Reconstrução do ligamento patelofemoral medial na luxação traumática aguda da patela: perspectivas e tendências atuais no Brasil.

(1)

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Artigo

Original

Reconstruc¸ão

do

ligamento

patelofemoral

medial

na

luxac¸ão

traumática

aguda

da

patela:

perspectivas

e

tendências

atuais

no

Brasil

夽

Gustavo

Gonc¸alves

Arliani

a,∗

,

Adriano

Vaso

Rodrigues

da

Silva

b

,

Léo

Renato

Shigueru

Ueda

b

_,

_Diego

_da

_Costa

_Astur

a

_,

_João

_Alberto

_Yazigi

_Júnior

b

e

Moises

Cohen

b

a_Centro_de_{Traumatologia}_do_Esporte,_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São Paulo,SP,Brasil

b_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20dejunhode2013 Aceitoem23deagostode2013 On-lineem20dejunhode2014

Palavras-chave: Joelho

Articulac¸ãodojoelho

Ligamentopatelofemoralmedial Reconstruc¸ão

Reabilitac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:AvaliarascondutaseosprocedimentosfeitospeloscirurgiõesdejoelhodoBrasil notratamentodaslesõesdoligamentopatelofemoralmedial(LPFM)dojoelhonaluxac¸ão agudatraumáticadapatela.

Materiaisemétodos:Questionáriode15questõesfechadasqueabordavatópicosrelacionados aotratamentodaslesõesdoLPFMdojoelhoapósluxac¸ãoagudadapatela.Foiaplicadoa cirurgiõesbrasileirosdejoelhoduranteostrêsdiasdo44◦_Congresso_Brasileiro_de_Ortopedia eTraumatologia,em2012.

Resultados: Preencheramcompletamenteoquestionárioefizerampartedaamostra anali-sada106cirurgiõesdejoelho.AmaiorparteeraprovenientedaRegiãoSudeste.Amaioria (57%)relatoufazermenosdecincoprocedimentosdereconstruçãodoLPFM/ano.Aindicação dotratamentonãocirúrgicoapósprimeiroepisódiodeluxaçãoagudadapatelaéapreferida efeitapor93,4%daamostra.Somente9,1%dosparticipantesrelataramnuncaterobservado complicaçõesnopós-operatório.Aradioscopiaintraoperatóriaéadotadarotineiramentepor 48%.Osprofissionaisquenãoausamparadeterminaçãodopontodefixaçãodoligamento nofêmurnãoobservamestatisticamentemaiscomplicaçõespós-operatóriascomparados comosqueusamessaferramenta(p>0,05).

Conclusões:Existem claras tendências de evolução no tratamento e na reabilitação da luxaçãoagudadapatelacomlesãodoLPFMnoBrasil.Noentanto,maisestudosprospectivos controladossãonecessáriosparaavaliarobenefícioclínicoecientíficodessastendências.

夽

TrabalhodesenvolvidonoCentrodeTraumatologiadoEsporte,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,UniversidadeFederal deSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ggarliani@hotmail.com(G.G.Arliani).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.015

(2)

Reconstruction

of

the

medial

patellofemoral

ligament

in

cases

of

acute

traumatic

dislocation

of

the

patella:

current

perspectives

and

trends

in

Brazil

Keywords: Knee Kneejoint

Medialpatellofemoralligament Reconstruction

Rehabilitation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluate theapproachesandprocedures usedbykneesurgeonsinBrazil fortreatingmedialpatellofemorallesions(MPFL)ofthekneeincasesofacutetraumatic dislocationofthepatella.

Materialsandmethods: Aquestionnairecomprising15closedquestionsontopicsrelating totreatingMPFLofthekneefollowingacutedislocationofthepatellawasused.Itwas appliedtoBraziliankneesurgeonsduringthethreedaysofthe44th_Brazilian_Congress_of OrthopedicsandTraumatology,in2012.

