ADRIANO MIZIARA GONZALEZ
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A SOLUÇÃO DE BELZER E
A SOLUÇÃO DE EURO-COLLINS, UTILIZADAS NA FASE DE
PERFUSÃO DA AORTA DO DOADOR, NO TRANSPLANTE
COMBINADO PÂNCREAS-RIM EM DOENTES DIABÉTICOS
TIPO I
São Paulo
2005
ADRIANO
MIZIARA
GONZALEZ
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A SOLUÇÃO DE BELZER E A SOLUÇÃO DE EURO-COLLINS, UTILIZADAS NA FASE DE PERFUSÃO DA AORTA DO DOADOR, NO TRANSPLANTE COMBINADO PÂNCREAS-RIM EM DOENTES DIABÉTICOS TIPO I
Gonzalez, Adriano Miziara
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
CURSO DE POS-GRADUAÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA
Chefe do Departamento: Prof. D r. Tarcisio Triviño
iv
Dedicatória
Aos meus pais, Raule Ana Maria, pelo amor, exemplo e dedicação. Meus alicerces.
À minha esposa Mara pelo amor, afeição, amizade e companheirismo. Agradeço os melhores momentos de minha vida.
Às minhas filhas, Robertae Valentina, tão amadas. Ajudaram-me a entender a razão e prazer do existir. Deram-me a oportunidade de um sentimento belo e inesgotável de ser pai.
Aos meus irmãos, Marcela, Rogério e Rodrigo. Quanto maior a distância, maior a certeza de um laço arterial de amizade nas horas certas e incertas.
Aos meus sogros Rachid e Walkyria, pelo estímulo e auxílio constantes. Pessoas afáveis e solícitas que hoje tenho como minha família. Obrigado.
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vi
vii
viii
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho, por ter me acolhido e orientado nesta obra, grande marco profissional. Mestre e amigo, sua atenção e incentivo foram fundamentais. Minha gratidão e admiração.
Ao Prof Dr. Delcio Matos, pela capacidade de transmitir conhecimento, pelo apoio e grande incentivo à pesquisa.
Aos amigos Cláudio Melaragno, João Roberto de Sá e Érica
Bevilakua, profissionais fundamentais na realização deste trabalho. A seriedade,
competência e determinação dadas ao programa de transplante de pâncreas da Unifesp fizeram-me sentir orgulhoso de pertencer a esta equipe.
Aos companheiros e amigos cirurgiões da Equipe de Transplante do Aparelho Digestivo, Marcelo Moura Linhares, Maria Helena Garcez da Silva, Rita
Maria Aparecida Monteiro, Alcides Salzedas e Mario Duran. Sem eles não seria
possível a realização deste trabalho.
Às enfermeiras Tereza Succie Cristiane Serraea Adriana Vigato
pela presença, paciência e apoio constantes.
A todos os professores da Disciplina de Gastroenterologia
Cirúrgica, responsáveis pela minha formação cirúrgica e despertar acadêmico.
Ao Prof.José Roberto Ferraro, diretor do Hospital São Paulo, pelo estímulo e viabilização de reciclagem e aprimoramento no exterior, para que pudesse participar do programa de transplante de pâncreas.
x
SUMÁRIO
Lista de figuras ... xii
Lista de tabelas ... xiii
Lista de quadros ... xiv
Lista de abreviaturas e símbolos ... xv
Resumo ... xvi
1 INTRODUÇÃO ... 1
2 OBJETIVO ... 8
3 CASUÍSTICAEMÉTODO ... 10
3.1 ESCOLHA DO DOADOR ... 12
3.2 TÉCNICA CIRÚRGICA NO DOADOR ... 13
3.3 TÉCNICA CIRÚRGICA NO PREPARO DO ENXERTO NA MESA ... 14
3.4 ESCOLHA DO RECEPTOR ... 15
3.4.1 Critérios de Inclusão ... 15
3.4.2 Critérios de Exclusão ... 16
3.4.3 Técnica Cirúrgica no Receptor ... 16
3.4.4 Controle Clínico Pós-Operatório ... 19
3.5 ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 20
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 22
4 RESULTADOS ... 23
4.1 CONTROLE DA GLICEMIA ... 24
4.2 PANCREATITE ... 25
4.3 REJEIÇÃO CELULAR AGUDA ... 25
4.4 TROMBOSE VASCULAR ... 26
4.5 FÍSTULA ... 26
4.6 COLEÇÃO ABDOMINAL ... 27
4.7 PERDA DO ENXERTO PANCREÁTICO ... 28
4.8 REOPERAÇÃO ... 28
4.9 INFECÇÃO FÚNGICA ... 29
4.10 INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS ... 29
4.11 ÓBITO ... 30
4.12 TEMPO DE ISQUEMIA PANCREÁTICA ... 31
xi
5 DISCUSSÃO ... 34
5.1 ANÁLISE DA CASUÍSTICA E MÉTODO ... 41
5.2 ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 44
5.2.1 Tempo Estabelecido de Seguimento (Três Meses) ... 44
