Avaliação de um programa de triagem neonatal para doença falciforme,.

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Evaluation

of

a

neonatal

screening

program

for

sickle-cell

disease

夽

,

夽夽

Rodrigo

Eller

e

Denise

Bousfield

da

Silva

a_{FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeSantaCatarina(UFSC),Florianópolis,SC,Brasil} b_{DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldeSantaCatarina(UFSC),Florianópolis,SC,Brasil}

Recebidoem14dejunhode2015;aceitoem21deoutubrode2015

KEYWORDS

Sicklecelldisease; Neonatalscreening; SantaCatarinaState

Abstract

Objective: EvaluatetheNeonatalScreeningProgramoftheHealthSecretariatoftheStateof

SantaCatarinaforsickle-celldisease,fromJanuary2003toDecember2012,regardingprogram

coverageanddiseasefrequency.

Methods: Descriptive,observational,cross-sectionalstudywithretrospectivedatacollection.

Thevariablesanalyzedwere:numberoflivebirthsintheStateofSantaCatarina;numberof

screenedchildren;numberofchildrendiagnosedwithsickle-celltraitandsickle-celldisease;

typeofsickle-celldiseasediagnosed;ageatthetimeofsamplecollection,ethnicity/skincolor,

gender, andorigin ofchildren with sickle-cell disease. Descriptivemeasures andfrequency

tableswereusedfordataanalysis.

Results: Duringthestudy period,therewere 848,833livebirthsand730,412sampleswere

screenedbytheprogram,resultinginacoverageof86.0%.Therewere6173samplespositive

forsickle-celltraitand39forsickle-celldisease.Amongchildrenwithsickle-celldisease,the

medianageatthetimeofsamplecollectionwas6days.Regardingtheethnicity/skincolor,

25(64.1%)children werewhite,sevenwereblack,andsevenotherswerenotspecified.The

MidwestandtheHighland(PlanaltoSerrano)ofSantaCatarinaweretheregionswiththehighest

incidenceofsickle-celldisease.

Conclusion: CoveragebytheNeonatalScreeningProgramofSantaCatarinaisgood,butdidnot

demonstrateanimprovementtrendovertheyears.Thefrequencyofsickle-celldiseaseislow

andlowerthanintheNorth,Northeast,andMidwestregions.Themedianageindaysatthe

timeofcollectionisolderthantheagerecommendedbytheMinistryofHealth.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen

accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/

4.0/).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.10.002

夽 _{Comocitaresteartigo:EllerR,SilvaDB.Evaluationofaneonatalscreeningprogramforsickle-celldisease.JPediatr(RioJ).2016;92:}

409---13.

夽夽_{ArtigovinculadoaoHospitalInfantilJoanadeGusmão,Florianópolis,SC,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:rodrigoellersrl@gmail.com(R.Eller).

PALAVRAS-CHAVE

Doenc¸afalciforme; Triagemneonatal; EstadodeSanta Catarina

Avaliac¸ãodeumprogramadetriagemneonatalparadoenc¸afalciforme

Resumo

Objetivo: AvaliaroProgramadeTriagemNeonataldaSecretariadeSaúdedoEstadodeSanta

Catarina(PTN-SES/SC) paradoenc¸afalciformedejaneirode2003adezembro de2012, em

relac¸ãoàsuacoberturaeàfrequênciadadoenc¸a.

Métodos: Estudodescritivo,observacionaletransversal comcoletaretrospectivadosdados.

Asvariáveisanalisadasforam:númerodenascidos-vivosnoEstadodeSantaCatarina;número

decrianc¸astriadas;númerodecrianc¸asdiagnosticadascomtrac¸oedoenc¸afalciforme(DF);

tipodeDFdiagnosticada;idadedacoleta,cor/etnia,sexoeprocedênciadascrianc¸ascomDF.

Foramusadasasmedidasdescritivaseastabelasdefrequênciaparaanálisedosdados.