Results: 106kneesurgeonscompletelyfilledoutthequestionnaireandformedpartofthe sampleanalyzed.MostofthemwerefromthesoutheasternregionofBrazil.Themajority (57%)reportedthattheyperformfewerthanfiveMPFLreconstructionproceduresperyear. Indicationofnon-surgicaltreatmentafterafirstepisodeofacutedislocationofthepatella waspreferredanddoneby93.4%ofthesample.Only9.1%oftheparticipantsreportedthat theyhadneverobservedpostoperativecomplications.Intraoperativeradioscopywasused routinelyby48%.Theprofessionalswhodidnotusethistooltodeterminethepointof ligamentfixationinthefemurdidnothaveastatisticallygreaternumberofpostoperative complicationsthanthosewhousedit(p>0.05).

Conclusions: Thereareclearevolutionarytrendsintreatmentsandrehabilitationforacute dislocationofthepatelladuetoMPFL,inBrazil.However,furtherprospectivecontrolled studiesareneededinordertoevaluatetheclinicalandscientificbenefitofthesetrends.

Introduc¸ão

Aluxac¸ãoagudada patelaéumalesãotípicadepacientes jovenseativosdeambosossexos.Aprevalêncianapopulac¸ão éde6-77por100.000habitantes.1,2_A_taxa_de_recorrência_global

apósumprimeiroepisódioseaproximade40%.3

Afunçãonormalda articulaçãofemoropatelaré assegu-radaporestabilizadoresestáticosedinâmicos.Nosúltimos anos,noentanto,háumcrescenteinteressenaliteratura orto-pédicanoestudodasestruturasligamentaresqueajudamna estabilizaçãodapatela.4,5

Dentreessasestruturas,certamenteamaisestudadaéo ligamentopatelofemoralmedial(LPFM).Estende-sedesde a margem medialesuperior da patela até o fêmur, onde se insere entre o tubérculo adutor e o epicôndilo medial e é responsávelpor50% a60% da forc¸ade restric¸ãolateral da patela.6,7

OLPFMémuitasvezesdanificadoapósepisódiodeluxac¸ão patelaremuitastécnicasdiferentesdereconstruc¸ãocirúrgica foramdescritasatéhojenaliteratura.3

Nosúltimosanos,diversosestudosforamfeitossobreesse tema.5,8,9_No_entanto,_ainda_não_existe_na_literatura_um

con-sensosobrediversosassuntos.3

Aelevadaincidênciadessalesãoeagrandeimportância dosaspectossociaiseeconômicosrelacionadosaela, asso-ciadas àenorme divergência naliteraturasobre oassunto, tornamdeextremarelevânciaaavaliac¸ãodascondutasedas tendênciassobreotema.

O objetivodeste estudo éavaliaras condutas eos pro-cedimentos feitos pelos cirurgiões de joelho do Brasil no tratamentodaslesõesagudasdoLPFM.Apartirdosresultados deste estudopoderemos delimitar as tendências nacionais sobreoassunto,bemcomoorientarfuturosestudosde quali-dade.

Material

e

métodos

Estudodotipodescritivo,comaplicaçãodequestionárioauma amostradecirurgiõesdejoelhodoBrasil.Oquestionáriofoi elaboradoeaprovadopelosautoresdemaneiraqueestivesse bastantecompreensivo esimples.Consistiade15 questões fechadasqueabordavamtópicoscomoosanosde experiên-cia, onúmeroanual dereconstruçõesdoLPFM feitaspelos cirurgiõesediversosaspectosrelacionadosàindicaçãoeao tratamentocomousodessesmétodos(anexo1).

Oquestionáriofoiaplicadoacirurgiõesbrasileirosdejoelho durante os três dias do 44◦ _Congresso _Brasileiro _de

Orto-pedia eTraumatologia,em2012.Somenteortopedistasque faziamcirurgiasdejoelhopreencheramoquestionário.Foram preenchidos 116. Desses,10 foram excluídos,por causade preenchimentoincompleto.Pararesolvereventuaisdúvidas duranteopreenchimento,trêspesquisadoresestiveram pre-sentesdurantetodooperíododeaplicac¸ão.