5.2.2 Controle da Glicemia ... 45
5.2.3 Pancreatite... 47
5.2.4 Rejeição Celular Aguda ... 49
5.2.5 Trombose Vascular ... 51
5.2.6 Fístulas ... 53
5.2.7 Coleções Abdominais ... 54
5.2.8 Perda do Enxerto ... 55
5.2.9 Reoperações ... 56
5.2.10 Infecção Fúngica ... 57
5.2.11 Infecção por Citomegalovírus ... 58
5.2.12 Óbitos ... 59
5.2.13 Tempo de Isquemia ... 60
5.2.14 Tempo de Internação ... 61
5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 62
6 CONCLUSÃO ... 63
7ANEXOS ... 65
8REFERÊNCIAS ... 67 Abstract
xii
Lista de figuras
FIGURA 1 ASPECTO VASCULAR DO PÂNCREAS NA CIRURGIA DE MESA ... 15
FIGURA 2 EXPOSIÇÃO DA VEIA CAVA E ARTÉRIA ILÍACA COMUM DIREITA ... 17
FIGURA 3 ANASTOMOSE VENOSA ENTRE A VEIA PORTA DO PÂNCREAS E
A VEIA CAVA DO RECEPTOR ... 17
FIGURA 4 ANASTOMOSE ARTERIAL ENTRE O ENXERTO ARTERIAL DO PÂNCREAS E A ARTÉRIA
ILÍACA COMUM DIREITA ... 18
FIGURA 5 REPERFUSÃO DO PÂNCREAS ... 18
FIGURA 6 ANASTOMOSE ENTRE O DUODENO DO PÂNCREAS E A ALÇA
ENTÉRICA DO RECEPTOR ... 19
FIGURA 7 GRÁFICO DEMONSTRATIVO DA DISTRIBUIÇÃO DOS DOENTES QUANTO AOS GRUPOS
TEMPO DE ISQUEMIA PANCREÁTICA ... 31
FIGURA 8 GRÁFICO DEMONSTRATIVO DA DISTRIBUIÇÃO DOS DOENTES QUANTO AOS GRUPOS
xiii
Lista de tabelas
TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E CONTROLE TARDIO DA
GLICEMIA ... 24
TABELA 2 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E PANCREATITE ... 25
TABELA 3 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E REJEIÇÃO CELULAR AGUDA ... 25
TABELA 4 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E TROMBOSE VASCULAR . 26 TABELA 5 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E FÍSTULA ... 27
TABELA 6 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E COLEÇÃO ABDOMINAL .. 28
TABELA 7 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E PERDA DO ENXERTO PANCREÁTICO ... 28
TABELA 8 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E REOPERAÇÃO ... 29
TABELA 9 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E INFECÇÃO FÚNGICA ... 29
TABELA 10 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E CITOMEGALOVÍRUS ... 30
TABELA 11 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E ÓBITO EM TRÊS MESES. 30 TABELA 12 MEDIDAS DESCRITIVAS DO TEMPO DE ISQUEMIA PANCREÁTICA, SEGUNDO OS GRUPOS ... 31
xiv
Lista de quadros
QUADRO 1 COMPONENTES DA SOLUÇÃO DE COLLINS ... 4
xv
Lista de abreviaturas e símbolos
EUA Estados Unidos da América
US$ Dólares Americanos
HTK Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
FK 506 Tacrolimus
MMF Micofenolato Mofetil
RCA Rejeição Celular Aguda
CMV Citomegalovírus
R$ Reais
xvi
xvii
xviii
O diabetes melito afeta em torno de um milhão de pessoas nos EUA e 30 mil casos novos são diagnosticados anualmente.(1) Trata-se de um problema de grande repercussão na saúde pública mundial, pois, além de ser a maior causa de insuficiência renal crônica, ainda leva a outras complicações, como amaurose, amputações de membros e impotência sexual.(2) Além disso, sabe-se que os doentes diabéticos representam quase um terço da população com insuficiência renal em diálise.(3)
Apesar do intenso esforço para o controle rigoroso da glicemia, vários episódios de graves hipoglicemias têm sido relatados, tornando a reposição exógena de insulina uma forma imperfeita de solução.(4)
O transplante simultâneo de pâncreas e rim tem sido realizado para os doentes diabéticos Tipo I com insuficiência renal terminal.(5)
A solução de Euro-Collins tem um custo menor, podendo ser, inclusive, fabricada em instituições brasileiras. O Setor de Compras do Hospital São Paulo compra esta solução da empresa Fresenius Kabi Brasil LTDA, cujo preço cotado em 17 de fevereiro de 2005 foi de R$ 44,28 por litro. No mesmo dia, foi cotada para a compra, na única importadora de São Paulo que distribui a solução de Belzer, Euromedical. Com. Imp. Exp. Dist. LTDA, pelo valor de R$ 1.430,00 por litro, ou seja, 32,5 vezes mais caro que a solução de Euro-Collins.
