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J MINER STOFFWECHS 2009; 16 (1) 39
News-Screen Rheumatologie
C. Dejaco, C. Duftner
The diagnostic value of scintigraphy in
assessing sacroiliitis in ankylosing
spon-dylitis: a systematic literature research
Song IH,Carrasco-Fernandez J, Rudwaleit M, Sieper J. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1535–40.Abstract
Background: The diagnostic value of scintigraphy in de-tecting sacroiliitis in patients with spondyloarthritis is not clear. Objective: To assess the diagnostic value of scinti-graphy in detecting sacroiliitis in ankylosing spondylitis (AS) and in patients with clinically probable sacroiliitis without x-ray changes. Material and methods: A systematic literature research was performed in the Pubmed and Medline database up to August 2007. Articles in English and German on patients with established AS and clinically probable sacroiliitis without x-ray changes were selected. In addition, studies including patients with mechanical low back pain as a control group were searched. Pooled sensi-tivity, specificity and positive and negative likelihood ratios were calculated. Results: In total 99 articles about scintigraphy were found. 25 articles were included into the analysis. Overall sensitivity for scintigraphy to detect sac-roiliitis was 51.8 % for patients with established AS (n=361) and 49.4 % for patients with probable sacroiliitis (n=255). Sensitivity of scintigraphy in patients with AS with inflammatory back pain (indicating ongoing inflam-mation) was 52.7 % (n=112) and in patients with AS and suspected sacroiliitis with magnetic resonance imaging showing acute sacroiliitis (as a gold standard) was 53.2 % (n=62). In controls with mechanical low back pain specif-icity was 78.3 % (n=60) resulting in likelihood ratios not higher than 2.5–3.0. Conclusion: These data as a result of a literature research suggest that scintigraphy of the sacro-iliac joints is at most of limited diagnostic value for the di-agnosis of established AS, including the early didi-agnosis of probable/ suspected sacroiliitis.
Skelett-Szintigraphie in der Diagnose der ankylosie-renden Spondylitis – eine Alternative für die Magnet-resonanztomographie?
In der Diagnostik der ankylosierenden Spondylitis (AS) haben sich bildgebende Verfahren wie das konventionelle Röntgen und insbesondere in der Frühdiagnostik die Magnetresonanzto-mographie (MRT) mittlerweile fest etabliert. Kann eine MRT aber nicht durchgeführt werden, wie beispielsweise bei Pati-enten mit Herzschrittmacher, müssen alternative bildgebende Verfahren wie die Skelettszintigraphie zum Einsatz kommen. Im hier präsentierten systematischen Review wurde die diag-nostische Wertigkeit der Skelettszintigraphie bei Patienten mit AS untersucht. Zwar gab es in den 25 ausgewerteten Stu-dien einige Unterschiede in Bezug auf StuStu-dienpopulation und
Durchführung der Szintigraphie, dennoch konnte eine Sensi-tivität von 52 % und eine Spezifität von 78 % für die Diagnose einer AS errechnet werden. Im Vergleich dazu wird beim MRT von einer Sensitivität und Spezifität von jeweils ca. 90 % aus-gegangen. Wird in der klinischen Praxis ein Patient mit ent-zündlichem Rückenschmerz zur Skelettszintigraphie geschickt, so kann durch ein positives Ergebnis die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer axialen Spondyloarthritis von 14 % auf lediglich 35 % erhöht werden, während durch ein positives MRT eine 61 %ige Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der Erkrankung besteht.
Bessere Ergebnisse lieferte die Skelettszintigraphie bei aktiver Erkrankung (zum Beispiel bei erhöhten Entzündungsparame-tern, Kreuzschmerzen, druckschmerzhaften ISG). In einer Studie hatten sogar alle AS-Patienten mit erhöhten Entzün-dungswerten ein positives Szintigraphieergebnis. Umgekehrt konnte bei fehlender Krankheitsaktivität und kompletter An-kylose der ISG (entsprechend einer Sakroileitis Grad 4) nur in 7 % der Fälle eine Aktivität gemessen werden.
