Avaliação funcional dos pacientes com lesão da inserção distal do músculo bíceps braquial tratados cirurgicamente.

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Artigo

Original

Avaliac¸ão

funcional

dos

pacientes

com

lesão

da

inserc¸ão

distal

do

músculo

bíceps

braquial

tratados

cirurgicamente

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Marcelo

Fregoneze,

Pedro

Doneux

Santos,

Luciana

Andrade

da

Silva

_,

_Guilherme

_do

_Val

_Sella,

Denis

Cabral

Duarte

e

Sergio

Luiz

Checchia

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem11dejaneirode2013 Aceitoem20demaiode2013 On-lineem28defevereirode2014

Palavras-chave: Cotovelo/cirurgia Cotovelo/lesões Resultadodetratamento

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e

s

u

m

o

Objetivo:avaliar funcionalmenteospacientes comlesão da inserc¸ãodistaldo músculo bícepsbraquialtratadoscirurgicamente.

Métodos:entreabrilde2002ejunhode2011,15cotovelosde14pacientesforamsubmetidos atratamentocirúrgicopeloGrupodeCirurgiadeOmbroeCotovelodoDepartamentode OrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo.O seguimentomínimofoideseismeses,commédiade28.Aidadevarioude28a62anos,com médiade40.Todosospacienteseramdosexomasculinoeomembrodominantefoi acome-tidoem64,2%.Aavaliac¸ãoclínicadosresultadosfoifeitapeloscritériosdaAmericanMedical Association(AMA),modificadosporBruce,pelograudeamplitudearticular(flexoextensão epronossupinac¸ão),pelapresenc¸adedorepelograudesatisfac¸ãodopaciente.

Resultados: peloscritériosdaAMA,modificadosporBruce,obtivemos100%deresultados satisfatórios,85,7%consideradosexcelentese14,3%bons.Observamosquequandoaslesões distais domúsculobícepsbraquiaisacometem pacientesjovense ativos,otratamento cirúrgicoéumaboaopc¸ão.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Functional

evaluation

of

patients

with

injury

of

the

distal

insertion

of

the

biceps

brachii

muscle

treated

surgically

Keywords: Elbow/surgery Elbow/injuries Treatmentoutcome

a

b

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t

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c

t

Objective:tofunctionallyevaluatepatientswithinjuryofthedistalinsertionofthebiceps brachiimusclethatwastreatedsurgically.

Methods:betweenApril2002andJune2011,15elbowsof14patientsunderwentsurgical treatmentperformedbytheShoulderandElbowSurgeryGroup,DepartmentofOrthopedics andTraumatology,SchoolofMedicalSciences,SantaCasadeSãoPaulo.Theminimum follow-upwassixmonths,withameanof28months.Thepatients’agesrangedfrom28to 62years,withameanageof40years.Allthepatientsweremaleandthedominantarmwas

夽

TrabalhorealizadonoGrupodeOmbroeCotovelodoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicas daSantaCasadeSãoPaulo,PavilhãoFernandinhoSimonsen,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:ombro@ombro.med.br,lucalu@terra.com.br(L.AndradedaSilva).

0102-3616/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

affectedin64.2%.Theclinicalevaluationontheresultswasconductedusingthecriteria oftheAmericanMedicalAssociation(AMA),asmodifiedbyBruce,withevaluationofthe jointrangeofmotion(flexion-extensionandpronosupination),thepresenceofpainandthe patient’sdegreeofsatisfaction.

Results:fromtheAMAcriteria,asmodifiedbyBruce,weobtained100%satisfactoryresults,of which85.7%wereconsideredtobeexcellentand14.3%good.Weobservedthatwhendistal injuriesofthebicepsbrachiimuscleaffectedyoungandactivepatients,surgicaltreatment wasagoodoption.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aslesõestraumáticasdainserc¸ãodistaldotendãodo mús-culobícepsbraquial (TMBB)sãoinfrequentes1 _eocorre1,24

casoporcada100.000habitantes.2_{Seconsiderarmoso}

mús-culobíceps braquial emtodaa suaanatomia,somente 3% daslesõescomprometemaporc¸ãodistal,1%comprometesua cabec¸acurtaeagrandemaioria,96%,acabec¸alonga.3