Em dois estudos prospectivos randomizados, comparando o uso da solução de Belzer apenas com o uso de soluções menos viscosas e de menor custo (solução de Euro-Collins ou de Ringer lactato) na pré-perfusão durante a captação em transplante de fígado, não houve diferenças estatísticas entre os Grupos. Vale ressaltar que nos grupos da pré-perfusão com soluções de Euro-Collins ou de Ringer lactato houve economia de U$ 400 a U$ 1200 por captação.(22, 23)
Adam et al. (1996) demonstraram que o emprego da solução de Euro-Collins em conjunto com a de Belzer na captação para transplante hepático não gera efeito deletério na função do enxerto nem na sobrevivência dos doentes transplantados e traz uma economia substancial no processo de captação.(24)
Todos os transplantes analisados neste estudo seguiram protocolos previamente estabelecidos em relação ao doador, à técnica cirúrgica no preparo do órgão na mesa e ao receptor. A única variação foi a tática adotada pelas equipes em relação ao líquido de preservação usado na perfusão da artéria aorta.
descartado, caso houvesse a presença de pancreatite, trauma ou fibrose. Na presença de edema pancreático, era realizada a infusão de albumina a 20% e de diurético. Anomalias vasculares não foram consideradas contra-indicações.
3.2 Técnica Cirúrgica no Doador
Realizava-se uma incisão mediana suprapúbica, prolongando-se com esternotomia. Após a abertura da cavidade abdominal, era feita uma avaliação do pâncreas. Procurou-se por trauma, lacerações, fibrose ou endurecimento, infiltração gordurosa ou edema. Se houvesse edema importante, era então solicitada a infusão de albumina a 20% e de diurético. Se o aspecto macroscópico do pâncreas fosse aprovado, locava-se uma sonda nasoduodenal para realizar a limpeza mecânica e química do duodeno, segmento este que acompanhava o pâncreas no ato do transplante. Infundiam-se 440 ml de soro fisiológico a 0,9% com povidine tópico (60ml) e, em seguida, a solução era aspirada de volta.
A seguir, infundiam-se 500 ml de solução fisiológica, desta vez misturados com 5 g de neomicina e 50 mg de anfotericina B. Esta solução não era mais aspirada de volta, permanecendo no coto duodenal durante o transplante. Concomitante à limpeza duodenal, iniciava-se a exposição dos grandes vasos, rebatendo o cólon direito medialmente. Com esta manobra, eram expostos a artéria aorta, a veia renal esquerda e o tronco da artéria mesentérica superior. Após a artéria aorta estar isolada e preparada para a perfusão, buscavam-se variações arteriais, principalmente a artéria hepática direita, originando-se da artéria mesentérica superior. Palpava-se o pedículo hepático, buscando sentir pulsação abaixo da veia porta, trajeto usual dessa variação. Mesmo que nada de alterado fosse detectado pela palpação, abordava-se o tronco da artéria mesentérica superior na extensão mínima de 2 cm. Caso fosse verificada a presença de um ramo hepático direito, a secção da artéria mesentérica era realizada acima de sua origem.
de preservação gelada. Para se manter a pressão de infusão, ocluía-se a artéria aorta em sua porção torácica ou no hiato diafragmático. Iniciava-se, então, a perfusão de dois litros de solução de preservação pela artéria aorta. A solução era drenada em abertura na veia cava, logo acima do diafragma. Simultaneamente, a cavidade abdominal era preenchida e resfriada com gelo moído.
Após o término da perfusão, o primeiro órgão a ser retirado era o coração e, a seguir, o fígado (quando utilizados). Para separar o fígado do pâncreas, ligavam-se o colédoco distalmente e a artéria gastroduodenal. Desta forma, deslocava-se a artéria hepática cranialmente, para a exposição da veia porta, a qual era seccionada. A distância desta secção foi consensual entre as equipes, restando pelo menos 2 cm de veia porta para o pâncreas. Seccionadas as artérias mesentérica superior e esplênica, previamente dissecadas e reparadas, o fígado ficava completamente isolado em relação ao pâncreas e era, então, removido. Durante todo o processo, a cavidade era mantida em baixa temperatura, irrigada com gelo e soro fisiológico gelado. Utilizavam-se grampeadores para seccionar o duodeno, em sua primeira e quarta porções. Mobilizava-se o baço, mantendo-o junto ao pâncreas. Por último, ligavam-se os vasos mesentéricos (artéria e veia mesentérica superior e veia mesentérica inferior) na borda inferior pancreática.
3.3 Técnica Cirúrgica no Preparo do Enxerto na Mesa
FIGURA 1 ASPECTO VASCULAR DO PÂNCREAS NA CIRURGIA DE MESA
3.4 Escolha do Receptor
Todos os doentes passaram por uma avaliação clínica multidisciplinar minuciosa no período pré-operatório, com a participação de nefrologistas, endocrinologistas e cardiologistas.
3.4.1 Critérios de Inclusão
· Presença de diabetes melito Tipo I.
· Idade inferior a 50 anos.
· Presença de insuficiência renal terminal.
· Capacidade de suportar a cirurgia e a imunossupressão.
3.4.2 Critérios de Exclusão
· Doença arterial coronariana não-corrigível (demonstrada pela angiografia).
· Fração de ejeção abaixo de 50%.
· Infarto do miocárdio recente.