Fazit für die Praxis:
Die Skelettszintigraphie kann bei Kontraindikation für die MRT in der Diagnostik der AS angewendet werden. Die Sensitivität (52 %) und Spezifität (78 %) ist im Vergleich zur MRT (jeweils 90 %) aber deutlich geringer, insbeson-dere bei inaktiver Erkrankung und/oder kompletter Anky-lose der ISG.
Carpal Tunnel Syndrome Assessment with
US: Value of Additional Cross-sectional
Area Measurements of the Median Nerve
in Patients versus Healthy Volunteers
Klauser AS, Halpern EJ, De Zordo T et al. Radiology 2009; 250: 171–7.Abstract
Purpose: To improve accuracy in the diagnosis of carpal tunnel syndrome (CTS) by comparing cross-sectional area (CSA) measurements of the median nerve obtained at the level of the carpal tunnel (CSAc) with those obtained more proximally (CSAp), at the level of the pronator quadratus muscle. Materials and Methods: The study protocol was approved by the institutional review board, and all subjects gave written informed consent. One hundred wrists of 68 consecutive patients with CTS (16 men, 52 women; mean age, 57.9 years; range, 25–85 years) and 93 wrists of 58 healthy volunteers (16 male, 42 female; mean age, 55.1 years; range, 17–85 years) were examined with ultra-sonography (US). Electrodiagnostic test results confirmed the diagnosis of CTS in all 68 patients. The US examiner was blinded to these test results. The CSA of the median
40 J MINER STOFFWECHS 2009; 16 (1)
nerve was measured at the carpal tunnel and proximal levels, and the difference between CSAc and CSAp (DCSA) was cal-culated for each wrist. Results: The mean CSAc in healthy volunteers (9.0 mm2) was smaller than that in patients (16.8 mm2, P < .01). The mean DCSA was smaller in asymptomatic wrists (0.25 mm2) than in CTS-affected wrists (7.4 mm2, P < .01). Receiver operating characteris-tic analysis revealed a diagnoscharacteris-tic advantage to using the DCSA rather than the CSAc (P < .036). Use of a DCSA threshold of 2 mm2 yielded the greatest sensitivity (99 %) and specificity (100 %) for the diagnosis of CTS. Conclu-sion: Receiver operating characteristic analysis revealed improved accuracy in the diagnosis of CTS determined with the DCSA compared with the accuracy of the diagno-sis determined with the CSAc.
Hohe Wertigkeit der Ultraschall-Messung des Ner-vus medianus in der Diagnose des Carpaltunnelsyn-droms
Das Carpaltunnelsyndrom (CTS) gehört zu den häufigsten Neuropathien der oberen Extremität. Neben der klinischen Diagnose wird die Bestimmung der Nervenleitgeschwindig-keit und die Ultraschalluntersuchung des Nervus medianus zur Diagnose des CTS herangezogen. Die Sonographie er-reichte in bisherigen Studien Sensitivitäten zwischen 48 % und 81 % für die Diagnose eines CTS, die Messung der Quer-schnittsfläche des Nervus medianus wurde dabei aber meist nur auf Höhe des Carpaltunnels durchgeführt.
In der hier präsentierten Studie wurde gezeigt, dass die Diffe-renz zwischen der Querschnittsfläche des Nervus medianus auf Höhe des Musculus pronator quadratus und des Carpal-tunnels eine höhere diagnostische Aussagekraft besitzt, als die alleinige Messung auf Höhe des Carpaltunnels. Bei Vor-liegen einer Differenz von mindestens 2 mm2 konnte so eine
Sensitivität von 99 % und eine Spezifität von 100 % erreicht werden. Als Goldstandard für die Diagnose eines CTS wurde in dieser Studie die Kombination aus typischer klinischer Symptomatik und abnormaler elektrophysiologischer Testung gewählt. Da in früheren Studien aber auch andere Kriterien zur Diagnose eines CTS angewendet wurden, ist ein Vergleich mit diesen Untersuchungen schwierig. In einer früheren Stu-die wurde beispielsweise ein CTS rein klinisch diagnostiziert und es wurde argumentiert, dass leichtere Fälle auch einen Normalbefund in der Nervenleitgeschwindigkeits-Messung zeigen können. Durch die in der präsentierten Studie ange-wandten Kriterien ist zwar von einer hohen Spezifität für die Diagnose des CTS auszugehen, offen bleibt aber, ob die Er-gebnisse auch auf leichtere Fälle des CTS mit unauffälliger Nervenleitgeschwindigkeit übertragbar sind.