(3)

Tabela1–Descric¸ãodotempodeexperiênciadosprofissionaisemcirurgiadoLPFMsegundocada característicadeinteresseeresultadodascomparac¸ões

Variável Não Sim v

Média DP N Média DP N

1/3Medialtendãopetelar 5,66 6,01 89 7,93 6,18 14 0,195

1/3Medialtendãoquadríceps 5,74 6,09 87 7,25 5,86 16 0,360

Tendãoflexoresgrácilitendíneo 5,34 5,38 76 7,74 7,49 27 0,077

ReparodiretodoLPFM(Artroscopicoouaberto) 5,86 6,10 96 7,43 5,59 7 0,512

Tendãoflexorgrácil 5,94 6,20 84 6,11 5,54 19 0,915

Tendãoflexorsemitendíneo 5,90 5,74 69 6,12 6,74 34 0,864

Outro 6,22 6,14 97 2,00 1,67 6 0,098

Fêmur

Endobotton 6,02 6,12 96 5,29 5,50 7 0,758

ParafusoInterferência/Biotenodese 5,03 5,99 33 6,41 6,08 70 0,281

Âncoras 6,00 6,03 93 5,7 6,57 10 0,882

Parafuso(Poste) 6,12 6,16 98 3,00 2,00 5 0,263

Grampos(AGRAF) 5,97 6,05 103 . . 0 *

Suturadireita 5,93 5,85 91 6,25 7,71 12 0,866

Outras 5,97 6,05 103 . . 0 *

Patela

Endobotton 5,82 6,01 93 7,40 6,57 10 0,435

ParafusoInterferência/Biotenodese 5,94 6,15 94 6,33 5,20 9 0,852

Âncoras 5,71 5,72 75 6,68 6,93 28 0,471

Parafuso(Poste) 5,97 6,05 103 . . 0 *

Grampos(AGRAF) 5,97 6,05 103 . . 0 *

Suturadireita 5,66 5,70 86 7,53 7,61 17 0,247

Outras 6,17 6,24 94 3,89 3,02 9 0,282

Indicatratamentocirúrgicoapóso1◦_episódio

deluxac¸ãodapatela

5,65 5,85 96 12,00 6,93 6 0,012

Utilizaradioscopiaintra-operatóriaparadeterminac¸ão dopontodefixac¸ãodo“neoligamento”nofêmur

6,35 6,43 52 5,81 5,76 48 0,664

Resultadodotestet-Student.

∗ _Não_é_possível_calcular_a_ausência_de_{profissionais}_que_realizam_o_{procedimento.}

OsdadosforamanalisadosnoprogramaSPSSforWindows versão20.0eumasignificânciade5%foiadotada.

Resultados

Preencheramcompletamenteoquestionárioefizeramparte da amostraanalisada 106cirurgiões. Amaiorparte (56,6%) eraprovenientedaRegiãoSudeste.Emrelaçãoaotempode experiência, obtivemos umamédia de 5,97 (± 6,054)anos, com o mínimo de um ano e o máximo de 30. A maioria dosparticipantes(57%)relatoufazermenosdecinco proce-dimentosdereconstruçãodoLPFM/ano.Ostiposdeenxerto maisusadosforamotendãodomúsculosemitendíneo,por 36%, e ambos os tendões flexores (grácil e semitendíneo), por28%.Aopçãode fixaçãodoenxertocom 30◦ _ou₄₅◦ _de

flexãodojoelho foi escolhidapelamaiorparteda amostra (75%). Dos participantes, 50% fazem a fixação com o joe-lhoem30◦ _de_flexão. _Em _relação_ao _método_de _fixação_do

enxerto,amaioriausaparafusodeinterferência/biotenodese (70%) para fixação do enxerto no fêmur e âncoras (28%) parafixaçãonapatela.Aindicaçãodotratamentonão cirúr-gicoapós primeiroepisódiodeluxaçãoagudadapatelaéa preferida e éfeita por 93,4% da amostra. A avaliação pré--operatória,comexamessubsidiáriosantesdareconstrução doLPFM,éfeitapor98,1%.Operíododeumaaquatrosemanas

(4)

Tabela2–Descriçãodotempoquejulgaidealentrelesão/luxaçãoecirurgiasegundocomplicações observadaseresultadodostestescomparativos

