Recebido em 24/01/2011. Aprovado, após revisão, em 02/11/2011. Os autores declaram a inexistência de confl ito de interesses. Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA.
1. Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS; Professor do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS; Coordenador do Ambulatório de Artrite Reumatoide do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA 2. Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Genética e Biologia Molecular da UFRGS
3. Doutor em Imunologia pela Université de Paris, Paris; Professor do Departamento de Genética da UFRGS
4. Doutor em Imunologia pela Universidade de Shimane, Japão; Professor do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS; Chefe do Serviço de Reumatologia do HCPA
*Os autores contribuíram igualmente para a elaboração deste trabalho científi co.
Correspondência para:Claiton Viegas Brenol, M.D., PhD. Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350/sala 645 – Santa Cecília. CEP: 90035-003. Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: claiton.brenol@gmail.com
O papel do gene e da molécula HLA-G na
expressão clínica das doenças reumatológicas
Claiton Viegas Brenol1,*, Tiago Degani Veit2,*, José Artur Bogo Chies3, Ricardo Machado Xavier4
RESUMO
O antígeno leucocitário humano G (HLA-G) é uma molécula não clássica de complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe I, caracterizada por baixo polimorfi smo em sua região codifi cadora, um padrão de distribuição tecidual limitado em condições fi siológicas e expressão por meio de isoformas solúveis e acopladas à superfície de membranas por meio de splicing alternativo. O HLA-G é bastante conhecido por estar envolvido na indução e na manutenção da tolerância entre o sistema imunológico materno e o feto semialogênico ao nível da interface fetoplacentária. Além disso, diversos estudos apontam para um papel imunorregulatório mais amplo dessa molécula. Neste contexto, a expressão de HLA-G em doenças infl amatórias e reumatológicas é uma área relativamente recente de pesquisa. Os primeiros estudos descreveram a expressão de HLA-G em várias miopatias infl amatórias, dermatite atópica e psoríase cutânea. Com base nos achados de que o HLA-G poderia desviar respostas T helper para o tipo Th2, foi levantada a hipótese de que o HLA-G seria uma molécula protetora nas respostas infl amatórias. Neste artigo, revisamos os potenciais papéis da molécula HLA-G no sistema imunológico e em diversas doenças reumatológicas, tais como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerose sistêmica e outras.
Palavras-chave: antígenos HLA, doenças reumáticas, polimorfi smo genético.
© 2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
INTRODUÇÃO
O estudo sobre a função dos genes relacionados ao sistema imune em doenças reumatológicas é uma área que vem des-pertando interesse crescente. Durante muito tempo, os genes do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe I e II, historicamente conhecidos como altamente poli-mórfi cos e como os principais responsáveis pelo processo de rejeição de transplantes alogênicos, geraram grande volume de publicações sobre seus papéis nos processos autoimunes que caracterizam essas doenças. Na década de 1980, a descoberta de genes do MHC que não compartilhavam desse alto grau de polimorfi smo levantou questionamentos sobre sua utilidade
GENE E MOLÉCULA HLA-G
O HLA-G é uma molécula de classe Ib, cuja estrutura asseme-lha-se às moléculas clássicas do HLA de classe I, com uma ca-deia alfa constituída por até três domínios, não covalentemente associada a uma cadeia de β2microglobulina. O gene HLA-G apresenta baixo polimorfi smo em sua região codifi cadora, tem padrão de expressão limitado em condições saudáveis e uma característica única entre as moléculas de HLA, que é formar multímeros. Além disso, através de splicing alternativo podem
ser geradas sete diferentes isoformas da molécula. Todas essas características contribuem para o crescente interesse científi co nessa molécula, algumas das quais são de vital importância nas funções biológicas do HLA-G, caracterizadas principalmente pela indução de tolerância imunológica.2
O gene HLA-G possui 47 alelos descritos até o momento, que codifi cam 15 proteínas diferentes, em comparação com 1729, 2329 e 1291 alelos de HLA A, B e C, respectivamente, de acordo com o banco de dados IMGT/HLA em dezembro de 2011 (http://www.ebi.ac.uk/imgt/hla/stats.html). Esse bai-xo polimorfi smo é distribuído ao longo dos três domínios da cadeia alfa, enquanto em moléculas clássicas de HLA quase a totalidade do polimorfi smo está concentrada em torno do sítio de ligação com peptídeos. Na molécula HLA-G, o peptídeo situa-se mais profundamente na fenda entre os domínios alfa
1 e 2 em comparação com as moléculas do HLA clássico.4
Essas características especiais do HLA-G tornam improvável que esta molécula desempenhe um papel importante na apre-sentação de antígenos.
O gene HLA-G apresenta também polimorfi smos em íntrons, região promotora e região 3’ não traduzida (3’UTR). Este último consiste na deleção/inserção de 14 pares de bases (pb), e sua inserção está associada a níveis reduzidos de RNA mensageiro. O polimorfi smo de inserção/deleção de 14 pb localizado na posição +2960 no éxon 8 (rs1704) tem atraído a atenção devido ao seu papel potencial de splicing
alternativo e na estabilidade do RNA. Foi demonstrado que as transcrições com a sequência 14 pb (ins) podem sofrer uma
etapa adicional de splicing que retira 92 pb da região em que
esta sequência está localizada.5 Apesar de o polimorfi smo de 14 pb ser o mais estudado, ainda não existem evidências robustas de que ele tenha algum efeito na produção proteica.
