A ‘NOVA’ SAÚDE PÚBLI CA E A PROMOÇÃO DA SAÚDE VI A EDUCAÇÃO:
ENTRE A TRADI ÇÃO E A I NOVAÇÃO
Dor a Lúcia de Oliv eir a1
Oliveira DL. A ‘nova’ saúde pública e a prom oção da saúde via educação: ent re a t radição e a inovação. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 m aio- j unho; 13( 3) : 423- 31.
Apesar dos propósit os da ‘nova’ saúde pública e da sua ênfase na prom oção da saúde com o invest im ent o na aut onom ia do ‘público’ para t om adas de decisão sobre saúde, at ravés da int ervenção nos seus condicionant es est r u t u r ais, a ed u cação em saú d e p er m an ece, g er alm en t e, cen t r ad a n a r esp on sab ilização in d iv id u al e n a p r ev en ção d e d oen ças. O ar t ig o p r ob lem at iza essas q u est ões ap r esen t an d o as p r op ost as d a p r om oção d a saúde, surgida, na década de 70, com o principal est rat égia da cham ada ‘nova saúde pública’. Apoiado em um a r evisão da lit er at ur a, cat egor izada segundo os t em as de int er esse par a a pr oblem at ização pr et endida, o ar t igo analisa, t am bém , a aplicação dessas pr opost as no cam po da educação em saúde. A j ust ificat iv a par a a busca na lit erat ura de um em basam ent o que respondesse por essa análise est á na relevância das t em át icas t rat adas p ar a a p r át ica d a en f er m ag em e n a r est r it a p r od u ção d e ab or d ag en s t eór icas sob r e a p r om oção d a e a educação em saúde por par t e das enfer m eir as.
DESCRI TORES: pr om oção da saúde; saúde pública; educação
‘NEW ’ PUBLI C HEALTH AND HEALTH PROMOTI ON VI A EDUCATI ON:
BETW EEN TRADI TI ON AND I NNOVATI ON
I n spit e of t he goals of ‘new’ public healt h and it s em phasis on healt h prom ot ion as an invest m ent in t he aut onom y of t he ‘public’ t o m ake decisions on healt h, by m eans of int er v ent ions in it s st r uct ur al condit ioning fact or s, healt h educat ion in gener al r em ains focused on indiv idual r esponsibilit y and disease pr ev ent ion. The ar t icle discusses t hese issues, pr esent ing t he m ain pr oposals of healt h pr om ot ion t hat em er ged in t he 70’s as t he m ain st r at egy of t he so- called ‘new public healt h’. Based on a lit er at ur e r ev iew , cat egor ized accor ding t o t he t hem es of int er est for t he pr oposed discussion, t he ar t icle also analyzes t he use of t hese pr oposals in t he field of healt h educat ion. The lit erat ure search for a t heoret ical background t o support t his analysis is j ust ified by t he relevance of t he discussed issues for nursing pract ice and t he lim it ed product ion of t heoret ical approaches about healt h pr om ot ion and healt h educat ion by nur ses.
DESCRI PTORS: healt h pr om ot ion; public healt h; educat ion
LA ‘NUEVA’ SALUD PUBLI CA E LA PROMOCI ÓN DE LA SALUD:
ENTRE LA TRADI CI ÓN Y LA I NOVACI ÓN
A pesar de que las propuest as de la ‘nueva salud pública’ enfat izan la noción de prom oción de la salud com o in v er sión en la au t on om ía d el ‘p ú b lico’ y ar g u m en t an en f av or d e la cen t r alid ad d e las con d icion es sociales en la det er m inación de la salud, la educación en salud per m anece, gener alm ent e, cent r alizada en la responsabilidad individual y en la prevención de enferm edades. Est e art ículo levant a esas cuest iones, present ando las propuest as de la prom oción de la salud, surgida en la década del 70 com o principal est rat egia de la llam ada ‘nuev a salud pública’. Apoy ado en una r ev isión de la lit er at ur a, clasificada de acuer do con los int er eses del lev an t am ien t o pr et en dido, el ar t ícu lo an aliza, t am bién , la aplicación de esas pr opu est as en el cam po de la educación en salud. La j ust ificat iv a par a buscar en la lit er at ur a una fundam ent ación que dé cuent a de est e an álisis est á cen t r ada en la r elev an cia de las t em át icas t r at adas par a la pr áct ica de la en f er m er ía y en la r est r ict a pr oducción de apr ox im aciones t eór icas sobr e la pr om oción de la salud y la educación en salud por par t e de las enfer m er as.