· Em vigência de uso de drogas (inclusive álcool).
· Doença psiquiátrica (avaliada por especialista).
· História prévia de difícil adesão ao tratamento.
· Câncer ou infecção em atividade.
· Obesidade mórbida (índice de massa corpórea > 40).
3.4.3 Técnica Cirúrgica no Receptor
FIGURA 2 EXPOSIÇÃO DA VEIA CAVA E ARTÉRIA ILÍACA COMUM DIREITA
FIGURA 3 ANASTOMOSE VENOSA ENTRE A VEIA PORTA DO PÂNCREAS E
A VEIA CAVA DO RECEPTOR
FIGURA 4 ANASTOMOSE ARTERIAL ENTRE O ENXERTO ARTERIAL DO PÂNCREAS E A ARTÉRIA ILÍACA COMUM DIREITA
FIGURA 6 ANASTOMOSE ENTRE O DUODENO DO PÂNCREAS E A ALÇA ENTÉRICA DO RECEPTOR
3.4.4 Controle Clínico Pós-Operatório
No período pós-operatório imediato, os doentes foram encaminhados à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), pelo potencial risco de complicações. A mensuração diária do peso corpóreo era feita para auxiliar no controle da hidratação, tentando evitar o excesso de infusão hídrica. Antibióticos profiláticos por via endovenosa foram usados no período intra-operatório e por mais 72 horas, havendo a preferência por cefalosporina de terceira geração e ampicilina. Não foi utilizada profilaxia para infecção por fungos, vírus ou trombose vascular. No terceiro dia de pós-operatório era iniciada a administração de trimetropim/sulfametoxazol (Bactrim ®) por via oral, permanecendo durante seis meses, como profilaxia para o pneumocystis carini.
Exames laboratoriais, tais como: hemograma, dosagem de glicose, amilase, lipase, sódio, potássio e creatinina eram realizados diariamente.
Exames radiográficos, como: ultra-sonografia com Doppler e tomografia computadorizada de abdômen eram realizados apenas quando clinicamente indicados e não rotineiramente.
A imunossupressão padronizada pelo Grupo foi o emprego de tacrolimus (FK 506), esteróides e micofenolato (MMF).
Os doentes recebiam soro glicosado a 10% a um fluxo de 40 a 80 ml por hora e reposição de insulina, caso houvesse necessidade. Era realizada a mensuração de glicemia capilar de hora em hora no período pós-operatório imediato e, a seguir, de quatro em quatro horas.
3.5 Análise dos Resultados
Foram determinados parâmetros clínicos colhidos retrospectivamente dos prontuários e analisados comparando-se os dois Grupos.
4.1 Controle da Glicemia
Cinco doentes do Grupo A não corrigiram a glicemia até o primeiro dia de pós-operatório, necessitando, assim, de reposição exógena de insulina, enquanto que um no Grupo B precisou de reposição (Tabela 1).
TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E CONTROLE TARDIO DA
GLICEMIA
Controle Tardio da Glicemia
Grupos Sim Não TOTAL
A 5 25 30
B 1 15 16
TOTAL 6 40 46
4.2 Pancreatite
Sete doentes do Grupo A e dois do B apresentaram níveis de amilase sérica elevados a partir do segundo dia de pós-operatório (Tabela 2).
TABELA 2 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E PANCREATITE
Pancreatite
Grupos Sim Não TOTAL
A 7 23 30
B 2 14 16
TOTAL 9 37 46
p = 0,999
4.3 Rejeição Celular Aguda
Onze doentes do Grupo A e quatro do B apresentaram pelo menos um episódio de rejeição celular aguda (Tabela 3). Dois do Grupo A necessitaram de biópsia pancreática para confirmar o diagnóstico, enquanto que apenas um do Grupo B a necessitou. Todas as biópsias pancreáticas realizadas confirmaram o diagnóstico de rejeição celular aguda.
TABELA 3 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E REJEIÇÃO CELULAR
AGUDA
Rejeição Celular Aguda
Grupos Sim Não TOTAL
A 11 19 30
B 4 12 16
TOTAL 15 31 46
4.4 Trombose Vascular
Três doentes no Grupo A evoluíram com trombose vascular venosa do enxerto e um no Grupo B apresentou trombose arterial. Todos foram submetidos à pancreatectomia. Nenhum deles evoluiu para o óbito (Tabela 4).
TABELA 4 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E TROMBOSE VASCULAR
Trombose Vascular
Grupos Sim Não TOTAL
A 3 27 30
B 1 15 16
TOTAL 4 42 46
p = 0,999
4.5 Fístula
TABELA 5 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E FÍSTULA
Fístula
Grupos Sim Não TOTAL
A 3 27 30
B 2 14 16
TOTAL 5 41 46
p = 0,999
4.6 Coleção Abdominal
Quatro doentes do Grupo A necessitaram de drenagem de coleção abdominal. Duas destas coleções foram tratadas com drenagem cirúrgica externa, sendo uma delas secundária a uma fístula entérica do duodeno transplantado, tendo sido removido o pâncreas e realizada a drenagem da coleção. O doente apresentou peritonite e evoluiu para o óbito. A outra coleção foi de origem indeterminada e o tratamento com drenagem cirúrgica externa foi eficaz. Os outros dois doentes foram tratados com drenagem percutânea, tendo apresentado boa evolução. Uma dessas coleções foi secundária à fístula pancreática e a cultura foi estéril. A segunda coleção era um abscesso, que ocorreu após a remoção do enxerto pancreático por trombose vascular.