As proteínas de HLA-G podem ocorrer em diferentes isoformas (quatro ligadas à membrana, G1–G4, e três formas solúveis, G5–G7), e são geradas por splicing alternativo.6 Dependendo do tipo de célula e da condição fi siológica, dife-rentes isoformas de HLA-G são produzidas.7 Todas as isofor-mas contêm pelo menos um domínio alfa-1, e a HLA-G1 é a
isoforma completa. Nas isoformas G5–G7, os domínios trans-membrana e citoplasmático não são traduzidos, resultando em formas solúveis.8 Devido a uma mutação, o HLA-G apresenta uma cauda citoplasmática que é menor que as existentes nos HLA-A, B e C.9 Essa característica tem implicações impor-tantes para a expressão do HLA-G, já que proporciona uma expressão mais prolongada de HLA-G na superfície celular em comparação com as moléculas de HLA clássicas.10
A expressão do HLA-G é altamente restrita a determina-dos tecidetermina-dos – além de ser expresso em tecidetermina-dos fetais, como as células do trofoblasto, o HLA-G é constitutivamente expres-sado apenas no timo em adultos, córnea, ilhotas pancreáticas e precursores de células endoteliais e eritroides. No entanto, a expressão de HLA-G pode ser induzida em situações como transplantes, doenças infl amatórias, em células tumorais, es-clerose múltipla e nas infecções virais.2
HLA-G E A TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA Efeitos imunorregulatórios do HLA-G
A expressão de HLA-G foi descrita pela primeira vez no citotro-foblasto e, portanto, os primeiros estudos sobre essa molécula avaliaram seu papel na gestação. Durante a gravidez, o sistema imune materno está em estreito contato com as células e tecidos do feto semialogênico. Isso sugere que mecanismos específi cos devem modular o sistema imune materno para evitar a rejeição do feto, ou seja, promover a tolerância do feto semialogêni-co. De fato, certas complicações durante a gestação, como a pré-eclampsia (PE), têm sido associadas com uma resposta imune Th1.11 Para proteger o feto do sistema imunológico da mãe, impedindo a citólise mediada por células T citotóxicas (CTL), os citotrofoblastos são desprovidos de HLA-A ou B e expressam pouco HLA-C. Adicionalmente, a expressão de HLA-G por essas células inibe a ativação das células T maternas, bem como a citólise por células natural killers (NK) – e CTL
por meio de receptores específi cos.12,13 Recentemente, sugeriu-se que o papel do HLA-G estaria mais relacionado à produção de mediadores solúveis importantes no sucesso gestacional.14
inibindo sua maturação e função.18 Adicionalmente, o HLA-G pode ser capaz de gerar apoptose em células endoteliais.19
Existem argumentos convincentes de que o HLA-G desem-penha papel importante na regulação do sistema imunológico: (1) o HLA-G é capaz de ligar-se a vários tipos de receptores, alguns dos quais são amplamente distribuídos entre as células imunes; (2) o HLA-G pode exercer efeitos tolerogênicos de longo prazo por meio da geração de células supressoras; e (3) mesmo as células que não transcrevem HLA-G podem tornar-se temporariamente HLA-G-positivas, adquirindo um perfi l imunossupressivo por meio de um fenômeno chamado trogocitose (captação intercelular de HLA-G pela incorporação de fragmentos de membrana que expressam essa molécula).3
O HLA-G exerce seus efeitos imunorregulatórios pela ligação a receptores específi cos em diferentes tipos de células imunológicas.1 O complexo de receptor de leucócitos do cromossomo 19 inclui duas famílias de genes polimórfi cos: receptores de leucócitos tipo imunoglobulina (LILR, do inglês, leukocyte immunoglobulin like receptors) e receptores tipo imunoglobulina de células killer (KIR,
do inglês, killer cell immunoglobulin like receptors). Dentre as mo-léculas LILR, o LILR1 (ILT2, CD85j, LILRB1) e o LILR2 (ILT4, CD85d, LILRB2) são receptores inibitórios que reconhecem todas as moléculas HLA classe I.20 O LILR1 é expresso pelas células B, algumas células T e NK, e todos os monócitos, enquanto o LILR2 é específi co de linhagens mieloides. Existem evidências de que LILRB1 e LILRB2 ligam-se ao HLA-G.21,22 Dados recentes mos-tram que o sítios de ligação a ILT-2 e ILT-4 em dímeros de HLA-G estão mais acessíveis que nos monômeros, resultando em uma
afi nidade de ligação 100 vezes maior, corroborando a importância dos dímeros na atividade fi siológica do HLA-G.23
O receptor KIR2DL4 (CD158d) é um membro da família KIR que também liga HLA-G. Seu gene está localizado no centro do complexo de genes KIR e está presente em todos os haplótipos KIR. A sinalização por esse receptor ocorre de maneira diferente dos receptores LILR: após sua ligação ao receptor, o HLA-G solúvel é internalizado em endossomos. Essa sinalização resulta, de forma interessante, em uma res-posta pró-infl amatória e pró-angiogênica, com importantes funções em locais de expressão do ligante, como na interface materno-fetal durante as fases iniciais da gestação.14
HLA-G e células supressoras
Há evidências crescentes de que, além de seu efeito inibitório direto, o HLA-G possa exercer efeitos tolerogênicos de longo prazo por meio da geração de células supressoras. Várias célu-las supressoras relacionadas ao HLA-G foram identifi cadas.24 Células T reguladoras HLA-G+ estão presentes no sangue periférico em condições fi siológicas. Estas células podem ser CD4+ ou CD8+, e expressam constitutivamente HLA-G1 em suas superfícies.
Células T HLA-G1+ são hiporresponsivas e medeiam suas funções supressoras por meio de fatores solúveis que incluem sHLA-G, mas não IL-10 ou TGF-B. Sua ocorrência foi iden-tifi cada também em locais de infl amação.25
Células T HLA-G+ também podem ser induzidas por meio de aloestimulação e produzir HLA-G5 solúvel e, em raras ocasiões,
Figura 1
Funções imunorreguladoras me-diadas pelo HLA-G, células-alvo e receptores.
ILT2 = immunoglobulin-like transcript 2; ILT4 = immunoglobulin-like tran-script 4; NKG2A = natural killer, group 2, member A receptor; KIR2DL4 = Killer cell immunoglobulin-like recep-tor 2DL4.