DESCRI PTORES: pr om oción de la salud; salud publica; educación
I NTRODUÇÃO
A ‘nova’ saúde pública e a prom oção da saúde
O
present e art igo apresent a, sucint am ent e, as pr opost as da pr om oção da saú de, su r gidas n a d éca d a d e 7 0 , co m o est r a t ég i a f u n d a m en t a l d e m ovim ent o que pret endia renovar o cam po da saúde p ú b l i ca . Ap o i a d o em u m a r ev i sã o d a l i t er a t u r a , ca t e g o r i za d a d e a co r d o co m o s i n t e r e sse s d a a r g u m e n t a çã o p r e t e n d i d a , o a r t i g o a n a l i sa crit icam ent e a aplicação dessas propost as no cam po da educação em saúde. A j ust ificat iva para a busca na lit erat ura de um em basam ent o que respondesse p or essa an álise est á cen t r ad a n a r elev ân cia d as t em át icas t rat adas para a prát ica da enferm agem e na restrita produção de abordagens teóricas por parte das enferm eiras sobre a prom oção da e a educação em saúde. A expressão ‘prom oção da saúde’ foi usada pela prim eira vez em 1974, pelo Ministro da Nat ional Healt h and Welfare ( Saúde e Bem - Estar Nacional) do Canadá, Mark Lalonde, num docum ento cham ado TheNew Per spect ives on t he Healt h of Canadians ( Novas
Per sp ect iv as Sob r e a Saú d e d os Can ad en ses) . O d o cu m e n t o d e st a ca v a a i n f l u ê n ci a d e f a t o r e s am bient ais, com port am ent os individuais e m odos de vida na ocorrência de doenças e na m orte. A estratégia de t rabalho propost a enfat izava que a prom oção da sa ú d e d e v e r i a co m b i n a r m e l h o r i a s a m b i e n t a i s ( a b o r d a g e m e st r u t u r a l i st a ) co m m u d a n ça s d e com por t am en t o ( est ilos de v ida) . I sso r edu zir ia a m orbidade e as m ort es prem at uras( 1). O m ovim ent o
da prom oção da saúde foi um a respost a a diversos fatores, entre os quais a “ ...crescente desilusão quanto aos lim it es da m edicina, as pressões para cont enção dos gastos com m édico, e um clim a sociopolítico que e n f a t i za v a a a u t o - a j u d a e a r e sp o n sa b i l i d a d e individual pela saúde”( 2). Ao invés da ‘ant iga’ saúde
p ú b lica, q u e f ocalizav a as cau sas in d iv id u ais d as doenças, o novo m ovim ent o enfat izava as influências socioam bientais nos padrões de saúde( 3). I déias com o
e ssa s a ca b a r a m se n d o a p r o f u n d a d a s p e l a Or ganização Mundial da Saúde ( OMS) e, em 1986, na Confer ência da OMS em Ot t aw a, foi finalm ent e form ulada um a base ideológica para a prom oção da saúde. A Car t a de Ot t aw a( 4) define a pr om oção da
saúde com o o pr ocesso at r av és do qual indiv íduos são cap acit ad os p ar a t er m aior con t r ole sob r e e m e l h o r a r a p r ó p r i a sa ú d e , o q u e si g n i f i ca o
reconhecim ento da im portância do poder e do controle par a a pr om oção da saú de. O docu m en t o pr opõe, t am bém , um a concepção posit iv a de saúde “ . . . um r ecu r so do dia- a- dia, n ão u m obj et iv o da v ida” ( 4 ),
ressaltando a sua im portância para um a vida social e econ om icam en t e pr odu t iv a. As dir eções pr opost as p el a OMS p ar a a ‘ n o v a’ saú d e p ú b l i ca e p ar a a prom oção da saúde apont am para a necessidade da r edução das desigualdades sociais e const r ução de um a com unidade at iv a e em p ow er ed( 5). A saúde é
v ist a com o u m f en ôm en o in f lu en ciado por f at or es físicos, socioeconôm icos, cult urais e am bient ais( 6). A
prom oção da saúde é um investim ento na ‘engenharia’ desses fat ores, visando m axim izar as possibilidades de saúde e evitar a doença e a invalidez( 7). O êxito de
t al engenharia deve facilit ar as t om adas de decisões q u e r esu lt em em saú d e, ou sej a, d ev e t or n ar as opções saudáveis as m ais fáceis de serem t om adas. Consider adas as inov ações pr opost as, a pr om oção da saúde vem ao encont r o da necessidade de um a nova ét ica social, paut ada pelo com part ilham ent o de possibilidades e potenciais( 8). “A essência da prom oção d a sa ú d e é a e sco l h a ” , o q u e si g n i f i ca q u e o s prom otores da saúde devem inform ar o público quanto a o s “ m é r i t o s e d e m é r i t o s d a s v á r i a s o p çõ e s d i sp o n ív e i s a o p ú b l i co e r e cu r so s d e v e m e st a r disponíveis de form a a realm ente possibilitar a opção escolhida”( 9). A nova abordagem da saúde pública com
a su a ên f a se n a n a t u r eza m u l t i d i m en si o n a l d o s problem as relacionados à saúde( 8), j unt am ent e com
a ênfase na prom oção da ‘escolha inform ada’, abre o cam p o d a p r om oção d a saú d e d as p op u lações a diversos tipos de disciplinas e especialistas( 10). Alguns au t or es ar g u m en t am q u e “ a n ov a saú d e p ú b lica abr ange conceit os e est r at égias com o a pr om oção da saúde e a educação em saúde, o m arket ing social, a ep i d em i o l o g i a, a b i o est at íst i ca, a p ar t i ci p ação co m u n i t á r i a , a s p o l ít i ca s p ú b l i ca s sa u d á v e i s, a colaboração entre os setores, a ecologia e a econom ia da saúde”, ent re out ros( 11). No nível das est rat égias,