TABELA 6 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E COLEÇÃO ABDOMINAL
Coleção Abdominal
Grupos Sim Não TOTAL
A 4 26 30
B 2 14 16
TOTAL 6 40 46
p = 0,999
4.7 Perda do Enxerto Pancreático
Cinco doentes do Grupo A perderam o enxerto pancreático. Três deles apresentaram como causa a trombose vascular e nos outros dois a complicação foi secundária a uma fístula entérica. No Grupo B, dois pâncreas foram perdidos, sendo uma perda secundária a uma trombose vascular e a outra secundária a uma fístula entérica (Tabela 7).
TABELA 7 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E PERDA DO ENXERTO
PANCREÁTICO
Perda do Enxerto Pancreático
Grupos Sim Não TOTAL
A 5 25 30
B 2 14 16
TOTAL 7 39 46
p = 0,999
4.8 Reoperação
TABELA 8 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E REOPERAÇÃO
Reoperação
Grupos Sim Não TOTAL
A 8 22 30
B 6 10 16
TOTAL 14 32 46
p = 0,512
4.9 Infecção Fúngica
Dois doentes do Grupo A necessitaram de tratamento contra fungos. Em ambos, o tratamento foi empírico, uma vez que não houve neles a confirmação de cultura positiva para fungos. Um evoluiu para o óbito. No Grupo B, nenhum doente sofreu infecção fúngica (Tabela 9).
TABELA 9 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E INFECÇÃO FÚNGICA
Infecção Fúngica
Grupos Sim Não TOTAL
A 2 28 30
B 0 16 16
TOTAL 2 44 46
p = 0,536
4.10 Infecção por Citomegalovírus
TABELA 10 DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUANTO AOS GRUPOS E CITOMEGALOVÍRUS
Citomegalovírus
Grupos Sim Não TOTAL
A 10 20 30
B 4 12 16
TOTAL 14 32 46
p = 0,739
4.11 Óbito
4.12 Tempo de Isquemia Pancreática
O tempo médio de isquemia pancreática foi de 13,15 horas no Grupo A (tempo máximo de 19 horas). No Grupo B, o tempo médio foi de 13,69 horas (tempo máximo de 21 horas), conforme comprova a Tabela 12.
TABELA 12 MEDIDAS DESCRITIVAS DO TEMPO DE ISQUEMIA PANCREÁTICA, SEGUNDO OS
GRUPOS
Grupos Análise
Tempo de Isquemia Pancreática (Horas)
A Média 13,15
Desvio-padrão 2,64
Mínimo 9,00
Máximo 19,00
Assimetria 0,22
Curtose -0,40
B Média 13,69
Desvio-padrão 2,99
Mínimo 9,00
Máximo 21,00
Assimetria 0,62
Curtose 1,14
FIGURA 7 GRÁFICO DEMONSTRATIVO DA DISTRIBUIÇÃO DOS DOENTES QUANTO AOS
GRUPOS E TEMPO DE ISQUEMIA PANCREÁTICA
Aplicando-se o teste t de Student para amostras independentes, verificou-se que os Grupos A e B não são diferentes quanto ao tempo de isquemia pancreática (p = 0,574).
4.13 Tempo de Internação
O tempo de internação médio do Grupo A foi de 23,96 dias. Um dos doentes permaneceu internado por 76 dias, maior tempo neste grupo. No Grupo B, a média de internação foi de 21,33 dias, sendo o tempo máximo de 123 dias (Tabela 13), conforme demonstra a Figura 8.
TABELA 13 MEDIDAS DESCRITIVAS DE TEMPO DE INTERNAÇÃO, SEGUNDO OS GRUPOS
Grupos Análise
Tempo de Internação (Dias)
A Média 23,96
Desvio-padrão 18,54
Mínimo 9,00
Máximo 76,00
Assimetria 1,88
Curtose 2,99
B Média 21,33
Desvio-padrão 28,65
Mínimo 7,00
Máximo 123,00 Assimetria 3,64
FIGURA 8 GRÁFICO DEMONSTRATIVO DA DISTRIBUIÇÃO DOS DOENTES QUANTO AOS GRUPOS E TEMPO DE INTERNAÇÃO
Aplicando-se o teste t de Student para amostras independentes, verificou-se que os Grupos A e B não são diferentes quanto ao tempo de internação (p = 0,723).
Grupo B A
Desde 1967, quando Kelly et al. relataram a dificuldade no controle dos dois primeiros doentes transplantados de rim e pâncreas na Universidade de Minnesota,(5) este procedimento enfrentou várias mudanças para ser hoje uma terapêutica estabelecida.