Fonte: adaptado de Veit, Vianna, Chies.3 Inibição da função citotóxica
Inibição da proliferação
Geração de células CD8 regulatórias Apoptose
Inibição da reatividade alogênica Inibição da função citotóxica Inibição da proliferação Geração de células T regulatórias
Inibição da migração transendotelial Aumento da produção de interferon-γ Inibição da função citotóxica Inibição da proliferação
Regulação positiva de receptores inibitórios Apoptose
Geração de células T regulatórias Regulação positiva de receptores inibitórios Inibição da manutenção de células dentríticas e da apresentação de antígenos
Apoptose célula endotelial HLA-G1
HLA-G5 KIR2DL4
ILT4
ILT2
ILT4
ILT2 ILT2
ILT2
ILT4 APC
NKG2A (HLA-E)
CD160
CD8 CD8+
Célula T
Célula NK
CD4+ Célula T
α2 α3
α1 α2
α3 α1
HLA-G1.26 Embora sua origem seja obscura, essas células são su-pressivas e limitam a aloproliferação de células T CD4 autólogas. Células T reguladoras induzidas por HLA-G foram descri-tas pela primeira vez in vitro após estimulação alogênica por
APC HLA-G1+. Essas células eram hiporresponsivas e inibiram a proliferação de células T autólogas. Elas não são caracteriza-das por um fenótipo em particular, e seus mecanismos de ação ainda são desconhecidos. Apesar de o HLA-G ser diretamente responsável por sua indução, elas não exercem suas funções de regulação pelo HLA-G.27,28 Células dendríticas tolerogêni-cas induzidas por HLA-G são amadurecidas na presença de tetrâmeros de HLA-G, condição na qual sua capacidade de estimulação é muito reduzida. Além disso, essas células são capazes de induzir a geração de células CD4+ C25+ CTLA4+ e células T reguladoras produtoras de IL-10.29
APC também podem expressar HLA-G em condições patológicas. Essas células foram identificadas em tecidos transplantados, em tumores, doenças infl amatórias e infecções virais.30,31 Elas são capazes de bloquear a reatividade de células T e induzir células T supressoras,31 e parecem ter um papel prognóstico na leucemia linfocítica crônica.32 Células-tronco mesenquimais (MSC, do inglês, mesenchimal stem cells) da
medula óssea são células multipotentes, capazes de se diferenciar em várias linhagens e com fortes propriedades imunomodula-doras. Recentemente foi demonstrado que o HLA-G é fator determinante para as funções imunomoduladoras das MSC.33
Em conclusão, células regulatórias dependentes de HLA-G têm origens bastante diferentes, repercutindo em diversos modos de indução, fenótipos e mecanismos de ação. Assim, é muito pouco provável que todas essas células possam desem-penhar o mesmo papel nas mesmas situações.
Trogocitose
A trogocitose é uma forma de contato entre células que leva à troca de partes de membranas e moléculas associadas. No entanto, durante a trogocitose todas as moléculas contidas em certa área da membrana são transferidas, incluindo algumas que não participam da comunicação intercelular e que acabam sendo transferidas inespecifi camente. A maioria dos estudos sobre trogocitose foi realizada em células T de murinos, e mostrou que células T CD4+ e CD8+, respectivamente, podem adquirir moléculas do MHC de Classe II e Classe I de APC de uma forma antígeno específi ca.34,35 Recentemente, a trogocitose de HLA-DR, CD80 e HLA-G1 de APC por células T foi descrita em seres humanos, e mostrou seguir as mesmas regras dos mo-delos murinos.17,36,37 Então, as células T que adquirem HLA-DR e CD80, após sofrerem estímulo de maneira antígeno-específi ca, comportam-se como APC,37 enquanto a aquisição de HLA-G1
torna-as irresponsivas.17 Isso pode constituir uma forma efi ciente de modulação do sistema imunológico.
De fato, foi demonstrado que o HLA-G1 pode ser adquirido por células tumorais a partir de células NK ativadas por trogo-citose, e isso pode ser um mecanismo de escape imunológico para células tumorais originalmente HLA-G negativas.17 Quase todas as células NK ativadas podem adquirir níveis detectáveis de HLA-G1 em poucos minutos por mecanismo dependente de contato entre células. Diferente de células que expressam HLA-G1, a expressão de HLA-G1 adquirido na superfície é temporária nas células NK, uma vez que elas não transcre-vem HLA-G. Funcionalmente, as células NK que adquirem HLA-G1 param de proliferar, já não são mais citotóxicas, e comportam-se como células supressoras capazes de inibir as funções de outras células NK. Todas essas propriedades fun-cionais ocorrem devido ao HLA-G1 adquirido, e poderiam ser anuladas pelo bloqueio de HLA-G1 ou de seu receptor LILR1 na superfície das NK.3
HLA-G – IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Os novos aspectos da biologia do HLA-G, como as funções altamente inibitórias de seus multímeros, de células reguladoras e da trogocitose, são críticos para o entendimento da relevância desta molécula em condições patológicas e devem ajudar a projetar estratégias diagnósticas e terapêuticas mediadas pelo HLA-G em variadas áreas da medicina, como obstetrícia, oncologia, transplantes de órgãos e doenças infl amatórias.
Outras situações nas quais as moléculas de HLA-G estão envolvidas com desfechos clínicos são os transplantes de órgãos e a oncologia. Desde a primeira descrição da expressão do HLA-G por células tumorais, em 1998,42 um considerável número de traba-lhos evidenciando a transcrição do gene e a expressão da proteína HLA-G em lesões neoplásicas tem sugerido que isso representaria uma proteção para as células malignas da citólise por células NK.43 Assim, a expressão do HLA-G favoreceria o desenvolvimento do tumor, ao alterar a imunidade citotóxica. Finalmente, tal molécula poderia ser um marcador tumoral e em potencial alvo terapêutico que poderia ser bloqueado ou eliminado.44
No contexto dos transplantes, a expressão de HLA-G pode ser benéfica e promover tolerância aos enxertos. A expressão de HLA-G foi amplamente estudada em pacientes após transplantes de coração,7 rim,45 fígado28 e
fígado-rim.27,28 Nessas populações, aqueles que expressa-ram HLA-G no enxerto ou plasma apresentaexpressa-ram aceitação signifi cativamente melhor do enxerto. Linhas de pesquisa apontam que o HLA-G poderia ser empregado como agen-te agen-terapêutico tolerogênico, se administrado como agen-terapia alternativa e/ou complementar.46
Doenças reumatológicas e HLA-G
A expressão do HLA-G em doenças infl amatórias e autoimunes é uma área relativamente recente de pesquisa. Nos primeiros estudos, a expressão de HLA-G foi avaliada nas fi bras mus-culares em diferentes miopatias infl amatórias,47 na dermatite atópica48 e na psoríase.49 Com base nos achados de que o HLA-G poderia desviar respostas T helper para o tipo Th2,50 levantou-se a hipótese de que o HLA-G seria uma molécula protetora nas respostas infl amatórias. Desde então, numerosos
Tabela 1
HLA-G em doenças reumatológicas
Doença Tipo de estudo n Material Expressão de
HLA-G Desfecho estudado Polimorfi smo
Alelo/genótipo
associado Ref.
