Resultados do tratamento cirúrgico da lesão de Morel-Lavallée. Estudo coorte prospectivo.

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Resultados

do

tratamento

cirúrgico

da

lesão

de

Morel-Lavallée.

Estudo

coorte

prospectivo

夽

Evandro

Pereira

Palacio

_,

_Gabriel

_Guimarães

_Di

_Stasi,

Ewerton

Henrique

Rodrigues

Teixeira

Lima,

Roberto

Ryuiti

Mizobuchi,

Alcides

Durigam

Júnior

e

José

Antônio

Galbiatti

FaculdadedeMedicinadeMarília,Marília,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem23defevereirode2014 Aceitoem20demarçode2014 On-lineem31dejulhode2014

Palavraschave: Ferimentoselesões

Lesõesdostecidosmoles/patologia Lesõesdostecidosmoles/cirurgia Traumatismomúltiplo

r

e

s

u

m

o

Objetivo:apresentarosresultadosdodiagnósticoprecoceedotratamentocirúrgicotardio deumacoortedepacientesdiagnosticadacomalesãodeMorel-Lavallée(LML).

Métodos:dejaneirode2006adezembrode2013osautoresfizeramodesbridamentocirúrgico tardiodaLML,apósadelimitac¸ãodanecroseteciduallocal,seguidodefechamentopor segundaintenc¸ãoe/ouenxertos/retalhos.

Resultados:todosospacientesevoluíramcomfechamentototaldalesãoapóso desbrida-mentotardioagranulac¸ãodaferidaoperatóriaea(os)suturaprimária/retalhospediculados. Trêspacientes(50%)evoluíramcomprocessoinfecciosoprofundodevidoaossucessivos procedimentosoperatórios.

Conclusão:sejamquaisforemosmétodosdetratamentoempregados,estesdevemserfeitos demaneiraradical,sobriscodeevoluc¸ãodospacientesparasepticemiaeóbito.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Results

from

surgical

treatment

of

Morel-Lavallée

lesions:

prospective

cohort

study

Keywords:

Woundsandinjuries Soft-tissueinjuries/pathology Soft-tissueinjuries/surgery Multipletrauma

a

b

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Objective:topresenttheresultsfromearlydiagnosisanddelayedsurgicaltreatmentofa cohortofpatientswhowerediagnosedwithMorel-Lavalléelesions.

Methods:betweenJanuary2006andDecember2013,weperformeddelayedsurgical debri-dementonMorel-Lavalléelesions,afterdelimitationofthelocaltissuenecrosis,followed byclosurethroughsecondintentionand/oruseofgrafts/flaps.

Results:all the patients evolved with complete closureof the lesion after the delayed debridement,granulationoftheoperativewoundandprimarysuturingorconstructionof pedunculatedflaps.Threepatients(50%)evolvedwithdeepinfectiousprocessesduetothe successiveoperativeprocedures.

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TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicinadeMarília,Marília,SP,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:palacio@famema.br(E.P.Palacio). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.003

Conclusion:whateverthetreatmentmethodsusedare,theyshouldbeperformedinaradical manner.Ifnot,thepatientwillbeatriskofevolutiontosepticemiaanddeath.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A lesão de Morel-Lavallée (LML), também conhecida como lesão em desluvamento, foi descrita pelo médico Francês Maurice Morel-Lavallée em 1853. Trata-se de um trauma-tismoincomumdepartesmolesassociadoaelevadosíndices de morbimortalidade.1–8 _{São lesões que ocorrem devido à}

aplicac¸ãosúbitadeforc¸asdealtaintensidadesobre determi-nadaáreacorporal,separandoapeleeotecidosubcutâneoda fásciamuscularsubjacente.9,10_{Oespac¸ocriadoépreenchido}

porsangue,linfaoutecidogordurosonecrótico,que,nãoraro, levaaprocessosinflamatórioseinfecciososgraves.3,7–10

OdiagnósticodaLML nãoétarefa fácil.Nagrande mai-oriadasvezessãotraumasfechados,oque,nãoraro,causa confusãooumesmoausênciadediagnóstico.Duranteo cui-dadosoexameclínico,podeserobservado,nafaseaguda,o aumentodevolumedaáreaacometida,associadoàflutuac¸ão, hipermobilidade e hipoestesia.4,5,7,9 _{A lesão normalmente}

acometeumaáreamaiordoqueinicialmentepodeser ava-liada no decorrer do exame físico durante o atendimento deurgência.3,10_{Ocomprometimentodacirculac¸ãodapelee}

dotecidosubcutâneonosegmento traumatizado écomum e,frequentemente,existegrandedificuldadedese determi-naraviabilidadedaquelestecidos.3_{Geralmente,emtecidos}