Resultados: No períodoestudado, houve 848.833nascidosvivos e730.412amostras triadas

pelo programa, que geraram cobertura de 86%. Das amostras triadas, foram encontradas

6.173 crianc¸as comtrac¸ofalciforme e39 comDF. Entreascrianc¸ascom DF,amediana da

idadeemdiasnadatadacoletafoide6.Das39crianc¸asdoentes,25(64,1%)eramdacor/etnia

branca,setedanegraesetedeoutracor/etnia.AsregiõesdoPlanaltoSerranoedoMeio-Oeste

deSantaCatarinaforamasregiõescommaiorincidênciadeDF.

Conclusões: AcoberturadoPTN-SES/SCéboa,contudonãoapresentoutendênciademelhoria

aolongodosanos.AfrequênciadaDFébaixaemenordoquenasregiõesNorte,Nordestee

Centro-Oeste.Amedianadaidadeemdiasnomomentodacoletaestáacimadopreconizado

peloMinistériodaSaúde.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo

OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.

0/).

Introduc

¸ão

Adoenc¸afalciforme(DF)representaumgrupode enfermida-deshematológicashereditáriasautossômico-recessivas,que incluidiversosgenótipos,nosquaishápredomínioda hemo-globinaS(HbS).1---3_{Apresenc¸adessahemoglobinaanormal} é responsável pelas principais manifestac¸ões clínicas da doenc¸a,asquaisdecorremdosfenômenosvaso-oclusivose dasdisfunc¸õesisquêmicascrônicas.4

A distribuic¸ão da doenc¸a falciforme é heterogênea, é maisfrequenteentrenegrosepardos.Segundodadosdo Ins-titutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)de2009, noBrasil negros e pardos representaram 6,9% e 44,2% da populac¸ão,respectivamente,o que refletea heterogenei-dadedadoenc¸afalciformenopaís.5

Em junho de2001, por meioda Portaria doMinistério da Saúde n◦ _{822, ocorreu ampliac¸ão das doenc¸as triadas}

peloPrograma Nacionalde TriagemNeonatal jáexistente (fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito), incluindo a detecc¸ãodedoenc¸as falciformeseoutras hemoglobinopa-tias,alémdafibrosecística.6 _{Odiagnóstico daDF é feito} laboratorialmentepeladetecc¸ãodaHbSedesuaassociac¸ão comfrac¸õesquantitativasdeoutrashemoglobinas.

O programa de triagem neonatal, aliado aos cuida-dos multiprofissionais, permitiureduzir significativamente amorbidadeeamortalidadedecorrentesdadoenc¸a,como mostramestudosemoutrospaíses.6

O objetivodesse trabalhoé avaliaro Programade Tri-agemNeonataldaSecretariadaSaúdedoEstadodeSanta Catarina(PTN-SES/SC)paraDFeoutrashemoglobinopatias emrelac¸ãoàsuacoberturaeàsincidênciasdadoenc¸aedo trac¸ofalciformesdejaneirode2003adezembrode2012.

Métodos

Estudodescritivo,observacionaletransversalaprovadopelo ComitêdeÉticadoHospitalInfantilJoanadeGusmãosobo parecer029/2013.

Asvariáveisanalisadasforamobtidasretrospectivamente de umbanco dedados noLaboratórioCentral (Lacen) da SecretariadeEstadodaSaúdeedoSistemadeInformac¸ões sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Os dados coletados foram referentesajaneirode2003adezembrode2012.

As variáveis analisadas incluíram: número de crianc¸as nascidas vivas no Estado de Santa Catarina; número de crianc¸as triadas pelo PTN-SES/SC paraDF e outras hemo-globinopatias;númerodecrianc¸asdiagnosticadascomtrac¸o edoenc¸afalciformespeloPTN-SES/SC;tipodedoenc¸a fal-ciformediagnosticadapeloreferidoprograma;diagnóstico finaldascrianc¸ascujasprimeirasamostrasforam inconclu-sivas; idade na coleta,cor/etnia, sexoe procedência das crianc¸ascomDF,deacordocomasmacrorregiõesdeSanta Catarina.7

Emrelac¸ão àvariávelcor dapele, foiusadoo critério definidopeloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística (IBGE).5_{Ainformac¸ãodessavariávelfoiobtidadaficha} pre-enchidapelaenfermagemnomomentodacoletadaamostra sanguínea.