co n ce i t u a çã o b i o m é d i ca d e sa ú d e e a b r a n g e r obj et ivos m ais am plos, um a vez que a saúde deixa de ser apenas a ausência de doenças para ser um a font e de vida. Assim , na sua versão cont em porânea, a educação em saúde j á não se dest ina apenas a prevenir doenças, m as a preparar o indivíduo para a l u t a p o r u m a v i d a m a i s sa u d á v e l . Ne sse n o v o paradigm a, o indivíduo deve ser est im ulado a t om ar decisões sobr e a su a pr ópr ia v ida, u m a n oção de au t on om ia qu e cr ia u m ideal de au t ogov er n o. Da m e sm a m a n e i r a q u e a p r o m o çã o d a sa ú d e , o n eolib er alism o, u m a n ov a f or m a d e r acion alid ad e p o l ít i ca , q u e t e m p r e d o m i n a d o n a s so ci e d a d e s o ci d e n t a i s co n t e m p o r â n e a s, d e f e n d e a t e se d o invest im ent o na aut onom ia e na escolha individual. O sustentáculo dessa form a de racionalidade é a idéia de que o ‘público’ não pode interferir na vida particular do indivíduo( 12). A liberdade deve ser regulada pelos
próprios indivíduos, os quais devem se com prom et er em optar por um estilo de vida que respeite o código m or al d a socied ad e em q u e v iv em . Nos r eg im es polít icos neoliber ais esse exer cício de liber dade dá-se na form a de consum o. As opções de produt os a ser em con su m id os são leg it im ad os e p r om ov id os at r av és de um a v ar iedade de for m as; enquant o os produtos escolhidos são experim entados e j ustificados enquant o desej os pessoais( 12). Essa nov a for m a de
racionalidade tem um grande im pacto no self: “ Todos os aspect os da vida, assim com o t oda a m ercadoria, estão im buídos de um significado que tem a si m esm o com o r efer encial; cada escolha que fazem os é um em blem a da nossa ident idade [ ...] , cada qual é um a m ensagem para nós m esm os e para os outros quanto ao t ipo de pessoa qu e som os. . .”( 1 2). Na sociedade
n eolib er al, “ o sel f n ão é m er am en t e h ab ilit ad o a escolh er, m as ob r ig ad o a con st r u ir u m a v id a n os t erm os das suas escolhas, dos seus poderes, e dos seus valores. Espera- se do indivíduo que ele construa o cu r so d a su a v i d a co m o co n seq ü ên ci a d e t ai s escolhas, e que sej a responsável pela sua vida nos t e r m o s d a s r a zõ e s p a r a t a i s e sco l h a s”( 1 2 ). Os
parágrafos que seguem tratam da tem ática ‘educação em saúde’, um a im port ant e est rat égia de prom oção da saúde, dest acando a coex ist ência de pr opost as con f lit an t es. No t ex t o são dest acados pon t os qu e encam inham e sust ent am o argum ent o desse art igo - o d e q u e t em sid o d if ícil ap licar a r et ór ica d a prom oção da saúde no cam po da educação em saúde.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Apesar das novas proposições, tem sido difícil evit ar os discursos t radicionais da saúde pública na p r át ica con t em p or ân ea d a ed u cação em saú d e( 3 ).
Ne sse co n t e x t o , t e m h a v i d o co n f u sã o e n t r e a s p o si çõ e s i d e o l ó g i ca s ( a a n t i g a e a n o v a freqüent em ent e ent rando em conflit o ent re si) e as definições t écnicas do que sej a inst r uir as pessoas sobre a saúde. No t erreno da prát ica, há diversidade d e m o d el o s d e ed u cação em saú d e. Só n a Gr ã-Br et anha, por ex em plo, pesquisador es descobr ir am dezesset e t ax ion om ias de edu cação em saú de( 1 3 ).
Em bor a sej a possív el agr upar essa div er sidade em duas principais abordagens de educação em saúde -o ‘m -odel-o prevent iv-o’ e -o ‘m -odel-o radical’ - nã-o se pode afirm ar que suas diferenças estej am claram ente def in idas. I sso por qu e, n a t eor ia, assim com o n a pr át ica, os obj et iv os de u m se sobr epõem aos do o u t r o e p e r si st e u m a v i sív e l d i st â n ci a e n t r e a s int enções progressist as e a realidade.
Educação em saúde prevent iva ou t radicional
O ‘m odelo preventivo’ de educação em saúde, t am bém cham ado de educação em saúde t radicional, é baseado nos pr incípios da ‘v elha’ saúde pública. Fu n d am en t alm en t e in f or m ad o p elas t r ad ições d a biom edicina, o m odelo pr ev ent iv o de educação em saú de obj et iv a pr ev en ir doen ças. Com o en fat izam alguns aut ores, a prevenção de doenças é definida, p r i n ci p al m en t e, seg u n d o as p o st u l açõ es d e d o i s paradigm as: o behaviorism o e o individualism o( 14). A
a b o r d a g e m p r e v e n t i v a d a e d u ca çã o e m sa ú d e t rabalha com a idéia de que os m odos de vida dos i n d i v íd u o s - r e g i m e a l i m e n t a r p o b r e , f a l t a d e exercícios, t abagism o et c.- são as principais causas da falt a de saúde. Nesse sent ido, hábit os insalubres são t idos com o conseqüência de decisões individuais e q u i v o ca d a s. Essa ê n f a se n o ‘ i n d i v i d u a l ’ a ca b a pr oduzindo um a r epr esent ação de ‘falt a de saúde’ com o um a falha m oral da pessoa e um discurso que culpa a vítim a pelo seu próprio infortúnio( 15). O obj etivo
da pr ev en ção de doen ças dev e ser alcan çado por m eio da per suasão dos indiv íduos, par a que esses adotem m odos de vida saudáveis ou com portam entos co n si d e r a d o s p e l o s p r o f i ssi o n a i s d o ca m p o d a biom edicin a com o com pat ív eis com a saú de( 1 6 ). O
sabem o que se constitui em ‘estilo de vida saudável’ e de que a adoção desse m odo de viver a vida é um a quest ão de escolha pessoal. O t om individualist a de tal discurso é altam ente problem ático e tem sido alvo de crít icas.
