Dificuldades no diagnóstico diferencial entre arterite de Takayasu e febre reumática: relato de caso.

rev bras reumatol.2016;56(1):90–92

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Dificuldades

no

diagnóstico

diferencial

entre

arterite

de

Takayasu

e

febre

reumática:

relato

de

caso

夽

Taciana

Fernandes

Araújo

Ferreira

,

Marlene

Freire

e

Reginaldo

Botelho

Teodoro

b_{DisciplinadeReumatologia,UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Uberaba,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8deagostode2014 Aceitoem1dedezembrode2014

On-lineem2dejulhode2015

Palavras-chave:

ArteritedeTakayasu Febrereumática Valvopatia

Insuficiênciacardíaca

r

e

s

u

m

o

Apresentamosocasodeumapacienteportadoradeinsuficiênciacardíacacomprótese valvaraórticabiológicaealterac¸õesvascularescompatíveiscomarteritedeTakayasu(AT) quechegouaoservic¸oemusodecorticoideseemprofilaxiaparafebrereumática(FR).Não foipossívelafastaraassociac¸ãoentreambasasenfermidades.

©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Difficulties

in

the

differential

diagnosis

between

Takayasu

arteritis

and

rheumatic

fever:

case

report

Keywords:

Takayasuarteritis Rheumaticfever Valvedisease Heartfailure

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Inthisarticle,wepresentthecaseofapatientwithheartfailurewithbiologicalaorticvalve prosthesisandmultiplevascularchangesconsistentwithTakayasuarteritis(TA)whowas seeninourdepartmentreceivingcorticosteroidsandsecondarypreventionofrheumatic fever(RF);itwasnotpossibletoexcludetheassociationbetweenbothdiseases.

©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

夽

EstudoconduzidonoDepartamentodeClínicaMédica,DisciplinadeReumatologia,UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM), Uberaba,MG,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:taciferreira@yahoo.com.br(T.F.A.Ferreira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.017

rev bras reumatol.2016;56(1):90–92

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Introduc¸ão

AarteritedeTakayasu(AT)éumavasculitegranulomatosa degrandesvasosdeetiologiadesconhecidaqueafetaaaorta eseus ramosprincipais.Afeta principalmenteosexo femi-nino em torno da terceira década em diversas partes do mundo.1_{Odiagnósticoassociaachadosclínicoseparâmetros} laboratoriaisinflamatórioscomestudosdeimagem,umavez queatéomomentonãoforamidentificadosbiomarcadores específicos.2 _{Aspectoimportantedizrespeito àsua} fisiopa-tologia.Sugeriu-seassociac¸ãocomtuberculose,umavezque ambasasenfermidadesapresentamlesõesgranulomatosase distribuic¸ãogeográficasemelhanteesãomaisprevalentesna Ásia,ÁfricaeAméricadoSul.3

Afebrereumática(FR)éumadoenc¸asistêmicainflamatória determinadaporrespostaimuneàinfecc¸ãopeloStreptococcus pyogenesbetahemolíticodogrupoAemindivíduos genetica-mentepredispostos,apósinfecc¸ãodeviasaéreassuperiores.4 Geralmenteacometecrianc¸aseadultosjovensempopulac¸ões menosfavorecidaseconomicamente.5 _{Odiagnóstico éfeito} pormeiodoscritériosdeJones6_{edeveserprecoceparapronta} instituic¸ãodotratamento,comvistasàprevenc¸ãodacardite, suaformamaisgrave,capazdecronificaredeterminar impor-tantemorbimortalidade.7

Na FR ocorre umapancardite. É mais grave o acometi-mentoendocárdico,poisaslesõesvalvarespodemevoluirpara danopermanenteedeterminaroquadroclínicoeo prognós-ticodadoenc¸a.Asválvulasmaisfrequentementeacometidas sãoamitraleaaórtica.Ocorreminsuficiêncianafaseagudae estenosecomoprogredirdadoenc¸a.7

Apresentamosocasodeumapacienteadmitidano Hospi-taldeClínicasdaUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro (HC-UFTM)emdescompensac¸ãodeICquereferiadiagnóstico préviodeATeFReestavaemtratamentoirregularparaambas asenfermidades.

Relato

de

caso

Pacientefeminino,37anos,branca,deuentradanoHC-UFTM emjaneirode2013comquadrodeICdescompensada. Refe-riaqueaos15anosiniciaraprogressivamentecomdispneia deesforc¸o,astenia,artralgiageneralizada,febrealtadiária, edemaem membros inferiores e em grandesarticulac¸ões, além de hipertensão arterial de difícil controle. Recebera diagnósticodeFReiniciaraprofilaxiasecundáriacom peni-cilinabenzatina,alémde prednisona(esquemadepulsose manutenc¸ãocommédiade80mg/dia)ecaptopril,digoxina, furosemida, espironolactona,nifedipinae amiodarona.Aos 21anosapresentounovadescompensac¸ão.Foidiagnosticada ATcomacometimentoaórtico,renal,carotídeoesubclávioe indicadoprocedimentocirúrgiconãoespecificadopela paci-ente e não feito. Optou-se por manter tratamento clínico vigente. Aos 28 anos foi submetida a troca valvar aórtica por prótese biológica. Refere que em todo esse período permaneceuemusodeprednisona(médiade20mg/dia), peni-cilinabenzatinaedemaismedicamentoscitados.Naúltima internac¸ão passou a apresentar precordialgia, palpitac¸ões, dispneia de esforc¸o, astenia, lipotimia, edema de MMII e

hipotensão.Aoexamefísicoapresentavagrande discrepân-ciade PAepulsos: MSD:60/40;pulsospresentes -MSE:PA epulsosnãoidentificados-MID: 180/70;pulsospresentes -MIE:120/70,pulsosfinos.Soprosistólicoaórticoemitral,sopro diastólicoaórtico,soprocarotídeoerenalbilateral, principal-menteàesquerda.IniciadotratamentoclínicoparaICemCTI, queevoluiucommelhoria.