normais,aviabilidade daperfusãocapilardapelepodeser facilmenteestimadapormeiodacompressãodigitallocalou aindapelaidentificac¸ãodesangramentoativodaregião afe-tada.Contudo,nocasodedanosteciduaiscomplexos,como osqueocorremnaLML,essestestespodemnãoserosmais fidedignoscomfinalidadediagnóstica.Tipicamente,o trata-mentofaz-sepeloprecoceeradicaldesbridamentodostecidos acometidos, seguido de cicatrizac¸ãoda ferida porsegunda intenc¸ão.5–8,11,12 _{Contudo, algunsautoresafirmamque}

pos-tergar o tratamento inicial, até o momento em que haja delimitac¸ão/necrosedostecidos,éamelhorconduta.13_Seja

qualforaterapêuticaempregada,osautoressãounânimesem afirmarquetaispacientesdeverãoserfrequentemente sub-metidosamúltiplosprocedimentoserevisõescirúrgicas,com riscosaumentadosdeinfecc¸ão.3,5–7,9

Considerando-seo mauprognósticodesse tipode lesão eadificuldadeemserealizarodiagnósticoeotratamento precisos,bemcomoacompletafaltadeinformac¸õessobreo temanasdiversasbasesdedadosdisponíveis,principalmente ortopédicasnacionais,propõe-seopresenteestudo,cuja fina-lidadeéavaliarosresultadosdodiagnósticoedotratamento cirúrgicotardiodaLML.

Pacientes

e

métodos

Trata-se de um estudo coorte prospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

(CAAE04497812.4.0000.5413).Todosospacientes,ou respon-sáveislegais,concordaramemparticipareassinandooTermo deConsentimentoLivreeEsclarecido(TCLE),apósteremsido minuciosamenteinformadossobreoconteúdoeaformado estudo.

O tamanho da amostra foi determinado previamente, por meio de testes estatísticos específicos. Levaram-seem considerac¸ãoos riscos␣(5%)e␤(20%), bemcomo a varia-bilidadedasvariáveis(p1=0,13ep2=0,9),chegando-seaum valormínimodecincoindivíduos.

Inicialmente,foramselecionados11pacientescom diag-nóstico de LML confirmado por exame tomográfico e/ou ressonânciamagnética,entrejaneirode2006edezembrode 2013.Foramexcluídosossubmetidosatratamentos,clínicoou cirúrgico,préviosdareferidalesão(n=3);oscujoestadogeral desaúdefosseconsideradoruimougrave(n=1);eosquese recusassemaassinaroTCLE(n=1).Dessamaneira,acoorte finalconsistiudeseispacientes.

Todososprocedimentosoperatóriosforamrealizadospela mesmaequipeortopédica,sempresobosmesmosprotocolos préepós-cirúrgicos.

Apósachegadadospacientesaopronto-socorroea con-clusão doprotocolo ATLS (AdvancedTrauma Life Support), eram realizadas radiografiassimples das regiões contundi-das, sempre em duas incidências ortogonais. Tomavam-se por base alterac¸ões específicas do exame clínico – dor local exacerbada e não condizente com a intensidade do trauma, equimoses ou hematomas extensos e, principal-mente,hipermobilidadelocal/regionaldapele–ospacientes eram então submetidos a exames tomográficos oude res-sonância magnética, para confirmac¸ão do diagnóstico da LML.

Umavezconfirmadoodescolamentodapelee/oudotecido celular subcutâneo,aguardava-se entrequatroecinco dias paraquealesãosedelimitassecom osprimeirossinais de necrose.Nessemomentoospacienteseramlevadosaocentro cirúrgicoparasersubmetidosaosprocedimentosde desbri-damento,sempreassociadosairrigac¸ãoelavagemprofusas (figs.1–5).

Uma vez que os processos infecciosos eram debela-dos, aguardava-se a granulac¸ão da ferida operatória, para que se procedesse à realizac¸ão de retalhos miocutâneos e/ouaproximac¸ãoprimáriadasbordasgranuladasdaferida (figs.6e7).

Resultados

Figura1–Cortetomográficocoronalqueevidenciagrande colec¸ãolíquida(seta),entreosubcutâneoeafáscia muscular.

Discussão

ALML,oulesãoemdesenluvamento,éumtraumatismo inco-mumdepartesmoles,associadoaaltamorbidade.12,14,15_As

áreasmaispredispostassãoasregiõesanterolateraldacoxa, glútea,lombodorsaleescapular.6–8,12,14

Os pacientes acometidos pela LML são, geralmente, de baixaidade.Nesteestudoacoortedepacientes caracterizou--seporindivíduosentre25e55anos,economicamenteativos epreponderantementedosexomasculino(tabela1).9,13

Essaslesõesenvolvemaaplicac¸ãodeforc¸assúbitasede altaintensidade,apartirdacompressão,estiramento,torc¸ão ou fricc¸ão das estruturas.7,9,12 _{O resultado é a separac¸ão}

do tecido subcutâneo da fáscia muscular, que lesiona os vasos perfurantes.1,5,15 _{O líquido hemolinfático é cercado}

por tecido granuloso, que pode levar à formac¸ão de uma

Figura2–Cortetomográficoaxialqueevidenciagrande colec¸ãolíquida(seta),entreosubcutâneoeafáscia muscular.