Acoletadaamostradesanguefoifeitapelaequipede enfermagememhospitais,maternidadesoupostosdesaúde dosmunicípiosdeSantaCatarina.Essaamostra,obtidado calcanhardacrianc¸aedepositadaempapel-filtro,foi pos-teriormenteenviadaaoLacenparaanálise.

Tabela1 Númerodenascidos-vivos,crianc¸astriadase

per-centuaisdecoberturadoPTN-SES/SCdejaneirode2003a

dezembrode2012

Ano Nascidosvivosa _{Crianc¸astriadas}b _Cobertura

2003 83.177 67.993 81,7%

2004 85.475 80.243 93,9%

2005 84.584 80.333 95,8%

2006 84.133 68.063 80,9%

2007 81.903 69.925 85,4%

2008 85.262 80.172 94,0%

2009 83.489 73.437 88,0%

2010 84.611 61.997 73,3%

2011 87.481 78.127 89,3%

2012 88.772 70.122 78,0%

Total 848.833 730.412 86,0%

Nãoforamencontradasjustificativasparaabaixacoberturaem 2010.

a _{SistemadeInformac¸õessobreNascidosVivos(Sinasc).}7

b _{LaboratórioCentral(Lacen)daSecretariadaSaúdedoEstado}

deSantaCatarina.

cromatografiadetroca catiônica,feitaspeloequipamento VariantII(Bio-Rad®,CA,EUA).

As amostras com resultados diferentes do padrão FA foramsubmetidasaumoutrotestedistintoda cromatogra-fia.Afocalizac¸ão isoelétricafoio testegeralmenteusado paraessa avaliac¸ão.Quandoos resultadosdos doistestes eramdistintoseconfiguraramumresultadoinconclusivo,a crianc¸aeraconvocadaparaumanovacoleta.

As crianc¸as cujas amostras tiveram um resultado indeterminado, ou seja, uma hemoglobina distinta das hemoglobinasque podemseridentificadaspelostestes de triagempadrão, foramencaminhadas paraesclarecimento diagnóstico no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), centro dereferência noEstadodeSanta Catarina paraos testesdetriagemneonatal.

Medidasdescritivasetabelasdefrequênciaforamusadas paraanálisedosresultadosobtidos.

Resultados

Dejaneirode2003adezembrode2012,730.412amostras foramsubmetidasaotestedetriagemdoPTN-SES/SC.Nesse período,nasceram 848.833 crianc¸as noestado,segundoo Sinasc,oque geraumacoberturade86%doreferido pro-grama(tabela1).

A DFfoiidentificada em 39crianc¸as dasamostras tria-das.Dessas,26casosapresentaramopadrãoFS(emordem decrescente de quantidade, presenc¸a de hemoglobinas F e S, na ausênciadehemoglobina A);12FSC(presenc¸a de hemoglobinas F,S e C, na ausência dehemoglobina A);e umaFSA (presenc¸a dehemoglobinas F,S e A) (tabela 2). Cadaumadessasamostrasfoisubmetidaaosdoistestesde rastreamento --- cromatografia líquida dealta resoluc¸ão e focalizac¸ãoisoelétrica---etiveramresultadosequivalentes. Nãofoiavaliadosehouveposteriorconfirmac¸ãodoresultado comoutrostestesdiagnósticos.

Em 302 amostras, o resultado foi indeterminado, isto é, a Hb eradistinta dashemoglobinas possíveis deserem

Tabela 2 Número decrianc¸ascomtrac¸oedoenc¸a

falci-formediagnosticadaspeloPTN-SES/SCdejaneirode2003a

dezembrode2012

Ano PadrãoFAS PadrãoFS PadrãoFSC PadrãoFSA

2003 491 3 2 0

2004 666 5 1 0

2005 655 3 2 1

2006 550 3 2 0

2007 607 0 0 0

2008 692 2 3 0

2009 659 6 1 0

2010 509 1 0 0

2011 683 1 0 0

2012 661 2 1 0

Total 6.173 26 12 1

Fonte:LaboratórioCentral(Lacen)daSecretariadaSaúdedo EstadodeSantaCatarina.

diagnosticadas pelos métodos de triagem neonatal. Essas crianc¸as foramreferenciadasaoHIJGparaesclarecimento diagnóstico.