Complicac¸õesobservadas

noPO

Tempoquevocêjulgaseroidealentrelesão/luxac¸ãoecirurgia Total p

Até7dias 1-4semanas 4-12semanas 12-24semanas 6-12meses >1ano

N % N % N % N % N % N %

Dor 0,590

Não 3 12,5 8 33,3 4 16,7 1 4,2 7 29,2 1 4,2 24

Sim 2 2,8 23 32,4 16 22,5 13 18,3 15 21,1 2 2,8 71

Disfunc¸ãoquadríceps 0,146

Não 5 7,6 22 33,3 15 22,7 9 13,6 13 19,7 2 3,0 66

Sim 0 0,0 9 31,0 5 17,2 5 17,2 9 31,0 1 3,4 29

Presenc¸adeapreensão 0,701

Não 5 5,5 29 31,9 19 20,9 14 15,4 21 23,1 3 3,3 91

Sim 0 0,0 2 50,0 1 25,0 0 0,0 1 25,0 0 0,0 4

Diminuic¸ãoADMjoelho 0,762

Não 5 7,5 19 28,4 16 23,9 12 17,9 12 17,9 3 4,5 67

Sim 0 0,0 12 42,9 4 14,3 2 7,1 10 35,7 0 0,0 28

Subluxac¸ão/Luxac¸ãolateral dapatela

0,274

Não 5 6,1 29 35,4 15 18,3 11 13,4 20 24,4 2 2,4 82

Sim 0 0,0 2 15,4 5 38,5 3 23,1 2 15,4 1 7,7 13

Subluxac¸ão/Luxac¸ãomedial dapatela

0,854

Não 3 3,4 31 35,2 20 22,7 9 10,2 22 25,0 3 3,4 88

Sim 2 28,6 0 0,0 0 0,0 5 71,4 0 0,0 0 0,0 7

Fraturadapatela 0,298

Não 5 5,6 31 34,4 19 21,1 10 11,1 22 24,4 3 3,3 90

Sim 0 0,0 0 0,0 1 20,0 4 80,0 0 0,0 0 0,0 5

Derramearticulardojoelho 0,760

Não 3 4,6 23 35,4 12 18,5 10 15,4 16 24,6 1 1,5 65

Sim 2 6,7 8 26,7 8 26,7 4 13,3 6 20,0 2 6,7 30

Infecc¸ão 0,217

Não 5 5,4 31 33,7 19 20,7 13 14,1 22 23,9 2 2,2 92

Sim 0 0,0 0 0,0 1 33,3 1 33,3 0 0,0 1 33,3 3

Semcomplicac¸ões 0,238

Não 3 3,5 28 32,6 19 22,1 13 15,1 20 23,3 3 3,5 86

Sim 2 22,2 3 33,3 1 11,1 1 11,1 2 22,2 0 0,0 9

ResultadodotesteMann-Whitney.

Discussão

Foramencontradosnaliteraturadiversosestudossobre trata-mentodaluxac¸ãoagudadapatelaereconstruc¸ãodoLPFM,

mas nenhum com o objetivo de avaliar as perspectivas e

astendênciasnotratamentoenareabilitac¸ãodepacientes

com lesão desseligamento após luxac¸ãotraumática.

Estu-dosrecentesforamfeitosnoBrasil,porémcomointuitode

avaliaros métodos de tratamento usados na entorse

late-ral dotornozelo,na lesão doligamento cruzadoanterior e naartroseunicompartimentaldojoelho.10–12_Na_avaliac¸ão_da

frequênciadosortopedistasparticipantesporregiãonotamos umpredomíniodaSudeste,apesardeoestudotersidofeito naRegiãoNordeste(Salvador).Acreditamosqueissopossater ocorridoemfunc¸ão daexistência de ummaiornúmerode especialistasemcirurgiadojoelhonaquela região.Ostipos deenxertomaisusadospelanossaamostranareconstruc¸ão

doLPFMforamotendãodomúsculosemitendíneoisoladoe ambosostendõesflexores(grácilesemitendíneo).Umestudo prévio mostrou que o LPFM tem uma resistência média à trac¸ão de 208N a26mmde deslocamento.13 _E _os_diversos

