood cultures,acutechestsyndromeand/orpneumonia)by datacollectedfrommedicalrecords. Datawereanalyzedbydescriptivestatisticalanalysis.

Results: 44patientswereincludedinthecasegroup.Themeanageatthetimeofsplenectomy was2.6years(1-6.9years)andthemeanpostoperativelengthoffollow-upwas6.1years (3.8-9.9years).Thecontrolgroupconsistedof69patientswithameanageattheinitialfollow-up visitof5.6months(1-49months)andameanlengthoffollow-upof7.2years(4-10.3years). Allchildrenreceivedpneumococcalconjugatevaccine.Nosignificantdifferencewasobserved betweengroupsinrelationtoinfectionsduringthefollow-up.

Conclusions: Surgicalsplenectomyinchildrenwithsicklecelldiseasethathadsplenic seques-tration did not affect the frequency ofinfectious complicationsduring 6years ofclinical follow-up.

Introduc

¸ão

Adoençafalciforme (DF)éumaanemiahemolítica decor-rentedeumahemoglobinopatiaque,devidoàsubstituição doácidoglutâmicopelavalinana sextaposição dacadeia beta da globina, leva à formação de uma hemoglobina anômala,chamadaS(HbS).1_A_DF_compreende_a_anemia

fal-ciforme(AF)easassociac¸õesqueocorremquandoogeneda

HbSseassociaaogenedeoutrashemoglobinopatias,como

hemoglobinopatiaSC(HbSC),HbS-betatalassemia(HbS␤).1

Entre as complicac¸ões da DF, o sequestro esplênico

(SE)acomete7,5% a30%dos pacientes,geralmenteentre

trêsmesesecincoanosdeidade.Éasegundacausademorte

na primeira décadade vida.1,2 _A _taxa _de_mortalidade _por

crise deSEpodechegar a12% erecorrer em maisde50%

dospacientes.1,3,4_O_tratamento _deve_ser_imediato, _com_a

intenc¸ãoderestauraravolemia,pormeiodetransfusãode

glóbulosvermelhos.1_A_prevenc_¸ão_da_recorrência_do_SE_pode

serfeitapormeiodetransfusõesperiódicascronicamente

oudeesplenectomia.1,5-8

A eficácia datransfusão crônicana prevenc¸ãoda

reci-divaaindanãoestábemestabelecida.Estudodemonstrou

queacrisedeSEocorreapesardareduc¸ãodahemoglobina

S(HbS)paramenosde30%eficaoriscoderecorrência

simi-lar paraospacientes quereceberam transfusão crônicae

paraosqueficaramapenasemobservac¸ãoclínica.6_Porém,

estudosrandomizadossãonecessáriosparaconfirmaresses

dados.2_Brousse_et_al._verificaram_que_o_risco_de_recorrência

foimaiorquandooprimeiroepisódiodeSEocorreuantesde

doisanosdeidadeeconcluíramqueumtratamento

preven-tivomaisagressivodeveserfeitonessafaixaetária.9

Afeituradeesplenectomianosprimeirosanosdevidaé

semprequestionadadevidoaoriscoaumentadodeinfecc¸ão

porbactérias capsuladas.10_Porém,_deve-se_considerar_que

crianc¸as portadoras de doenc¸a falciforme já apresentam

hipofunc¸ãoesplênicadesdeosprimeirosmesesdevida11 _e

queoavançona prevençãodessas infecções,pormeiode

profilaxiacompenicilinaevacinasconjugadas,alterouesse

risco.12,13

Em razãodo exposto,o objetivo desteestudo foi

ava-liar, em crianc¸as portadoras de DF e que sofreram SE, a

frequênciade complicac¸ões infecciosas após a feitura da

esplenectomiacirúrgica.

Método

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152 MonacoJuniorCPetal.

cirúrgicaeestavamemacompanhamentoregularemnosso servic¸oatéjulhode2013.

Ambos os grupos receberam profilaxia com penicilina desde o diagnóstico até no mínimo cincoanos de idade, até terem recebido o reforc¸o da vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente. Todos os pacientes estavam com a imunizac¸ão adequada e completa para a idade quanto às vacinas pneumocócicas conjugada 7-valente, meningocócica,anti-hemófiloe pneumocócica polissacarí-dica23-valente. Todosospacientes receberamasvacinas conjugadasaolongodoprimeiroanodevida.