Das amostras analisadas pelo PTN-SES/SC, 41 apre-sentaram resultados inconclusivos, 25 das crianc¸as com

esses resultados não fizeram nova coleta, apesar da

recomendac¸ãodoprograma.Das16crianc¸asrestantesque

coletaram nova amostra, seis apresentaram novamente

padrão inconclusivo, sete padrão normal e três padrão detrac¸o falciforme.Assim,31 crianc¸as queapresentaram padrãoinconclusivonãotiveramesclarecimentodiagnóstico (fig.1).

Emrelac¸ãoàprocedência,asmacrorregiõesdesaúdedo PlanaltoSerranoedoMeio-Oesteapresentaramasmaiores percentagensdecasosdeDF(tabela3).

Emrelac¸ãoàcor/etniadascrianc¸ascomDF(padrõesFS, FSCe FSA),25 (64,1%) erambrancas; sete eramnegras e sete eram deoutra rac¸a/etnia,não especificada na ficha decoletada amostra. Quanto ao sexo, 24pertenciam ao masculinoe15aofeminino.

Amédiadaidadenodia dacoletafoide9,08 diasea medianafoideseisdias.

Discussão

Oprincipal resultado deste trabalhofoi aconfirmac¸ão da frequênciadadoenc¸afalciforme(1:18.728)edotrac¸o fal-ciforme(1:118)emSantaCatarina,bemcomoacobertura doprogramadetriagemneonatalnoestado(86%).

A incidência da doenc¸a falciforme foi baixa possivel-mentepelapequenaproporc¸ãodenegrosnoEstadodeSanta Catarina.Osnegros,segundooIBGE,representavamapenas 2,2%eospardos,11,7%dapopulac¸ãodoestadoem2009.5 AsmaioresincidênciasdeDFocorreramnasmacrorregiões desaúdedoPlanaltoSerranoeMeio-Oeste.

Nascidos vivos n = 848.833

Amostras rastreadas n = 730.412

Indeterminado n = 302

Inconclusivo n = 41

Inconclusivo n = 6 Não

recoletou n = 25

Nova coleta n = 16 Doença

falciforme n = 39

Traço falciforme n = 6.173

Traço falciforme

n = 3

Sem doença ou

traço falciforme

n = 7

Figura1 Númerodenascidosvivos,amostrastriadaserespectivosdiagnósticosdoPTN-SES/SCdejaneirode2003adezembro

de2012.

feitonoParaná,entre2002 e2004,revelou incidênciade 1:20.320.11

Acoberturaencontradapodenãorefletiracoberturareal derastreamento de todos nascidosvivos. Pois, apesarde todosos municípios do estado terem aderido a esse pro-grama, algumas crianc¸as podem ter sido triadas na rede privada,oquenãogeraregistroparaoPTN-SES/SCe refle-tiriaumafalhanomonitoramentodoprogramaestadual.

EmestudosconduzidosnoBrasilobservou-sequea cober-tura dos programas no Distrito Federal foi de 83,4% em 2006;12 _{naBahia,de88,9%entre2007e2009;}13 _enoMato Grossodo Sul, de 91,8% entre 2006 e 2010.14 _{O objetivo} de100% decoberturados programasdetriagem neonatal aindarepresentaumgrandedesafio,mesmoempaísesmais desenvolvidos.9_{OCanadáe aBélgica,em 2006,atingiram} coberturasde76%15_e87%,16_{respectivamente.}

Dentre ascrianc¸as com DF noperíodo analisado neste estudo,amédiadaidade nodia dacoletadaamostrafoi de8,58 diase amediana foi de 6dias, o que demonstra necessidadedemelhoraressasvariáveis,pois oMinistério daSaúderecomenda que a coletaseja feitaentre três e cincodiasdevida.Apesar deotestepoderserfeitomais

tardiamente,paraalgumasdasdoenc¸astriadasédeextrema importânciaacoletadaamostranoperíodoideal,demodo aevitarqueascrianc¸aspercamodiagnósticoetratamento precocesenãosebeneficiemdaprevenc¸ãodesequelas.