Traziaexamesdeimagemprévios,entreelesuma cinean-giocoronariografia(Cate)de2003quemostravaacometimento de carótidas, subcláviaeaortasugestivos de ATe insufici-ênciaaórticagrave.Ecocardiograma(ECO)de2011verificava insuficiênciamitralmoderadaeduplalesãoemprótese val-varaórtica. Biópsiadevalvaaórticanativa, àqualtivemos acessoapenasaolaudoenãoàlâmina,evidenciava “acentu-adafibro-hialinose,focosdeinflamac¸ãocrônicaedeedema, compatíveis comdegenerac¸ão valvular”.Dos examesfeitos duranteainternac¸ãoconstataram-sehemograma,bioquímica eeletroforesedeproteínasnormais,alémdeprovas inflama-tóriassemprenegativas;aoECOconfirmaram-seosachados doexamefeitopreviamenteeverificou-seprogressãodo qua-drodeIC,comfrac¸ão deejec¸ão(FE)quesereduziude79% para35%;aoCateconstatou-se,alémdaslesões preexisten-tes,oclusãoostialdecoronáriadireita(CD)eàarteriografia foi visualizada prótese biológica aórtica com insuficiência discreta eimagem sacularintraprótese sugestiva de pseu-doaneurismaoudissecc¸ão,alémdeacometimentogravede subcláviasecarótidasbilateralmentecomvertebrais vicari-antes.

Embora apresentasseindicac¸ão de abordagem cirúrgica, o procedimento foi contraindicado devido aoelevado risco cardiovasculardapaciente.Foiavaliadapelaequipede reuma-tologia,queconfirmouhipótesediagnósticadeAT,associada ounãoaFR.Solicitadosanti-DNAseBeprovasinflamatórias, todosnegativos.Mantidosprofilaxiasecundáriacom penici-lina benzatina etratamento com prednisona oral,além de seguimentoambulatorialcriterioso.

Discussão

TantonaATquantonaFRoacometimentocardíacoéomaior determinantedemorbimortalidade.Oquadroclínicoe epide-miológicoinicialdapacienteécomumaambasasdoenc¸as1_e enquantoaATérara,aprevalênciadeFRemnossapopulac¸ão tornaimperativoqueessediagnósticosejasempreaventado. EmestudorecenteemreumatologiapediátricanoEstadode SãoPaulo, verificou-sequeaFR,emboracomreduc¸ão pro-gressivadaincidência,foidiagnosticadamaisfrequentemente emservic¸osprivadosdesaúdeeaAT,bemcomooutras vas-culites,emservic¸ospúblicos.8

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ourefutaressahipóteseemmomentodelesõescardíacastão avanc¸adaseconcomitânciacom patologiadeterminantede danocardíacoestrutural.Apesardeimprovável,aassociac¸ão deambasasdoenc¸asnãopôdeserdescartada.

NoartigodeDoietal.,relata-seocasodeumapaciente comcoarctac¸ãodeaortasecundáriaàATeestenosemitral porFR.9_{Castlemainetal.descrevemumapacientecom} insu-ficiênciaaórticasecundariaàdilatac¸ãodoarcoaórticoefoi aventadahipótesedeFR.Posteriormenteconstatou-se tratar--sedeAT.1_{Gangahanumaiahetal.relataramumapacientede} 29anoscomIC,históriasugestivadeFReECOque evidenci-avainsuficiênciamitralgrave,insuficiênciaaórticamoderada, hipertensão pulmonar e com func¸ão ventricular esquerda preservada.Ambasasvalvasforam trocadase verificaram--se na análise patológicasinais sugestivos de AT.10 _Ravelli etal.relataramumaadolescentecomsintomasinespecíficos pordois anosquedesenvolveu insuficiência aórtica.A pri-meirahipótesediagnosticaaventadafoiaFR,posteriormente diagnosticou-seATpormeiodeexamesdeimagem.11

Asalterac¸ões valvares não são raras na AT, geralmente decorremdelesõescardíacasevascularesestruturais,12 ocor-remcom maiorfrequênciainsuficiênciaaórtica,seguidade insuficiência mitral.13 _{Abid-Allah et al. descreveramo} aco-metimento cardíaco valvar em quatro casos de AT: uma insuficiênciamitralisolada;duasinsuficiênciasaórticas iso-ladas;duasassociac¸õesdeinsuficiênciamitraleaórtica,com hipertensão arterial sistêmica (HAS) em todos os casos.12 Bradyetal.descreveramocasode umapacientecomATe insuficiênciaaórticaecardíaca,com valvamitralnormal.14 EmumacasuísticabrasileiradeFR,verificou-sequeacardite foiosegundosinalmaiormaisfrequente,predominanteno sexofeminino,eainsuficiênciamitralaalterac¸ãovalvarmais comum.15

AdificuldadedepreenchercritériosdiagnósticosnaATé constantementecitadanaliteraturaecontribuiparadificultar odiagnósticodiferencial.16

Emrelac¸ãopaciente,emboraconsideremosmaisprovável quetodasasalterac¸õessedevamrealmenteàAT,nonosso contextoclínico-epidemiológico,empacientescomsinais sis-têmicosinflamatóriosemanifestac¸õescardíacassempredeve serconsideradonodiagnosticodiferencialahipótesedeFR, principalmentequandoocorreacometimentodevalvamitral.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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