Doença de Behçet Genético 312 — — Suscetibilidade Vários G*010101 - proteção 54
Miopatia infl amatória Expressão 20 Músculo Presente — — — 47
AIJ Genético 106 — — Suscetibilidade pb 14 (rs1704) del (meninas) 64
Doença de Kawasaki Genético 92 — — Suscetibilidade GWS Lócus do HLA-G 52
Artrite reumatoide Expressão 106 Soro Diminuído
Correlacionado positivamente ao epítopo compartilhado
— — — 62
Expressão 30 PBMC Aumentado após
uso de MTX — — — 63
Genético 156 — — Suscetibilidade pb 14 (rs1704) NA 63
Genético Resposta ao MTX pb 14 (rs1704) del/del
Genético 130 — — Resposta ao MTX pb 14 (rs1704) NA 71
Genético 265 — — Suscetibilidade pb 14 (rs1704) NA 64
Genético 186 — — Resposta ao MTX pb 14 (rs1704) NA 73
Sarcoidose Genético 47 — — Suscetibilidade Vários
pb 14 (rs1704) Alelos contendo 14 pb (NS) 53
Expressão ND Granulomas Rara e fraca — — —
LES Expressão 50 Soro Maior — — — 58
Linfócitos Maior — — —
Expressão 130 Plasma Menor — — — 59
Genético 200 — — Suscetibilidade pb 14 (rs1704) ins
Genético 293 — — Suscetibilidade pb 14 (rs1704) ins/del 60
Esclerose sistêmica Expressão 21 Pele Presente em 57% dos pacientes Associado com o melhor prognóstico
— — — 61
AIJ = artrite idiopática juvenil; GWS = varredura genômica; LES = lúpus eritematoso sistêmico; LPS = lipopolissacarídeo; MTX = metotrexato; NA = nenhuma associação; ND = não determinado; NS = não signifi cativo; PBMC = células mononucleares do sangue periférico; Ref. = referência.
estudos têm sido realizados na área da reumatologia, cujos resultados estão resumidos na Tabela 1.
Atualmente, estudos de varredura genômica estão ganhando cada vez mais destaque na investigação e na descoberta de alelos e regiões relacionadas à suscetibilidade genética para doenças autoimunes. Em estudo de varredura genômica que analisou 2360 SNPs dentro da região do MHC em 92 pacien-tes com doença de Kawasaki (DK), uma vasculite sistêmica da infância de causa desconhecida,51 encontrou-se o HLA-G como único lócus candidato para uma associação signifi cativa com essa vasculite.52
O polimorfi smo de 14 pb foi estudado em outras situações, e tem sido associado a várias doenças – o alelo de inserção tinha sido observado com maior frequência em pacientes com sarcoidose53 e na doença de Behçet (DB),54 enquanto o alelo de deleção foi relatado como um fator de risco para miocardiopatia dilatada idiopática55 e para o pênfi go vulgar (PV).56 A expres-são de HLA-G na pele de pacientes com PV foi recentemente relatada.57 No entanto, esses resultados devem ser replicados em futuros trabalhos.
Além da DK e da DB, outras doenças reumatológicas foram avaliadas em relação ao HLA-G, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a artrite reumatoide (AR). No LES, publica-ções têm demonstrado resultados diversos: um estudo relatou níveis mais elevados de HLA-G no plasma dos pacientes,58 enquanto outro relatou níveis mais baixos.59 Esse último estudo também relatou uma associação genética com o polimorfi smo de 14 pb, na qual o genótipo ins/ins foi um fator de risco para o desenvolvimento do LES. No entanto, esse resultado não foi replicado em pesquisa desenvolvida no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, onde foi observado um aumento na frequência do genótipo heterozigoto.60
Na esclerose sistêmica, a expressão do HLA-G foi relatada em biópsias de pele em pacientes brasileiros, e associada a me-nor frequência de úlceras vasculares cutâneas, telangiectasias e poliartrite, e com melhora de sobrevida.61
O número de estudos versando sobre prevalência e expres-são de polimorfi smos de HLA-G também é limitado na AR. Em recente publicação, Verbruggen et al.62 identifi caram níveis plasmáticos menores de HLA-G em pacientes com AR em comparação com indivíduos saudáveis. Assim, em um primeiro momento, seria concluído que os baixos níveis de sHLA-G verifi cados nesses pacientes traduziriam uma incapacidade de suprimir o surgimento de células autorreativas, facilitando a instalação de uma doença autoimune. De maneira peculiar, no grupo de pacientes portadores de epítopos compartilhados do complexo HLA associados à doença, especialmente HLA-DRB1*01, 04 e 10, foram detectados níveis mais altos de
sHLA-G. Tais níveis correlacionaram-se positivamente com parâmetros de atividade de doença, como proteína C-reativa e número de articulações edemaciadas. Os autores postularam que baixo sHLA-G poderia contribuir para a suscetibilidade da AR, enquanto níveis aumentados no grupo de pacientes com fatores de mau prognóstico representariam mecanismos de defesa secundários eclodidos após o início e a perpetuação da infl amação.62
Até o momento, tentativas de encontrar uma associação genética entre polimorfi smos do HLA-G e suscetibilidade para AR não obtiveram sucesso.63,64 Em 2008, nosso grupo publicou estudo de casos e controles que incluiu 265 pacientes com AR e 356 controles saudáveis genotipados para o polimorfi smo de 14 pb de HLA-G. Nenhuma diferença nas frequências alélicas e genotípicas foram observadas entre pacientes e controles. Em análise transversal, também não encontramos correlação entre características da doença (manifestações extra-articulares, su-bluxação atlanto-axial, escores de atividade clínica e funcional e tempo de doença) e o genótipo. Nesse estudo também foram incluídos 106 pacientes portadores de artrite idiopática juvenil (AIJ). Curiosamente, observamos uma associação signifi cativa entre o alelo de deleção e suscetibilidade para AIJ em meninas em comparação com controles do mesmo gênero (0,743 e 0,576, respectivamente, P < 0,001). Os resultados sugerem que tais doenças têm elementos fi siopatogênicos diferentes entre si.64
Outro campo de investigação relacionado aos polimor-fi smos de 14 pb de HLA-G com potencial aplicabilidade na prática terapêutica dos pacientes com AR é a farmacogené-tica. O metotrexato (MTX), principal droga modifi cadora do curso da doença (DMCD),65 está implicado no aumento de produção de IL-10 em pacientes portadores de AR, e tal fato correlaciona-se com melhor resposta terapêutica.66 É possível que a IL-10 e o HLA-G ajam em conjunto na imunossupressão de processos infl amatórios in vivo e sejam
fatores importantes na suscetibilidade e no curso de doen-ças infl amatórias. A IL-10 induz a expressão de HLA-G na superfície de monócitos e, por sua vez, o sHLA-G parece estimular a expressão de IL-10 em células mononucleares de sangue periférico (PBMC).67,68
de sHLA-G, maiores níveis de IL-10 seriam necessários para a secreção dessas moléculas, em comparação com o genótipo -14/-14. Assim, os autores demonstraram, pela primeira vez, diferenças funcionais ligadas ao polimorfi smo de HLA-G em nível celular.