O individualism o e os problem as do m odelo tradicional
En t r e os cr ít icos do m odelo pr ev en t iv o de e d u ca çã o e m sa ú d e h á u m co n se n so d e q u e , considerando os princípios holíst icos da ‘nova’ saúde pública, fica difícil identificar um em preendim ento com t al viés individualist a com o est rat égia de prom oção da saúde( 15,17- 18). O ‘individualism o’ é um a “ ...ideologia
que propõe a livre escolha individual tanto com o um a visão fidedigna do st at us quo, quanto com o um a m et a a se atingir”( 17). A educação em saúde com ênfase no
‘individual’ pode ser quest ionada com base em , pelo m enos, dois argum ent os( 17). Em prim eiro lugar, com o
não considera a influência do ‘social’ na determ inação, est r ut ur ação e padr onização das doenças, r eduz a sa ú d e, u m p r o d u t o so ci a l , a o b j et o p a ssív el d e controle do indivíduo. Em segundo lugar, ao ignorar o ‘social’, parece considerar que todas as pessoas vivem nas m esm as condições estruturais e que, assim , todas são igualm ent e capazes de cuidar de si ( desde que tenham conhecim ento para tanto) . Tal abordagem tem provado ser alt am ent e ineficient e, conform e indicam clássicos problem as de saúde pública, com o é o caso da prevenção da AI DS. Pesquisas t êm dem onst rado que, at é quando bem inform ados, m uit os indivíduos não adot am os com port am ent os prevent ivos que são prescritos pelos profissionais da saúde( 19). A educação
em saúde preventiva ignora que com portam entos são sem pre interativos, o que significa que m odos de vida são p r o d u t o s d e u m a ação r ecíp r o ca d e f at o r es socioculturais e individuais. Circunstâncias am bientais, inclusiv e as nor m as sociais, às quais os indiv íduos estão suj eitados e têm pouco ( ou nenhum ) poder para m udar, e os valores cult urais que organizam a vida co t i d i a n a , t ê m u m i m p a ct o d i r e t o n a s e sco l h a s cotidianas das pessoas. A questão de que a associação entre saúde e estilo de vida individual é problem ática vai ainda além da quest ão do equívoco de se t rat ar sa ú d e e d o e n ça co m o r e su l t a d o d i r e t o d o com port am ent o das pessoas. Em prim eiro lugar, isso im plica dem asiada sim plificação da noção de ‘est ilo d e v id a’, q u e t en d e a ser classif icad o seg u n d o a cat egor ia binár ia de ‘cer t o/ er r ado’ ( um j ulgam ent o obv iam en t e t en den cioso) . A pr esu n ção de qu e h á
cert os ‘m odos de vida’ que deveriam ser reform ados par a ser em sau dáv eis é, em ger al, in for m ada por e st e r e ó t i p o s q u e d e f i n e m m a i o r a d e q u a çã o d a s m an ei r as d e v i v er d e cer t o s g r u p o s so ci ai s, em d e t r i m e n t o d a s d e o u t r o s. O j u l g a m e n t o d e ssa adequação se baseia, geralm ent e, na percepção dos p r o f i ssi o n a i s d a sa ú d e q u a n t o a o s p a d r õ e s d e com por t am ent o de det er m inados gr upos. Assim , é com um a at enção dos educador es em saúde r ecair sobre grupos sociais específicos com o, por exem plo, os adolescent es e as m ulher es, m uit as v ezes t idos co m o g r u p o s co m t e n d ê n ci a a ‘ d e sv i o s’( 1 7 ). Ao
pat ologizar cert as condut as, a abordagem prevent iva da educação em saúde cont ribui para o reforço e a reprodução das ideologias dom inant es, facilit ando o cont role social de indivíduos e grupos. Considerando a af ir m ação d a OMS, m en cion ad a an t er ior m en t e, sobr e a ‘escolha’ ser a ‘essência’ da pr om oção da saú de, de f at o, f ica dif ícil pen sar n u m a f or m a de educação par a a pr om oção da saúde que im ponha aos indiv íduos um leque de opções possív eis. Um a outra questão precisa ser levantada quando se critica a idéia de que os m odos de vida individuais são causas de doenças e que, quando necessário, esses devem ser m u dados com base n o qu e é con sider ado u m ‘com port am ent o corret o’, segundo um pont o de vist a b i o m é d i co . Esse p r e ssu p o st o p o d e l e v a r o co m p o r t a m en t o h u m a n o à d ep en d ên ci a d e u m a definição m édica de ‘cor r eção’, ou ao que t em sido ch a m a d o d e “ m e d i ca l i za çã o d a v i d a ”( 2 0 ). I sso é
problem át ico porque pressupõe a aceit ação social da m edicina com o fonte legítim a de verdade, constituindo-a num constituindo-a instituição de controle sociconstituindo-al( 20- 21). A ideologia
do in div idu alism o t em in f lu en ciado n a escolh a da per su asão com o pr in cipal est r at égia edu cat iv a do m odelo t radicional de educação em saúde. Modos de v ida não saudáv eis são t idos com o r elacionados à ignor ância dos indiv íduos quant o ao ‘cor r et o’ est ilo de v ida ( segu n do a v isão m édica) . Ao in st r u ir os indivíduos quant o à relação ent re o com port am ent o ‘incor r et o’ e as doenças, os educador es em saúde esperam persuadi- los a assum ir diferent es condut as. A solu ção p r op ost a é, p or t an t o, o con h ecim en t o ‘cient ífico’ sobre saúde. Considerar a educação com o u m si m p l e s i n st r u m e n t o d e t r a n sm i ssã o d e i n f o r m a çõ e s, n o se n t i d o d e u m a “ e d u ca çã o bancária”( 22), supõe o ent endim ent o convencional do