A ruptura do TMBB é atribuída à degenerac¸ão, à hipovascularizac¸ãoe/ouaoatritodotendão.4,5_Morreysugere

queainflamac¸ão dabursa radialprofunda podecontribuir para a degenerac¸ão do tendão,6 _{assim como}

irregularida-desósseasnatuberosidadedorádiopodemcausaratritona porc¸ãodistaldoTMBB econtribuir parasuaruptura.5 _Essa

regiãotemumazonahipovascularedetecido fibrocartilagi-nosolocalizada,emmédia,2,14cmdaregiãodistal.7

Osfumantestêmmaiorpredisposic¸ãoàavulsãotendínea,2

assim como os atletas que fazem uso de esteroides anabolizantes.8,9

Incide,geralmente,emhomensentreaquartaeasexta décadasdevida.7,10_{Omecanismodelesãomaiscomuméuma}

bruscaflexãodocotovelocontraresistênciacomoantebrac¸o em supinac¸ão.7 _{Normalmente, o paciente relata um}

audí-velestalidonocotoveloeumaretrac¸ãopalpávelnotendão bicipital.1 _{Os sintomas iniciais são dor, edema, equimose,}

alterac¸ãodorelevodobrac¸o(fig.1)ediminuic¸ãodaforc¸ade supinac¸ãoedaflexãodocotovelo.11 _{Seaindaassimhouver}

Figura1–Imagemclínicaquemostraaroturadotendão distaldobíceps(seta).

Tabela1–Dadosepidemiológicosdospacientescom lesãodistaldotendãodomúsculobícepsbraquial

Iniciais Idade(a) Sexo Dom

1 PTP 50 M +

2 CMA 32 M

3 FE 34 M +

4 ETJ 56 M +

5 CM 33 M

6 CM 34 M +

7 ECIPR 28 M +

8 DN 32 M +

9 ACGS 51 M

10 COCJ 45 M +

11 AOM 39 M

12 GAG 38 M +

13 MVS 34 M +

14 GION 62 M

Fonte:Arquivosmédicosdohospital.

dúvidadiagnóstica,aultrassonografia(US)e/ouaressonância nuclearmagnética(RNM)sãoosexamesdeescolha.12

Na literatura encontramos diferentes formas de tra-tamento, conservador e/ou cirúrgico, e ainda há muita controvérsia sobre qual a melhor opc¸ão de tratamento.7

Pacientes que são tratados conservadoramente mostram um déficit de forc¸a e de func¸ão em várias atividades.7

O tratamento cirúrgico por uma via estendida ou dupla via tem melhores resultados, mas as complicac¸ões são frequentes.3,7,10

Oobjetivodeste estudoéavaliarosresultadosclínicose funcionaisdospacientescom lesãotraumática dainserc¸ão distaldoTMBBtratadoscirurgicamente.

Casuísticaemétodos

Entre abril de 2002e junhode 2011, o Grupo de Ombro e CotovelodoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiada SantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo–Pavilhão Fernan-dinhoSimonsen–operou15cotovelosde14pacientescom lesão da inserc¸ãodistal doTMBB. Os critérios de inclusão foramtodosospacientesadultossubmetidosaotratamento cirúrgico parareinserc¸ãodoTMBBquetiveramseguimento mínimo de seis meses no pós-operatório. Foram excluídos osquetiveramseguimentoinferioraoestabelecido.Portanto, foramreavaliados14cotovelosde13pacientes(tabela1).

Figura2–RNMdocotovelo–cortesagital–quemostraa roturacomretrac¸ão(seta)dainserc¸ãodotendãodo músculobíceps.

foiacometidoemnovecasos(64,2%)(tabela1).Emrelac¸ãoao mecanismodetrauma,todosospacientesreferiramque esta-vamcomocotovelofletidoefaziamforc¸acontraaresistência quandoforam submetidos abrusca extensãodoantebrac¸o comomecanismodetrauma.

Todosospacientesfizeram radiografiasdocotovelo aco-metido (frente e perfil), dez (71,4%) ressonância nuclear magnéticadocotovelo(fig.2)equatro(28,6%)ultrassonografia docotoveloparaconfirmac¸ãodiagnóstica.

Amédiadetempoentreadatadotraumaeacirurgiafoi de17 dias, comvariac¸ão de seisa120. Todos ospacientes foramoperadosnaposic¸ãodedecúbitodorsalhorizontalcom omembroacometidoapoiadosobreamesademãoacessória. Asviasdeacessousadasforamaduplaem12casos(85,7%) (fig.3)eaanteriorestendidaemdoiscasos(14,3%)(tabela2).