Em 1980, o Registro Internacional de Transplante de Pâncreas apontava a sobrevivência do enxerto pancreático em um ano de 21% e a sobrevivência dos doentes de 67%.(26) Com esses resultados, os nefrologistas e endocrinologistas posicionavam-se resistentes em aceitarem o procedimento.
Calne et al. (1979) introduziram a ciclosporina na prática clínica(32) e em 1983, Cook et al. relataram a técnica de drenagem vesical da secreção exócrina pancreática, facilitando a realização da cirurgia e observando uma diminuição do número de complicações, além da grande vantagem de poder monitorizar a rejeição celular aguda pancreática, através da dosagem seriada da amilase na urina.(33)
Uma grande melhora não só na imunossupressão e aprimoramento da técnica cirúrgica, como também o entendimento nos eventos celulares associados à rejeição e preservação dos órgãos, melhores esquemas de antibióticos, evolução no diagnóstico radiológico e abordagens percutâneas trouxeram novos resultados bastante animadores.(9)
Humar et al. (2000) analisaram a incidência de complicações cirúrgicas entre duas épocas e verificaram uma diminuição importante na época mais atual, possivelmente causada por uma incidência menor de trombose vascular do enxerto pancreático, que foi reduzida de 10,1% para 5,6%.(34)
A solução de Belzer, criada na Universidade de Wisconsin na década de 80, é viscosa, com alto nível de potássio e baixo de sódio, apresentando pH de 7,4. Outros componentes a compõem (Quadro 2). Magnésio, sulfato e lactobionato são úteis para estabilizar a membrana e evitar o edema celular.(25) Para Jamieson et al.
(1988), variando os componentes desta solução, substâncias como a rafinose e o lactobionato eram essenciais para o seu sucesso.(40)
QUADRO 2 COMPONENTES DA SOLUÇÃO DE BELZER
Componentes Volume
K Lactobionato 100 (mmol/L) KH2PO4 25 (mmol/L) MgSo44 5 (mmol/L) Rafinose 30 (mmol/L) GSH 3 (mmol/L) Adenosina 5 (mmol/L) Alopurinol 1 (mmol/L) Pentafração 50 (g/L) Penicilina 200.000 (U/L) Insulina 40 (U/L) Dexametasona 16 (mg/L) Sódio 25 (mmol/L) Potássio 125 (mmol/L) Osmolalidade 320 (mOsm/L)
Ph 7.4
Wahlber et al. (1987) relataram, com o uso da solução de Belzer, menos edema celular e a possibilidade da utilização de pâncreas com até 72 horas de isquemia em cachorros.(15)
A indiscutível eficácia da solução de preservação de Belzer revolucionou a prática dos transplantes, tornando-a a solução padrão-ouro na preservação dos órgãos abdominais.(41)
Rapidamente, a solução de Belzer passou a ser empregada na maioria dos centros transplantadores ao redor do mundo, mas tendo como inconveniente, mesmo para países desenvolvidos, o alto custo da solução.(24)
Pirenne et al. (2001) relataram em transplantes hepáticos que, infundindo pela artéria aorta uma solução de menor viscosidade que a solução de Belzer, obtiveram menor índice de estenose da via biliar, provavelmente pelo fato de esta solução penetrar com mais facilidade e rapidez nos pequenos canalículos vasculares, impedindo, assim, a estagnação de sangue e a formação de pequenos trombos. Além disso, houve economia sensível com esta medida.(19)
Evitam-se doadores obesos para a extração do pâncreas, pois a infiltração gordurosa do órgão apresenta maior risco de esteatonecrose e pancreatite no período pós-transplante. A hiperglicemia e a hiperamilasemia no doador, embora possam acarretar algum efeito deletério para a função do pâncreas, são alterações bioquímicas que, isoladamente, não representam critérios de exclusão para a utilização do órgão.(44)
Os parâmetros clínicos para o doador e o receptor foram preestabelecidos em protocolo da equipe, levando-se em consideração a avaliação macroscópica, pelo cirurgião, no ato da retirada do órgão.
Durante a cirurgia de mesa, a técnica utilizada na preparação dos vasos foi a mesma usada pela maioria dos centros.(4) Em nenhum caso houve a
Kuo et al. (1997) compararam a drenagem vesical com a drenagem entérica e perceberam menos infecção do trato urinário e complicações urológicas, com sobrevivência do enxerto pancreático e dos doentes semelhantes.(9)
Bloom et al. (1997) reforçaram uma nova tendência à drenagem entérica da secreção exócrina, demonstrando menor incidência de complicações e menor tempo de internação, sem aumento da perda do enxerto a longo prazo.(51)
Portanto, a drenagem sistêmica ainda permanece como a técnica preferencial, pois é bem estabelecida, utilizada pela maioria dos centros e associada a excelentes resultados a longo prazo.(18, 59, 60)
Para a realização da drenagem venosa sistêmica, a maioria dos centros libera por completo a veia ilíaca direita, inclusive com a ligadura da veia ilíaca interna, pois acreditam ser esta manobra necessária para evitar a trombose vascular.(61, 62) Há autores que não concordam com esta afirmação. Hopt et al.