Diante desses achados, os mesmos autores avaliaram a produção de sHLA-G e IL-10 e sua relação com o polimorfi s-mo de 14 pb de HLA-G em 156 pacientes com AR (tratados ou não com MTX). As células mononucleares de sangue periférico de indivíduos hígidos e pacientes portadores de AR não tratados previamente com MTX foram expostas a diferentes concentrações de MTX, e as produções de IL-10 e sHLA-G foram dosadas por ensaios imunoenzimáticos. O MTX claramente induziu a produção de sHLA-G, e houve associação estatisticamente signifi cativa entre as concentra-ções mais altas de sHLA-G e o genótipo -14/-14 pb. Pacientes responsivos ao MTX [(redução do escore de atividade da doença (DAS, do inglês Disease Activity Score) > 0,6–1,2;
medidos antes e após seis meses de tratamento com MTX] apresentaram mais frequentemente o genótipo -14/-14 pb que o grupo não respondedor. Apesar do resultado consis-tente, o caráter retrospectivo e as baixas doses utilizadas de MTX (dose média 10,5 mg por semana) podem ter sido limitações relevantes. É amplamente aceito que o MTX oral deva ser iniciado com 10–15 mg por semana, com o esca-lonamento de 5 mg a cada 2–4 semanas, até 20–30 mg por semana, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade.70 Adicionalmente, ao verifi car que a produção de sHLA-G esteve correlacionada à resposta terapêutica, os autores pro-puseram que esse polimorfi smo possa vir a ser um marcador de resposta terapêutica nas fases iniciais da doença. Eles ressaltaram a necessidade de confi rmação desses dados em estudos prospectivos em diferentes populações.63
Contrapondo o resultado anterior, há dois trabalhos com resultados negativos. Estudo que incluiu 130 pacientes com AR não evidenciou diferença estatisticamente signifi cativa na distribuição alélica ou genotípica nos escores de DAS28 (≤ 3,2 ou > 3,2) nos pacientes em uso de MTX.71 Os pacientes apresentavam AR de longa duração (média de 10 anos) e foram expostos a doses adequadas de MTX (dose média de 16,6 mg por semana, em não respondedores). Diferente do trabalho de Rizzo et al.,63 a limitação deste trabalho foi o delineamento transversal. Além desse aspecto, o tamanho da amostra teve poder estatístico sufi ciente apenas para detectar uma diferença muito grande nas taxas de resposta entre os grupos de genó-tipos (30%). Por outro lado, a falta de poder sufi ciente para tirar conclusões defi nitivas é compartilhada pela maioria dos estudos de farmacogenética na AR.72
Em 2010, Kooloos et al.73 publicaram estudo com dese-nho prospectivo incluindo 186 pacientes portadores de RA e virgens de MTX. Um dos critérios de inclusão foi a duração dos sintomas menor que dois anos. Os dados foram obtidos a partir de uma subcoorte dos pacientes que participaram do estudo multicêntrico Behandelstrategieen voor Reumatoïde Artritis (BeSt). Os pacientes respondedores foram defi nidos
como aqueles que estavam recebendo MTX e tinham um DAS de até 2,4 após seis meses de tratamento (boa resposta clínica); caso contrário, os indivíduos foram considerados não respondedores. Além da inserção/deleção de 14 pb do gene HLA-G, foram testados polimorfi smos funcionais em seis outros genes: DHFR (dihidrofolato redutase) 829C>T, ABCB1 (transmembranetransporter ATP-binding cassette B1)
3435C>T, ITPA (inosine triphosphate pyrophosphatase) IVS2
+ 21A>C, IMPDH2 (inosine-5-monophosphate dehydrogenase 2)
787C>T, TGFB1 869T>C e TLR4 896A>G. Por fi m, nenhuma associação signifi cativa dessas variantes com efi cácia do MTX foi encontrada.
Em comparação com o único estudo com resultados positi-vos, os resultados contrários obtidos em outros estudos podem refl etir as diferenças interétnicas nas frequências do polimor-fi smo estudado,74 o que pode infl uenciar o poder de estudos de associação. Outros fatores diversos (genéticos e outros), infl uentes em diferentes populações, podem modifi car a expres-são de um gene e levar a diferentes níveis de associação.75 Além disso, os desfechos ainda não são padronizados em estudos de farmacogenética na AR, tornando-os difi cilmente comparáveis.