tudo sabe. A eficácia desse tipo de trabalho educativo estaria na quantidade de conhecim ento adquirido pelo edu can do. Além disso, su põe- se qu e o ‘pr of essor sabe- tudo’ utilize sua expert ise para deliberar quant o ao tipo e quantidade de conhecim ento que o educando necessita. A proposição do tipo t op- down do conj unto de conhecim ent os a serem aprendidos e as posições a t i v a d o e d u ca d o r e p a ssi v a d o e d u ca n d o sã o ca r a ct e r íst i ca s d e p r o p o st a s e d u ca t i v a s q u e acom panham os princípios da pedagogia t radicional, h á m u i t o cr i t i ca d a p e l o s t e ó r i co s d o ca m p o d a educação. As cam panhas de persuasão, com um ent e u sa d a s p a r a est i m u l a r m u d a n ça s i n d i v i d u a i s d e com port am ent o e o m odelo biom édico de saúde que a s em b a sa m , sã o a m b o s i n f l u en ci a d o s p o r u m a i d e o l o g i a p o l ít i ca ‘ co n se r v a d o r a ’ q u e i n cl u i pressupost os do t ipo ‘a insuficiência individual requer cor r eção’ e ‘os r iscos à or dem r equer em cont r ole’, ent r e out r os. Nesse cont ex t o, t ais cam panhas são ent endidas com o ‘m ínim as’ int ervenções do Est ado, ações que fornecem às pessoas inform ações ‘para o seu próprio bem ’, de form a que se essas não agirem d e a co r d o , ‘ a za r d e l a s’( 2 3 ). Au t o r e s t ê m
ar gum ent ado( 15,23) que as posições indiv idualist as e
os d iscu r sos q u e im p u t am cu lp a à v ít im a n ão se t ornaram essenciais à educação em saúde no vácuo. Essas posições se const it uír am em r espost a à cr ise da saúde nos Est ados Unidos e aos conflit os que a const it uíram com o, por exem plo, a preocupação com a const rução social da doença e a ineficiência e alt o cust o do sist em a de saúde. As circunst âncias sociais nas quais a ideologia da culpabilização da vít im a se desenv olv eu est ão r elacionadas a pelo m enos t r ês fenôm enos políticos: um a crise dos custos, acontecida em virt ude dos crescent es cust os dos seguros e dos benefícios de saúde no set or indust rial; a polit ização d a p r o d u çã o so ci a l d a d o e n ça , r e su l t a n t e d a apropriação política das preocupações públicas quanto aos riscos à saúde am bient al e à saúde ocupacional; e a v isão do cu idado m édico com o dir eit o, n u m a época em que as pessoas dependem cada vez m ais da m edicina e sua credibilidade decresce( 15). Em bora
essa análise( 15) tenha sido form ulada há m ais de vinte
anos, seus ar gum ent os par ecem ainda se aplicar à quest ão do for m at o at ual do m odelo pr ev ent iv o da educação em saúde. “ Num a época em que as pessoas par ecem q u er er m ais a m edicin a, a su a con t ín u a disponibilidade e expansão am eaçam [ ...] int eresses econôm icos e políticos. Além disso, [ ...] a m edicina é clar am ent e insuficient e par a lidar com a pr odução
social contem porânea da doença, e é [ ...] incapaz de desem penhar o seu t radicional papel na solução das t en sõ es so ci a i s q u e su r g em q u a n d o a s p esso a s identificam as causas sociais das suas [ ...] patologias. Em f ace d essas t en d ên cias, é [ . . . ] r ev elad or q u e e st e j a m o s t e st e m u n h a n d o a p r o l i f e r a çã o d e m en sagen s sobr e a r espon sabilidade pessoal pela saúde e um at aque ao est ilo de vida de cada um e a o s co m p o r t a m e n t o s d e r i sco ”( 1 5 ). A ê n f a se d a
e d u ca çã o e m sa ú d e p r e v e n t i v a e m i d é i a s in d iv id u alist as p od e ain d a ser ex p licad a d e ou t r a f or m a. Du r an t e a im plem en t ação do pr ogr am a de prom oção da saúde nos Est ados Unidos o program a foi direcionado a duas m et as dist int as: a prom oção da saúde - enfocando a m udança de com port am ent o e de estilo de vida - e a proteção da saúde - enfocando o am biente físico. Essa dicotom ia pode ter lim itado a pr odução bem - sucedida de um a v isão m ais am pla da prom oção da saúde( 23). Com base no que foi dit o
O m odelo radical de educação em saúde
Em r espost a às pr em issas da pr om oção da saúde, um a nova abordagem de educação em saúde - o m odelo radical de educação em saúde - ganhou esp aço n o con t ex t o d a saú d e p ú b lica. Essa n ov a abordagem se propõe at ender as com plexidades da n o v a sa ú d e p ú b l i ca e a t r a b a l h a r d e sd e u m a perspect iva m ais m oderna de educação. Em t erm os educacionais, o m odelo r adical est á cent r ado num increm ento da consciência crítica das pessoas( 7), m eta
q u e e st á d i r e t a m e n t e r e l a ci o n a d a à n o çã o d e ‘conscient ização’( 22). O pr incipal obj et iv o do m odelo
radical de educação em saúde é prom over a saúde no seu sentido positivo, ou sej a, saúde com o recurso para um a vida vivida com qualidade, m eta que inclui quat r o est ágios( 7): a) fom ent ar a r eflex ão sobr e os