enxertos usadosnasinúmerastécnicas cirúrgicasdescritas naliteraturaparareconstruçãodoligamentoobtiverambons resultados,semmaiorincidênciadefalhacomumenxerto emdetrimentodeoutro.9 _Em_relação _ao_método_de_fixação

doenxertonareconstruçãodoLPFM,amaioriausaparafuso de interferência/biotenodesenofêmureâncorasnapatela. Um estudorecentedemonstrouque afixaçãocom parafu-sosdeinterferênciaeratãofortequantoatécnicadeusode túneistransversais napatela parareconstruçãodoLPFM.14

(5)

Tabela3–Descriçãodapresençadecomplicaçõessegundousoderadioscopiaintraoperatóriaparadeterminação dopontodefixaçãodoneoligamentonofêmureresultadodostestesdeassociação

Complicac¸õesobservadasnoPO Utilizaradioscopiaintra-operatóriaparadeterminac¸ãodoponto

defixac¸ãodo“neoligamento”nofêmur

Total p

Não Sim

N % N %

Dor 0,680

Não 13 26,0 11 22,4 24

Sim 37 74,0 38 77,6 75

Disfunc¸ãoquadríceps 0,099

Não 30 60,0 37 75,5 67

Sim 20 40,0 12 24,5 32

Presenc¸adeapreensão 0,678*

Não 46 92,0 47 95,9 93

Sim 4 8,0 2 4,1 6

Diminuic¸ãoADMjoelho 0,213

Não 32 64,0 37 75,5 69

Sim 18 36,0 12 24,5 30

Subluxac¸ão/Luxac¸ãolateraldapatela 0,076

Não 46 92,0 39 79,6 85

Sim 4 8,0 10 20,4 14

Subluxac¸ão/Luxac¸ãomedialdapatela 0,160*

Não 48 96,0 43 87,8 91

Sim 2 4,0 6 12,2 8

Fraturadapatela 0,027*

Não 50 100,0 44 89,8 94

Sim 0 0,0 5 10,2 5

Derramearticulardojoelho 0,477

Não 35 70,0 31 63,3 66

Sim 15 30,0 18 36,7 33

Infecc¸ão >0,999*

Não 47 94,0 47 95,9 94

Sim 3 6,0 2 4,1 5

Semcomplicac¸ões 0,741*

Não 46 92,0 44 89,8 90

Sim 4 8,0 5 10,2 9

Resultadodotestechi-quadrado.

∗ _Resultado_do_teste_exato_de_Fisher.

Aindicaçãodotratamentonãocirúrgicoapósprimeiro epi-sódiodeluxaçãotraumáticaagudadapatelafoiapreferida emnossoestudo(93,4%).Aindanãoexisteumconsensosobre esseassuntonaliteratura.Noentanto,amaioriadosestudos recomendatratamento conservadorapós primeiroepisódio deluxaçãopatelartraumáticaquandonaausênciadelesões osteocondraisedefatoresderiscosignificantespararecidiva. Essesestudosnãomostraramdiferençaentreostratamentos cirúrgicoenãocirúrgicoapós primeiroepisódio deluxação agudadapatela.15,16 _Bitar _et_al., _entretanto,_demonstraram

que areconstruc¸ão doLPFM com tendãopatelar produziu melhoresresultadosbaseadosnaincidênciaderecorrênciase noquestionárioKujalaquandocomparadacomotratamento nãocirúrgicocom acompanhamentodedoisanos.8_Apesar

deapenas48%doscirurgiõesusarem radioscopia intraope-ratóriaparadeterminaçãodoponto deinserçãofemoraldo ligamento,diversosestudossugeremousodessaferramenta durantea cirurgia,visto quea posiçãodotúnelfemoraljá

semostrou essencial paraevitara perda da isometria.17–19

Artigosanterioresmostraramíndicesdecomplicac¸õesapós cirurgia dereconstruc¸ãodoLPFMque variaramde 16,2%a 26,1%doscasos.20,21_Esses_números_mostram_que_o_número

de complicações não é insignificante, apesar dos excelen-tes resultados observadosno pós-operatóriodospacientes. Esses resultados podemserrelacionados como achado de nosso estudo, que mostrou que apenas 9,1% dos partici-pantesnuncaviramcomplicações apósesse procedimento. As complicações maisobservadas em nosso estudo foram dorederramearticular.Entretanto,naliteraturaaperdade arco de movimento e a instabilidade recorrente foram as complicaçõesmaisobservadas.21_Em_nosso_estudo_não