Figura3–Imagemdeflancoequadril,apósdesbridamento inicial,queevidencianecroseeinfecc¸ão.

Figura4–Imagemdeflancoequadril,emprocesso decicatrizac¸ãosecundária(tecidodegranulac¸ão).

Figura6–Tentativadeaproximac¸ãodasbordasdaferida, previamenteàfeituradosretalhosmiocutâneos.

pseudocápsulafibrosa,prevenirareabsorc¸ãodosfluidose pre-disporàcolonizac¸ãobacterianaeàinfecc¸ão.9,11–14

Historicamente, o tratamento da lesão diz respeito ao desbridamentoabertoseriado, seguidoporcicatrizac¸ão por segunda intenc¸ão. Recentemente, têm-se tentado métodos menosinvasivos.Umdeleséacompressãopor“malhaVicryl”, que distribui a tensão superficial naregião da ferida para umasuperfíciemaiorproporcionandoalíviotensionalnaárea cruenta.Contudo,nãoháevidênciasdequeessetratamento sejaisentodesequelas.10,11,16_{Algumaslesõespodem}

persis-tir,adespeitodostratamentosconvencionais.Nessescasos, sãocomumenteindicadosmétodosmaisagressivos,comoa aspirac¸ãoseriadaeousodeesclerosequímica,emcasosde formac¸ãodepseudocistos.3,8,13,15

O comprometimento da circulac¸ão da pele e do tecido subcutâneo no segmento traumatizado é uma constante ecom frequência existedificuldade para determinac¸ão da viabilidadetecidual.3,10–12,15 _{Asprovasdeenchimento}

capi-lar tegumentar e de sangramento são testes duvidosos de avaliac¸ão na LML, uma vez que o enchimento capilar local/regionalpodemanter-sedentrodosparâmetrosnormais poraté36horas,devidoàac¸ãodaredecapilaradjacenteàárea lesionada.Afaltadeparâmetrosfidedignospodedificultaro diagnósticoinicialdalesãoegerarquadrosgravesdenecrose esepticemia.

Nesteestudo,apesardeodiagnósticotersido invariavel-mente feitona fase aguda,pelo exame físico minucioso e porexamesdeimagem,optou-sepelodesbridamentotardio

Tabela1–Característicasgeraisdospacientes

Gênero Idade Regiãoanatômica Tamanhodalesão Mecanismodetrauma

Paciente1 Fem. 25 Faceposteriordeantebrac¸o/cotovelo Aprox.20cm Quedademoto Paciente2 Masc. 44 Coxaeglúteo Maisde30cm Quedadealtura Paciente3 Masc. 37 Joelho/panturrilha Aprox.15cm Acidenteautomobilístico Paciente4 Masc. 31 Quadrileflanco Maisde30cm Acidenteautomobilístico

Paciente5 Masc. 55 Facelateralquadril Aprox.20cm Traumadireto(acidentedetrabalho) Paciente6 Fem. 47 Faceanteriordecoxa Aprox.15cm Acidenteautomobilístico

Figura7–Imagemfinalapósarealizac¸ãodosenxertos.

quatroacincodiasapósotraumainicial.Nesseperíodojáse observamsinaislocaisdenecrosetecidualeaconsequente delimitac¸ãodaregiãoafetada.Defato,emnossacasuística, trêspacientes(50%)evoluíram,emumperíododesetedias apósotraumainicial,comextensasáreasdenecrose superfi-ciaiseprofundas(pele,tecidosubcutâneo,fáscias,músculos, tendõesenervos)8,10,13–16_{eapresentaramprocessos}

infeccio-sosgraves.Odesbridamento,comaretiradaradicaldetodas asestruturasdesvitalizadas,faz-seentãoimperativo,sobrisco desepticemiaeevoluc¸ãoparaóbito.

Observou-setambémqueodesbridamentotardiodalesão, somente após a delimitac¸ão da área necrótica, diminuiu sobremaneira aschancesde retirada inadvertidade partes molesviáveis,aquelasaindacomcirculac¸ãoeficaz.

Os riscosde processos infecciosos graves sãoagravados pelosdéficitsfuncionaisepelasaderênciasqueosmúltiplose prolongadosprocedimentoscirúrgicoscausam.12,14–16

quenovosprocedimentoscirúrgicossãonecessáriosparase conseguiromínimodemovimentac¸ãoarticular.

Conclusão

A LML ainda é uma condic¸ão pouco conhecida dos pro-fissionais que atuam na linha de frente dos servic¸os de urgência/emergência,inclusive docirurgiãoortopédico. Tal-vezporessemotivosejaumalesãosubdiagnosticada.Sejam quaisforemosmétodosdetratamentoempregados,devem serfeitosdemaneiraradical,sobriscodeevoluc¸ãopara sep-ticemiaeóbito.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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