aspect os da realidade pessoal; b) est im ular a busca e ident ificação colet iva das causas dessa realidade; c) ex a m e d a s i m p l i ca çõ es d essa r ea l i d a d e e d ) desenvolvim ent o de um plano de ação par a alt er á-l a . Ao i n v é s d e t r a b a á-l h a r co m o s i n d i v íd u o s, considerados com o alvos isolados, a educação radical busca atingir seus obj etivos trabalhando com grupos. Há a expectativa de que o am biente de grupo facilite o au m en t o d a co n sci ên ci a cr ít i ca d ev i d o ao seu pot encial par a pr om over a t r oca de idéias ent r e os su j eit os. Acr ed it a- se q u e o d iálog o cr iad o em t al cont ext o result e num a conscient ização colet iva sobre as condições de vida e na com preensão do pot encial do indivíduo e do grupo para a prom oção da m udança. A abordagem radical rej eit a o uso da persuasão na prom oção da m udança de com port am ent o. I sso não significa que as m udanças com port am ent ais est ej am f or a do seu r ol de obj et iv os. A dif er en ça en t r e o m odelo t r adicion al e o m odelo r adical é qu e esse últim o busca, m uito m ais, a m udança social do que a t r an sf o r m ação p esso al . A ab o r d ag em r ad i cal d a educação em saúde t em a int enção de pr om over o e n v o l v i m e n t o d o s i n d i v íd u o s n a s d e ci sõ e s r e l a ci o n a d a s à su a p r ó p r i a sa ú d e e n a q u e l a s co n cer n en t es a o s g r u p o s so ci a i s a o s q u a i s el es p er t en cem . Su p õe- se q u e in d iv íd u os con scien t es sej am capazes de se responsabilizar pela sua própria saúde, não apenas no sentido da sua capacidade para tom ar decisões responsáveis quanto à saúde pessoal, m as, t am bém , em r elação à sua com pet ência par a art icular int ervenções no am bient e que result em na m anutenção da sua saúde. Um outro pressuposto é o d e q u e, p ar a at in g ir t al n ív el d e p ar t icip ação, o
processo educacional ut ilizado deve cont em plar um a r elação igualit ár ia ent r e educando e educador, um reconhecendo o valor do outro no diálogo pedagógico est abelecido. Da m esm a for m a que a pr om oção da saúde, a educação em saúde radical enfatiza o poder co m o co n d i çã o f u n d a m e n t a l p a r a o ê x i t o d o e m p r e e n d i m e n t o e d u ca t i v o . Há , p o r t a n t o , a n e ce ssi d a d e d e i n co r p o r a r o e m p o w e r m e n t d e indiv íduos e com unidades com o condição sin e q u a non para o cum prim ent o dos obj et ivos da educação em saúde. É im portante destacar que, na abordagem radical, o em powerm ent de indivíduos e com unidades vai além da prom oção da conscient ização, incluindo, t am bém , o for necim ent o de infor m ações r elevant es ao cam p o d a saú d e e h ab ilid ad es v it ais( 7 ). Nesse
se n t i d o , e m p o w e r e d i n d i v íd u o s e e m p o w e r e d
com u n idades n ão são con sider ados ex at am en t e a m esm a coisa, em bor a m ant enham um a r elação de r ecipr ocidade, ist o é, um é pr é- r equisit o do out r o. Ser / est ar em p ow er ed significa t er aut onom ia par a f azer escolh as in f or m adas, obj et iv o pr im or dial da prom oção da saúde. Apesar de o m odelo radical ser t e o r i ca m e n t e co n g r u e n t e co m o s p r o p ó si t o s d a pr om oção da saúde, seu enfoque na pr om oção da aut onom ia at r av és da educação não est á isent o de críticas. Essas têm tornado visível as contradições da prom oção da saúde, evidenciadas na ênfase que se t em d ad o às in t er v en ções com p or t am en t ais e n o descaso para com as est rut urais.
A aut onom ia e os problem as do m odelo radical
Co m o j á f o i d e st a ca d o a n t e r i o r m e n t e , m esm o com o apoio de u m a in st it u ição poder osa com o a OMS, os ed u cad or es em saú d e t êm t id o enor m es dificuldades par a aplicar os pr incípios da nova saúde pública e da prom oção da saúde nas suas a çõ e s. E é a m e t a d a p r o m o çã o d a a u t o n o m i a in d iv id u al q u e se con st it u i n o m aior en t r av e: “ a conseqüência lógica de se aceit ar a aut onom ia com o m et a é a de concordar que se as pessoas educadas optarem por agir de um a form a não saudável, então, desde que não se coloque em risco a liberdade dos o u t r o s, t a l d e v e se r v i st o co m o r e su l t a d o f i n a l aceitável de um processo educacional( 24)”. A discussão
não aceita im posições de qualquer tipo, por considerá-las antiéticas. ‘I m posição’ significa falta de respeito à v on t ade dos ou t r os. Algu m as qu est ões em er gem , ent ão, com o fundam ent ais para a análise dos lim it es e possibilidades de um m odelo de educação em saúde p r o p o st o co m o i n v e st i m e n t o n a a u t o n o m i a d a s pessoas. Com o lidar com as cont r adições sur gidas da m et a de prom over, ao m esm o t em po, liberdade e saúde, sem im por determ inados pontos de vista sobre o que é saúde e o que é liberdade? É possível respeitar a s d e ci sõ e s i n d i v i d u a i s, l e v a n d o e m co n t a a s r eper cussões da liber dade de escolha na saúde do indiv íduo que escolhe? A quest ão a ser dest acada não é, ex at am ent e, a im possibilidade da pr om oção d e e sco l h a s, m a s o o b j e t i v o d a p r o m o çã o co n co m i t a n t e d a l i b e r d a d e e d a a u t o n o m i a . As escolhas não ocorrem no vácuo, m as são feit as com referência ao cont ext o m at erial e social em que são det er m inadas. O am bient e im põe lim it es às nossas escolhas diárias. I ndependent em ent e da ação diret a dos edu cador es em saú de n a pr om oção dessa ou daquela escolha relacionada à saúde, seria um a ilusão pensar no ‘at o de escolher ’ com o r esult ado de um e st a d o d e p u r a l i b e r d a d e . Co m o o s cr ít i co s d a educação em saúde t êm argum ent ado, é necessário reconhecer que, por det rás de decisões individuais, e x i st e u m a co m p l e x a co m b i n a çã o d e f a t o r e s e elem ent os que influenciam t ais decisões, elem ent os esses q u e, n a su a m aior ia, n ão são p assív eis d e cont role individual( 9,18). O obj et ivo do