Dos39casosdeDF,observou-semaiornúmerodedoentes emindivíduosdecor/etniabranca(64,1%).Amaior incidên-cia dadoenc¸a em brancos podeser explicadapelo maior número desses indivíduos na populac¸ão catarinense, que, segundo dadosdo IBGEde 2009, representavam85,7% da populac¸ãodoestado,5_{alémdadenominac¸ão‘‘branca’’} atri-buídaerroneamenteàpopulac¸ãomiscigenada.Alimitac¸ão dos dadosreferentes àcor/etnia decorre do fatodeesse camposer determinadopelapessoaque preencheu o for-mulário da amostra de sangue e não ser baseado num questionáriodetalhadodeorigemfamiliar,hajavistaa dis-cordânciainterpretativa entrecor e origemétnicadeum indivíduoem particular. É fundamental,noentanto,estar ciente que nenhuma dessas limitac¸õesafeta os principais aspectosestudadosnestetrabalho.

Noque serefere àscrianc¸as com resultados inconclu-sivos e indeterminados, é importante criar mecanismos paraintensificarabuscadesses indivíduos,paraampliara

Tabela3 Distribuic¸ãodadoenc¸afalciformepormacrorregiõesdesaúdedoEstadodeSantaCatarinadejaneirode2003a

dezembrode2012

Macrorregiãodesaúde Númerodecasosde

doenc¸afalciformea

Númerodenascidos vivosporregião

Incidênciapor região

Grande-Oeste 0 97.705 0

Meio-Oeste 8 86.921 1:10.865

PlanaltoNorte 1 56.624 1:56.624

Nordeste 8 122.663 1:15.333

ValedoItajaí 1 120.420 1:120.420

FozdoRioItajaí 5 76.502 1:15.300

PlanaltoSerrano 4 42.259 1:10.565

GrandeFlorianópolis 10 129.362 1:12.932

Sul 2 116.427 1:58.213

Total 39 848.883 1:18.728

Fonte:SistemadeInformac¸õessobreNascidosVivos(Sinasc)7_{eLaboratórioCentral(Lacen)daSecretariadaSaúdedoEstadodeSanta}

Catarina.

abrangênciadoprograma,bemcomoidentificaretratar pre-cocemente eventuaisportadores daDF--- quenopresente estudofoi debaixafrequênciaconsiderandoaquantidade deamostrastriadas.

Alimitac¸ãodestetrabalhosedeveànãomonitorac¸ãodos doentesapósodiagnósticopelatriagemneonatal,demodoa analisaraadesãodospacientesaoseguimentoambulatorial interdisciplinareàsmedidasdesaúdepropostaspelo pro-grama.Recentemente,numestudofeitoemMinas Gerais, constatou-sequeatriagemneonatalnaqueleestado,mesmo feitadeformaabrangenteeeficaz,nãofoisuficientepara reduziramortalidadedaDF,quefoide7,4%nosprimeiros 14anos,poucomaisdametadedosóbitosocorreramantes dosdoisanosdeidade.17

Areduc¸ãodrásticadamortalidaderelacionadaàdoenc¸a falciformenosprimeirosanosdevida,de26%%para1-2%, ocorreupelaatenc¸ãointegraloferecidaaessapopulac¸ãoem centrosdereferênciapediátrica.Portanto,odiagnósticoe otratamentoprecoces daDFcontribuemparaaumentara sobrevidaemelhorarexpressivamenteaqualidadedevida dessaspessoas.6,18

Assim, conclui-se que o PTN tem uma boa cobertura em Santa Catarina e que a incidência da doenc¸a falci-formenoestadoé consideravelmentebaixa.Apesardisso, é imprescindível que se avalie a adesão dos doentes às medidas de saúde que o PTN preconiza, pois sem esse seguimentoodiagnósticoem sisetornasemsentido.Com as informac¸ões deste trabalho, pretende-se buscar todas as crianc¸as doentes e analisar a adesão ao seguimento médicoambulatorial,bemcomoosuportedesaúde ofere-cidoaosdoentes,afimdeanalisar,realmente,aeficáciado programa.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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