Fazit für die Praxis:
Die Ultraschalluntersuchung kann für die Diagnose eines Carpaltunnelsyndroms hilfreich sein. Die Bestimmung der Differenz der Querschnittfläche des Nervus medianus auf Höhe des Musculus pronator quadratus und des Carpal-tunnels hat eine höhere diagnostische Aussagekraft als die alleinige Messung auf Höhe des Carpaltunnels.
Risk of Cardiovascular Mortality in
Patients With Rheumatoid Arthritis: A
Meta-Analysis of Observational Studies
Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M et al. Arthritis & Rheumatism 2008; 59: 1690–7.Abstract
Objective. To determine the magnitude of risk of cardiovas-cular mortality in patients with rheumatoid arthritis (RA) compared with the general population through a meta-analysis of observational studies. Methods. We searched Medline, EMBase, and Lilacs databases from their incep-tion to July 2005. Observaincep-tional studies that met the fol-lowing criteria were assessed by 2 researchers: 1) prespeci-fied RA definition, 2) clearly defined cardiovascular disease (CVD) outcome, including ischemic heart disease (IHD) and cerebrovascular accidents (CVAs), and 3) reported standardized mortality ratios (SMRs) and 95 % confidence intervals (95 % CIs). We calculated weighted-pooled sum-mary estimates of SMRs (meta-SMRs) for CVD, IHD, and CVAs using the random-effects model, and tested for heter-ogeneity using the I2 statistic. Results. Twenty-four studies met the inclusion criteria, comprising 111,758 patients with 22,927 cardiovascular events. Overall, there was a 50 % increased risk of CVD death in patients with RA (meta-SMR 1.50, 95 % CI 1.39–1.61). Mortality risks for IHD and CVA were increased by 59 % and 52 %, respec-tively (meta-SMR 1.59, 95 % CI 1.46–1.73 and meta-SMR 1.52, 95 % CI 1.40–1.67, respectively). We identified asym-metry in the funnel plot (Egger’s test P = 0.002), as well as significant heterogeneity in all main analyses (P < 0.0001). Subgroup analyses showed that inception cohort studies (n = 4, comprising 2,175 RA cases) were the only group that did not show a significantly increased risk for CVD (meta-SMR 1.19, 95 % CI 0.86–1.68). Conclusion. Published data indicate that CVD mortality is increased by ≈ 50 % in
RA patients compared with the general population. How-ever, we found that study characteristics may influence the estimate.
Erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko bei Pati-enten mit rheumatoider Arthritis
J MINER STOFFWECHS 2009; 16 (1) 41
News-Screen Rheumatologie
Ob eine ädaquate immunsuppressive Therapie mit konventio-nellen Basistherapeutika beziehungsweise Biologika das er-höhte kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko beeinflusst, wurde in dieser Studie leider nicht untersucht. Entzündungsprozesse sind maßgebend an der Entstehung der Atherosklerose betei-ligt und so wäre die Reduktion der kardiovaskulären Mortali-tät durch eine adäquate immunsuppressive Therapie durchaus vorstellbar. Von den Daten einiger kleinerer Studien und aus den Biologikaregistern ist bereits bekannt, dass der frühzeitige Einsatz von aggressiven Therapien die Lebenserwartung von RA Patienten günstig beeinflusst.
Fazit für die Praxis:
RA-Patienten zeigen ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko, das zum einen auf die ischämische Herz-erkrankung und zum anderen auf zerebrovaskuläre Ereig-nisse zurückzuführen ist. Ob eine frühe Diagnose und/oder eine ädaquate immunsuppressive Therapie dieses kardiovas-kuläre Mortalitätsrisiko beeinflussen, ist derzeit noch unklar.
Korrespondenzadresse:
Dr. Christian Dejaco, Dr. Christina Duftner Interne Abteilung
A. ö. Krankenhaus der Elisabethinen