em pow er m ent
de indivíduos e com unidades com o est rat égia para a prom oção de escolhas saudáveis, livres e racionais é problem ático, considerando, principalm ente, que tanto os indivíduos, quanto as com unidades, são suj eitados a n o r m a s e v a l o r e s p r é - d e t e r m i n a d o s( 1 8 ). Em
det erm inadas circunst âncias, a prom oção de escolhas saudáveis, em am bient es que não são neut ros, pode inclusive result ar m ais num reforço às desigualdades sociais do qu e em em an cipação( 7 , 1 8 ). Ou t r o pon t o
p r o b l e m á t i co d a s m e t a s d o p r o ce sso d e
em powerm ent no cam po da prom oção da e educação em saúde é o que diz respeito à aceitação acrítica da p r o p o si çã o d e u m a r e l a çã o i g u a l i t á r i a e n t r e ed u ca d o r es e ed u ca n d o s. Qu a l q u er p r o cesso d e a p r e n d i za g e m i m p l i ca a a çã o d e i n f l u ê n ci a s recíprocas entre o educador e o educando, o que quer dizer que a prom oção de escolhas saudáveis at ravés da educação não significa, exatam ente, o investim ento num a autonom ia absoluta. Mesm o para os educadores m ais conscient es dos obj et ivos da educação radical,
é difícil gar ant ir que o cont ex t o da ação educat iv a sej a per m eado por u m a dist r ibu ição equ ân im e de poder, ent re ele, educador, e o suj eit o da sua ação educat iv a. Na sua quase t ot alidade, os educador es em saúde são profissionais com form ação em saúde e, com o t ais, são ger alm ent e t idos com o ex p er t s,
st at us que pode dificultar a prom oção da livre escolha. E, com respeit o à ‘nat ural’ pressão do conhecim ent o dos pr of ission ais da saú de sobr e as escolh as das pessoas, t am bém é im port ant e t er em cont a que a p r o m o çã o d e d eci sõ es a u t ô n o m a s é a i n d a m a i s com plicada por envolver relações de classe, gênero, i d ad e e r aça. Se, p o r u m l ad o , a b ase ét i ca d a p r om oção d a saú d e in clu i o com p r om isso com a pr om oção da aut onom ia, por out r o, o inv est im ent o em um a sociedade saudável im plica que se exij a das pessoas que elas v alor izem a sua pr ópr ia saúde e façam escolhas saudáveis ao invés de não- saudáveis. Com o garant ir que isso acont eça se o incent ivo para que elas t om em as suas pr ópr ias decisões t am bém ocu p a u m lu g ar d e d est aq u e n a ag en d a? Alg u n s aut or es( 26) suger em que a r espost a a t ais quest ões
est á n o d esen v olv im en t o d e u m a p olít ica p ú b lica saudável, que result e num a facilit ação das escolhas sau dáv eis. Qu aisqu er qu e sej am os ar gu m en t os é im p or t an t e n ot ar q u e o im p er at iv o d o ‘ser / f icar / m a n t e r - se sa u d á v e l ’, p e r m a n e ce v á l i d o . O inv est im ent o na aut onom ia t am bém t em sido v ist o com o problem ático no cam po do desenvolvim ento das com unidades. O em p ow er m en t das com unidades é cont radit ório em dois sent idos( 3). Em prim eiro lugar,
o t er m o em p ow er m en t est á ligado a “ sign if icados i n d i v i d u a l i st a s d e r a ci o n a l i d a d e , a u t o n o m i a e responsabilidade”. Em segundo lugar, em pow er m en t
im plica a pat ernalist a idéia da t ransm issão de poder d e u m a p esso a p o d er o sa a o u t r a sem p o d er. A conhecida dificuldade dos educadores em saúde das so ci e d a d e s co n t e m p o r â n e a s p a r a su p e r a r e m a abordagem individualist a convencional t am bém é um pr oblem a par a o em pow er m en t de com unidades. O m odelo r adical de edu cação em saú de per m an ece focalizado na aquisição de habilidades individuais e a ex pect at iv a é que t ais habilidades r esult em de um cer t o pr ocesso de t r einam ent o no qual as pessoas aprendam form as ‘adequadas’ de pensar e fazer. Fora o efeit o nor m alizador que essa ação t em t ido nos gr upos sociais, a educação em saúde t em at ingido p o u co s r e su l t a d o s n o e m p o w e r m e n t d e co m u n i d a d e s( 3 ). Um o u t r o p o n t o d e st a ca d o n a
at ividades de prom oção da saúde, com o a educação radical em saúde, da ex per t ise cient ífica e, port ant o, das polít icas est at ais e ideologias capit alist as( 25). O
ar gum ent o é o de que “ apesar de a pr om oção da saúde com partilhar a retórica com outros m ovim entos sociais [ ...] suas origens residem no Est ado ao invés d e d esaf iar em d ir et am en t e o Est ad o”( 2 5 ). Em t ais
cir cunst âncias, o obj et iv o de pr om ov er em p ow er ed
co m u n i d a d e s t e n d e a se r a b o r d a d o co m o u m com pr om isso a cu r t o pr azo, com o ou t r os pr oj et os est at ais que r ar am ent e dur am m ais do que alguns an os( 2 5 ). Dest aca- se, ai n d a, q u e “ esse p ar ad o x o
fundam ent al garant e que as at ividades da prom oção da saúde, por t oda a sua ret órica sobre a m udança social e o desaf io ao st at u s q u o, in ev it av elm en t e f i q u e m l i m i t a d a s n o s se u s o b j e t i v o s e e sco p o p o l ít i co s”( 2 5 ). A i n f l u ê n ci a d o i n d i v i d u a l i sm o n a