Resumindo, a homozigose para a deleção de 14 pb do gene HLA-G pode ser um potencial marcador de resposta ao MTX. Esta hipótese é reforçada pelas consequências fun-cionais da interação do polimorfi smo de 14 pb de HLA-G e MTX mediada por IL-10, bem como pela existência de estudo clínico com resultado positivo na literatura. Uma vez que o real papel desse polimorfi smo ainda não foi bem estabelecido para predizer a resposta terapêutica ao MTX na AR, achados positivos precisam ser replicados em coortes independentes. Futuros estudos são necessários para a identifi cação de perfi s genéticos capazes de selecionar os pacientes mais propensos à resposta adequada ao MTX.
CONCLUSÃO
clínica de diversas doenças reumatológicas. Embora vários estudos tenham apontado para a associação de polimorfi smos ou mesmo níveis plasmáticos de HLA-G com diversas situa-ções clínicas, incluindo a modulação de resposta terapêutica, é prudente ressaltar que os resultados ainda são controversos, e que mais trabalhos científi cos são necessários para comprovar suas potenciais propriedades.
REFERENCES REFERÊNCIAS
1. Hughes AL, Nei M. Evolution of the major histocompatibility complex: independent origin of nonclassical class I genes in different groups of mammals. Mol Biol Evol 1989; 6(6):559–79.
2. Veit TD, Chies JA. Tolerance versus immune response – microRNAs as important elements in the regulation of the HLA-G gene expression. Transpl Immunol 2009; 20(4):229–31.
3. Veit TD, Vianna V, Chies JA. HLA-G – From fetal tolerance to a regulatory molecule in infl ammatory diseases. Curr Immunol Rev 2010; 6(1):1–15.
4. Clements CS, Kjer-Nielsen L, McCluskey J, Rossjohn J. Structural studies on HLA-G: implications for ligand and receptor binding. Hum Immunol 2007; 68(4):220–6.
5. Rousseau P, Le Discorde M, Mouillot G, Marcou C, Carosella ED, Moreau P. The 14 bp deletion-insertion polymorphism in the 3’ UT region of the HLA-G gene infl uences HLA-G mRNA stability. Hum Immunol 2003; 64(11):1005–10.
6. Carosella ED, Moreau P, Le Maoult J, Le Discorde M, Dausset J, Rouas-Freiss N. HLA-G molecules: from maternal-fetal tolerance to tissue acceptance. Adv Immunol 2003; 81:199–252.
7. Lila N, Carpentier A, Amrein C, Khalil-Daher I, Dausset J, Carosella ED. Implication of HLA-G molecule in heart-graft acceptance. Lancet 2000; 355(9221):2138.
8. Paul P, Cabestre FA, Ibrahim EC, Lefebvre S, Khalil-Daher I, Vazeux G et al. Identifi cation of HLA-G7 as a new splice variant of
the HLA-G mRNA and expression of soluble HLA-G5, -G6, and -G7 transcripts in human transfected cells. Hum Immunol 2000; 61(11):1138–49.
9. Geraghty DE, Koller BH, Orr HT. A human major histocompatibility complex class I gene that encodes a protein with a shortened cytoplasmic segment. Proc Natl Acad Sci U S A 1987; 84(24):9145–9. 10. Park B, Lee S, Kim E, Chang S, Jin M, Ahn K. The truncated
cytoplasmic tail of HLA-G serves a quality-control function in post-ER compartments. Immunity 2001; 15(2):213–24.
11. Wilczyński JR. Th1/Th2 cytokines balance – yin and yang of reproductive immunology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 122(2):136–43.
12. Hofmeister V, Weiss EH. HLA-G modulates immune responses by diverse receptor interactions. Semin Cancer Biol 2003; 13(5):317–23. 13. Rouas-Freiss N, Gonçalves RM, Menier C, Dausset J, Carosella ED.
Direct evidence to support the role of HLA-G in protecting the fetus from maternal uterine natural killer cytolysis. Proc Natl Acad Sci U S A 1997; 94(21):11520–5.
14. Rajagopalan S. Endosomal signaling and a novel pathway defi ned by the natural killer receptor KIR2DL4 (CD158d). Traffi c 2010; 11(11):1381–90.
15. Rouas-Freiss N, Moreau P, Menier C, Carosella ED. HLA-G in cancer: a way to turn off the immune system. Semin Cancer Biol 2003; 13(5):325–36.
16. Riteau B, Menier C, Khalil-Daher I, Sedlik C, Dausset J, Rouas-Freiss N
et al. HLA-G inhibits the allogeneic proliferative response. J Reprod Immunol 1999; 43(2):203–11.
17. LeMaoult J, Caumartin J, Daouya M, Favier B, Le Rond S, Gonzalez A
et al. Immune regulation by pretenders: cell-to-cell transfers of
HLA-G make effector T cells act as regulatory cells. Blood 2007; 109(5):2040–8.
18. Horuzsko A, Lenfant F, Munn DH, Mellor AL. Maturation of antigen-presenting cells is compromised in HLA-G transgenic mice. Int Immunol 2001; 13(3):385–94.
19. Fons P, Chabot S, Cartwright JE, Lenfant F, L’Faqihi F, Giustiniani J
et al. Soluble HLA-G1 inhibits angiogenesis through an apoptotic pathway and by direct binding to CD160 receptor expressed by endothelial cells. Blood 2006; 108(8):2608–15.
20. Borges L, Cosman D. LIRs/ILTs/MIRs, inhibitory and stimulatory Ig-superfamily receptors expressed in myeloid and lymphoid cells. Cytokine Growth Factor Rev 2000; 11(3):209–17.
21. Shiroishi M, Kuroki K, Rasubala L, Tsumoto K, Kumagai I, Kurimoto E et al. Structural basis for recognition of the nonclassical MHC molecule HLA-G by the leukocyte Ig-like receptor B2 (LILRB2/LIR2/ILT4/CD85d). Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103(44):16412–7.
22. Willcox BE, Thomas LM, Bjorkman PJ. Crystal structure of HLA-A2 bound to LIR-1, a host and viral major histocompatibility complex receptor. Nat Immunol 2003; 4(9):913–9.
23. Shiroishi M, Kuroki K, Ose T, Rasubala L, Shiratori I, Arase H
et al. Effi cient leukocyte Ig-like receptor signaling and crystal
structure of disulfi de-linked HLA-G dimer. J Biol Chem 2006; 281(15):10439–47.