Os dados clínicos e laboratoriais foram obtidos dos prontuários com as consultas de rotina desses pacien-tes no ambulatório e se levaram em consideração as informações dos responsáveis e/ou resumo de alta hospi-talare/ou resultado de exames. Osdadosobtidos para o GPforam:genótipo,idadenoprimeiroepisódiode seques-troesplênicoe no momentodaesplenectomia, tempode acompanhamentoapósesplenectomia,complicações infec-ciosas após esplenectomia (meningite bacteriana, sepse, hemocultura[HMC]positivaparaStreptococcuspneumoniae

e/ououtrosagentesbacterianos,síndrometorácica aguda [STA]/pneumonia).Osmesmo dadosclínicosforamobtidos dosprontuáriosdogrupocontrole(GC).

Para análisedosresultados foilevadaem consideração anaturezadasvariáveis,jáquesetratavadeamostrasnão relacionadas.Foifeitaaanálisedescritivadoperfildos paci-entesestudados.Paraanálisedasvariáveiscategóricaspara secomprovar a significânciadas diferenças entre o GP e oGC,em relaçãoàscomplicaçõesinfecciosasfoiaplicado o teste exato de Fisher. O nível descritivo de p<0,05 foi consideradoestatisticamentesignificativo,aoserejeitara hipótesedeigualdade.

ApesquisafoiaprovadapeloComitêdeÉticaemPesquisa daUniversidadeFederaldeSãoPaulo.

Resultados

Dos 53 pacientes que fizeram esplenectomia cirúrgica duranteo períododeinclusão noestudo,participaram 44 (83%)portadores de DF que continuavam em acompanha-mentoregularduranteoperíododeseguimento.Aidadedas crianc¸asdurante o episódiodesequestro esplênicovariou dedoisa79meses(médiade21,2±16,5meses)e21(70,5%) pacientestinhamidadeinferioradoisanosquandoda ocor-rênciadoprimeiroepisódiodesequestroesplênicoeaidade quandofizeramaesplenectomiaeradeuma6,9anos(média

de2,6±1,3anos).Quantoaogenótipo,39(88,6%)pacientes eramportadoresdeHbSS,4(9,1%)deHbS␤0_talassemia_e

1(2,3%)deHbSC.Otempodeseguimentoapósa esplenec-tomiafoide3,8a9,9anos(médiade6,1±1,6anos).

Emrelac¸ãoaoGCforamavaliadososdadosde69 paci-entes que estavam em acompanhamento regular, a idade de início de acompanhamento era de um a 49meses (média de 5,6±9,2meses) e o tempo de seguimento de quatroa10,3anos(médiade7,2±1,9anos).Emrelac¸ãoao genótipo,57(82,6%)eramportadoresdeHbSS,1(1,4%)de HbS␤0talassemiae11(16%)deHbSC.

Natabela 1estão apresentadasascomplicac¸ões

infec-ciosas das crianc¸as portadoras dedoenc¸a falciforme após

feitura de esplenectomia cirúrgica e do grupo controle.

Durante o seguimento desses pacientes não se observou

diferenc¸aentreoGPeGCemrelac¸ãoaosprocessos

infec-ciosos.

Os agentes infecciosos isolados em hemocultura no

GP foram Salmonella spp (umpaciente) e Klebsiella spp

(umpaciente) e no GC Escherichia coli (umpaciente),

S. pneumoniae (umpaciente) e Klebsiella spp (um paciente).

Discussão

Vários estudos, assim como este, verificaram que a crise de sequestro esplênico é mais frequente em menores de doisanos,3-5_. _Essa _é _a _faixa _etária _na _qual _as _infecc_¸ões

por bactérias encapsuladas, especialmente o

Streptococ-cus pneumoniae, são mais prevalentes.14 _O _bac_¸o _exerce

importantepapelnadefesacontraessesmicrorganismose

aretiradadesseórgão estáassociadaaoaumentodorisco

infeccioso.11_Portanto,_a_indicac_¸ão_de_{esplenectomia}_nessa

faixaetáriadevesersemprecriteriosa.