(6)

Conclusão

Este estudo demonstra que existem claras tendências de evoluçãonotratamentoenareabilitaçãodaluxaçãoaguda dapatelacomlesãodoLPFM.Noentanto,maisestudos pros-pectivoscontroladossãonecessáriosparaavaliarobenefício clínicoecientíficodessastendências.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Anexo

1. Questionário

Cirurgia/Reabilitac¸ão

LPFM

Joelho

Questionário Cirurgia/Reabilitação LPFM Joelho

Cidade/Estado:______________________________________________________________

1 - Anos Experiência Cirurgia Ligamento Patelo Femoral Medial (LPFM) :_______________________anos

2- Quantas reconstruções do LPFM você faz por ano?

Numero por ano < 05 05-10 11-15 16-20 >20

3-Tipo de Reconstrução/Reparo que você utiliza: 1/3 Medial tendão Patelar

1/3 Medial tendão Quadríceps Tendão flexores Grácil e Semitendíneo Reparo direto do LPFM (Artroscopicoouaberto) Tendão flexor Grácil

Tendão flexorSemitendíneo

Outros.Qual?___________________________________

4 -Com quantos graus de flexão do joelho você realiza a fixação do LPFM? < 30 graus 60 graus

30 graus > 60 graus 45 graus

5 - Tipo de Fixação utilizada:

Fêmur Patela Endobotton

Parafuso Interferência/Biotenodese Âncoras

Parafuso(Poste) Grampos(AGRAF) Sutura Direta

Outras:_________________________

6 - Você sempre indica tratamento cirúrgico após o primeiro episódio de luxação da patela?

SIM NÃO

7 – Você realiza avaliação pré-operatória com exames subsidiários?

SIM NÃO

Se SIM: RX TC RM Outros:____________________

8–Tempo que você julga ser o ideal entre lesão/luxação e cirurgia

Ideal Até 7 dias

(7)

4-12 semanas 12-24 semanas

6 meses-1 ano > 1ano

9 - Você rotineiramente utiliza radioscopia intra-operatória para determinação do ponto de fixação do " neoligamento" no fêmur?

SIM NÃO

10 – Você tem um protocolo específico de reabilitação pós-operatório para reconstrução do LPFM?

SIM NÃO

11 – Você utiliza Brace no pós-operatório dos seus pacientes?

SIM NÃO

12 –Se SIM, por quantas semanas?

1 2 3 4 5 6 >6semanas

13 -Quanto tempo você considera ideal para retorno de um atleta para o esporte após a cirurgia?

4 meses 5 meses 6 meses > 6 meses

14 – Fatores que determinam sua decisão de operar o paciente:

1 – Sexo do Paciente

2 - Ruptura do LPFM vista na Ressonância Magnética 3 – Presença de dor e/ou desconforto anterior no joelho 4 – Presença de fatores predisponentes a instabilidade patelar (Displasia da Tróclea, patela alta, TAGT aumentado,etc) 5 - Proteção da Superfície Condral

6 - Falha do Tratamento Conservador ( instabilidade/nova Luxação) 7 - Ruptura do LPFM vista na Artroscopia

8 - Idade do Paciente

15 – Complicações observadas por você no pós-operatório dos pacientes:

1 -Dor

2 –Disfunção Quadríceps 3 – Presença de apreensão 4 –Diminuição ADM joelho

5 –Subluxação/Luxação lateral da patela 6 - Subluxação/Luxação medial da patela 7 – Fratura da Patela

8 – Derrame articular do joelho 9 – Infecção

10 – Sem complicações

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