24. Carosella ED, HoWangYin KY, Favier B, LeMaoult J. HLA-G-dependent suppressor cells: Diverse by nature, function, and signifi cance. Hum Immunol 2008; 69(11):700–7.
25. Feger U, Tolosa E, Huang YH, Waschbisch A, Biedermann T, Melms A
et al. HLA-G expression defi nes a novel regulatory T-cell subset
present in human peripheral blood and sites of infl ammation. Blood 2007; 110(2):568–77.
26. Le Rond S, Le Maoult J, Créput C, Menier C, Deschamps M, Le Friec G
et al. Alloreactive CD4+ and CD8+ T cells express the immunotolerant
HLA-G molecule in mixed lymphocyte reactions: in vivo implications in transplanted patients. Eur J Immunol 2004; 34(3):649–60. 27. Le Rond S, Azéma C, Krawice-Radanne I, Durrbach A, Guettier C,
Carosella ED et al. Evidence to support the role of HLA-G5 in allograft acceptance through induction of immunosuppressive/ regulatory T cells. J Immunol 2006; 176(5):3266–76.
28. Naji A, Le Rond S, Durrbach A, Krawice-Radanne I, Creput C, Daouya M et al. CD3+CD4low and CD3+CD8low are induced by HLA-G: novel human peripheral blood suppressor T-cell subsets involved in transplant acceptance. Blood 2007; 110(12):3936–48. 29. Ristich V, Liang S, Zhang W, Wu J, Horuzsko A. Tolerization of
dendritic cells by HLA-G. Eur J Immunol 2005; 35(4):1133–42. 30. Pangault C, Le Friec G, Caulet-Maugendre S, Léna H, Amiot L,
31. Créput C, Durrbach A, Menier C, Guettier C, Samuel D, Dausset J
et al. Human leukocyte antigen-G (HLA-G) expression in biliary epithelial cells is associated with allograft acceptance in liver-kidney transplantation. J Hepatol 2003; 39(4):587–94.
32. Nückel H, Rebmann V, Dürig J, Dührsen U, Grosse-Wilde H. HLA-G expression is associated with an unfavorable outcome and immunodefi ciency in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2005; 105(4):1694–8.
33. Selmani Z, Naji A, Gaiffe E, Obert L, Tiberghien P, Rouas-Freiss N
et al. HLA-G is a crucial immunosuppressive molecule secreted by adult human mesenchymal stem cells. Transplantation 2009; 87(9 Suppl):S62–6.
34. Huang JF, Yang Y, Sepulveda H, Shi W, Hwang I, Peterson PA et al.
TCR-Mediated internalization of peptide-MHC complexes acquired by T cells. Science 1999; 286(5441):952–4.
35. Hudrisier D, Riond J, Mazarguil H, Gairin JE, Joly E. Cutting edge: CTLs rapidly capture membrane fragments from target cells in a TCR signaling-dependent manner. J Immunol 2001; 166(6):3645–9.
36. Game DS, Rogers NJ, Lechler RI. Acquisition of HLA-DR and costimulatory molecules by T cells from allogeneic antigen presenting cells. Am J Transplant 2005; 5(7):1614–25.
37. Tatari-Calderone Z, Semnani RT, Nutman TB, Schlom J, Sabzevari H. Acquisition of CD80 by human T cells at early stages of activation: functional involvement of CD80 acquisition in T cell to T cell interaction. J Immunol 2002; 169(11):6162–9.
38. Yao YQ, Barlow DH, Sargent IL. Differential expression of alternatively spliced transcripts of HLA-G in human preimplantation embryos and inner cell masses. J Immunol 2005; 175(12):8379–85. 39. Ménézo Y, Elder K, Viville S. Soluble HLA-G release by the human
embryo: an interesting artefact? Reprod Biomed Online 2006; 13(6):763–4.
40. Tripathi P, Abbas A, Naik S, Agrawal S. Role of 14-bp deletion in the HLA-G gene in the maintenance of pregnancy. Tissue Antigens 2004; 64(6):706–10.
41. Goldman-Wohl DS, Ariel I, Greenfi eld C, Hochner-Celnikier D, Cross J, Fisher S et al. Lack of human leukocyte antigen-G expression in extravillous trophoblasts is associated with pre-eclampsia. Mol Hum Reprod 2000; 6(1):88–95.
42. Paul P, Rouas-Freiss N, Khalil-Daher I, Moreau P, Riteau B, Le Gal FA
et al. HLA-G expression in melanoma: a way for tumor cells to
escape from immunosurveillance. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95(8):4510–5.
43. Bukur J, Rebmann V, Grosse-Wilde H, Luboldt H, Ruebben H, Drexler I et al. Functional role of human leukocyte antigen-G up-regulation in renal cell carcinoma. Cancer Res 2003; 63(14):4107–11.
44. Sebti Y, Le Maux A, Gros F, De Guibert S, Pangault C, Rouas-Freiss N
et al. Expression of functional soluble human leucocyte antigen-G
molecules in lymphoproliferative disorders. Br J Haematol 2007; 138(2):202–12.
45. Qiu J, Terasaki PI, Miller J, Mizutani K, Cai J, Carosella ED. Soluble HLA-G expression and renal graft acceptance. Am J Transplant 2006; 6(9):2152–6.
46. Carosella ED, Favier B, Rouas-Freiss N, Moreau P, Lemaoult J. Beyond the increasing complexity of the immunomodulatory HLA-G molecule. Blood 2008; 111(10):4862–70.
47. Wiendl H, Behrens L, Maier S, Johnson MA, Weiss EH, Hohlfeld R. Muscle fi bers in infl ammatory myopathies and cultured myoblasts express the nonclassical major histocompatibility antigen HLA-G. Ann Neurol 2000; 48(4):679–84.
48. Khosrotehrani K, Le Danff C, Reynaud-Mendel B, Dubertret L, Carosella ED, Aractingi S. HLA-G expression in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001; 117(3):750–2.