e d u ca çã o r a d i ca l e m sa ú d e e st á o b v i a m e n t e relacionada à sua ênfase no com port am ent o, o que i m p l i ca u m d e sca so p e l a a b o r d a g e m e st r u t u r a l propost a pela ‘nova’ saúde pública e pela prom oção d a sa ú d e . A m a n u t e n çã o d a m u d a n ça d e com por t am ent o com o um a das m et as da pr om oção d a saú d e acab a co m p l i can d o a su p er ação d o j á cont est ado e ant igo m odelo da educação em saúde, baseado na m udança de estilos de vida individuais, e a adoção de um novo paradigm a educacional centrado n a p r o m o çã o d e e sco l h a s sa u d á v e i s. O reconhecim ent o de que as abordagens sobre est ilos de vida podem culpar as vítim as pela sua ‘m á saúde’, se usadas sem a devida consciência da influência do am bient e nos com port am ent os relacionados à saúde, t em lev ad o a OMS a en f at izar q u e é im p er at iv o co n si d e r a r q u e o s p a d r õ e s d e co m p o r t a m e n t o h u m a n o sã o so ci a l m e n t e d e t e r m i n a d o s. Pa r a a Unidade de Educação em Saúde da OMS, “ os m odos de vida são padrões de escolhas ( com port am ent ais) feitas a partir das alternativas disponíveis às pessoas, conform e suas circunst âncias socioeconôm icas e suas facilidades par a escolher cer t os m odos de v ida em detrim ento de outros”( 12). A noção de construção social
dos est ilos de vida t em im plicações adicionais( 12). Ela
im plica a idéia de que, no terreno da saúde, padrões de com port am ent o não são fixos, um a vez que são dependentes do fluxo da vida, que é dinâm ico. Nesse sent ido, a ênfase est á na idéia de que “ um est ilo individual de vida é pr oduzido nos [ ...] padr ões de com por t am ent o que são desenv olv idos at r av és dos p r o ce sso s d e so ci a l i za çã o . El e s sã o a p r e n d i d o s at r av és d e in t er ações sociais com p ais, coleg as,
am igos e [ ...] da influência das escolas, da m ídia etc. Eles são cont inuam ent e int erpret ados e t est ados em sit uações sociais e conseqüent em ent e não são fixos [ ...] m as suj eit os à m udança baseada na experiência e reinterpretação( 12). Aceitar esse argum ento significa
reconhecer que o social não é apenas o m aterial social a par t ir do qual os padr ões de com por t am ent o são pr oduzidos, m as é, t am bém , a est r ut ur a dent r o da qual os com port am ent os são sit uados. Considerados o car át er p r ocessu al d os est ilos d e v id a e a su a cont ingência social, pode- se concluir que os m esm os não são necessariam ent e cont roláveis pelo indivíduo.
A im p or t ân cia d o r econ h ecim en t o d os lim it es d a educação para a prom oção da saúde
As cr ít icas às p r op ost as d a ‘n ov a’ saú d e pública parecem ser reveladoras das dificuldades em se t r abalh ar de acor do com os pr in cípios de u m a abor dagem holíst ica da saúde. Apesar da aceit ação da idéia de que saúde é m ais do que apenas ausência d e d o e n ça s, n a s so ci e d a d e s o ci d e n t a i s con t em por ân eas a edu cação em saú de ain da est á d ir ecion ad a à p r ev en ção d e d oen ças( 3 ). Com o j á
destacado por alguns autores( 3,13) a diferença entre a
educação em saúde e a ‘nova’ saúde pública t alvez estej a “ ... m ais num a m udança de designação do que num a verdadeira m udança de paradigm a”( 3). Apesar
das críticas, a saúde continua sendo vista, no terreno da ‘nova’ saúde pública e da prom oção da saúde, de um a form a individualista( 3) e representada nessa nova
o p çõ e s p o ssív e i s, co m o a q u e l a s b a se a d a s n a d ef in ição b iom éd ica d e saú d e? Com o esq u ecer o conhecim ent o cient ífico dos det erm inant es da saúde e aceit ar concepções alt ernat ivas que possam est ar inform ando as escolhas individuais? Com o aceit ar a autonom ia das pessoas, quando as escolhas que elas f i ze r e m n ã o f o r e m co m p a t ív e i s co m u m v i v e r saudável, esse últim o definido no cam po da m edicina e á r e a s a f i n s? Co m o p r o m o v e r u m a a u t ô n o m a t o m a d a d e d e ci sõ e s, se m a d v o g a r ce r t a s r a ci o n a l i d a d e s e r e p r e e n d e r o u t r a s? Essa s sã o quest ões que em ergem do próprio proj et o da ‘nova’ saúde pública, enredada entre concepções tradicionais e pr opost as inov ador as. Quem sabe, consider ados
os lim it es conceit uais e epist em ológicos da prom oção da saúde, sej a im possível respondê- las e com plicado d esen v olv er u m a at it u d e cr ít ica com r elação aos d ilem as ét icos q u e d elas em er g em . En q u an t o se p r o cu r am r esp o st as e cam i n h o s al t er n at i v o s, as crescent es e sem pre im port ant es vulnerabilidades de indivíduos e grupos no cam po da saúde, continuam a pressionar os profissionais da ‘nova’ saúde pública a encarar as com plexidades da prom oção da saúde ( e do seu proj eto educativo) , a driblar os seus possíveis conflitos ético- teóricos e a continuar a trabalhar, com o sem pre fizeram , de acordo com a idéia de que “ se o sapato não serve, deve haver algo errado com o seu pé”(27).
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