fístulas, infecções e pancreatites, notando estas ocorrências num período de três meses de acompanhamento.(66)
Kawamura et al. (1989), estudando dois tipos de solução de preservação pancreática em cães, utilizaram apenas o controle glicêmico no pós-operatório para avaliar a qualidade de preservação pancreática. Na presença de normoglicemia, a solução foi considerada efetiva, fato este confirmado por análise histopatológica.(72)
Troppmann et al. (1996) definiram a demora no funcionamento pancreático após transplante de pâncreas, quando houvesse necessidade de insulina nos primeiros quinze dias (utilização de mais que 30 unidades de insulina simples por dia nos primeiros dez dias ou mais que 15 unidades até o décimo quinto dia pós-transplante). Com esse critério, detectaram uma incidência de 69% de demora no funcionamento pancreático.(73)
5.2.3 Pancreatite
O processo de isquemia, preservação e reperfusão do pâncreas transplantado pode acarretar apoptose nas células acinares, induzindo uma pancreatite aguda, o que pode elevar à morbidade no pós-operatório, causando, inclusive, a perda do órgão.(67)
O diagnóstico de pancreatite aguda pós-operatória do pâncreas transplantado se faz por parâmetros clínicos, laboratoriais e exames de imagem. A pancreatite pode ser assintomática ou se apresentar com febre, dor abdominal, constipação e distensão abdominal. Verifica-se aumento de amilase sérica, podendo ser evidenciados edema e aumento da perfusão do pâncreas à ultra-sonografia com Doppler ou tomografia computadorizada. Durante uma reoperação, pode ser feito o diagnóstico através da avaliação direta, observando-se edema e um aspecto de saponificação do pâncreas transplantado.(44)
As alterações mais comuns encontradas pela ultra-sonografia na pancreatite são: a hipoecogenicidade do pâncreas transplantado e a presença de fluidos peripancreáticos. O índice de resistência vascular ao Doppler pode ajudar na diferenciação de uma rejeição celular aguda, onde, ao contrário da pancreatite, costuma estar aumentado.(76)
A pancreatite pode ocorrer precoce ou tardiamente ao transplante. Após um ano, ela pode ser distinguida de rejeição pelo quadro clínico, sendo que, geralmente, não compromete a função endócrina.(77) Pancreatite do órgão nativo é uma
alteração infreqüente.(78) Em 488 doentes submetidos a transplante renal,
Fernández-Cruz et al. (1989) confirmaram a ocorrência de 1% de pancreatite, normalmente correlacionada com uma causa evidente, como traumatismo ocorrido no ato do transplante (transplante renal ortotópico) ou infecção por citomegalovírus.(79)
os mesmos parâmetros já citados, mas com melhora em 24 horas após a drenagem com sonda vesical.(61)
A pancreatite aguda que se apresenta logo após o transplante de pâncreas está associada ao trauma cirúrgico, complicações precoces ou lesões de preservação do órgão.(78, 80)
A dosagem da amilase sérica no pós-operatório do transplante pode correlacionar-se com a agressão acinar pela preservação, conforme foi demonstrado experimentalmente por Trosi et al. (2002).(81) O nível de amilase sérica no pós-operatório imediato tende a aumentar, atingindo cerca de duas vezes e meia o valor normal até o segundo dia de pós-operatório, retornando, a seguir, ao valor normal.(21)
Segundo Cheng e Munn (1994), a amilase sérica aumenta normalmente nas primeiras 48 horas pós-transplante e costuma ser autolimitada. Consideraram como hiperamilasemia quando os níveis atingiram três vezes o valor normal no terceiro pós-operatório e demonstraram ser esta uma alteração de mau prognóstico para a sobrevivência do enxerto e do doente.(80)
Mittal et al. (1989), analisando as pancreatites agudas pós-transplante pancreático, propuseram uma classificação, na qual os doentes sem aumento de amilase sérica não eram considerados portadores de pancreatite.(82)
Hiraoka et al. (2002) constataram pancreatite em 18,9% dos receptores, mas não definiram os critérios utilizados para o diagnóstico de pancreatite.(84)
após episódios de tromboses vasculares,(94) normalmente essas complicações
acarretam a perda do enxerto e representam a principal causa de pancreatectomia por causa não-imunogênica após o transplante pancreático.(95)
Vários fatores relacionados à incidência de tromboses vasculares já foram relatados, desde os meios de preservação até a técnica cirúrgica.
vascular.(99) Apesar de a maioria dos centros utilizarem a profilaxia para tromboses
vasculares, vale ressaltar que esta não é uma conduta universal.