Como os pacientes portadores de anemia falciforme

apresentamhipofunc¸ãoesplênicadesdeosprimeirosmeses

de vida e sofrem a autoesplenectomia por volta dos

cincoanos,1,11 _o _risco _infeccioso _está _aumentado. _Dessa

forma, tais pacientes recebem profilaxia com penicilina

desde os doismeses de vida15 _e _vacinas _contra

microrga-nismos encapsulados,comoo hemófiloe opneumococo.12

Aintroduc¸ãodaprofilaxiaedasvacinas,especialmentedas

vacinasconjugadas,levouàdiminuic¸ãoimportanteda

mor-talidade por infecc¸ão nesses pacientes e até o momento

essasmedidaspreventivassemostrameficazes,apesarda

contínuapreocupac¸ãoenecessidadedevigilânciaquantoao

surgimentodecepasdepneumococoresistentesàpenicilina

Tabela1 Complicaçõesinfecciosasdascriançasportadorasdedoençafalciformeapósesplenectomiacirúrgicaedascrianças dogrupocontrole

Grupos(n=113) p*

Esplenectomizados(n=44) Controles(n=69)

HMCpositivaS.pneumoniae 0 1(1,4%) NA

HMCpositivaoutrasbactérias 2(4,5%) 3(4,3%) 1

Sepse 1(2,3%) 0 NA

Meningite 0 1(1,4%) NA

STA/pneumonia 33(75,0%) 51(74,0%) 1

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Complicaçõesinfecciosasemcriançascomdoençafalciformeapósesplenectomiacirúrgica 153

oudecepasinvasivasnãocobertaspelavacina.12,13 _Assim,

pode-seconsiderarqueospacientescomDF,

esplenectomi-zadoscirurgicamenteounão,apresentammaiorriscopara

infecc¸ão,porémficaapreocupac¸ãoseaperdacompletada

func¸ãoesplênicanosprimeirosanosdevidaapós

esplenec-tomiacirúrgicapoderiaaumentaronúmerodecomplicac¸ões

infecciosas.

Estudo desériedecasosdepacientescom anemia

fal-ciforme esplenectomizados de 1988 a 1992 não mostrou

diferenc¸a estatística na incidência desepse antese após

aesplenectomia,16 _resultado_semelhante_ao_observado_por

Kalpatthi etal., que fizeram estudo de coorte

retrospec-tivode58pacientesetambémnãoencontraramdiferenc¸a

no risco de infecc¸ão invasiva antes e após a cirurgia.17

Oriscodeinfecc¸ãoinvasiva,principalmentepneumocócica,

em crianc¸as com doenc¸a falciforme é maior nos

primei-ros trêsanos de vida e diminui consideravelmente após

os cincoanos.18,19 _Assim, _seguir _o _mesmo _paciente _antes

e após esplenectomiacirúrgica leva aum viés, tendoem

vistaqueasinfecc¸õesinvasivasvãodiminuindonodecorrer

dosanosdevida,mesmonospacientesesplenectomizados

cirurgicamente, comofoi observadopelos estudos citados

anteriormente.16,17

Nosso estudo comparou afrequência deinfecc¸ão

inva-siva entre pacientes falciformes, da mesma faixa etária,

com mesmo tempo de seguimento, com e sem

esplenec-tomia cirúrgica, de modo similar ao estudo de Wright

et al., que também usaram um grupo controle em sua

coorteretrospectiva.20_Em_ambos_os_estudos_não_se_observou

diferenc¸anataxadeinfecc¸ãoentreosgrupos.

AincidênciadeSTAempacientescomdoenc¸afalciforme

édeaproximadamente30%.2,21 _No_presente_estudo, _cerca

de75%dospacientestinhamanotac¸õesnoprontuárioquanto

à ocorrência pregressa de STA/pneumonia. Isso

provavel-mente se deve aos critérios diversos usados nos servic¸os

deemergênciaparacaracterizaressacomplicac¸ão.Talviés

ocorreudeformahomogêneanosdoisgrupos.

Aprincipallimitac¸ãodoestudofoiaobtenc¸ãodedados

retrospectivosdosprontuários,queestãosujeitosaviésde

memóriaequeimpossibilitamoestabelecimentode

crité-rioshomogêneosparadefinirodiagnósticodascomplicac¸ões

infecciosas.Afeituradeestudosprospectivosénecessária

paramelhoravaliaressaquestãoeconfirmarosresultados

observadosatéomomento.

Pode-seconcluirqueaindicac¸ãodeesplenectomia

cirúr-gica nas crianc¸as com doenc¸a falciforme que sofreram

sequestroesplêniconãosemostrouassociadaao aumento

nafrequênciadeprocessos infecciososinvasivosduranteo

períododeseguimento.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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