A mobilidade do cotovelo foi mensurada por meio de goniometria,com ouso dosparâmetrosda American Aca-demy of Orthopaedics Surgeons (AAOS).13 _{O seguimento}

pós-operatóriovariouentreseise98meses(médiade28).Os pacientesforamavaliadosquantoaograudeamplitude arti-cular(flexoextensãoepronossupinac¸ão),àpresenc¸adedore aograudesatisfac¸ão.Todosospacientesforamreavaliados apósseismesessoboscritériosdaAmericanMedical Asso-ciation(AMA),modificadosporBruceetal.14_Avaliamosnas

radiografiaspós-operatóriastardiasapresenc¸adeossificac¸ão heterotópicae/ousinostoseradioulnarproximal.

Opresenteestudofoisubmetidopreviamenteàavaliac¸ão docomitêdeéticaempesquisadohospitalefoiaprovado.

Resultados

Todosospacientesestavamsatisfeitoscomotratamento,12 (85,7%)foramconsideradoscomoexcelentesresultadosedois (14,3%)comobons peloscritériosdaAMA, modificadospor Bruceetal.14_{Nenhumpacientereferiadoretodosretornaram}

àsatividadesdiáriasnormais.

Aamplitudearticularmanteve-seinalterada comparativa-menteaomembronãoafetadoenãofoiobservadaalterac¸ão clínicadaforc¸amuscular.Nãohouveevidênciaclínicaou radi-ográficadeossificac¸ãoheterotópicaousinostoseradioulnar apósseismesesdeevoluc¸ão.

Tivemos cinco casos (35,7%)de complicac¸ão:no caso 1, durante o intraoperatório, houve umalesão iatrogênica da artéria braquial e foi necessária intervenc¸ão da equipe da cirurgia vascular,quefez umreparotérmino-terminalcom enxertodeveiasafenainvertida.Opacienteevoluiucombom resultado.Nocaso2,alesãodotendãodistaldobícepstinha 120diasefoinecessáriousarenxertodotendãopalmarlongo ipsilateral. O paciente teve lesão parcial donervo cutâneo lateral doantebrac¸oeevoluiu comparestesia naface late-raldoantebrac¸oemelhorianoacompanhamento.Nocaso5, opacienteevoluiucomgrandehematomanopós-operatório imediatoehouvenecessidadededrenagem,quenão inter-feriunoresultadofinal.Nocaso12,opacienteevoluiucom pequenaaderêncianapelenaferidacirúrgica.Nocaso14,o pacientetevecomocomplicac¸ãoumaparestesiatransitóriado nervocutâneomedialdoantebrac¸o(tabela2).

Discussão

É sabidoqueas lesõesdistaisdoTMBBsão incomuns.1,2 _É

atendidononossoservic¸o,emmédia,1,6casoporano,oque estádeacordocomaliteratura.1,2,4,7,10,15 _{Observamosainda}

apredominânciadessalesãoempacientesdogênero mascu-lino,em100%denossacasuística.1,2,4,7,10,15_{Incidegeralmente}

entre a quarta e a sexta décadas de vida.1,2,4,7,10,15 _Nosso

estudoverificouumamédiade40anos,comvariac¸ãode28 a62.

Omecanismodetraumamaiscomumentereferidoéuma bruscaflexãodocotovelocontraresistênciacomoantebrac¸o emsupinac¸ão.7_{Foiobservadoessemecanismodeforc¸a}

excên-tricaemtodosospacientestratadospelonossogrupo.Apesar deousodeesteroidesanabolizantesestarassociadocom avul-sãotendíneadoTMBB,8,9_{nenhumpacientesereferiuaele.}

Omúsculobícepsbraquialfuncionacomoumimportante flexor docotoveloe o principal supinadordoantebrac¸o. A reparac¸ãocirúrgicadeveserindicadaprincipalmenteem paci-entesjovens,trabalhadoresbrac¸aiseatletas,especialmente quandooladoafetadoéodominante.3,9 _Morreyetal.,16_em

Figura3–Técnicacirúrgica:(a)incisãoanteromediallongitudinalnoterc¸odistaldobrac¸o,comotendãodomúsculobíceps braquialreparado(seta);(b)incisãofeitade“dentroparafora”sobreatuberosidadedobíceps(seta);(c)preparac¸ãodoleito ósseoparareinserc¸ãodotendãocompontostransósseos,natuberosidadedobíceps(seta);(d)passagemdotendão reparadodaincisãoproximalparaadistal;(e)imagemclínicafinaldasuturanoantebrac¸o.

semdinamômetro,oquefoiconsideradoumadeficiênciado trabalho.