As fístulas entéricas pós-transplante de pâncreas normalmente resultam em graves quadros de infecção abdominal.(95) Usualmente, a presença de
infecção peripancreática é uma situação de risco, resultando em múltiplos procedimentos e perda do enxerto pancreático em 30% a 50% dos casos.(44) Nesta situação, um possível retransplante pode cursar com infecção com os mesmos microrganismos envolvidos na perda do primeiro órgão.(104)
Fatores técnicos, tais como desvascularização do duodeno na cirurgia de mesa e infecciosos por citomegalovírus foram relacionados à formação de fístulas do coto duodenal.(105)
sendo que 46% delas foram drenadas por abordagem percutânea. A maioria das coleções (28%) não apresentava crescimento bacteriano.(107)
A presença de infecção peripancreática acarreta má evolução clínica com perda do enxerto pancreático em até 50% dos casos.(105)
Hesse et al. (1986) correlacionaram quatro fatores responsáveis por coleções infectadas pós-transplante de pâncreas: vazamento de anastomoses (fístulas), principalmente nas drenagens entéricas, forte esquema de imunossupressão, impedindo a cicatrização, acúmulo de líquido peripancreático pós-transplante e necrose pancreática pós-tromboses vasculares. Em 116 transplantes de pâncreas, houve 22% de infecções abdominais com mortalidade neste grupo de 27%.(108)
As infecções intra-abdominais são causas freqüentes de relaparotomias.(34, 109, 110) Woeste et al. (2003) demonstraram índice de reoperações de 35,6% dos doentes em 177 transplantes de pâncreas, sendo 10,7% por infecção, tendo concluído que a infecção abdominal aumenta a mortalidade pós-transplante.(111)
Nesta Casuística, seis doentes (13%) evoluíram com coleções abdominais que necessitaram de drenagem externa. Destes, quatro estavam no Grupo A e dois no B (p = 0,999). No Grupo A, uma coleção foi secundária a uma fístula pancreática (única coleção estéril), uma secundária à fístula entérica, uma após pancreatectomia por trombose vascular e outra sem causa aparente. No Grupo B, uma coleção foi secundária à fístula entérica e outra secundária a um hematoma que se infectou.
5.2.8 Perda do Enxerto
e fístulas. O risco de se perder o enxerto pancreático nestas situações é grande, principalmente se a causa for trombose.(110)
Uma vez perdido o enxerto pancreático, alguns doentes são submetidos a um segundo transplante. Humar et al. (2000) analisaram 213 retransplantes de pâncreas e concluíram que este procedimento pode ser feito com mínimo risco de complicação cirúrgica, porém com cuidado especial no risco de perda do mesmo por rejeição.(112)
O objetivo maior da preservação durante o processo de um transplante é que o órgão não seja perdido, com o mínimo de lesão tecidual relacionada ao tempo de isquemia. Várias são as causas para levar à perda do enxerto; mas, direta ou indiretamente, o processo de preservação pode estar envolvido. Sete enxertos (15,2%) foram perdidos nesta amostra: quatro (57,1%) tiveram como causa a trombose vascular e os outros três (42,9%) foram secundários a fístulas entéricas.
Dos doentes que perderam o enxerto, cinco (16,6%) pertenciam ao Grupo A e dois (12,5%) ao B. A análise estatística não demonstrou diferença entre os Grupos (p = 0,999).
5.2.9 Reoperações
de até 57% de reoperações apresentando como principais causas: infecções abdominais, fístulas, tromboses e sangramentos.(113)
Humar et al. (2000), analisando 580 transplantes de pâncreas, dividiram os doentes em duas etapas. Na etapa mais recente, detectou-se uma redução significativa na necessidade de reoperações, de 32,4% para 18,8%, e uma diminuição dos óbitos associados à abordagem de 9,5% para 4%. A trombose vascular manteve-se como a maior causa de reoperações nas duas etapas.(34)
Na presente Casuística, apenas um transplante, do Grupo B, apresentou o tempo de isquemia superior a 20 horas. A média do tempo de isquemia do Grupo B foi um pouco superior à média do Grupo A; mas aplicando-se o teste t de
Student, não houve diferença estatisticamente significante (p = 0,574).
5.2.14 Tempo de Internação
O tempo de internação está diretamente relacionado ao custo hospitalar e às complicações pós-operatórias.(6)
5.3 Considerações Finais
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Background. The Belzer solution is considered the best media for preservation in
pancreas transplantation, but due to its high cost it represents 14.5% of the total
resources destined by the Brazilian government to the whole transplantation process.
The objective of the present study was to analyze whether the use of the Eurocollins
solution before the Belzer solution during harvesting results in any clinical problem.
Methods. The patients included in this study received pancreas-kidney transplantation
between January 2003 and August 2004. Patients were divided in group A (n=30), in
which only Belzer solution was used (2L through the aorta artery) and B (n=16), in
which perfusion was done with 1L of Eurocollins solution followed by 1L of Belzer
solution. The two groups were compared for clinical parameters which included insulin
replacement need, pancreatitis, acute cellular rejection, graft vascular thrombosis,
fistulas, intra-abdominal collection, graft loss, anti-fungal and anti-cytomegalovirus
treatment, deaths, pancreatic ischemia time and average hospitalization time.
Results. No statistically significant differences were observed in any of the parameters
solution during pancreas harvesting, did not result in differences in graft functionality,
post-surgical complications, graft survival, patient survival and hospitalization time,
when compared to the use of Belzer solution alone.
Conclusions. Perfusion with 1L of Eurocollins solution, followed by 1L of Belzer solution
during pancreas harvesting, seems to be a simple and efficient alternative for reducing