49. Aractingi S, Briand N, Le Danff C, Viguier M, Bachelez H, Michel L
et al. HLA-G and NK receptor are expressed in psoriatic skin: a possible pathway for regulating infi ltrating T cells? Am J Pathol 2001; 159(1):71–7.
50. Carosella ED, Moreau P, Aractingi S, Rouas-Freiss N. HLA-G: a shield against infl ammatory aggression. Trends Immunol 2001; 22(10):553–5.
51. Almeida RG, Goldenzon AV, Rodrigues MC, Sztajnbok FR, Elsas MI, Oliveira SK. Perfi l da doença de Kawasaki em crianças encaminhadas para dois serviços de reumatologia pediátrica do Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Reumatol 2010; 50(5):529–38.
52. Kim JJ, Hong SJ, Hong YM, Kim S, Kang MJ, Kim KJ et al. Genetic variants in the HLA-G region are associated with Kawasaki disease. Hum Immunol 2008; 69(12):867–71.
53. Hviid TV, Milman N, Hylenius S, Jakobsen K, Jensen MS, Larsen LG. HLA-G polymorphisms and HLA-G expression in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006; 23(1):30–7.
54. Park KS, Park JS, Nam JH, Bang D, Sohn S, Lee ES. HLA-E*0101 and HLA-G*010101 reduce the risk of Behcet’s disease. Tissue Antigens 2007; 69(2):139–44.
55. Lin A, Yan WH, Xu HH, Tang LJ, Chen XF, Zhu M et al. 14 bp
deletion polymorphism in the HLA-G gene is a risk factor for idiopathic dilated cardiomyopathy in a Chinese Han population. Tissue Antigens 2007; 70(5):427–31.
56. Gazit E, Slomov Y, Goldberg I, Brenner S, Loewenthal R. HLA-G is associated with pemphigus vulgaris in Jewish patients. Hum Immunol 2004; 65(1):39–46.
57. Yari F, Zavaran Hosseini A, Nemat Gorgani M, Khorramizadeh MR, Mansouri P, Kazemnejad A. Expression of HLA-G in the skin of patients with pemphigus vulgaris. Iran J Allergy Asthma Immunol 2008; 7(1):7–12.
58. Rosado S, Perez-Chacon G, Mellor-Pita S, Sanchez-Vegazo I, Bellas-Menendez C, Citores MJ et al. Expression of human leukocyte antigen-G in systemic lupus erythematosus. Hum Immunol 2008; 69(1):9–15.
59. Rizzo R, Hviid TV, Govoni M, Padovan M, Rubini M, Melchiorri L
et al. HLA-G genotype and HLA-G expression in systemic
lupus erythematosus: HLA-G as a putative susceptibility gene in systemic lupus erythematosus. Tissue Antigens 2008; 71(6):520–9.
60. Veit TD, Cordero EA, Mucenic T, Monticielo OA, Brenol JC, Xavier RM
et al. Association of the HLA-G 14 bp polymorphism with systemic lupus erythematosus. Lupus 2009; 18(5):424–30.
61. Wastowski IJ, Sampaio-Barros PD, Amstalden EM, Palomino GM, Marques-Neto JF, Crispim JC et al. HLA-G expression in the
skin of patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2009; 36(6):1230–4.
63. Rizzo R, Rubini M, Govoni M, Padovan M, Melchiorri L, Stignani M et al. HLA-G 14-bp polymorphism regulates the methotrexate response in rheumatoid arthritis. Pharmacogenet Genomics 2006; 16(9):615–23. 64. Veit TD, Vianna P, Scheibel I, Brenol CV, Brenol JC, Xavier RM et al.
Association of the HLA-G 14-bp insertion/deletion polymorphism with juvenile idiopathic arthritis and rheumatoid arthritis. Tissue Antigens 2008; 71(5):440–6.
65. Bértolo MB, Brenol CV, Schainberg CG, Neubarth F, Lima FACd, Laurindo IM et al. Atualização do consenso brasileiro no diagnóstico
e tratamento da artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol 2007; 47(3):151–9.
66. Rudwaleit M, Yin Z, Siegert S, Grolms M, Radbruch A, Braun J et al.
Response to methotrexate in early rheumatoid arthritis is associated with a decrease of T cell derived tumour necrosis factor alpha, increase of interleukin 10, and predicted by the initial concentration of interleukin 4. Ann Rheum Dis 2000; 59(4):311–4.
67. Moreau P, Adrian-Cabestre F, Menier C, Guiard V, Gourand L, Dausset J et al. IL-10 selectively induces HLA-G expression in human trophoblasts and monocytes. Int Immunol 1999; 11(5):803–11.
68. Kanai T, Fujii T, Kozuma S, Yamashita T, Miki A, Kikuchi A et al. Soluble HLA-G infl uences the release of cytokines from allogeneic peripheral blood mononuclear cells in culture. Mol Hum Reprod 2001; 7(2):195–200.
69. Rizzo R, Hviid TV, Stignani M, Balboni A, Grappa MT, Melchiorri L et al.
The HLA-G genotype is associated with IL-10 levels in activated PBMCs. Immunogenetics 2005; 57(3–4):172–81.
70. Katchamart W, Johnson S, Lin HJ, Phumethum V, Salliot C, Bombardier C. Predictors for remission in rheumatoid arthritis patients: A Systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(8):1128–43.
71. Stamp LK, O’Donnell JL, Chapman PT, Barclay ML, Kennedy MA, Frampton CM et al. Lack of association between HLA-G 14 bp insertion/deletion polymorphism and response to long-term therapy with methotrexate response in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):154–5.
72. Kooloos WM, Huizinga TW, Guchelaar HJ, Wessels JA. Pharmaco-genetics in treatment of rheumatoid arthritis. Curr Pharm Des 2010; 16(2):164–75.
73. Kooloos WM, Wessels JA, van der Straaten T, Allaart CF, Huizinga TW, Guchelaar HJ. Functional polymorphisms and methotrexate treatment outcome in recent-onset rheumatoid arthritis. Pharmacogenomics 2010; 11(2):163–75.
74. van der Ven K, Skrablin S, Ober C, Krebs D. HLA-G polymorphisms: ethnic differences and implications for potential molecule function. Am J Reprod Immunol 1998; 40(3):145–57.