Atualmenteoreparoanatômicodainserc¸ãodistaldoTMBB tornou-se o procedimento de escolha para as lesões trau-máticas, principalmente porque resultados bons têm sido relatados na grande maioria dos estudos com respeito à restaurac¸ãodasupinac¸ãoedaflexãoeessatambémfoinossa experiência.

Asváriastécnicasdesenvolvidasaolongodosanosforam dirigidas para reduc¸ãodas complicac¸ões associadas com o reparo. Historicamente, o tratamento cirúrgico da inserc¸ão distaldoTMBBiniciou-sepormeiodeumaúnicaincisão ante-riorestendida.Noentanto,ocorreramalgunscasosdelesãodo nervointerósseoposterior.17,18 _{Nanossacasuística,fizemos}

aviaanterior estendidaemdois casosenãotivemoslesão neurológica.Nossosdoiscasos(8,3%)delesãoneurológica

afe-Tabela2–Dadosdotratamentodospacientescomlesãodistaldotendãodomúsculobícepsbraquial

Iniciais T(d) Cirurgia Viadeacesso Complicac¸ões

1 PTP 15 PT DV LAB

2 CMA 120 PT+PL DV LPNCLA

3 FE 15 PT AE

4 ETJ 8 PT DV

5 CM 7 PT DV Hematoma

6 CM 8 PT DV

7 ECIPR 14 PT DV

8 DN 7 PT AE

9 ACGS 9 PT DV

10 COCJ 10 PT DV

11 AOM 8 PT DV

12 GAG 7 PT DV PAP

13 MVS 6 PT DV

14 GION 14 PT DV PCMA

taramonervocutâneolateraleocutâneomedialdoantebrac¸o eocorreramquandousamosaduplavia.

AtécnicadaduplaviafoidescritaporBoydeAnderson18

em1961.Apesardeapresentarresultadosfavoráveis,evoluiu comossificac¸ãoheterotópicaesinostoseradioulnarproximal comocomplicac¸õesemalgunscasos.Failaetal.,19_em1990,

relataram quatro casos de sinostose radioulnar, dosquais somentedois recuperaram o movimentoapós a ressecc¸ão. Em1985,Morreyetal.16_{modificaramessatécnica,dividiram}

amusculatura dorsal eevitaram adissecc¸ão subperiosteal da ulna ao longoda membrana interóssea à tuberosidade radial.Essasmodificac¸õeslevaramaumadiminuic¸ãodataxa deformac¸ãoósseaheterotópicaedasinostose.Nosúltimos anos,váriastécnicaseváriosmétodosdefixac¸ãoforam des-critos.Noentanto,aindanãoháumconsensosobrequala melhorviaeamelhortécnicaaseremusadasnessescasos. UsamosatécnicadaduplaviadescritaporBoydeAnderson, modificadaporMorreyetal.,16_{em12casosenãoverificamos}

sinostoseradioulnarproximaleossificac¸ãoheterotópica na nossacasuística.

Nadécadade1990,comodesenvolvimentodasâncorasde sutura,foireintroduzidaaincisãoúnicaanteriorpelaviade acessodeHenry.3,10_Bainetal.,20_{em2000,publicaramtécnica}

comousodeEndobuttonnafixac¸ãodotendãodobícepsna tuberosidadedorádioemostraramresultadosfavoráveis.Em 2009,PaulFentonetal.1_{publicaramafixac¸ãocomparafusos}

debiotenodeseeGregoryetal.15_{descreveramafixac¸ãocom}

âncorassobvisualizac¸ãoendoscópica.

Mazzocaetal.,17_{em2007,fizeramestudobiomecânicoem}

quecompararamquatrotécnicasdereparodobícepsdistal. Oendobuttonmostroumelhorresultadodoqueaâncorade sutura,opontotransósseoeoparafusodeinterferência.No entanto,optamosporusarospontostransósseosemtodosos pacientessemperdadafixac¸ãoemqualquercaso.

Conclusões

Observamosqueotratamentocirúrgicoéumaboaopc¸ãopara aslesõesdistaisdoTMBBquandoacometempacientesjovens eativos,porqueobtivemos85,7%deresultadosexcelentese 14,3%bons.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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